_Apostila Bases da Medicina - Residência Médica_ Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral

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Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Cirurgia I
Trauma e Cirurgia Geral
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2023
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atendimento.med@sanar.com
Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral
Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Gustavo Almeida
Renata Acácio Rocha
Richard Veiga Editoração
Thiago Almeida
Bruno Brum
Editora Papagaio
Joelma Santos da Conceição
Renata Panovich Ferreira
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
Título |
Autores |
Coordenador |
Líder Editorial |
Produção Editorial |
Projeto gráfico |
Diagramação |
Capa |
Edição de textos |
Conselho editorial |
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).
 Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral / Coordenador: Vergilius José
 Furtado de Araujo Neto; Autores: Rodrigo Camargo Leão Edelmuth e Vergilius José Furtado de Araujo Neto. – 1. ed. –
 Salvador, BA : Editora Sanar, 2023. 
 372 p.; il. 
 E-book: 9.9 Mb; PDF.
 Inclui bibliografia.
 ISBN 978-85-5462-462-0. 
 1. Cirurgia Geral. 2. Medicina. 3. Residência. 4. Trauma. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores. 
 CDD 617
 CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO
1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA I - TRAUMA E CIRURGIA GERAL
ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral. 
1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 9.9 Mb). ISBN 978-85-5462-462-0.
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AUTORES
RODRIGO CAMARGO 
LEÃO EDELMUTH
Cirurgião geral e cirurgião do aparelho digestivo 
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo (FMUSP). Título de especialista em cirurgia do 
aparelho digestivo pelo CBCD. Foi médico preceptor 
da residência de cirurgia geral do Hospital Israelita 
Albert Einstein (HIAE) entre 2018 e 2020. Além de 
plantonista cirúrgico do pronto atendimento da 
mesma instituição, atualmente é Research Fellow 
na Weill Cornell Medical College, em Nova Iorque. 
VERGILIUS JOSÉ FURTADO 
DE ARAUJO NETO
Coordenador e professor de cirurgia da Sanar. Possui 
graduação em medicina pela Faculdade de Medi-
cina da Universidade de São Paulo. Atua na área de 
cirurgia geral e cirurgia de cabeça e pescoço pelo 
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
USP. Título de especialista em cirurgia de cabeça e 
pescoço pela SBCCP. Professor de Técnica opera-
tória e cirurgia de cabeça e pescoço na Faculdade 
de Medicina da Universidade Nove de Julho.
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COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM 
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode 
diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a 
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os 
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e 
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial 
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão 
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessá-
rias entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira 
rápida e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar 
melhor um conteúdo específico.
 u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos 
estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do 
assunto.
 u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que 
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em 
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações 
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras 
seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por 
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use 
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina 
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco 
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-
bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem 
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu 
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um 
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá 
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários 
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
 u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por 
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois 
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
 u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu 
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você 
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais 
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até 
sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-
ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias, 
por exemplo, useretângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, 
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina 
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro 
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas, 
um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado, 
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele 
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias 
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso, 
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
 u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
 u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja 
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e 
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas 
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa 
memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos 
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo 
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na 
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades. 
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e 
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos 
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá 
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
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CONHEÇA A APOSTILA
O que você precisa saber: 
Resumo dos principais 
pontos que você precisa 
se atentar ao ler o capítulo, 
direcionando seu estudo para 
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado 
de forma objetiva e direta, 
em listas com marcadores, 
agilizando a localização 
das informações.
Importância/prevalência 
do capítulo: Frequência do 
conteúdo em questões de 
provas de residência.
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Conheça a apostila
Títulos e subtítulos numerados: 
Fácil identificação dos diferentes 
níveis de hierarquia dos tópicos.
Dicas: Parte da escrita 
onde o professor conversa 
com você e que contém 
informações essenciais para 
entender as questões.
Subcapítulos em destaque.
Número do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos, 
com indicação dos níveis de 
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
Indicação da especialidade 
ou área do capítulo.
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Conheça a apostila
Questões comentadas: Questões aplicadas 
nos últimos anos nas principais provas 
de residência médica. Na primeira parte 
apresentamos apenas as questões e na 
segunda o gabarito e os comentários gerais 
do professor sobre todas as alternativas.
Gabarito e comentário das questões, 
com explicação do professor tanto 
da resposta correta quanto do motivo 
de as outras estarem incorretas.
Questões sem o gabarito para 
não direcionar a sua resposta
Indicação dos diferentes graus de dificuldade: 
Indicação da especialidade 
ou área do capítulo.Título do capítulo.
Título do capítulo.
Fácil
Intermediário
Difícil
dificuldade: 
dificuldade:  
dificuldade:   
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Conheça a apostila
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você 
encontrará espaços para construir mapas mentais, 
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
Mapas mentais: Ao final de cada 
capítulo você encontrará mapas mentais, 
sintetizando os assuntos abordados.
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SUMÁRIO
TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capítulo 1. ATLS – ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO . . . . . 27
1. A – Via aérea e coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2. B – Ventilação e respiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. C – Circulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. D – Avaliação neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5. E – Exposição (prevenção de hipotermia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
6. X – XABCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
6.1. Torniquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7. Avaliação secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.1. História ampla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.2. Radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TRAUMA NA GESTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1. Anatomia da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. Fisiologia da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
TRAUMA PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1. A – Via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.1. Guedel (cânula orofaríngea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.2. Intubação orotraqueal (IOT) . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3. Via aérea cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2. B – Ventilação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. C – Circulação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.1. Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4. D – Neurológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
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Sumário
5. E – Exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Mapa mental . ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . 40
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
capítulo 2. ATLS – VIA AÉREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. A via aérea e a ventilação no trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2. Quando suspeitar de obstrução da via aérea? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.1. Cânula orofaríngea (“Guedel”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3. Via aérea definitiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4. Quais as indicações de uma via aérea definitiva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5. Prevendo uma via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.1. Classificação de Mallampati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6. Sequência rápida de intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2. Analgesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3. Bloqueadores neuromusculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.4. Manobra de Sellick e BURP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.5. Sequência correta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.6. Possíveis complicações da IOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7. Via aérea cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
8. Máscara laríngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Mapa mental . ATLS – via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
capítulo 3. ATLS – TRAUMA TORÁCICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1. Anatomia superficial do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2. Pneumotórax hipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.1. Quadro clínico clássico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. Pneumotórax simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4. Hemotórax maciço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5. Pneumotórax aberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6. Drenagem de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.1. Cuidados com o paciente e com o dreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7. Tórax instável e contusão pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
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17
Sumário
8. Tamponamento cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.1. Tratamento (punção de Marfan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9. Toracotomia no trauma e zona “perigosa” de Ziedler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9.1. Toracotomia no trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10. Ruptura traumática de aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
11. Contusão miocárdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Mapa mental . ATLS – trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
capítulo 4. ATLS – CHOQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 93
1. Fisiologia do sistema cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1.1. Pré-carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1.2. Pós-carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1.3. Débito cardíaco e mecanismos extrínsecos para sua manutenção e da pressão arterial 94
1.4. Reflexo barorreceptor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
1.5. Sistema nervoso simpático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2. Choque hemorrágico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.1. Precisamos repor o volume perdido e controlar a hemorragia! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.2. Perda sanguínea estimada e classes do choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.3. Fonte de sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4. Hipotensão permissiva/reanimação hipotensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.5. Reposição de sangue e o protocolo de transfusão maciça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.6. Resposta à reposição volêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Choque cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4. Choque obstrutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
5. Choque neurogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6. Choque séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Mapa mental . ATLS – choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mapa mental . ATLS – choque (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
capítulo 5. ATLS – TRAUMA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1. Anatomia cirúrgica da cavidade abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.1. Andares abdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.2. Bolsa omental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.3. Retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.4. FAST: focused assesment sonography for trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
1.5. Lavado peritoneal diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
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18
Sumário
1.6. Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
1.7. Tomografia computadorizada de abdome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2. Trauma pélvico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
2.1. Trauma perineal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3. Trauma de transição toracoabdominal e lesão diafragmática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4. Trauma abdominal penetrante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5. Manobras cirúrgicas no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6. Trauma abdominal: lesões de órgãos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.1. Tratamento conservador ou cirúrgico?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.2. Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.3. Fígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
6.4. Vias biliares extra-hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.5. Lesão de vesícula biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.6. Pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.7. Duodeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7. Fratura de Chance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7.1. Síndrome do tanque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7.2. Delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7.3. Cólon e reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8. Trauma de grandes vasos: hematoma de retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9. Síndrome compartimental abdominal e cirurgia de controle de danos. . . . . . . . . . . . 140
9.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.2. Repercussões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.4. Tratamento. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5. Cirurgia de controle de danos: damage control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Mapa mental . ATLS – trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
capítulo 6. ATLS – TRAUMA GENITURINÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
1. Uretra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2. Bexiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
3. Trauma urológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
3.1. Trauma uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4. Trauma vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4.1. Trauma renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Mapa mental . ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
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19
Sumário
capítulo 7. ATLS – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
1. Fisiologia do SNC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
1.1. Doutrina de Monro-Kellie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
1.2. Regulação da pressão intracraniana e fluxo sanguíneo cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2. Escala de coma de Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3. Objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
4. Classificação do TCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.1. TCE leve (Glasgow 13-15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.2. TCE moderado (Glasgow 9-12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
4.3. TCE grave (Glasgow ≤ 8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5. Lesões intracranianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.1. Hematoma extradural (epidural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.2. Herniação de úncus e tríade de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.3. Hematoma subdural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.4. Contusões e hematomas intraparenquimatosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.5. Lesões cerebrais difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Mapa mental . ATLS – trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
capítulo 8. ATLS – TRAUMA DE COLUNA VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1. Anatomia da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.1. Articulações da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.2. Articulações dos corpos vertebrais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.3. Medula espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.4. Dermátomos e miótomos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
2. Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3. Choque neurogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
4. Bexiga neurogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
5. Lesões específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Mapa mental . ATLS – trauma de coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
capítulo 9. ATLS – QUEIMADURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
1. Pele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
1.1. Epiderme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
1.2. Derme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
20
Sumário
2.1. 1º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
2.2. 2º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2.3. 3º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2.4. 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3. Área de superfície corporal: regra dos 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4. Reposição volêmica: fórmula de Parkland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
4.1. Classificação de Lund-Browder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5. Grande queimado e transferência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6. Cuidados com a queimadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.1. Antibioticoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
6.2. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1. Insuficiência respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.2. Síndrome compartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.3. Insuficiência renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.4. Gastrointestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.5. Úlcera de Marjolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
8. Queimadura química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
9. O que fazer com queimaduras simples no PS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Mapa mental . ATLS – queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
capítulo 10. TRAUMA VASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
1. Mecanismos de trauma e lesões associadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
1.1. Trauma contuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
1.2. Trauma penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
3. Manejo inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.1. USG-doppler arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.2. Angiotomografia (angioTC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.3. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
4. Síndrome compartimental aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
4.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.2. Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.4. Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.5. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5. Trauma de grandes vasos: hematoma de retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
6. Ruptura traumática de aorta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
7. Trauma musculoesquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
7.1. Controle de sangramento de membros e extremidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
21
Sumário
Mapa mental . Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
capítulo 11. TRAUMA DE FACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
2. Abordagem das fraturas ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 248
2.1. Maxila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.2. Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.3. Nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.4. Mandíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
3. Profilaxia com antibiótico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Mapa mental . Trauma de face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
capítulo 12. TRAUMA DE PESCOÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.2. Classificação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
1.3. Zonas de trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
2. Apresentação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
2.1. Principais sinais clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Mapa mental . Trauma de pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
CIRURGIA GERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
capítulo 13. PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
2. Capacidade Funcional e Status Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.1. Mets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.2. Karnofsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
3. ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
4. Exames complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
22
Sumário
5. Comorbidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.1. Hipertensão Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.2. Insuficiência Cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.3. Coronariopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.4. Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.5. DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.6. Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
5.7. Diabetes Melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
5.8. Risco Cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
6. Transfusão de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
7. Medicamentos no pré-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.1. Betabloqueadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.2. Anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.3. Estatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.4. Antiagregantes Plaquetários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.5. Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.6. Corticoides Sistêmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.7. Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.8. Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8. Cuidados nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8.1. Avaliação do Estado Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8.2. Reabilitação Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
8.3. Via Alimentar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
9. Via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
capítulo 14. PRINCÍPIOS DA ANESTESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2. Tipos de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
3. Anestesia Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
3.1. Anestesia Raquidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
3.2. Anestesia Peridural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
3.3. Bloqueios Regionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
4. Agentes inalatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.1. Halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.2. Enflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.3. Isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.4. Sevoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.5. Desflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
5. Anestésicos Venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
5.1. Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
23
Sumário
5.2. Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.3. Etomidato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.4. Benzodiazepínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.5. Dexmedetomidina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.6. Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
6. Bloqueadores neuromusculares (BNM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
6.1. Despolarizantes (Não Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
6.2. Não Despolarizantes (Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
7. Anestésicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
capítulo 15. RESPOSTA METABÓLICA E NUTRIÇÃO EM CIRURGIA . . . . . . . 311
1. Resposta Endócrino-metabólica Imunológica ao Trauma (REMIT) . . . . . . . . . . . . . . . . 311
1.1. Resposta Imunológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
1.2. Resposta Metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
1.3. Resposta Endócrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
1.4. Modulação da REMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
2. SUPORTE NUTRICIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.1. Avaliação Nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.2. Pré-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.3. Vias de Alimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
2.4. Nutrição Parenteral (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
capítulo 16. BASES DA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1. Bases da cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1.1. Profilaxia Antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1.2. Profilaxia de Tromboembolismo Venoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
2. Procedimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
2.1. Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
2.2. Acesso Venoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
2.3. Acesso Guiado por Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
24
Sumário
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
capítulo 17. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2. Complicações da ferida operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.1. Seroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.2. Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
2.3. Infecção de Ferida Operatória. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
3. Deiscência de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
3.1. Ferida Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Mapa mental 1 . Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
4. Febre no pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
4.1. Pós-Operatório Imediato (ou Intraoperatório). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
4.2. Entre o 2º e o 4º Dia do Pós-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
4.3. Após o 3º Dia de Pós-Operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Mapa mental 2 . Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
5. Tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6.1. Atelectasia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6.2. Pneumonia e Pneumonite Pós-Aspiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Mapa mental 3 . Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
7. Complicações gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
7.1. Íleo Paralítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
7.2. Deiscências Gastrointestinais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
7.3. Fístulas Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
7.4. Outras Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
25
TRAUMA
luanaargon@
id.uff.br | d0100471-254f-4a95-92b3-d0b6a489998e
26
TRAUMA
Sumário
Prevalência/importância
1. ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado . . . . . . .
