PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA
Trajeto de raiz especifica: radícolopatia 
Vários territórios acometidos: Polineuropatia (doença de vários nervos
Sensibilidade vibratória (Palestesia) 
Apenas em mãos e pés
• Testado em apófises ósseas 
• Utilizar diapasão de 128Hz
-Membro desnudo, de forma comparativa, com os olhos fechados. Segura na haste, percute e assim vai vibrar, encoste o diapasão.
-Hipoestesia no membro tal quando possui diminuição da sensibilidade. 
Propriocepção (Batiestesia)
No braço: articulação interfalangeana distal, articulação interfalangeana proximal, articulação metacarpofalangeana, punho, cotovelo, ombro 
Na perna: articulação interfalangeana distal, articulação metatarso-falangeana, tornozelo, joelho e quadril.
Teste de Romberg é um teste da noção de posição segmentar – PROPRIOCEPTIVA
-Sentir como o paciente sente o corpo no ambiente. Paciente em pé, com os braços juntos ao corpo, pés semi-abertos. Se não tiver queda, Romberg negativo= sem comprometimento do funículo posterior da medula. 
Testado com estesiômetro de pressão de Head
-Em algum território do corpo faz o teste de sensação a pressão, apenas colocar sobre o membro e fazer uma leve pressão. Olho fechado e membro desnudo. Do mais calibroso ao mais fino. (Estímulo suave)
 
Sensibilidade dolorosa 
• Testar de distal para proximal 
• Pesquisar nos dermátomos 
• Utilizar um alfinete – um alfinete neurológico descartável, um alfinete de alfaiate ou de segurança
Sensibilidade térmica 
• Testar de distal para proximal 
• Pesquisar nos dermátomos 
• Utilizar algodão embebido em álcool ou tubos contendo água quente e fria (temperaturas controladas para evitar danos)
-Sempre comparar um lado com o outro.
Tato fino 
• Testar de distal para proximal 
• Pesquisar nos dermátomos 
• Utilizar algodão ou gaze seca
L4/L5/S1 no pé
SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
Perda total da sensibilidade: paresia
Formigamento: parestesia
Diminuição da sensibilidade: hipoestesia
Aumento da sensibilidade: hiperestesia
Sensibilidade de dor ao estímulo fino: alodínia
Luvas e botas: neuro
CASO CLÍNICO 
• Homem, 29 anos procurou atendimento em UPA com queixa de febre alta, cefaleia e mialgia há 01 dia. Foi atendida por um clínico geral que prescreveu analgésico antitérmico e liberou para casa orientando poder ser alguma início de quadro viral. 
• Retornou no dia seguinte na UPA tendo em vista que o quadro evoluiu com piora da cefaléia, vômitos incoercíveis, um episódio de perda de consciência relatada como desmaio e piora do estado geral.
• Ao exame: paciente acordado, lúcido e orientado em tempo e espaço, pupilas isocóricas e fotorreagentes, PA 100x60 FC 120 FR 18rpm, Tax 39°C, apresentando rigidez de nuca, com os sinais de Kernig e Brudzinski positivos. Pergunto:
1) Qual o provável diagnóstico sindrômico? 
R: Síndrome de irritação meníngea devido a rigidez.
2) O que significa os sinais de Kernig e Brudzinski estarem positivos?
R:Irritação meníngea. 
Síndromes presentes na meningite
• Síndrome toxêmica -> febre, queda do estado geral 
• Síndrome de irritação meníngea 
• Síndrome de hipertensão intracraniana
Síndrome de irritação meníngea
• Rigidez de nuca – com o paciente em decúbito horizontal, é feita flexão anterior da cabeça. O paciente apresenta graus variáveis de dificuldade na execução da prova, sendo a espasticidade muscular de natureza reflexa. 
• Sinal de Brudzinski – ao se fazer a pesquisa do sinal de rigidez de nuca, o examinador deve observar também os joelhos do paciente, que precisam ser mantidos descobertos. Ao se proceder à flexão anterior da cabeça, o paciente flete ligeiramente ambos os joelhos. 
