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TRAUMA - Cirurgia Geral

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Atendimento inicial ao politraumatizado
Trauma principal causa de morte em jovens em todo o mundo.
As lesões com sequelas atingem um número ainda maior de vítimas. Os pacientes podem morrer em três momentos depois do traumatismo:
 
As lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões complexas envolvendo múltiplos sistemas. Todos os pacientes com trauma requerem uma avaliação sistematizada para maximizar os resultados e reduzir o risco de erros.
Assim, todos os médicos que se disponham a atender a emergências devem estar familiarizados com os princípios que guiam o atendimento à vítima de trauma. 
Distribuição trimodal da mortalidade segundo o momento da morte
A maioria dos pacientes morre na cena do acidente, representando o primeiro pico de mortalidade, seguidos por dois picos: morte precoces, ainda no atendimento inicial, e mortes tardias, decorrentes de complicações no tratamento. 
EPIDEMIOLOGIA 
Segundo OMS ocorrem no mundo quase 10 mortes por minuto em decorrência de trauma ou violência, por ano cerca de 6 milhões de pessoas de todas as faixas etárias morrem em decorrência de lesões não intencionais ou violência. 
CAUSAS 
Ana Lino
Cirurgia Geral
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Estima-se que no mundo todo sejam gastos cerca de 500 bilhões de dólares anualmente com despesas hospitalares relacionadas a pacientes traumatizados. 
Esses valores são muito mais elevados se forem levados em conta outros fatores, como os salários perdidos, danos patrimoniais, encargos trabalhistas e outras perdas indiretas relacionadas à perda do potencial produtivo do individuo afetado, lembrando que o trauma atinge os membros mais jovens e potencialmente mais produtivos da sociedade.
ATENDIMENTO 
Na cena do trauma, o resgate deve ser o mais precoce possível. No caso de desastres com múltiplas vítimas, protocolos de triagem devem ser usados para dividir as vítimas por gravidade e de acordo com as chances de sobrevivência para transferências para o destino mais adequado, de acordo com a capacidade de transporte e de atendimento da região. 
Pacientes com lesões traumáticas graves tem uma probabilidade significativamente menor de morbi-mortalidade quando tratados em um centro de trauma. Idade avançada, obesidade e comorbidades importantes estão associados a piores resultados.
“HORA DE OURO” Enfatiza o aumento o risco de morte e a necessidade de intervenção rápida durante a primeira hora de atendimento após um trauma, foi descrito em estudos e promulgado em livros e cursos de atendimento inicial. 
A padronização do curso ATLS difundido mundialmente pelo American College of Surgeons, faz com que o atendimento às vítimas de trauma seja peculiar e diferente do atendimento aos demais pacientes no pronto-socorro e baseia-se na premissa de que o atendimento inicial, prestado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico do traumatizado grave.
Seus princípios devem ser seguidos em todos os casos de traumatismos. A padronização é dividida nas seguintes etapas: Preparação, Avaliação Primária, Avaliação Secundária, Tratamento definitivo. 
PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 
1- PREPARAÇÃO
Preparação da equipe e o ambiente – Informações acerca do tempo transcorrido desde o traumatismo e da chegada do transporte; do mecanismo do trauma; das lesões encontradas; e das medidas terapêuticas implementadas pela equipe pré-hospitalar são anotadas e servem para que se comece a planejar o atendimento e a reunir os recursos humanos e materiais necessários à sua realização. A notificação antecipada permite que a equipe do departamento de emergência:
Bom atendimento começa com um briefing antes da chegada e a atribuição de funções gerais e tarefas especificas, e continua durante a ressuscitação enquanto a equipe usa a comunicação em circuito fechado e mantém uma visão comum do plano de atendimento. 
2- AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Objetivo: Identificar e tratar possíveis lesões ou situações que possam levar o paciente a óbito na próxima hora. Começa por aquelas mais rapidamente podem oferecer riscos, seguindo o método mnemômico do ABCDE. 
À medida que uma lesão é encontrada, deve ser imediatamente tratada sem se esperar pela realização completa da avaliação 
“A” – VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
Exame de procurar: Alterações da voz, alterações dos ruídos respiratórios, identificar necessidade de via aérea definitiva. 
Imobilização da coluna cervical com colar semirrígido deve ser feita em todos os pacientes com traumatismo fechado acima da clavícula ou com alteração do nível de consciência, sendo na realidade primeira medida nesses casos, antes mesmo do exame das vias aéreas, a fim de evitar deterioração de eventual lesão medular. 
Nessa etapa pode ser necessária a realização de medidas como retirada de corpos estranhos, aspiração da via aérea, utilização de Guedel ou até mesmo intubação orotraqueal.
Não existem diretrizes definitivas para intubação traqueal em trauma. Em caso de dúvida, geralmente é melhor intubar precocemente, principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou naqueles com lesões significativas na face ou no pescoço, o que pode causar edema e distorção das vias aéreas. 
Uma vez que a via aérea foi estabelecida, é importante protege-la bem e garantir que ela não seja deslocada quando o paciente for movido. A extubação não intencional é uma das causas evitáveis de morbidade mais comum em pacientes com trauma. 
“B” – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Foco: é a função respiratória. Devemos nos atentar a sinais gerais que podem ser decorrentes de comprometimento da ventilação, como:
-Alterações no nível de consciência
- Cianose
- Alterações na frequência respiratória.
Agitação e alteração do comportamento, muitas vezes subestimadas, podem ser sinal de hipóxia.
O exame físico do tórax já pode identificar lesões graves, com risco de vida, como pneumotórax aberto ou hipertensivo. Devemos realizar:
Principais sinais e possíveis achados correspondentes no exame físico do tórax de pacientes politraumatizado.
Na fase A e B, além das medidas de imobilização cervical, como a colocação do colar cervical, devemos: 
-Monitorar a FR;
-Utilizar oxímetro de pulso. – Oximetria de pulso normal não representa ventilação adequada da mesma forma que alterações da oximetria podem representar perfusão distal comprometida ou quadro de choque. 
O exame ultrassonográfico objetivo realizado pelo próprio médico que faz a avaliação primária na sala de emergência, conhecido como FAST estendido, pode contribuir muito mostrando sinais de pneumotórax ou hemotórax.
Situações criticas que comprometam a ventilação podem exigir nessa etapa a realização imediata de procedimentos, como:
-Intubação orotraqueal;
-Punção torácica para descompressão de pneumotórax hipertensivo;
-Drenagem torácica. 
“C” – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 
Objetivo: Controle do sangramento e o posterior restabelecimento da função cardiovascular. 
Examinar para encontrar hemorragias externas que devem ser controladas e depois buscar alterações que possam sugerir alteração no débito cardíaco e na volemia como: Cor de pele, temperatura das extremidades, enchimento capilar, FC, ausculta cardíaca, pressão arterial 
O paciente com choque deve ser considerado hipovolêmico até se prove contrário. Há 3 possíveis focos de hemorragia no paciente traumatizado em choque hemorrágico:
 
Se não há história de sangramento no local, nem de hemorragia externa, investigar os focos potenciais de perda oculta, como tórax, abdome, bacia e ossos longos, por meio de exame físico e de métodos complementares que podem ser realizados durante a avaliação primária: radiografias do tórax e da bacia e ultrassonografia FAST.
ULTRASSONOGRAFIA FAST 
Exame direcionado para o trauma realizado na sala de emergência pelo próprio médico que faz o atendimento primário.
Objetivo do exame Detectar ou excluir tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico através da visualização do coração usando-se janela subxifóidea na região do epigástrio; a presença de líquido