2. ATLS – Via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. ATLS – Trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ATLS – Choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
5. ATLS – Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. ATLS – Trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. ATLS – Trauma de coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. ATLS – Queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Trauma de face . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
12. Trauma de pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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27
Capítulo 
1
ATLS – ATENDIMENTO INICIAL 
AO POLITRAUMATIZADO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u O atendimento inicial ao politraumatizado é composto pela avaliação de diversos parâmetros da vítima. 
O ABCDE e o AMPLA são dois mnemônicos que ajudam a lembrar de todos esses parâmetros e da ordem 
correta em que devem ser avaliados.
• A: Permeabilidade das vias aéreas e imobilização da coluna cervical;
• B: Ventilação;
• C: Choque;
• D: Neurológico (Glasgow, pupilas e déficits);
• E: Exposição – despir o paciente, avaliar e classificar lesões e prevenir hipotermia.
• A: Alergias;
• M: Medicamentos;
• P: Passado médico/prenhez (avaliar antecedentes pessoais e risco de gestação);
• L: Líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
• A: Ambiente relacionado ao trauma e mecanismo de trauma.
 u No trauma, não se esqueça de saber as peculiaridades dos atendimentos de crianças. Ainda que os parâ-
metros e a ordem se mantenham, existem algumas diferenças no manejo e na correção de alterações 
decorrentes do trauma.
 BASES DA MEDICINA
O protocolo ABCDE do trauma, hoje amplamente conhe-
cido e tido como uma das principais práticas de primeiros 
socorros a vítimas politraumatizadas, nasceu de uma 
tragédia, assim como muitas das descobertas médicas.
O fato ocorreu em 1976, quando o dr. James K. Styner, um 
ortopedista de Nebraska, e sua família sofreram um grave 
acidente aéreo em seu avião particular. A queda ocorreu 
em uma área rural; a violência do impacto foi tamanha 
que fez com que sua esposa morresse imediatamente e 
três de seus quatro filhos sofressem graves ferimentos.
Sem ninguém por perto e em busca de socorro, Styner 
acenou para um carro que passava em uma estrada 
próxima e pediu para que seus filhos fossem levados ao 
hospital o mais rápido possível. Infelizmente, assim que 
chegaram lá, o local estava fechado; o médico e seus filhos 
tiveram que esperar mais de dez horas para ser atendidos.
Quando a equipe de atendimento médico finalmente che-
gou ao local, a inexperiência e os distúrbios na abordagem 
dos profissionais impressionaram o dr. Styner, deixando 
clara a inabilidade do hospital diante de um tratamento 
de vítimas de acidentes. A tragédia só não foi maior 
porque, apesar do tempo de espera, tanto Styner quanto 
seus filhos foram salvos. Mas o episódio mudou a vida 
do médico para sempre: ele passou a buscar alternativas 
para a abordagem do traumatizado. Ficou claro que algo 
deveria ser feito.
Com um colega de trabalho, o dr. Paul Collicott, Styner 
deu início a um programa de otimização da abordagem ao 
politraumatizado – o que mais adiante se tornaria o proto-
colo ABCDE do trauma, conhecido por nós, cujo objetivo 
principal é reduzir os índices de mortalidade e morbidade 
de vítimas de qualquer tipo de trauma. O American College 
of Surgeons editou o protocolo e o publicou como ATLS®. 
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma
28
Foi o início de uma mudança radical na abordagem ao 
politraumatizado e que em pouco tempo passaria a ser 
adotada por vários países ao redor do mundo.
Figura 1. Foto do avião pilotado pelo dr. Styner, em 1976.
Fonte: Kenneth Styner/Wikimedia Commons1.
Figura 2. Dr. Styner e seus filhos, todos 
sobreviventes do acidente de avião.
Fonte: Kenneth Styner/Wikipedia2.
When I can provide better care in the field with limited 
resources than what my children and I received at the 
primary care facility 3/4 there, is something wrong with 
the system, and the system has to be changed. – James 
Styner, 1977.
Trauma, nos países ocidentais, é a terceira 
maior causa de morte, perdendo para doenças 
cardiovasculares e cânceres. Quando consideramos 
apenas a população menor de 45 anos, ele passa a 
representar a primeira causa de morte. Desse modo, 
afeta principalmente a população economicamente 
ativa, trazendo consequências socioeconômicas 
importantes, seja pelo óbito em si ou pela morbidade 
(sequelas definitivas irreversíveis) que pode causar.
 u 9 mortes/minuto por trauma ou violência;
 u 5,8 milhões de mortes/ano;
 u 12% dos gastos mundiais com saúde.
Classicamente, a distribuição das mortes no trauma 
é trimodal, isto é, a mortalidade ocorre em três 
diferentes picos. Quase 50% dos óbitos ocorrem 
na cena, logo após o acidente. Para esses casos, o 
único tratamento é a prevenção. O segundo pico de 
morte ocorre nas primeiras horas após o trauma e 
é decorrente de lesões fatais, mas potencialmente 
tratáveis, como pneumotórax, hemotórax, lesões 
abdominais, hematomas intracranianos etc. Nós, 
médicos, conseguimos salvar esses pacientes se 
agirmos de forma correta e precoce. O terceiro 
momento ocorre dias ou meses após o trauma, geral-
mente por sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Com o avanço da Medicina e o melhor atendimento 
ao paciente, essa curva tem se modificado e torna-
do-se bimodal. Isso é observado especialmente em 
países desenvolvidos, nos quais há um sistema de 
trauma bem-organizado. O gráfico abaixo facilita 
nosso entendimento:
Figura 3. Note que o segundo pico da curva 
trimodal tende a desaparecer. A linha representa 
a mortalidade trimodal clássica, enquanto as 
barras demonstram dados de 2010 nos EUA.
Fonte: Adaptada de Gunst et al3.
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1
29
 DICA  A sequência de tratamento do ATLS 
sempre será a mesma. Primeiro, vamos tra-
tar a maior ameaça à vida – por isso, sem-
pre, SEMPRE aplicaremos a sequência AB-
CDE, nessa ordem! Não há exceção. Você 
já deve estar cansado de escutar sobre o 
ABCDE do trauma, mas vamos reforçar aqui 
a importância desse conteúdo.
Quadro 1. Sequência de atendimento do ATLS.
ATLS: ABCDE do trauma
A Airways Via aérea e coluna cervical
B Breathing Ventilação e respiração
C Circulation Circulação
D Disability Avaliação neurológica
E Exposure Exposição do doente e prevenção de hipotermia
Fonte: Elaborado pelo autor.
 DICA  O atendimento inicial do politrau-
matizado consiste em uma rápida avalia-
ção primária com o objetivo de identificar 
e tratar imediatamente as situações com 
risco de morte, não devendo ultrapassar 5 
a 10 minutos.
FLASHCARD
Qual a sequência de atendimento do paciente poli-
traumatizado?
•  A – Via aérea + coluna cervical
•  B – Respiração
•  C – Circulação
•  D – Neurológico
•  E – Exposição e prevenção de hipotermia
1. A – VIA AÉREA E 
COLUNA CERVICAL
Primeiro, cuidamos da via aérea, porque é ela que 
mata mais rapidamente! De nada adianta parar o 
sangramento de ossos longos ou transfundir, se 
meu paciente está morrendo por hipóxia. Antes 
da ausculta pulmonar, FAST, Glasgow ou qualquer 
outro procedimento, temos que avaliar e garantir a 
permeabilidade da via aérea! Não interessa se há 
fratura exposta de todos os membros e se o paciente 
está chocado. O “A” vem antes do “C”. Agora você 
deve estar pensando: “mas o ATLS não mudou para 
X-ABCDE?”. A resposta é não! Falaremos sobre isso 
no final do capítulo.
Podemos assumir que pacientes que conseguem 
verbalizar, isto é, conversar, têm uma via aérea pérvia!
FLASHCARD
Qual a prioridade no atendimento do paciente poli-
traumatizado?
Airways (Via Aérea e Coluna Cervical).
É também nesse primeiro momento que precisa-
mos garantir a proteção da coluna cervical! Muitos 
pacientes já chegam trazidos pelo resgate com colar 
cervical em prancha rígida; caso isso não ocorra, 
é sua obrigação estabilizar a cervical do paciente 
(primeiro, de forma manual), até que alguém coloque 
o colar cervical. Não confunda: nesse momento, 
devemos proteger a coluna cervical, mas não a 
avaliar. Não é agora quevamos palpar a coluna, 
perguntar para o doente se ele tem dor ou buscar 
sinais de trauma raquimedular.
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30
2. B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante 
ventilação adequada. Uma troca adequada de gases 
é necessária para que seja possível a oxigenação 
e a eliminação de dióxido de carbono. Uma boa 
ventilação exige um funcionamento adequado dos 
pulmões, da parede torácica e do diafragma.
FLASHCARD
Quais diagnósticos potencialmente fatais podem ser 
feitos e tratados no “B” da sequência?
•  Pneumotórax hipertensivo
•  Lesão de árvore traqueobrônquica
•  Hemotórax maciço
•  Pneumotórax aberto
•  Tamponamento cardíaco
O pescoço e o tórax devem ser expostos, a fim 
de avaliar veias jugulares, posição da traqueia e 
movimentos respiratórios. O exame físico do tórax é 
essencial nesse momento, com inspeção, ausculta e 
percussão. É nessa etapa que fazemos diagnósticos 
potencialmente letais, como pneumotórax hiperten-
sivo, lesão de árvore traqueobrônquica, hemotórax 
maciço e pneumotórax aberto. Além de fazer esses 
diagnósticos, devemos tratá-los imediatamente.
FLASHCARD
Após constatado o choque, temos que:
Buscar a fonte de sangramento, parar o sangramento 
e repor o volume perdido.
3. C – CIRCULAÇÃO
A hemorragia é a principal causa de morte pós-
-traumática evitável, por isso temos que identificar 
rapidamente um potencial sangramento, parar a 
hemorragia e repor o volume perdido. Lembre-se 
sempre de que o principal tipo de choque no trauma 
é o choque hemorrágico.
FLASHCARD
Quais as possíveis fontes de sangramento no trauma?
Tórax, abdome, pelve e retroperitônio, ossos longos 
e chão (meio externo).
Nesse momento, avaliamos o estado hemodinâmico 
do nosso paciente (pressão arterial, frequência car-
díaca, pulso e perfusão periférica). Após constatado 
o choque, temos que:
 u Buscar a fonte de sangramento;
 u Parar o sangramento;
 u Repor o volume perdido.
A hemorragia externa significativa deve ser tratada 
por compressão manual direta. Os torniquetes são 
efetivos na exsanguinação em lesões de extremi-
dades, mas podem causar lesão isquêmica (ficam 
reservados para quando a compressão direta não é 
eficaz). Não devemos utilizar pinças hemostáticas, 
pois elas podem causar lesões de nervos ou veias.
Quadro 2. Possíveis fontes de sangramento no trauma.
Possíveis fontes de sangramento no trauma
• Tórax
• Abdome
• Pelve e retroperitônio
• Ossos longos
• “Chão”: meio externo
Fonte: Elaborado pelo autor.
4. D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
A avaliação neurológica deve ser rápida e direcio-
nada!
 u Escala de Coma de Glasgow;
 u Pupilas: tamanho e reatividade;
 u Sinais de lateralização (déficits motores, pares-
tesias ou plegias).
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Quadro 3. Escala de Coma de Glasgow.
Escala de Coma de Glasgow
Abertura 
Ocular
4 Espontânea
3 Estímulo verbal
2 À pressão
1 Ausente
Melhor 
resposta 
verbal
5 Orientado
4 Confuso
3 Palavras
2 Sons
1 Ausente
Melhor 
resposta 
motora
6 Obedece ao comando
5 Localiza a dor
4 Não localiza a dor (flexão normal)
3 Decorticação (flexão anormal)
2 Decerebração (extensão anormal)
1 Ausente
Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6)
Pior escore possível: 3
Fonte: Elaborado pelo autor.
 DICA  A Escala de Coma de Glasgow (ECG) 
baseia-se na abertura ocular, na resposta 
verbal e na resposta motora.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de 
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra 
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu 
a escala original e a edição mais recente do ATLS 
(10ª edição, 2018) não cita essa nova escala! O pró-
prio autor do estudo original escreve no artigo que 
a nova escala (ECG-P: escala de coma de Glasgow 
pupilar) não deve substituir a escala clássica, mas 
sim adicionar informações e que ambas deverias 
ser registradas em prontuários!
A ECG-P varia de 1 – 15, pois devemos subtrair da 
escala original conforme os achados da reatividade 
pupilar.
 u Avaliação de reatividade pupilar:
 W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
 W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
 W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
mulo de luz.
Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow 
8 (RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor 
bilateral, iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto, 
ECG-P = 6.
FLASHCARD
Cite duas medidas obrigatórias no “E”.
Exposição completa do paciente e prevenção de hi-
potermia.
5. E – EXPOSIÇÃO (PREVENÇÃO 
DE HIPOTERMIA)
A etapa final do ABCDE é exposição e aquecimento 
do ambiente (Exposure e Environment). Devemos 
despir todo o paciente e examiná-lo da cabeça 
aos pés, buscando lesões que podem ter passado 
despercebidas até o momento.
Devemos rodar o paciente em monobloco, visando 
buscar lesões em dorso, nádegas e períneo. Lem-
bre-se: sempre temos que garantir a estabilidade 
de coluna vertebral.
Após exposição completa do paciente e avaliação, 
devemos prevenir a hipotermia. A temperatura do 
ambiente deve ser controlada; o paciente precisa 
ser protegido com cobertores ou manta térmica. 
Lembre-se: a infusão de fluidos deve ser feita com 
soro previamente aquecido a 39 graus.
Também nessa etapa podemos realizar algumas 
partes do exame físico ainda não realizadas, além 
de passar sondas.
FLASHCARD
Contraindicação absoluta para passagem de SNG?
Fratura de base de crânio.
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Lembre-se: no caso de doentes politraumatizados, 
o toque retal e vaginal faz parte do exame físico.
Como o toque pode nos ajudar no trauma?
 u Sangramento: possibilidade de lesões de alças.
 u Espículas ósseas: fratura de ossos pélvicos.
 u Tônus do esfíncter: hipotonia pode sugerir trau-
ma raquimedular. Em pacientes chocados, temos 
que lembrar do choque neurogênico.
 u Altura da próstata (próstata móvel ou alta/cefa-
lizada): classicamente, esse achado pode signi-
ficar lesão de uretra. Entretanto, a 10ª edição do 
ATLS diz que a palpação da próstata não é um 
sinal confiável de lesão prostática.