• Sinal de Kernig – o paciente deve estar em decúbito dorsal. A coxa de um dos lados é fletida sobre o abdome, em ângulo de cerca de 90º, e a perna do mesmo lado fletida em relação à coxa também aproximadamente a 90º. A perna é então estendida passivamente, com uma das mãos do examinador sob o calcanhar da perna fletida empurrando para cima e a outra mão sobre o joelho da mesma perna empurrando para baixo, de modo a haver um estiramento do membro inferior até cerca de 45º. Quando há inflamação meníngea, o paciente resiste à extensão da perna; 
• Rigidez de nuca 
• Kernig –fletir o joelho e estender a perna, se o paciente fletir o pescoço de forma reflexa =sinal positivo de Kernig e Brudzinsk
• Brudzinsk
Agentes principais: 
• Pneumococos 
• meningococos
• hemófilos; 
• mais raramente, por estreptococos do grupo B e por Listeria. 
• Queda importante na incidência de meningite por pneumococos e hemófilos – Por quê??? Devido a vacinação. 
Profilaxia – hemófilos e pneumococo 
• Em contactantes íntimos que morem no mesmo domicílio em que tenha havido um caso de meningite ou que compartilhem o mesmo alojamento em domicílios coletivos (quartéis, orfanatos, internatos e outros). 
• Em colegas da mesma classe de berçários, creches ou pré-escolas (geralmente crianças com menos de 7 anos), bem como adultos dessas instituições que tenham mantido contato com o caso de meningite. 
• Em outros contactantes que tenham tido relação íntima e prolongada com o doente e que tenham tido contato com as secreções orais 
• Em profissionais de saúde que tenham sido expostos às secreções do paciente sem as medidas de proteção adequadas, sobretudo antes ou no início da antibioticoterapia. 
• Para quimioprofilaxia, deve ser utilizado um dos seguintes esquemas terapêuticos: 
• Rifampicina 600 mg VO/dia, ministrada de 12 em 12 horas por dois dias. 
• Ceftriaxona 250 mg IM, em dose única 
• Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose única
SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Controle fisiológico da pressão intracraniana (PIC) 
-Acúmulo de liquido 
• Equilíbrio entre sangue (10%), parênquima cerebral(80%) e líquor (LCR) 10%; 
• A perfeita harmonia desses três conteúdos determina a existência da pressão intracraniana normal; 
Na HIC 
• 1º diminuição do espaço subaracnóideo periencefálico; 
• 2º a redução das cavidades ventriculares por diminuição do LCR; 
• Quando esse aumento é rápido há descompensação conteúdo x continente = HIC (torção do neuroeixo ou herniações).
Monro Kellie
PPC = PAM-PIC
PAM= 1xPAS + 2xPAD / 3
Síndrome de hipertensão intracraniana 
• Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da quebra da relação volume/pressão intracraniana
 – principais sinais e sintomas associados ao aumento da pressão intracraniana (PIC): 
- cefaléia 
- náuseas/vômitos 
- papiledema 
- Outros sinais e sintomas podem ser confusão mental, convulsões, síndromes deficitárias...
Cefaléia
• Primeiro sintoma e o mais constante 
• holocraniana, occipital ou frontal. 
• pior pela manhã – quando a PIC atinge o seu valor máximo 
• se exacerbar com esforço físico, tosse, espirro, evacuação, ou qualquer manobra que acarrete a elevação da pressão intratorácica subitamente; 
• Compressão dos ramos nervosos meníngeos kkkkk• Trigêmeo
Náuseas/vômitos 
• Associada a liberação de citocinas 
• Compressão dos centros bulbares
Papiledema / edema de papila 
• Borramento das margens da papila óptica ao exame de fundo de olho 
• Por congestão venosa 
• Por compressão dos axônios do nervo óptico
Hérnia de uncus
Hematoma subdural com deslocamento do tecido encefálico, uncus ao ser deslocado para o mesencéfalo comprime o núcleo de Edinger Westphal
• Ipsilateral (midríase) 
• Consciência (diminuída) 
• Hemiparesia (contralateral)
-Anisocoria ou midríase.
Síndrome de hipertensão intracraniana -Causas: 
• Lesões expansivas cerebrais, hemorragia, abscesso, toxoplasmose, tumor. 