O toque retal pode ser feito no C (Circulação), pois 
ajuda a diagnosticar possíveis causas de choque; 
no D (Neurológico), visando avaliar tonalidade do 
esfíncter; ou na fase final da avaliação (E).
A passagem da sonda vesical de demora pode ter 
sido feita no C (avaliação da reposição volêmica), 
mas não é errado deixá-la para o E, ou até mesmo 
para a avaliação secundária.
A passagem de sonda gástrica (nasogástrica ou 
orogástrica) também pode ser feita agora, tendo 
como objetivo esvaziar o estômago e prevenir a 
aspiração de conteúdo gástrico.
Não se esqueça: nunca podemos passar sondas por 
via nasal em pacientes com suspeita de fratura de 
base de crânio: olhos de guaxinim, sinal de Battle, 
rinorreia, otorreia, otorragia, rinorragia. Se fizermos 
isso, podemos locar a sonda dentro do cérebro!
6. X – XABCDE
Na abordagem inicial, deve ser dada ênfase à manu-
tenção das vias aéreas, à estabilização da coluna 
cervical, ao controle da hemorragia externa e à 
imobilização do paciente para o transporte – neste 
último caso, empregando uma prancha longa.
A edição mais recente do PHTLS (2018, 9ª edição) 
introduziu um novo conceito, o X-ABCDE. A 10ª edi-
ção do ATLS (2018) somente menciona o X-ABCDE 
em um dos capítulos apêndices, quando se refere 
ao ATLS-OE (U.S. Military’s Advanced Trauma Life 
Support for the Operational Environment). O ATLS-OE 
é voltado para um ambiente operacional e hostil, 
como a guerra.
Portanto, preste atenção e tome cuidado! A regra 
para a prova e para a vida é o ABCDE. A VIA AÉREA 
vem ANTES do sangramento na MAIORIA das vezes!
Afinal, o que é o X-ABCDE?
 u X – EXsanguinante;
 u A – Via aérea;
 u B – Respiração;
 u C – Circulação;
 u D– Neurológico;
 u E – Exposição.
O X refere-se a hemorragias exsanguinantes e MUITO 
severas, como sangramentos arteriais em jato ou 
maciços. Nesses casos EXCEPCIONAIS, a contenção 
da hemorragia externa grave deve ser realizada antes 
mesmo do manejo das vias aérea. Esse conceito 
é válido para o atendimento pré-hospitalar e em 
cenários hostis.
 DICA  ATLS é ABCDE! Somente utilize o 
conceito de XABCDE se o autor for muito 
claro ao afirmar que há um sangramento 
arterial ativo e incompatível com a vida!
O controle da hemorragia externa maciça pode ser 
feito de duas maneiras:
 u Compressão direta
 u Torniquete (caso o sangramento seja em membros)
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6.1. TORNIQUETE
É uma ferramenta extremamente útil para sangra-
mentos importantes de membros, mas deve ficar 
reservado a casos excecionais e muito graves. Não 
há um tempo máximo para a utilização do dispo-
sitivo, mas sabe-se que, quanto maior o tempo de 
uso, maior o risco de perda do membro. O torniquete 
deve ser específico para tal procedimento, pois 
garrotes improvisados dificilmente conseguem 
vencer a pressão arterial e cessar o sangramento.
Figura 4. Exemplo de compressão direta.
Fonte: vzmaze/shutterstock.com4
Figura 5. Utilização correta do torniquete.
(A) Colocação acima da lesão, nunca sobre ela. (B) Gire o torniquete até a cessação completa do sangramento. (C) Trave o torniquete. 
(D) Anote o horário em que ele foi realizado.
Fonte: Acervo Sanar.
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7. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
A avaliação secundária sempre deve ser realizada. 
Consiste em um exame minucioso, da cabeça aos 
pés. Assim como na exposição, aqui podemos 
realizar os toques retais ou vaginais e passar as 
sondas (vesicais ou gástricas).
7.1. HISTÓRIA AMPLA
Para finalizar, guarde a regra da história Ampla! 
Esse mnemônico pode ser bastante útil no dia a dia, 
para obter a história do paciente vítima de trauma.
Quadro 4. História AMPLA.
História Ampla
A Alergia
M Medicamentos
P Passado médico/prenhez
L Líquidos e alimentos ingeridos recen-temente
A Ambiente relacionado ao trauma/meca-nismo de trauma
Fonte: Elaborado pelo autor.
7.2. RADIOGRAFIAS
Precisamos solicitar duas radiografias básicas para 
todo paciente vítima de trauma:
 u RX de tórax no leito (anteroposterior – AP);
 u RX de pelve no leito.
A radiografia cervical em perfil tem perdido muito 
espaço, em razão da maior disponibilidade de tomo-
grafias nos hospitais; contudo o RX cervical ainda 
pode ser muito útil – guarde essa informação!
Tenha em mente que nenhum exame ou procedi-
mento diagnóstico pode atrasar a reanimação do 
paciente! Exames e procedimentos devem ser rea-
lizados na sala de trauma, com aparelhos portáteis.
FLASHCARD
Quais radiografias podem ser feitas no atendimen-
to inicial?
RX de tórax no leito (anteroposterior – AP) e Rx de 
pelve no leito.
 DIA A DIA MÉDICO
XABCDE versus ABCDE. Em grandes centros de trauma, 
o atendimento do paciente politraumatizado é feito em 
equipe; de forma ideal, cada médico é responsável por 
uma das letras do ABCDE – assim, o atendimento acaba 
sendo simultâneo, e não sequencial, como na teoria. Se 
você estiver em um hospital menor e for o único médico 
do plantão, a sequência ABCDE deverá sempre ser res-
peitada – mas, claro, com bom senso!
Exemplo: Chegou pela porta da emergência um adulto 
gritando de dor e pedindo socorro, pois cortou a mão 
com uma serra elétrica; o sangue está jorrando no teto, 
direto da artéria radial. Fica óbvio que a prioridade, nesse 
paciente, é comprimir o ferimento que tem sangramento 
arterial ativo (até porque ele está gritando e, portanto, sua 
via aérea está pérvia). Se esse mesmo paciente chegasse 
desacordado, poderíamos perder 5 segundos colocando 
uma compressa sobre o sangramento e pedir para que 
a enfermeira ou o auxiliar de enfermagem mantivessem 
a compressão local, enquanto avaliamos a via aérea e a 
ventilação.
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TRAUMA NA GESTANTE
A gestação é responsável por inúmeras mudanças 
na fisiologia. Essas alterações podem alterar sinais 
vitais e sintomas da paciente vítima de trauma, 
dificultando ou falseando a avaliação inicial. 
O médico emergencista responsável pelo manejo 
da gestante traumatizada precisa ter em mente 
que está a frente de dois pacientes: mãe e feto. 
Entretanto, o manejo inicial e as prioridades são os 
mesmos de uma paciente não gestante. 
 DICA O melhor tratamento para o feto 
está na estabilização clínica da mãe!
1. ANATOMIA DA GESTANTE 
Com o avançar da gestação, o útero cresce e pro-
jeta-se para fora da pelve a partir da 12ª semana. 
Já na 20ª semana, pode ser palpável ao nível da 
cicatriz umbilical e, entre a 34ª e 36ª semanas, 
alcança a margem costal. Com isso, ocorre uma 
leve compressão do diafragma – elevando-se cerca 
de 4 cm –, o que produz uma redução no volume 
residual pulmonar. À medida que a cabeça do feto 
posiciona-se na pelve para o parto, a altura uterina 
reduz sutilmente. Nesse estágio, fraturas pélvicas 
podem causar trauma cranioencefálico fetal. 
Com o crescimento uterino na linha mediana da 
cavidade abdominal, as vísceras que antes ocupavam 
essa região se encontram deslocadas. O intestino 
delgado desloca-se cefalicamente para o abdome 
superior. Por conta disso, no trauma fechado, as alças 
costumam estar protegidas a despeito da vulnera-
bilidade uterina, enquanto, no trauma penetrante no 
abdome superior, podem sofrer lesões extensas. Uma 
outra desvantagem está na dificuldade em acessar 
sinais de irritação peritoneal e ascite nessas pacien-
tes, em virtude da excessiva distensão da parede 
abdominal. A bexiga habitualmente se encontra 
anterior ao útero, logo, também se desloca para a 
cavidade intra-abdominal, estando mais vulnerável 
ao trauma. Em adição a isso, sua vascularização está 
aumentada em virtude da gestação, o que aumenta 
o risco de sangramentos intensos.
A partir da 20ª semana, o útero gravídico é capaz de 
comprimir as estruturas retroperitoneais (principal-
mente quando a gestante assume a posição supina), 
gerando compressão de aorta e veia cava inferior, 
que podem produzir: edema de membros inferio-
res; diminuição da pré-carga e do débito cardíaco; 
e dilatação pielocalicial e ureteral, principalmente 
do lado direito, gerando hidronefrose e hidroureter 
sem significado patológico. 
Com o crescimento uterino, sua parede tende a se 
tornar mais fina e, consequentemente, mais vulne-
rável ao avançar do último trimestre. A placenta 
é uma estrutura pouco elástica e também pode 
sofrer dano na ocorrência de trauma. Ademais, 
sua vascularização é maximizada a fim de produzir 
uma região de baixa resistência para transferência 
de oxigênio e nutrientes ao feto. Assim, no caso 
de choque hipovolêmico materno, com o aumento 
compensatório da resistência periférica há uma 
redução da oxigenação fetal. A partir do sétimo mês, 
a sínfise púbica e os espaços entre as articulações 
sacroilíacas aumentam, favorecendo subluxações e 
dificultando a interpretação de radiografias pélvicas.
2. FISIOLOGIA DA GESTANTE 
O volume plasmático aumenta constantemente durante 
a gestação até chegar a um platô na 34ª semana. Com 
isso, ocorre o aumento do débito cardíaco de 1 a 1,5 
L/minuto – destes, 20% são direcionados à placenta. 
A frequência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm no 
terceiro trimestre, enquanto a pressão arterial cai em 10 
a 15 mmHg de diastólica e 5 a 10 mmHg de sistólica. 
O aumento no volume de hemácias não é proporcional 
ao incremento volumétrico, resultando na redução do 
hematócrito (anemia fisiológica) para níveis de 31 a 
35%. Por conta da volemia aumentada, gestantes 
podem perder até 1,5 L de sangue – suficientes para 
levar ao estresse fetal– antes de apresentarem sinais 
e sintomas de hipovolemia. 
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A despeito da redução no volume residual referida 
anteriormente, ocorre um aumento de 40% (200 mL) 
no volume corrente pulmonar, que gera uma PaCO2 
média de 30 mmHg (alcalose) na gestante. A taxa de 
filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal costu-
mam estar aumentados e, por consequência, a crea-
tinina sérica e ureia nitrogenada caem. A alcalose 
respiratória leva a um aumento da excreção renal 
de bicarbonato e, assim, tem-se valores menores 
de bicarbonato sérico (19-20 mEq/L). A contagem 
de leucócitos aumenta, não sendo incomum valores 
de 12 mil ou até 25 mil durante o parto. O fibrino-
gênio e demais fatores de coagulação se elevam, 
produzindo um tempo de protrombina e tempo de 
ativação parcial de tromboplastina encurtados. As 
plaquetas também podem estar diminuídas. Por fim, 
o eixo do eletrocardiograma pode estar deslocado 
em 15 graus para a esquerda e apresentar ondas 
T achatadas ou invertidas nas derivações III, aVF 
e precordiais, sem que signifique alteração patoló-
gica. Além disso, batimentos ectópicos são mais 
frequentes durante a gravidez.
Quadro 5. Alterações fisiológicas da gestação e suas consequências.
Alterações fisiológicas da gestação Consequências
Cardiovasculares:
 u Aumento da volemia;
 u Elevação da frequência cardíaca (15-20 bpm);
 u Redução da pressão arterial (2º semestre);
 u Redução da resistência vascular periférica;
 u Aumento do volume uterino e da compressão da cava.
 u Anemia fisiológica (hemodiluição: menor hematócrito);
 u Dificuldade no diagnóstico de choque hipovolêmico;
 u Redução do retorno venoso em decúbito dorsal (↓ 
pré-carga).
Pulmonares:
 u Elevação da cúpula diafragmática (4 cm);
 u Redução da capacidade residual funcional.
 u Alcalose respiratória;
 u Menor tolerância a tempo de apneia/hipoxemia.
Renais:
 u Aumento da TFG;
 u Aumento do volume plasmático.
 u Hemodiluição (redução de creatinina e do ácido úrico 
plasmático).
De coagulação:
 u Aumento dos fatores de coagulação (I, VII, X e XII);
 u Aumento do fibrinogênio;
 u Aumento do fator de Von Willebrand.
 u Risco de tromboembolismo aumentado 
Gastrointestinais:
 u Aumento da gastrina;
 u Redução da atividade do esfíncter esofagiano;
 u Redução da motilidade gastrointestinal.
 u Maior risco de broncoaspiração (aumento da secre-
ção gástrica).
Fonte: Elaborado pelo autor.
3. CONDUTA 
A regra do ABCDE continua exatamente a mesma 
na gestante! 
Existe uma única peculiaridade que precisa ser 
lembrada! Gestantes no 2º e 3º trimestres são 
suscetíveis, quando na posição supina, a uma pro-
funda hipotensão, devido à compressão aorto-cava 
provocada pelo útero. Por esse motivo, precisamos 
posicionar a paciente imobilizada sobre prancha 
longa inclinada para a esquerda, ou alternativa-
mente o útero pode ser deslocado manualmente 
para a esquerda enquanto a paciente não estiver 
sobre a prancha.
 DICA Gestantes no 2º e 3º trimestres de-
vem ser posicionadas em decúbito lateral 
esquerdo a fim de descomprimir a cava.
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TRAUMA PEDIÁTRICO
O trauma continua sendo a causa mais comum de 
morte e de incapacitação na infância.
Na infância, a mortalidade por trauma é maior do 
que a mortalidade por todas as demais causas 
juntas. A anatomia, a fisiologia e os mecanismos 
de trauma causam padrões de lesões diferentes 
daqueles causados nos adultos.
As principais causas de trauma na criança são:
 u Acidente automobilístico;
 u Afogamento;
 u Incêndio;
 u Homicídio/Maus-tratos;
 u Queda: crianças pequenas (< de 2 meses) caem 
do colo de pessoas. Já crianças acima dessa 
idade tendem a cair de móveis.
A prioridade de atendimento continua sendo a 
mesma aplicada ao adulto: sequência ABCDE, sem 
exceções. Vamos lá.
1. A – VIA AÉREA
As alterações anatômicas são muito importantes 
nesse momento: a língua da criança é maior, assim 
como suas tonsilas. Sua mandíbula é menor e a via 
aérea é mais curta e mais estreita (forma de funil). 
Fica fácil visualizar que sua via aérea tende a ser 
mais difícil, certo?
O grande occipício leva à flexão passiva da coluna 
cervical e, consequentemente, ao fechamento da 
via aérea. Para evitar esse cenário, devemos colocar 
um coxim abaixo de todo o torso da criança, pre-
servando o alinhamento neutro da coluna cervical. 
Quanto menor a criança, maior a desproporção 
entre o tamanho do crânio e a face, e maior o risco 
de obstrução da via aérea.
Figura 6. Note que o grande occipício faz uma flexão 
passiva da cabeça e bloqueia a via aérea (a). Quando 
colocamos um coxim abaixo de todo o torso da criança, 
permitimos o alinhamento e sua abertura (b).
Fonte: Harless et al5.
1.1. GUEDEL (CÂNULA OROFARÍNGEA)
Questão para a prova prática: a introdução da cânula 
de Guedel na criança deve ser cautelosa, e com sua 
concavidade voltada para baixo (para a língua), pois 
a ponta da cânula pode lesar o palato (o palato duro 
da criança ainda é mole!).
1.2. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
O risco de intubação seletiva em crianças é maior, 
pois sua traqueia é mais curta! Além disso, a obs-
trução do tubo traqueal também é mais comum, 
visto que ele tem um calibre menor.
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FLASHCARD
Quais são as indicações de IOT em crianças?
Parada cardiocirculatória; falha de manutenção de 
via aérea pérvia com outros métodos; choque he-
morrágico, com necessidade de intervenção cirúrgi-
ca; coma; TCE grave.
1.3. VIA AÉREA CIRÚRGICA
A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada 
em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a 
cartilagem cricoide é o principal pilar da laringe 
nessa idade. Em tais casos, devemos realizar cri-
cotireoidostomia por punção, ou traqueostomia.
Essa é uma das poucas indicações de traqueosto-
mia no trauma.
2. B – VENTILAÇÃO
FLASHCARD
Quando é contraindicada a cricotireoidostomia cirúr-
gica em crianças?
Em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a cartila-
gem cricoide é o principal pilar da laringe nessa idade.
A manutenção da via aérea e da ventilação é primor-
dial na criança, pois a hipóxia é a principal causa 
de parada cardíaca evitável.
Além disso, a criança apresenta algumas altera-
ções anatômicas importantes. A parede torácica da 
criança é mais mole: os ossos, por ainda não serem 
completamente calcificados, são mais flexíveis, e 
fraturas são mais raras. Isso tem dois impactos 
clínicos importantes:
 u Fraturas de costelas indicam força significativa.
 u Crianças podem apresentar contusões pulmo-
nares graves, mesmo na ausência de fratura de 
costelas.
3. C – CIRCULAÇÃO
Cuidado! Crianças demoram para apresentar taqui-
cardia e hipotensão (são sinais tardios de choque 
hipovolêmico). Elas conseguem aguentar, sem gran-
des repercussões, sangramentos e insultos graves, 
por apresentarem uma resposta compensatória 
vigorosa. Isso pode ser perigoso, porque elas não 
“avisam” ao médico que vão piorar: a piora é abrupta. 
Veja na Tabela 1 os valores normais dos sinais vitais, 
pois eles diferem bastante dos adultos.
Tabela 1. Sinais vitais normais de acordo com a idade.
Sinal
Faixa Etária
0 – 12 meses 1 – 2 anos 3 – 5 anos 6 – 12 anos ≥ 13 anos
Frequência 
Cardíaca (bpm) < 160 < 150 < 140 < 120 < 100
Pressão Arterial 
(mmHg) > 60 > 70 > 75 > 80 > 90
Frequência 
Respiratória (ipm) > 60 < 40 < 35 < 30 < 30
Débito Urinário 2 mL/kg 1,5 mL/kg 1 mL/kg 1 mL/kg 0,5 mL/Kg
Fonte: Elaborada pelo autor.
A reposição volêmica por acesso periférico continua 
sendo a primeira opção, com solução isotônica 
(soro fisiológico ou ringer lactato aquecido): 20 mL/
kg em bolus. Se ainda for necessária a reposição 
volêmica após dois bolus de cristaloide, a transfusão 
sanguínea está indicada.luanaargon@
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O acesso intraósseo (em fêmur distal ou tíbia proxi-
mal) é uma alternativa a pacientes com impossibi-
lidade de acesso periférico (após duas tentativas).
3.1. TRAUMA ABDOMINAL
Na infância, ferimentos contusos são mais comuns 
do que lesões penetrantes. A parede muscular é 
mais mole e mais fina; o fígado e o baço são mais 
baixos e não tão protegidos pelo arcabouço costal. 
Portanto, não espere fratura de costelas baixas para 
suspeitar de lesões desses órgãos.
FLASHCARD
Os ferimentos contusos são mais comuns do que le-
sões penetrantes na infância?
Correto.
4. D – NEUROLÓGICO
A Escala de Coma de Glasgow também pode ser 
utilizada para crianças. Entretanto, para menores 
de 4 anos, precisamos modificar os critérios da 
resposta verbal.
Quadro 6. Escala Verbal Pediátrica (V-Score).
Escala verbal pediátrica (V-Score)
5 Palavras apropriadas ou riso social. Fixa o olhar e segue com os olhos
4 Choro consolável
3 Irritação, choro persistente e gemente
2 Inquieto e agitado
1 Não responde
Fonte: Elaborado pelo autor.
5. E – EXPOSIÇÃO
Assim como no adulto, a hipotermia é preocupante 
na infância, pois afeta a atividade cardíaca e a 
coagulação.
A criança tem maior superfície corpórea em relação 
ao peso, e tem a cabeça maior (proporcionalmente) 
ao resto do corpo. Portanto, ela perde mais calor. 
Além disso, tem a pele mais fina e menor isolamento 
pelo tecido subcutâneo.
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Mapa mental. ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado.
ATLS
Atendimento inicial ao 
paciente vítima de trauma
Proteção da 
coluna cervical A – Via aérea
B – Respiração
C – Circulação
D - Neurológico
E – Exposição e 
controle da hipotermia
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REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Wikimedia Commons, 
disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/
File:The_Styner_Plane_after_the_crash.jpg. Acesso em: 
31 maio 2022.
2. Imagem utilizada sob licença da Wikipedia, disponível em: 
https://en.wikipedia.org/wiki/James_K._Styner#/media/
File:James_K_Styner.jpg. Acesso em: 31 maio 2022.
3. Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, Urban J, Frankel 
H, Shafi S. Changing epidemiology of trauma deaths leads 
to a bimodal distribution. Proc (Baylor Univ Med Cent). 
2010; 23(4): p. 349-354.
4. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
-photo/surgeon-hands-bloodstained-gloves-presses-s-
tump-658908205. Acesso em: 31 maio 2022.
5. Harless J, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric airway 
management. Int J Crit Ill Inj Sci. 2014; 4(Issue 1): p. 65-70.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support 
– ATLS. 10. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - 2022) 
Mulher de 29 anos, gestante de 37 semanas, vítima 
de agressão do companheiro, dá entrada na admis-
são do Pronto-Socorro apresentando sangramento 
vaginal e os seguintes sinais vitais: FC = 122 bpm; 
PA = 90 x 60 mmHg, Sat. O2: 92% em ar ambiente. 
Demais sistemas sem lesões. Abdome com he-
matomas em flanco e hipocôndrio esquerdos. A 
conduta a ser adotada, nesse caso, em relação ao 
aspecto hemodinâmico, deverá ser:
	⮦ Dois acessos intraósseos, tomografia helicoidal 
multislice de corpo inteiro, expansão volêmica 
com hemoderivados e soluções cristaloides 
aquecidas a 39ºC.
	⮧ indicar o lavado peritoneal diagnóstico para con-
fir- mação de hemorragia intrabdominal, solicitar 
tipa- gem sanguínea e um acesso venoso central 
para reposição volêmica. 
	⮨ acesso venoso central guiado por US POCUS 
para reposição volêmica, solicitar tipagem san-
guínea e hemograma, rX de tórax e bacia, na 
sala do trauma, e indicar laparotomia imediata.
	⮩ deslocar útero para a esquerda, dois acessos ve-
nosos periféricos, expansão volêmica, rX da pel-
ve, na sala do trauma, e E-FAST + US obstétrico.
	⮪ indicar protocolo de transfusão maciça imedia-
ta e administrar imunoglobulina para aloimuni-
zação RH.
Questão 2
(SUS - SP - 2022) Um homem de trinta anos de idade foi 
levado ao pronto-socorro após ser agredido, com 
uma paulada na cabeça. Ele falava e respirava sem 
ruído. Foi colocado o colar cervical, estava eup-
neico, com ausculta e expansibilidade pulmonar 
preservadas, tinha uma frequência cardíaca de 72 
bpm e pulso radial amplo e cheio, estava corado e 
com perfusão periférica normal. Como havia um 
ferimento cortocontuso no couro cabeludo, foi fei-
to um curativo compressivo e solicitado o material 
para sutura. Enquanto era aguardado o material, a 
enfermagem acionou a equipe médica para reava-
liar o paciente, pois ele estava arresponsivo. Com 
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa 
que apresenta a melhor conduta nesse momento. 
	⮦ intubação orotraqueal e tomografia computado-
rizada de crânio. 
	⮧ máscara de oxigênio, cânula orofaríngea e to-
mografia computadorizada de crânio.
	⮨ máscara de oxigênio, anteriorização da mandí-
bula e tomografia computadorizada de crânio.
	⮩ cateter de oxigênio, cânula orofaríngea e tomo-
grafia computadorizada de crânio.
	⮪ cateter de oxigênio, anteriorização da mandíbula 
e tomografia computadorizada de crânio.
Questão 3
(HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ – 2017) De acordo com a dis-
tribuição trimodal das mortes por trauma, é COR-
RETO afirmar que: 
	⮦ Só a prevenção é capaz de reduzir significati-
vamente a mortalidade no primeiro pico, já que 
poucas vítimas podem ser salvas, devido à gra-
vidade das lesões. 
	⮧ Dentre as causas de morte no segundo pico, 
encontra-se a apneia por traumas cranianos ou 
raquimedulares.
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	⮨ O primeiro pico é chamado de “hora de ouro” do 
atendimento pós-trauma. 
	⮩ Mortes por traumas hepáticos e esplênicos ocor-
rem no terceiro pico. 
	⮪ Morte por lesões viscerais associadas a perdas 
sanguíneas significativas ocorrem principalmen-
te no primeiro pico. 
Questão 4
(UDI HOSPITAL – MA – 2020) A avaliação primária do pa-
ciente politraumatizado deve ser realizada com base 
no ABCDE do Trauma. Sobre a avaliação primária, 
é correto afirmar: 
	⮦ O “D” é a etapa que abrange a avaliação neuro-
lógica, sendo realizada com base na Escala de 
Coma de Glasgow, por meio da qual é possível 
excluir a hipoglicemia e a intoxicação como cau-
sas de rebaixamento do nível de consciência. 
	⮧ O “A” refere-se unicamente à avaliação e ao es-
tabelecimento da patência das vias aéreas, de 
forma que, quando o paciente consegue comu-
nicar-se verbalmente sem dificuldades com o 
examinador, pode prontamente passar para o “B”. 
	⮨ O “B” refere-se à respiração e à ventilação, de 
forma que a presença de corpo estranho e de 
secreções na cavidade oral deve ser corrigida 
nessa etapa da avaliação primária. 
	⮩ No “C”, etapa referente à Circulação com Controle 
de Hemorragias, os fluídos devem ser adminis-
trados criteriosamente, já que a ressuscitação 
agressiva antes do controle do sangramento de-
monstrou aumentar a mortalidade e a morbidade. 
	⮪ No “E”, pode-se lançar mão de aquecimento de 
fluidos e de hemocomponentes em aparelhos de 
micro-ondas até a temperatura de 39°C, com o 
intuito de evitar hipotermia. 
Questão 5
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2017) O 
trauma é, atualmente, a principal causa de morte 
entre 1-44 anos, desde o início da década de 1980. 
As consequências epidemiológicas variam desde 
óbito até o tratamento médico e hospitalar, com 
pacientes evoluindo com incapacidadestemporárias 
ou permanentes. A melhor maneira de evitar essa 
morbimortalidade e o gasto relacionado a ela está 
na prevenção do trauma. A mortalidade no trauma 
está diretamente relacionada ao tempo e à gravi-
dade da lesão, podendo ser caracterizada por um 
fenômeno tipicamente trimodal. A esse respeito, 
indique a alternativa INCORRETA: 
	⮦ O primeiro pico de morte abrange os óbitos pra-
ticamente irreversíveis, ocorrendo segundos ou 
minutos depois do trauma, como em TCE grave, 
trauma raquimedular alto, afundamento maciço 
de tórax e trauma de grandes vasos. 
	⮧ O segundo pico de morte acontece entre minutos 
a horas após o trauma, sendo as causas mais co-
muns a insuficiência respiratória aguda por obs-
trução de via aérea, hemo ou pneumotórax, TRM 
com instabilidade cervical e choque hipovolêmico. 
	⮨ O terceiro pico de morte ocorre dias até meses 
após o trauma, resultante de complicações e in-
tercorrências, como broncopneumonias, síndro-
me da resposta inflamatória sistêmica, doenças 
preexistentes agravadas pelo trauma e infecções. 
	⮩ O objetivo do ATLS (Advanced Trauma Life Su-
port) é centrado em prevenir óbito no segundo 
pico das mortes por trauma; no primeiro pico, 
considerando-se o grau de dificuldade de man-
ter vivo um paciente grande traumatizado, pouco 
pode ser feito. 
	⮪ No método ATLS, pode-se tratar os traumatizados 
por padronização do atendimento, com avaliação 
inicial paralela e simultânea aos procedimentos 
de reanimação, porém, o diagnóstico definitivo 
deve ser estabelecido logo no primeiro momento. 