• Trauma cranioencefálico; 
• Encefalopatia metabólica (ex: insuficiência hepática aguda, hiponatremia aguda); 
• Meningoencefalites e encefalites; 
• Hidrocefalia; 
• Trombose do seio sagital superior com edema cerebral venoso; 
• Hipertensão intracraniana (HIC) idiopática (ex: pseudotumor cerebri).
Tríade de Cushing leva a morte
SÍNDROMES MEDULARES
• Sd. Secção transversa completa 
• Sd. Hemissecção medular 
• Sd. Cone medular 
• Sd. Artéria espinal anterior 
• Sd. Siringomiélica
Medula espinal 
• Medula= miolo 
• Massa cilindróide de tecido nervoso localizada dentro do canal vertebral. 
• Cerca de 45 cm no homem adulto 
• Cranialmente limita-se pelo Bulbo (forame magno) 
• Caudalmente limita-se em L2 
- Cone Medular 
- Filamento terminal 
- Cauda Equina
MEDULA:
Anatomia da medula espinal 
• Substância branca 
• Substância cinzenta: H medular 
• Coluna anterior 
• Coluna posterior 
• Lateral (T1-L2) 
• Canal medular
31 pares de nervos medulares: 
• 8 cervicais 
• 12 torácicos 
• 5 lombares 
• 5 sacrais 
• 1 coccígeo
Funículo anterior:
• Tato protopático 
• Pressão
Funículo lateral:
•Dor 
• Temperatura 
• Propriocepção inconsciente 
Funículo posterior 
• Propriocepção consciente 
• Tato epicrítico 
• Vibração 
• Estereognosia
Secção medular completa 
Fase aguda:
• Paralisia flácida 
• Perda completa da sensibilidade 
• Arreflexia 
• Relaxamento dos esfíncteres 
• Arreflexia da bexiga 
• Ausência de função autonômica
• Interrupção dos tratos motores, sensitivos e autonômicos; 
Fase crônica: 
• Paralisia espástica 
• Perda completa da sensibilidade 
• Hiperreflexia 
• Disautonomia 
• Hipertonia vesical e de esfíncteres 
BABINSKI!!!! 
Hemissecção medular – Brown Sequard 
• Paresia espástica 
• Hiperreflexia ipsilateral 
• Perda de sensibilidade vibratória, proprioceptiva e de tato discriminativo ipsilateral 
• Perda de sensibilidade a dor e temperatura contralateral (se cruza, se for lado direito, o comprometimento será a esquerda).
Síndrome da artéria espinal anterior 
Comprometimento da artéria que irriga a porção anterior e lateral da medula.
• Paralisia espástica bilateral abaixo do nível da lesão 
• Perda da sensibilidade térmica e dolorosa abaixo do nível da lesão 
• Preservação da sensibilidade profunda 
• Disautonomia
-Corno lateral da medula, disfunção do sistema nervoso autônomo (disautonomia). 
Síndrome do cone medular 
-Geralmente cai sentado e choca o cone medular (L1/L2, plexo sacral)
• Incontinência anal 
• Paralisia flácida da bexiga 
• Impotência sexual
• Anestesia em sela
• Preservação de reflexos profundos
-Reflexo preservado, prejudica o que sai do cone medular.
Sd. dos funículos posteriores 
• Perda da sensibilidade profunda bilateral 
• Romberg positivo (comprometimento da prop. consciente)
• Marcha tabética 
• Disfunção vesical 
• TABES DORSALIS!!!!
Síndrome de nervos periféricos 
Nervo que parte através de raízes. 
• Sd. Do túnel do carpo 
• Tinel (percussão leve sobre o punho, na localização do nervo mediano. Assim, o resultado positivo é quando essa percussão transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano)
• Phalen (dorso da mão com dorso da mão por um minuto -choque ou dor no território do mediano).
• Polineuropatia 
• Reflexos -hiporreflexia ou arreflexia
• Perda da sensibilidade profunda 
• Romberg positivo –sensibilidade e propriocepção
• Sd. Cubital ou do nervo ulnar 
• Mão em garra devido ao comprometimento do nervo ulnar, 4/5º dedo comprime. 
• Paralisia do nervo fibular 
• Pé caído, comprometimento do nervo fibular, síndrome de nervos periféricos. 
Pé caído