Questão 6
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017) 
Homem de 22 anos perde o controle da motoci-
cleta e colide contra um muro. É levado ao pron-
to atendimento por transeuntes. Ao exame físico, 
apresenta: vias aéreas com estridor respiratório, 
sangue em cavidade oral e fratura de mandíbula; 
frequência respiratória (FR) de 32 irpm; oximetria 
de pulso (ar ambiente) de 96%; tórax com murmú-
rio vesicular (MV) diminuído à esquerda, enfisema 
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subcutâneo e crepitação no nível do quarto, quinto 
e sexto arcos costais; pressão arterial (PA) de 130 
× 80 mmHg; frequência cardíaca (FC) de 120 bpm; 
abdome e pelve sem alterações; Focused Asses-
ment With Sonography For Trauma (FAST) negativo; 
neurológico – Escala de Coma de Glasgow (ECG) 7 
e pupilas isofotorreagentes. A sequência adequada 
das condutas é: 
	⮦ Cânula de Guedel, colar cervical, toracocentese 
de alívio, via aérea definitiva. 
	⮧ Colar cervical, suplemento de oxigênio, via aérea 
definitiva, drenagem torácica. 
	⮨ Colar cervical, aspiração da cavidade oral, más-
cara laríngea, acesso venoso central. 
	⮩ Aspiração da cavidade oral, acesso venoso, colar 
cervical, máscara de Venturi. 
Questão 7
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Um jovem de 18 
anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada 
no centro de trauma hipotenso e com veias disten-
didas no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou 
murmúrio vesicular presente bilateralmente, ainda 
que a ventilação fosse superficial. Sequência mais 
apropriada de atendimento e tratamento: 
	⮦ Acesso venoso central – radiografia de tórax – 
FAST (Focused Assessment With Sonography 
For Trauma) – tipagem e prova cruzada para 
transfusão sanguínea. 
	⮧ Intubação traqueal – acesso venoso – FAST 
(Focused Assessment With Sonography For 
Trauma) – toracotomia. 
	⮨ Intubação traqueal – FAST (Focused Assess-
ment With Sonography For Trauma) – janela 
pericárdica. 
	⮩ Acesso venoso – transfusão sanguínea – peri-
cardiocentese. 
	⮪ Intubação traqueal – radiografia de tórax – FAST 
(Focused Assessment With Sonography For 
Trauma) – esternotomia mediana. 
Questão 8
 (UNICAMP – SP – 2018) Homem, 26a, atropelado por um 
ônibus. Foi levado ao hospital, onde foram consta-
tadas fraturas fechadas, de fêmur direito e pelve. 
Submetido à tração do membro, deixado em repouso 
e aguardando procedimento cirúrgico das fraturas. 
No segundo dia de internação apresentou descon-
forto respiratório. Exame físico: regular estado geral, 
FR= 28 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente) = 91%, 
rebaixamento do nível de consciência, petéquias 
nas axilas. Tomografia de crânio: sem alterações. 
Angiotomografia de tórax: infiltrado intersticial bi-
lateral. AS CONDUTAS SÃO: 
	⮦ Heparinização plena; antibioticoterapia de largo 
espectro. 
	⮧ Antibioticoterapia de largo espectro; fixação 
das fraturas. 
	⮨ Heparinização plena; suporte ventilatório. 
	⮩ Suporte ventilatório; fixação das fraturas. 
Questão 9
(GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA – MG – 2020) Tendo 
em vista os princípios da padronização do aten-
dimento inicial ao politraumatizado preconizados 
pelo Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), 
assinale a alternativa INCORRETA. 
	⮦ Uma história inicial e detalhada não é essencial 
para iniciar a avaliação do paciente com lesões 
agudas. 
	⮧ A avaliação primária não deve ser repetida e 
deve ser seguida até o final, passando, a seguir, 
à avaliação secundária. 
	⮨ O paciente com maior ameaça à vida deve ser 
atendido primeiro. 
	⮩ A falta de um diagnóstico definitivo não deve atra-
sar a aplicação do tratamento urgente indicado.
Questão 10
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2020) Um paciente 
de 27 anos foi vítima de ferimento por arma bran-
ca no sexto espaço intercostal, na altura da linha 
axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro 
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dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso 
de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, fre-
quência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular 
diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nes-
se caso hipotético e nos conceitos médicos a ele 
associados, julgue o item a seguir. A aplicação de 
uma máscara de oxigênio está indicada no momen-
to da chegada do paciente na sala de emergência. 
	⮦ CERTO 
	⮧ ERRADO 
Questão 11
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Paciente, 
10 anos, vítima de atropelamento em via expressa, 
sem perda de consciência no local, referindo à equi-
pe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado 
ao serviço de referência de trauma. Na entrada na 
sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de 
nível de consciência e pressão arterial inaudível, ab-
dome tenso e equimose periumbilical. A sequência 
das medidas recomendadas é: 
	⮦ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 
2 acessos venosos periféricos, administração 
de coloide seguida de hemoderivados, encami-
nhamento para tomografia de corpo inteiro para 
programação de possível intervenção cirúrgica. 
	⮧ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser 
repetido até 3 vezes; ponderar hemoderivados. 
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea 
(abertura seguida de entubação orotraqueal). 
Encaminhar para centro operatório para lapa-
rotomia exploradora. 
	⮨ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 
2 acessos venosos periféricos, administração 
de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso 
persista hipotenso, bem como infusão de dro-
gas vasoativas. Encaminhar para tomografia 
de corpo inteiro para programação de possível 
intervenção cirúrgica. 
	⮩ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 2 
acessos venosos periféricos, administração de 
cristaloide, ponderar hemoderivados, caso per-
sista hipotenso, bem como infusão de drogas 
vasoativas. Encaminhar para centro operatório 
para laparotomia exploradora. 
	⮪ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser 
repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados. 
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea 
(abertura seguida de entubação orotraqueal). En-
caminhar para tomografia de corpo inteiropara 
programação de possível intervenção cirúrgica. 
Questão 12
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem, 
70 anos, vítima de atropelamento por moto em via de 
média velocidade, há 30 min. A: via aérea pérvia, em 
uso de prancha rígida e colar cervical. B: murmúrio 
vesicular presente bilateral, SpO² 88%, FR 22 ir/min, 
forte dor e escoriações em gradil costal à esquer-
da. C: sem sangramento externo ativo, PA 160 X 90 
mmHg, FC 95 bc/min, TEC 2s, abdome doloroso em 
flanco esquerdo, pelve estável. D: Glasgow 12, pupi-
las sem alterações, sem déficit neurológico focal. E: 
dorso e extremidades com pequenas escoriações. 
Colocada máscara de oxigênio, com melhora da 
saturação para SpO² 90%. Realizada ultrassonogra-
fia à beira do leito (eFAST), que evidenciou: 1 cm 
de líquido livre em espaço hepatorrenal; “sinal da 
praia” presente e linhas B ausentes em hemitoráx 
esquerdo. Antecedentes pessoais: fibrilação atrial 
em uso de varfarina. Qual a conduta mais adequa-
da para esse paciente? 
	⮦ Drenagem de tórax e laparotomia exploradora. 
	⮧ Drenagem de tórax, radiografia de tórax e tomo-
grafia de crânio e abdome. 
	⮨ Lavado peritoneal diagnóstico e tomografia de 
crânio e tórax. 
	⮩ Radiografia cervical, tórax e pelve e tomografia 
de crânio. 
	⮪ Tomografia de corpo inteiro.
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma
46
Questão 13
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um paciente de 
40 anos, vítima de queda de paraquedas, é trans-
ferido para o centro de trauma, devido a trauma 
raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10. 
O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da co-
luna vertebral tem muita dor e um hematoma no 
nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o 
transporte deve ser: 
	⮦ Retirada apenas após resultado da tomografia. 
	⮧ Retirada apenas após a volta do reflexo bulbo-
-cavernoso 
	⮨ Prontamente retirada, mantendo-se o paciente 
imobilizado e movimentando-se o mínimo pos-
sível, sempre em monobloco. 
	⮩ Mantida até esclarecimento do diagnóstico por 
ressonância nuclear magnética. 
	⮪ Mantida até a avaliação e liberação pela neuro-
cirurgia.
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1
47
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Dica do autor: A ATLS continua sendo o mesmo 
na gestação! Continuamos sempre respeitando o 
ABCDE. 
Alternativa A: INCORRETA. Os conceitos do ATLS não 
mudam na gestante! Não devemos realizar TC em 
pacientes instáveis e o acesso venoso periférico ca-
libroso continua sendo a primeira opção de acesso.
Alternativa B: INCORRETA. O LDP é uma opção para 
avaliar se há sangramento intra-abdominal. Entre-
tanto, equimose em flanco sugere sangramento re-
troperitoneal, e não intra-abdominal. Além disso, o 
acesso venoso periférico calibroso continua sendo 
a primeira opção de acesso.
Alternativa C: INCORRETA. O acesso venoso perifé-
rico calibroso continua sendo a primeira opção de 
acesso e ainda não há indicação de laparotomia 
nesse caso.
Alternativa D: CORRETA. Gestantes no 2º e 3º trimes-
tres são suscetíveis, quando na posição supina, a 
uma profunda hipotensão devido à compressão 
aorto-cava provocada pelo útero (principalmente 
quando o dorso fetal se situa à direita): síndrome 
da hipotensão supina. 
Alternativa E: INCORRETA. Antes de iniciar o protocolo 
de transfusão maciça, precisamos deslocar o útero 
e avaliar a resposta da paciente.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade: 
Dica do autor: Paciente com TCE que evoluiu com 
rebaixamento do nível de consciência após a ava-
liação intestina! Em pacientes arresponsivos (glas-
gow < 9), uma via aérea definitiva é mandatória para 
evitar a broncoaspiração. Vocês lembram a defini-
ção de via aérea definitiva? Presença de um tubo 
na via aérea, abaixo das pregas vocais com cuff 
insuflado, fixado no paciente e conectado a uma 
fonte externa de oxigênio. 
Alternativa A: CORRETA. A IOT é a primeira opção de 
via aérea nesses casos.
Alternativas B, C, D e E: INCORRETAS. Máscara de oxi-
gênio ou cateter de oxigênio não protegem a via 
aérea de forma adequada.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 3 dificuldade: 
Resolução: a mortalidade trimodal do trauma refe-
re-se ao conceito de que existem três picos de in-
cidência de mortalidade decorrentes do trauma. O 
primeiro, que ocorre imediatamente após o trauma, 
deve-se a lesões graves, como ruptura completa 
da aorta e lacerações do SNC. O atendimento mé-
dico, mesmo que imediato, não consegue salvar 
essas vítimas, sendo indicadas, então, medidas 
de prevenção, com o objetivo de evitar que os aci-
dentes aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscalização 
de rodovias, medidas para educação no trânsito. 
Os outros dois picos de incidência são: minutos a 
horas após o evento (hemorragias, pneumotoráx, 
“hora de ouro” no atendimento); dias a semanas, 
geralmente após complicações intra-hospitalares 
(sepse, disfunção multiorgânica). 
 ✔ resposta: ⮦
Questão 4 dificuldade: 
Dica do professor: a questão exige o conhecimen-
to das etapas da avaliação primária “ABCDE” do 
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma
48
ATLS (o que representa cada letra e o que é feito 
em cada etapa). 
Alternativa A: INCORRETA. O “D” é a etapa que abran-
ge a avaliação neurológica (nível de consciência; 
tamanho e reação pupilar). A Escala de Coma de 
Glasgow permite avaliar, de forma breve, o nível de 
consciência, tornando possível suspeitar de hipogli-
cemia e intoxicação como causas de rebaixamento 
do nível de consciência. Funciona como uma escala 
de “triagem”, e não diagnóstica. 
Alternativa B: INCORRETA. O “A” não se refere apenas 
à patência das vias aéreas. Enquanto as medidas 
para estabelecer uma via aérea patente são toma-
das, deve-se garantir a restrição do movimento da 
coluna. Além disso, se o paciente for capaz de se 
comunicar verbalmente, presume-se que as vias 
aéreas não estejam em risco imediato, mas é reco-
mendada a avaliação repetida da permeabilidade 
das vias aéreas. 
Alternativa C: INCORRETA. O “B” refere-se à respiração 
e à ventilação, quando são identificadas/tratadas 
lesões, como pneumotórax hipertensivo, hemotó-
rax maciço, pneumotórax aberto e lesões traqueais 
ou brônquicas. A presença de corpo estranho e de 
secreções na cavidade oral relaciona-se com a pa-
tência de vias aéreas, portanto deve ser corrigida 
na 1ª etapa da avaliação primária, o “A”. 
Alternativa D: CORRETA. A hemorragia é uma causa 
importante de morte no contexto do trauma. Por 
isso, na etapa “C” são avaliados pressão arterial, 
perfusão, aspecto da pele e do pulso. A 10ª edição 
do ATLS traz que “Os fluidos são administrados cri-
teriosamente, pois a ressuscitação agressiva antes 
do controle do sangramento demonstrou aumentar 
a mortalidade e a morbidade”. 
Alternativa E: INCORRETA. No “E”, deve-se expor o pa-
ciente e prevenir a hipotermia. Para isso, pode-se 
usar um micro-ondas para aquecer fluidos crista-
loides, mas ele nunca deve ser usado para aquecer 
hemocomponentes. 
 ✔ resposta: ⮩
Questão 5 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. O 1º pico decorre logo 
no momento do trauma e é secundário a lesões 
incompatíveis com a vida. O atendimento médico, 
mesmo que imediato, não consegue salvar essas 
vítimas, sendo indicadas, então, medidas de pre-
venção, com o objetivo de evitar que os acidentes 
aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscalização de ro-
dovias, medidas para educação no trânsito. 
Alternativa B: CORRETA. A alternativa é autoexpli-
cativa! O segundo pico de morte acontece entre 
minutos e horas após o trauma, sendo as causas 
mais comuns a insuficiência respiratória aguda por 
obstrução de via aérea, hemo ou pneumotórax, TRM 
com instabilidade cervical e choque hipovolêmico. 
Alternativa C: CORRETA. Alternativa também autoex-
plicativa. Não vamos fazer Ctrl+C e Ctrl+V de novo! 
AlternativaC: CORRETA (?). Interrogamos essa alter-
nativa porque ela está parcialmente correta. Real-
mente o ATLS é voltando a evitar o óbito no 2º pico. 
Mas discordamos de que pouco pode ser feito no 
1º pico: as medidas de prevenção e saúde pública, 
como educação no trânsito e consciência, conse-
guem mudar esses números. 
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico definitivo 
não é estabelecido no primeiro momento. Pense 
comigo: Como você vai identificar uma laceração 
hepática no pré-hospitalar? Pode-se até suspeitar, 
mas o diagnóstico definitivo só vai se realizado em 
um segundo momento. Não adianta brigar com a 
banca e pedir anulação da questão por causa da 
letra D. A alternativa E realmente está “mais” errada. 
 ✔ resposta: ⮪
Questão 6 dificuldade:   
Resolução: paciente vítima de trauma com moto, 
apresenta-se com estridor respiratório, sangue em 
cavidade oral e fratura de mandíbula. Além disso, 
está dispneico, embora não esteja hipoxêmico. À 
ausculta pulmonar, MV diminuído à esquerda e 
enfisema subcutâneo, sugerindo pneumotórax. 
Apresenta-se hemodinamicamente estável, sem al-
terações no FAST de abdome e pelve. Entretanto, o 
ECG 7 (< ou = 8) sinaliza a necessidade de uma via 
aérea definitiva. Para resolver a questão, deve-se 
lembrar do protocolo ABCDE do Advanced Trauma 
Life Support (ATLS). De imediato, as alternativas A 
e D seriam eliminadas, pois a primeira conduta é 
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1
49
inserir o COLAR CERVICAL para a estabilização da 
coluna, além da suplementação de oxigênio (“A”, 
de airway). Esse paciente certamente precisará de 
uma VIA AÉREA DEFINITIVA, que, nesse caso, deve 
ser cirúrgica. Por fim, o seu possível pneumotórax 
precisará ser drenado, em selo d’água. A máscara 
laríngea é um excelente dispositivo de via aérea 
avançada, mas não é uma via aérea definitiva! É um 
bom instrumento de resgate quando a intubação não 
é possível ou quando a ventilação sob máscara for 
insatisfatória (alternativa C incorreta). 
 ✔ resposta: ⮧
Questão 7 dificuldade: 
Dica do professor: questão fácil cobrando a aborda-
gem inicial do paciente politraumatizado. Lembre-
-se: a avaliação e manejo sempre devem seguir a 
ordem do ABCDE. 
Alternativa A: INCORRETA. O acesso venoso é um 
procedimento para controle hemodinâmico/car-
diovascular (C), e não é o primeiro passo. Não é 
preconizada a obtenção de acesso venoso central 
de rotina nos pacientes politraumatizados, sendo 
a reposição volêmica feita por acesso venoso pe-
riférico calibroso. 
Alternativa B: CORRETA. A – Vias aéreas: paciente 
instável, apesar de descrição pobre da avaliação de 
vias aéreas, é candidato à IOT. B – Respiração: sem 
alterações específicas. C – Cardiovascular: paciente 
hipotenso, precisa de reposição volêmica (acesso 
venoso) e busca de foco de sangramento, sendo o 
FAST um ótimo exame diagnóstico. 
Alternativa C: INCORRETA. A realização de janela pe-
ricárdica após um FAST é redundante, visto que o 
FAST já permite visualização do saco pericárdico 
em busca de tamponamento cardíaco. Lembre-
-se: a janela é um procedimento diagnóstico, não 
terapêutico. 
Alternativa D: INCORRETA. A transfusão sanguínea 
é recomendada precocemente, mas, em geral, a 
reposição volêmica sempre é iniciada com crista-
loides. O último ATLS coloca a pericardiocentese 
em segundo plano, reservando-a como procedi-
mento temporário a pacientes com suspeita de 
tamponamento cardíaco e iminência de PCR, até 
a possibilidade de toracocentese. 
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de tampona-
mento cardíaco, nossa principal suspeita, é feito pela 
clínica associada ao FAST ou à janela pericárdica, 
com pouco papel da radiografia de tórax. Apesar 
de a esternotomia mediana ser trazida pelo ATLS 
como uma opção terapêutica, sabemos que é um 
procedimento mais demorado e de difícil execução 
quando comparado à toracotomia, sendo pouco 
utilizado em pacientes politraumatizados instáveis. 
 ✔ resposta: ⮧
Questão 8 dificuldade:  
Tema que vem caindo cada vez mais nas provas. 
Cabe ao aluno detectar um quadro que faz diagnós-
tico diferencial com TEP, diante de uma fratura de 
osso longo. Paciente com CONFUSÃO MENTAL + 
HIPOXEMIA + RASH PETEQUIAL constitui a tríade 
da EMBOLIA GORDUROSA. TEP geralmente ocorre 
APÓS O TERCEIRO DIA DE INTERNAÇÃO, enquanto a 
embolia gordurosa aparece nas PRIMEIRAS 12-72h, 
por obstrução da microvasculatura por micropartí-
culas de gordura, e consequente vasculite inflama-
tória. Qual a conduta diante da embolia gordurosa? 
SUPORTE (oxigênio + expansão volêmica), já que 
anticoagulação e trombolíticos não exercem qual-
quer efeito benéfico. Como preveni-la? Tratamento 
ortopédico precoce! 
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:  
Dica do professor: segundo o ATLS, o tratamento 
de um paciente vítima de trauma requer avaliação 
rápida das lesões e instituição de medidas tera-
pêuticas de suporte de vida. Para otimizar esse 
tempo, é desejável uma abordagem sistematiza-
da, que possa ser facilmente revista e aplicada. 
Ela inclui: preparação, triagem, avaliação primária 
(ABCDE), reanimação, necessidade de transferên-
cia do doente, avaliação secundária, reavaliação e 
monitorização contínuas, além de tratamento de-
finitivo. Essa avaliação primária deve ser repetida 
com frequência para identificar qualquer alteração 
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma
50
do estado clínico do doente que indique necessi-
dade de intervenção adicional.
Alternativa A: CORRETA. A história detalhada ou a 
avaliação secundária só devem ser iniciadas após 
a avaliação primária e quando todas as medidas de 
estabilização tiverem sido tomadas.
Alternativa B: INCORRETA. Como citado anteriormen-
te, a avaliação primária e a sua repetição frequente 
são fundamentais para o melhor manejo do paciente 
vítima de trauma.
Alternativa C: CORRETA. Em acidentes com múltiplas 
vítimas (porém, não em casos nos quais há vítimas 
em massa, excedendo a capacidade hospitalar e 
da equipe), aqueles com risco de vida iminente e 
os doentes com traumas multissistêmicos devem 
ser atendidos primeiro.
Alternativa D: CORRETA. A busca pelo diagnóstico 
não deve retardar os cuidados iniciais, a fim de es-
tabilizar o quadro. 
 ✔ resposta: ⮧
Questão 10 dificuldade:  
Dica do professor: conforme o ATLS, uma rápida ava-
liação do ABCDE no doente traumatizado deverá ser 
realizada. A – Via aérea com proteção da coluna 
cervical; B – Ventilação e respiração; C – Circulação 
com controle da hemorragia; D Disfunção, estado 
neurológico; E – Exposição/controle do ambiente: 
despir completamente o doente, mas prevenindo 
a hipotermia. A prevenção da hipoxemia depende 
da via aérea protegida e desobstruída e da ventila-
ção adequada, e tem prioridade absoluta sobre o 
controle de todas as outras condições. É obriga-
tório assegurar que a via aérea esteja permeável, 
recebendo oxigênio e com adequado suporte ven-
tilatório. Todos os doentes traumatizados devem 
receber oxigênio suplementar, pois a via aérea e a 
ventilação são as principais prioridades. 
 ✔ resposta: ⮦
Questão 11 dificuldade:  
Resolução: Questão sobre ATLS! Paciente de 10 anos, 
vítima de atropelamento, apresentando-se com 
muita dor abdominal, evolui com rebaixamento de 
nível de consciência e instabilidade hemodinâmica, 
além de abdome tenso e equimose periumbilical. 
Qual sequência devemos sempre seguir? ABCDE! As 
únicas alternativas que seguem essa sequência são 
A, C e D. Entretanto, a A está incorreta, pois, além de 
escolher “coloides”, não deve ser feita Tomografia 
Computadorizada nesse paciente instável. A letra 
C também erra nesse sentido, pois indica TC de 
corpo inteiro, em lugar de encaminhar o paciente 
imediatamente para laparatomia, devido à instabili-
dade hemodinâmica, em que muito provavelmente 
o foco é abdominal. 
 ✔ resposta: ⮩
Questão 12 dificuldade:  
Resolução:A questão nos traz um paciente vítima 
de politrauma com lesões em todo o corpo. Vamos 
avaliar o quadro clínico e estabelecer as condutas:
1) TCE moderado (Glasgow = 12). Conduta: TC de 
crânio.
2) Trauma torácico com fratura de costelas e contu-
são pulmonar (dor em gradil costal e SpO2 = 88%). 
Conduta: TC de tórax.
3) Trauma de abdome contuso (FAST com líquido 
livre no espaço hepatorrenal). Conduta: TC de ab-
dome e pelve.
Ou seja, devemos realizar uma tomografia de COR-
PO INTEIRO. 
 ✔ resposta: ⮪
Questão 13 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Já temos o diagnóstico 
de lesão medular. O paciente tem déficit sensitivo, 
com dor e hematoma em região torácica baixa. A 
tomografia não vai alterar o manejo nesse momen-
to: o paciente deve manter decúbito dorsal horizon-
tal absoluto, com movimentação em monobloco, 
quando necessário.
Alternativa B: INCORRETA. Não precisamos aguardar 
o retorno do reflexo bulbocavernoso para retirar a 
prancha, até porque ele pode ficar ausente por se-
manas ou meses! Esse reflexo é de grande impor-
tância na avaliação dos pacientes com TRM que 
apresentam choque medular. O choque medular 
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ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1
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pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da 
medula espinhal, mesmo que a lesão medular não 
seja completa e permanente, e, nessa situação, o 
paciente apresenta ausência total da sensibilidade, 
dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, 
que normalmente está presente. O retorno desse 
reflexo, que pode ser obtido por meio da estimula-
ção do pênis ou clitóris, provocando contração do 
esfíncter anal, indica o término do choque medular, 
permitindo a determinação do déficit neurológico 
após a lesão. 
Alternativa C: CORRETA. A prancha é instrumento de 
TRANSPORTE, e deve ser retirada tão logo quanto 
possível. 
Alternativa D: INCORRETA. Assim como foi comenta-
do na alternativa A, não precisamos de um exame 
de imagem mais fidedigno para retirar a prancha. 
Alternativa E: INCORRETA. A prancha rígida é fator de 
risco importante para úlcera de pressão, especial-
mente em pacientes com déficits sensitivos. Esses 
não sentem dor local no sacro e não sabem que 
estão tendo necrose de pele e subcutâneo. 
 ✔ resposta: ⮨
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53
Capítulo 
2ATLS – VIA AÉREA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A prioridade no tratamento de um paciente politraumatizado é avaliar a via aérea e colocar colar cervical.
 u A Intubação Orotraqueal (IOT) é a primeira opção, e está indicada em pacientes com TCE grave (Glasgow 
≤ 8). Na impossibilidade de IOT, a cricotireoidostomia está indicada (cirúrgica ou por punção).
 u A cricotireoidostomia por punção tem um tempo máximo de 30-45 minutos, devido à hipercapnia.
 u A cricotireoidostomia cirúrgica está contraindicada em crianças < 12 anos. Nesses casos, devemos realizar 
a traqueostomia cirúrgica de urgência. A traqueostomia, no trauma, é exceção da exceção, e fica reservada 
a crianças < 12 anos ou em casos de fratura de laringe, cuja intubação não foi possível.
 u A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é: oxigenação, analgesia, sedação, relaxamento muscular; intu-
bar com visualização das cordas vocais, insuflar o balonete e auscultar epigástrio e tórax, para checar 
posicionamento.
 BASES DA MEDICINA
A laringe é um órgão cervical que funciona como uma 
“tampa” para o pulmão, permitindo que nós possamos 
comer e respirar pela boca, sem risco de broncoaspi-
ração. Ela conta com diversos músculos e cartilagens 
para exercer essa importante função; como bônus, ainda 
permite a fala. O entendimento da anatomia da laringe é 
fundamental para uma boa laringoscopia. Você precisa 
entender que a laringe é dividida em três andares: a glote, 
onde estão as pregas vocais (músculo tireoaritenoideo), a 
supraglote, logo acima, onde estão as primeiras estrutu-
ras que devem ser visualizadas, e a subglote, que é onde 
você quer deixar o cuff insuflado (obtendo, assim, a via 
aérea definitiva, sem correr o risco de seletivar o tubo). 
As estruturas vistas na laringoscopia são:
 W Na supraglote: a epiglote e as aritenoides, na comis-
sura posterior, de onde se originam os músculos das 
pregas vocais.
 W Na glote: as pregas vocais propriamente ditas e a 
comissura anterior, onde esses músculos se inserem 
na cartilagem tireoide da laringe (Figura 1).
Figura 1. Visualização ótima da laringoscopia.
Fonte: Acervo Sanar.
1. A VIA AÉREA E A VENTILAÇÃO 
NO TRAUMA
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cére-
bro e a outros órgãos vitais é o fator que mais rapi-
damente leva o doente politraumatizado à morte. 
importância/prevalência
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ATLS – Via aérea Trauma
54
A prevenção da hipoxemia depende da via aérea 
protegida e desobstruída e da ventilação adequada, 
e tem prioridade absoluta sobre o controle de todas 
as outras condições.
FLASHCARD
Qual a primeira conduta no paciente politraumatizado?
Avaliar a via aérea.
O primeiro passo é avaliar e garantir a permeabi-
lidade da via aérea! Sempre! Pacientes que “con-
versam” têm uma via aérea pérvia (pelo menos 
temporariamente).
2. QUANDO SUSPEITAR DE 
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA?
FLASHCARD
Devemos aguardar a redução da saturação e a cia-
nose para iniciar medidas de desobstrução de via 
aérea? Por quê?
Não! São sinais tardios.
 u Respiração ruidosa.
 u Rouquidão e estridor.
 u Taquidispneia.
 u Uso de musculatura acessória e tiragem intercostal.
 u Hipoxemia.
 u Cianose (sinais tardios).
 u Agitação (sinal de hipóxia).
 u Torpor (sinal de hipercapnia).
 u Trauma maxilofacial extenso.
 u Trauma cervical.
FLASHCARD
Como devemos fornecer oxigênio às vítimas de trauma?
Máscara não reinalante, 12-15 l/min.
As medidas iniciais para o tratamento da via aérea 
são as seguintes:
 u Aspiração orofaríngea com sonda rígida (sangue, 
saliva, vômitos).
 u Retirada de corpo estranho (dentes, por exemplo).
 u Fornecer oxigênio a 100%, em alto fluxo, com 
máscara não reinalante (pelo menos 10 L/min). 
 u Técnicas básicas:
 W Manobra de Tração da Mandíbula (Jaw-Thrust).
 W Manobra de Elevação do Mento (Chin-Lift).
 W A estabilidade da coluna cervical é de funda-
mental importância nesses casos.
 u Cânula orofaríngea (“Guedel”).
Não devemos aguardar queda da saturação ou cia-
nose para tratar a via aérea! As medidas acima são 
válidas para todos os pacientes vítimas de trauma.
 DIA A DIA MÉDICO
Pacientes que toleram Guedel geralmente toleram tubo 
– isto é, pacientes com nível de consciência rebaixado 
(ECG ≤ 8) precisam de proteção de via aérea.
2.1. CÂNULA OROFARÍNGEA (“GUEDEL”)
A Cânula de Guedel é um dispositivo utilizado para 
o manejo das vias aéreas. Ela evita que a base da 
língua obstrua a orofaringe em pacientes com rebai-
xamento do nível de consciência. Deve ser utilizada 
somente em pacientes inconscientes, pois pode 
estimular o reflexo do vômito.
A introdução da cânula orofaríngea no adulto é de 
“ponta-cabeça”, com sua concavidade voltada para 
cima e rotação de 180° na transição do palato duro 
para o palato mole. Já em crianças, a cânula deve 
ser introduzida com sua concavidade voltada para 
baixo, pois o palato duro da criança é mole e pode 
ser facilmente lesado. Nesses casos, a utilização 
do abaixador de língua é muito útil.
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ATLS – Via aérea Cap. 2
55
Figura 2. Diferentes cânulas orofaríngeas.
Fonte: Matheus Kurniawan/Shutterstock.com1.
Alguns pacientes podem melhorar o desconforto 
respiratório ou a hipóxia somente com aspiração 
da orofaringe, oxigenioterapia e manobras básicas. 
Caso isso não ocorra, devemos prosseguir para uma 
intervenção mais agressiva.
3. VIA AÉREA DEFINITIVA
Um conceito teórico necessário para a prova é o 
de via aérea definitiva: tubo na traqueia, com o 
cuff insuflado abaixodas cordas vocais, fixado, 
conectado a alguma forma de ventilação assistida, 
enriquecida com oxigênio. Não podemos confundir: 
cricotireoidostomia por punção e máscara laríngea 
não são vias aéreas definitivas!
4. QUAIS AS INDICAÇÕES DE 
UMA VIA AÉREA DEFINITIVA?
 u Fraturas maxilofaciais graves.
 u Risco de obstrução: hematoma cervical, lesão 
de traqueia ou laringe.
 u Estridor.
 u Risco de aspiração: sangramento e vômitos.
 u Inconsciência: Glasgow ≤ 8.
 u Apneia.
 DICA  Via aérea definitiva: tubo na tra-
queia, com o cuff insuflado abaixo das 
cordas vocais, fixado, conectado a alguma 
forma de ventilação assistida, enriquecida 
com oxigênio.
FLASHCARD
Qual a indicação de intubação no paciente com le-
são neurológica?
TCE Grave (Glasgow ≤ 8).
4.1. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
OU NASOTRAQUEAL
A via aérea definitiva mais conhecida é a intubação 
orotraqueal. Sem sombra de dúvida, é nossa pri-
meira opção. Contudo, temos que nos lembrar que a 
intubação nasotraqueal também pode ser realizada 
se a equipe for habituada à técnica. Todavia, essa 
técnica tem contraindicações clássicas, como:
 u Apneia e inconsciência.
 u Sinais sugestivos de fratura de base de crânio 
(olhos de guaxinim, sinal de Battle, rinorreia, 
otorreia).
A intubação traqueal (oral ou nasal) deve ser sempre 
a primeira opção! Caso haja contraindicação formal 
ou falha na intubação, podemos prosseguir para 
uma via aérea cirúrgica. As indicações para a via 
aérea cirúrgica são:
 u Obstrução da via aérea superior, não passível 
de intubação.
 u Trauma facial grave, com hemorragia orofarín-
gea extensa.
 u Fratura de laringe que impossibilite a intubação.
 u Edema de glote que impossibilite a intubação.
O trauma extenso de face não é contraindicação 
absoluta para a intubação orotraqueal. Há casos em 
que o trauma é tão extenso que a glote é facilmente 
visualizada. A via aérea cirúrgica é uma conduta de 
exceção, quando a intubação naso ou orotraqueal 
não foi possível.
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ATLS – Via aérea Trauma
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5. PREVENDO UMA VIA 
AÉREA DIFÍCIL
Devemos estar sempre preparados para uma situa-
ção difícil! A IOT pode ser bastante complicada em 
alguns casos, e existem sinais que nos ajudam a 
prever esses cenários:
 u Trauma maxilofacial com deformidade.
 u Pequena abertura da boca.
 u Anatomia: pescoço curto, grosso retrognatismo, 
protrusão da dentição superior.
Quadro 1. Opções para manejo da via aérea.
Via aérea Sobre Indicações Contraindicações
Intubação
Orotraqueal • Primeira opção na maioria dos casos
Primeira opção
• Obstrução da via aérea
• Trauma facial grave, com he-
morragia orofaríngea extensa
• Fratura de laringe que impos-
sibilite a intubação
• Edema de glote que impos-
sibilite a intubação
Nasotraqueal
• Pode ser realizada se 
a equipe for habitua-
da à técnica
• Apneia
• Sinais sugestivos de fratura 
de base de crânio
Cirúrgica
Cricotireoidostomia
• Realizada na mem-
brana cricotireoidia-
na. Pode ser por pun-
ção (máximo de 45 
minutos) ou cirúrgica
• Primeira opção de via aé-
rea cirúrgica se falhou a 
intubação
• < 12 anos (cirúrgica)
• Trauma de laringe
Traqueostomia
• Tecnicamente difícil
• É exceção da exce-
ção
• Após falha de intubação no 
trauma de laringe
• Necessidade de via aérea ci-
rúrgica na criança < 12 anos
–
Fonte: Elaborado pelo autor.
5.1. CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI
Essa classificação prevê o grau de dificuldade de 
intubação do paciente.
Figura 3. Classificação de Mallampati.
Fonte: Huang et al.2
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ATLS – Via aérea Cap. 2
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 u Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares 
amigdalianos visíveis.
 u Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis.
 u Classe III – palato mole e base da úvula visíveis.
 u Classe IV – palato mole totalmente não visível.
6. SEQUÊNCIA RÁPIDA 
DE INTUBAÇÃO
A indução da anestesia por meio da técnica de 
Sequência Rápida de Intubação (SRI) é utilizada 
principalmente para proteger as vias aéreas, quando 
há risco de aspiração do conteúdo gástrico. Essa 
técnica tem sido utilizada amplamente em pro-
cedimentos de emergência quando a anestesia 
geral está indicada. A SRI consiste na realização 
de medicação indutora seguida imediatamente 
de um bloqueador neuromuscular de ação rápida, 
objetivando inconsciência e paralisia muscular, para 
realização da intubação. O uso das medicações é 
precedido por pré-oxigenação, a qual ocorre sem 
necessidade de ventilação por pressão positiva.
A técnica envolve oxigenação prévia, hipnose, anal-
gesia, relaxamento muscular e aplicação de pressão 
na cartilagem cricoide. Deve-se evitar a aplicação 
de ventilação com pressão positiva até que o tubo 
traqueal com cuff esteja corretamente posicionado.
São necessárias três classes de drogas para a SRI 
com a finalidade de:
 u Sedação.
 u Analgesia.
 u Relaxamento muscular.
FLASHCARD
O que é Sequência Rápida de Intubação (SRI)?
Oxigenação + analgesia + sedação + relaxamento 
muscular.
6.1. SEDAÇÃO
 u Etomidato (0,2-0,4 mg/kg EV): medicação de 
efeito rápido e tempo de ação curto. Não causa 
vasodilatação ou depressão miocárdica.
 DICA  Devido ao seu rápido início de ação, 
meia-vida curta e bom risco-benefício, so-
bretudo por não causar alterações na pres-
são arterial sistêmica, o etomidato é conhe-
cido como um dos melhores agentes seda-
tivos para Sequência Rápida de Intubação.
 u Propofol (2 mg/kg EV): medicação mais comum 
utilizada para SRI. Tem início rápido (30-45 se-
gundos), suprime reflexos de via aérea, induz 
apneia. Duração de 5 a 10 minutos, medicação 
de escolha para grávidas.
Entretanto, causa hipotensão por vasodilatação 
venosa e arterial e é inotrópico negativo.
 u Quetamina (1-2 mg/kg EV): em pacientes com 
sistema nervoso autonômico intacto, causa au-
mento do tônus simpático. Tem ação discreta 
direta cardiodepressora. A quetamina já é um 
potente analgésico, não precisando de analge-
sia complementar. Tem também efeito bronco-
dilatador (medicação de escolha em quadros de 
broncoespasmo).
6.2. ANALGESIA
A analgesia é opcional na SRI.
 u Fentanil (1-3 µg/kg EV): deve ser infundido três 
minutos antes da indução.
 u Lidocaína (1-1,5 mg/kg EV): infundir dois minu-
tos antes da indução. Suprime o reflexo de tosse, 
prevenindo aumentos temporários de pressão 
intracraniana durante intubação.
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6.3. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
 u Succinilcolina (1-1,5 mg/kg EV): tempo de ação 
em 30 a 60 segundos. Uma das contraindicações 
ao uso da succinilcolina é ter um anteceden-
te pessoal ou familiar de hipertermia maligna. 
Além disso, um efeito colateral importante é a 
hipercalemia.
 DICA  Sabemos que a droga fez efeito, 
pois a maioria dos pacientes apresenta fas-
ciculações (espasmos musculares).
 u Rocurônio (1-1,2 mg/kg EV): tempo de ação em 
55 a 75 segundos, com duração de efeito de 
53 a 73 minutos. Não traz problemas para pa-
cientes hipercalêmicos ou com potencial para 
hipercalemia.
 u Cisatracúrio (0,4 mg/kg EV): paciente com hiper-
tensão intracraniana estabelecida ou possibilidade.
Muita coisa para decorar? Muitos remédios? Muitos 
nomes? Então guarde os mais clássicos para SRI:
 u Sedação: etomidato.
 u Analgesia: fentanil.
 u Relaxamento muscular: succinilcolina.
6.4. MANOBRA DE SELLICK E BURP
A pressão na cartilagem cricoide contra a coluna 
vertebral tornou-se prática universal durante a indu-
ção da anestesia, a fim de permitir a compressão 
do esôfago e evitar a broncoaspiração. É conhecida 
como Manobra de Sellick, sendo rotineiramente 
utilizada. Sua eficácia é bastante controversa.
FLASHCARD
O que é a Manobra de Sellick?
Compressão do esôfago, para evitar broncoaspiração.
Não podemos confundir a Manobra de Sellick com 
a Manobra de BURP (Backward, Upward, Rightward 
Pressure on the Thyroid Cartilage). O BURP consiste 
em fazer pressão na cartilagem tireoidiana, emsentido posterior, superior e lateral direito, para 
facilitar a visualização das cordas vocais. O BURP 
não tem como finalidade evitar a broncoaspiração.
FLASHCARD
O que é BURP?
Aumento da pressão da tireoide, para visualizar me-
lhor as cordas vocais.
6.5. SEQUÊNCIA CORRETA
 u Oxigenar o doente com oxigênio a 100%.
 u Manobras de Sellick e BURP.
 u Administrar um analgésico (ex.: fentanil).
 u Administrar um sedativo (ex.: etomidato).
 u Administrar um bloqueador neuromuscular (ex.: 
succinilcolina).
 u Intubar por via orotraqueal, com laringoscopia e 
visualização direta das pregas vocais.
 u Insuflar o balonete.
 u Auscultar epigástrio e tórax.
6.6. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA IOT
As principais alterações ocorridas durante laringos-
copia e intubação orotraqueal são:
 u Aumento de pressão intracraniana.
 u Aumento de fluxo sanguíneo cerebral.
 u Aumento da resistência das vias aéreas.
 u Arritmias ventriculares.
 u Broncoconstricção.
7. VIA AÉREA CIRÚRGICA
A cricotireoidostomia é a técnica cirúrgica de esco-
lha, pois, dentre as possíveis, é a mais fácil, rápida 
e com apresentação de menor sangramento. Ela 
pode ser:
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 u Cirúrgica (aberta), com introdução da cânula de 
cricotireoidostomia na membrana cricotireoi-
deana, entre a cartilagem cricoide e a tireoide.
 u Por punção, com jelco calibroso, geralmente 14, 
também na cartilagem cricotireoideana.
FLASHCARD
Adulto com impossibilidade de intubação orotraqueal 
por extenso trauma de face, em franca insuficiência 
respiratória. Qual é a conduta?
Cricotireoidostomia.
A cricotireoidostomia por punção não consiste em 
uma via aérea definitiva, pois não há cuff insuflado 
na via aérea! É uma medida temporária, e o doente 
pode ser oxigenado somente por 30-45 minutos, 
devido ao acúmulo de CO2 (hipercapnia). A relação 
de inspiração: expiração é de 1:4 segundos.
FLASHCARD
Contraindicações de cricotireoidostomia cirúrgica 
no trauma?
Crianças < 12 anos ou insucesso de intubação no 
trauma de laringe.
As poucas contraindicações à cricotireoidostomia 
cirúrgica são:
 u Crianças < 12 anos.
 u Trauma de laringe.
Nesses casos, a traqueostomia deve ser realizada. 
Vale lembrar que a traqueostomia é um procedi-
mento de exceção no trauma, pois costuma ser 
mais trabalhosa e ter maiores complicações.
FLASHCARD
Quando realizar traqueostomia?
Nas contraindicações de cricotireoidostomia.
 DICA  As únicas indicações de traqueos-
tomia no trauma são: 1) crianças < 12 anos; 
2)  insucesso de intubação no trauma de 
laringe.
Quadro 2. LEMON – avaliação de via aérea difícil.
LEMON: avaliação de via aérea difícil
L Look: inspeção
• Mandíbula pequena, língua gran-
de, dentes grandes, pescoço 
curto
E Evaluate: regra 3-3-2 dedos
• 3 dedos para a abertura da bo-
ca (distância entre os incisivos)
• 3 dedos colocados abaixo da 
mandíbula, no assoalho da bo-
ca (entre osso hioide e mento)
• 2 dedos colocados entre a larin-
ge (protuberância tireoideana) 
e a base da língua
M Mallampati
• Paciente sentado, olhando em 
posição horizontal, com a bo-
ca aberta, projetando a língua 
ao máximo
O Obstruction • Sinais de obstrução
N Neck mobility
• A imobilidade do pescoço po-
de tornar a intubação difícil ou 
impossível
Fonte: Elaborado pelo autor.
8. MÁSCARA LARÍNGEA
A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico 
que pode ser utilizado eletivamente ou para o resgate 
da via aérea. Apesar de ser de fácil utilização, é um 
equipamento que só pode ser utilizado por profis-
sionais da área da saúde devidamente treinados.
Esse dispositivo é uma alternativa ao balão bolsa-
-válvula-máscara ou à intubação orotraqueal. Tem 
papel estabelecido no tratamento dos doentes com 
via aérea difícil e pode ser empregado nos casos 
de insucesso da intubação orotraqueal.
Lembre-se: não é uma via aérea definitiva.
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Figura 4. Máscara laríngea.
Fonte: Gaszynski.3
 DIA A DIA MÉDICO
Não existe via aérea difícil: existem pacientes malposicio-
nados e equipe despreparada – você já deve ter ouvido 
essa frase nos corredores do hospital, especialmente 
dita pelos anestesistas no centro cirúrgico. É claro que 
existem vias aéreas mais complicadas, como em pacien-
tes superobesos, com Mallampatti 4. Contudo, o preparo 
pré-laringoscopia é de fundamental importância para uma 
fácil intubação. Não faça tudo com pressa e na correria. 
Separe o material, cheque se há alternativas para uma via 
aérea difícil, converse com a equipe e delegue as funções 
para cada profissional (quem vai insuflar o cuff, quem vai 
auscular o paciente após a IOT, quem vai conectar o tubo 
ao ventilador). Esses pequenos detalhes fazem toda a 
diferença no dia a dia.
O seu objetivo no trauma é ventilar o paciente, não neces-
sariamente intubá-lo. O paciente que ventila vive! A ven-
tilação pode ser realizada com AMBU (Artificial Manual 
Breathing Unit) e máscara, máscara laríngea, tubo laríngeo 
– tanto faz! A intubação é somente uma das formas de 
ventilação. O maior medo na sala de trauma ocorre quando 
estamos diante de um paciente que não conseguimos 
ventilar, tampouco intubar! Nesse caso, precisamos de 
dispositivos avançados que nos permitam a ventilação, 
como máscara laríngea, tubo laríngeo ou procedimentos 
cirúrgicos, como a cricotireoideostomia.
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Mapa mental. ATLS – via aérea
ATLS
Atendimento inicial ao 
paciente vítima de trauma
A – Via aérea
Avaliação inicial Manobras básicas 1ª opção de via aérea avançada e definitiva
Oxigênio Elevação do mento
Falha na intubação?
Cricotireoideostomia
Máscara laríngea é 
uma opção de via 
aérea avançada, mas 
não definitiva
Aspiração Tração da mandíbula
Retirada de corpo estranho
Intubação orotraqueal
Falha da crico?
Traqueostomia
Indicação absoluta 
de traqueostomia
Crico por punção: tempo 
máximo de 30-45 minutos
Crianças < 12 anos
Insucesso de intubação 
no trauma laríngeo
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REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: < https://www.shutterstock.com/pt/image-
-photo/ oropharyngeal-known-pattern-airway-medical-
de vice-1648885348>. Acesso em: 14 de outubro de 2022.
2. Huang HH, Lee MS, Shih YL, Chu HC, Huang TY, Hsieh 
TY. Modified Mallampati classification as a clinical pre-
dictor of peroral esophagogastroduodenoscopy tole-
rance. BMC Gastroenterol. 2011 Feb 15;11:12. https://doi.
org/10.1186/1471-230X-11-12. PMID: 21324124; PMCID: 
PMC3045355.
3. Gaszynski T. TotalTrack video intubating laryngeal mask 
in super-obese patients - series of cases. Ther Clin Risk 
Manag. 2016 Mar 2;12:335-8. https://doi.org/10.2147/
TCRM.S95695. PMID: 27042078; PMCID: PMC4780402.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Conselho Federal de Medicina (BR). Medicina aeroespa cial: 
orientações gerais para médicos a bordo. Brasília: CFM; 2018.
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - 2022) Ho-
mem de 19 anos, vítima de queda de motocicleta 
(sem uso de capacete), deu entrada no Pronto-So-
corro. Apresentava trauma facial complexo com pro-
fuso sangramento em cavidade oral e nasal, pupilas 
que reagiam à luz, abertura ocular aos estímulos 
de pressão, emitia gemidos incompreensíveis pe-
riodicamente e seus membros movimentavam--se 
com flexão de retirada ao estímulo álgico. A condu-
ta imediata a ser realizada na sala de emergência 
deverá ser:
	⮦ intubação nasotraqueal.
	⮧ cricotireoidostomia por punção.
	⮨ traqueostomia.
	⮩ máscara laríngea.
	⮪ cricotireoidostomia cirúrgica.
Questão 2
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - 2021) O blo-
queador neuromuscular indicado para intubação 
em sequência rápida em pacientecom estômago 
cheio é:
	⮦ Pancurônio.
	⮧ Atracurio.
	⮨ Succinilcolina.
	⮩ Vecurônio.
Questão 3
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA 
USP -2021) Paciente de 25 anos foi trazido à sala de 
urgência após ter sido vítima de espancamento há 
cerca de 8 horas. Sua avaliação inicial confirmou 
diagnóstico de traumatismo raquimedular cervi-
cal, sem outras lesões traumáticas. Após 2 horas 
de internação, passou a apresentar quadro clínico 
compatível com insuficiência respiratória. Qual a 
conduta?
	⮦ Somente cricotireoidostomia, intubação con-
traindicada
	⮧ Intubação orotraqueal ou nasotraqueaL
	⮨ Traqueostomia de emergência.
	⮩ Ventilação não invasiva até realização de trata-
mento cirúrgico definitivo.
Questão 4
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 
2022) Um jovem de 20 anos, vítima de acidente de 
trânsito com colisão frontal, foi arremessado com 
a região cervical em direção ao volante do carro. 
Na admissão, apresenta franca insuficiência res-
piratória, rouquidão, enfisema subcutâneo, dor e 
crepitação em região cervical anterior. Na avaliação 
inicial deste paciente, após o insucesso na tentati-
va de intubação orotraqueal, a melhor maneira de 
manter e garantir uma via aérea pérvia é através de:
	⮦ Combitube.
	⮧ Traqueostomia.
	⮨ Cricotireoidostomia cirúrgica.
	⮩ Cricotireoidostomia por punção.
Questão 5
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um 
paciente foi levado pelo resgate ao pronto-socorro, 
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ATLS – Via aérea Trauma
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com colar cervical e em prancha rígida, após colidir 
com o seu carro contra um poste. Estava alcoolizado 
e não usava cinto de segurança. No local, foi visto o 
sinal do alvo no vidro dianteiro do carro. Ao exame 
físico de entrada, encontrava-se arresponsivo, com 
respiração ruidosa e oximetria de pulso marcando 
85% de saturação de oxigênio. Tinha equimose pe-
riorbitária bilateral, lacerações na face e provável 
fratura de ramo direito da mandíbula. Com base 
nesse caso hipotético, assinale a alternativa que 
apresenta a melhor conduta imediata.
	⮦ Intubação orotraqueal
	⮧ Intubação nasotraqueal
	⮨ Cricotireoidostomia por punção
	⮩ Cricotireoidostomia cirúrgica
	⮪ Traqueostomia
Questão 6
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO – CAMPUS 
SOROCABA) A cricotireoidostomia:
	⮦ não deve ser realizada em crianças com menos 
de 12 anos.
	⮧ deve ser realizada apenas em pacientes que não 
são bons candidatos à traqueostomia.
	⮨ requer o uso de um tubo endotraqueal com me-
nos de 4 mm de diâmetro.
	⮩ pode ser substituída pela traqueostomia per-
cutânea.
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES 
– UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO) Paciente 
submetido à colectomia, evoluiu com choque sép-
tico e se mantém grave em cuidados intensivos na 
Unidade de Terapia Intensiva, submetido à assistên-
cia ventilatória mecânica com tubo orotraqueal há 
10 dias. Após discussão junto à equipe da UTI e à 
equipe cirúrgica assistente, optou-se pela realização 
de procedimento objetivando minimizar possíveis 
complicações futuras associadas à entubação pro-
longada. O procedimento correto a ser escolhido é:
	⮦ Cricotireoidostomia
	⮧ Pleurostomia
	⮨ Laringectomia
	⮩ Traqueostomia
Questão 8
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR) Paciente de 22 
anos, vítima de agressão, é trazido ao pronto-so-
corro com múltiplas lacerações em face e crânio, 
rebaixamento do nível de consciência e instável 
hemodinamicamente. Em relação ao manejo inicial 
desse paciente, assinale a assertiva que contenha 
a conduta inicial mais adequada.
	⮦ Intubação orotraqueal
	⮧ Via aérea cirúrgica – traqueostomia
	⮨ Iniciar protocolo de reanimação maciça
	⮩ Tomografia computadorizada de crânio
Questão 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2020 – SP) Um 
paciente de 57 anos de idade foi encaminhado ao 
pronto-socorro após ter sido vítima de explosão 
em ambiente fechado, com inalação de monóxido 
de carbono, sendo arremessado contra um pilar. 
Queixa-se de muita dor abdominal, está agitado, 
com ultrassom FAST positivo, Glasgow de 14, fre-
quência cardíaca de 156 bpm, pressão arterial de 
80 x 60 mmHg e má perfusão periférica. A avalia-
ção das queimaduras mostrou superfície de área 
queimada maior que 70%. Com base nessa situa-
ção hipotética, a prioridade no atendimento inicial 
do paciente será realizar:
	⮦ Laparotomia exploradora, devido ao FAST po-
sitivo, se o paciente estiver instável hemodina-
micamente.
	⮧ Reposição volêmica pela regra de Parkland, de-
vido à extensa queimadura.
	⮨ Tomografia de corpo inteiro, para melhor avalia-
ção das lesões.
	⮩ Drenagem de tórax, para tratar o pneumotórax 
do paciente.
	⮪ Intubação orotraqueal, para proteger a via aérea 
do paciente.
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Questão 10
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2020) Ho-
mem, 22a, vítima de colisão frontal de carro a 90 
km/hora, em banco dianteiro, sem usar cinto de se-
gurança, colidindo a cabeça contra o para-brisas. 
Exame físico na cena: inconsciente, FR = 30 irpm, 
FC= 110 bpm, PA = 130x80 mmHg; oximetria (más-
cara de oxigênio 10 litros/minuto) = 90%, trauma de 
face, sangue em cavidade oral e anisocoria. Após 
duas tentativas frustradas de intubação orotraqueal 
com o uso de medicações apropriadas, optou-se 
pela ventilação através de máscara laríngea. Ad-
mitido após 20 minutos em ambiente hospitalar, 
mantinha boa saturação de oxigênio e estabilida-
de hemodinâmica após receber 500 mL de Ringer 
lactato. A CONDUTA É:
	⮦ Manter a ventilação pela máscara laríngea e to-
mografia computadorizada de crânio.
	⮧ Providenciar uma via aérea definitiva e tomogra-
fia computadorizada de corpo inteiro.
	⮨ Manter a ventilação pela máscara laríngea e 
tomografia computadorizada de corpo inteiro.
	⮩ Realizar cricotireoidostomia por punção e tomo-
grafia computadorizada de crânio.
Questão 11
(UNIFESP – 2020) Homem, 42 anos, é admitido na sala 
de emergência com hipotensão arterial, taquicar-
dia e rebaixamento do nível de consciência, após 
queda de andaime. Havendo necessidade de via 
aérea definitiva (intubação), qual das drogas abaixo 
está CONTRAINDICADA para esse procedimento?
	⮦ Fentanil
	⮧ Etomidato
	⮨ Cetamina
	⮩ Succinilcolina
	⮪ Noradrenalina
Questão 12
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2020) Ho-
mem, 22a, procura atendimento médico por aci-
dente na região cervical anterior com linha de cerol. 
Exame físico: PA = 124x78 mmHg, FC = 80 bpm, 
FR= 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) = 
97%; neurológico: Escala de Coma de Glasgow = 
15 e pupilas isofotorreagentes; região cervical: le-
são cortante horizontal em torno de 2,5 cm abaixo 
da cartilagem tireoide, com entrada e saída de ar 
conforme movimento respiratório e mínimo san-
gramento. A CONDUTA INICIAL É:
	⮦ Via aérea definitiva
	⮧ Sutura do ferimento
	⮨ Curativo compressivo
	⮩ Radiograma de região cervical
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ATLS – Via aérea Trauma
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GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Autor que saber se o aluno conseguiu 
compreender que a face do paciente está comple-
tamente deformada e que não é possível tentar a 
intubação orotraqueal (rauma facial complexo com 
profuso sangramento em cavidade oral e nasal). 
Além disso, paciente rebaixado com glasgow < 9. 
Precisamos garantir uma via aérea definitiva para 
evitar broncoaspiração.
Alternativa A: INCORRETA. Traumas extensos de face 
estão associados a fratura de base de crânio e, por 
este motivo, a passagem de qualquer dispositivo 
por via nasal deve ser evitada.
Alternativa B: INCORRETA. A cricotireoidostomia por 
punção é uma excelente alternativa para ventilar o 
paciente na urgência. Entretanto, como não há cuff 
na via aérea, não conseguimos proteger o paciente 
de um quadro de broncoaspiração.
Alternativa C: INCORRETA. A traqueostomia no trauma 
é conduta de exceção e ficareservada para quando 
há contraindicação de cricotireoidostomia cirúrgi-
ca: (i) crianças < 12 anos ou (ii) impossibilidade de 
intubação no trauma de laringe.
Alternativa D: INCORRETA. Da mesma forma que a 
cricotireoidostomia por punção, a máscara laríngea 
não é uma via aérea definitiva. 
Alternativa E: CORRETA. A cricotireoidostomia é uma 
via aérea definitiva e está indicada em casos de 
fratura maxilofacial grave, quando a intubação não 
for possível.
 ✔ resposta: ⮪ 
Questão 2 dificuldade:   
 Y Dica do autor: As características ideais do blo-
queador neuromuscular a ser utilizado na ISR com-
preendem um rápido início de ação, para minimi-
zar o risco de aspiração, um tempo de ação curto 
e previsível, para facilitar o retorno da ventilação 
espontânea se houver falha de intubação, e míni-
mos efeitos hemodinâmicos ou sistêmicos. Com 
características farmacológicas favoráveis como 
rápido início de ação, curta duração e relaxamento 
satisfatório, a succinilcolina ou suxametônio, um re-
laxante muscular despolarizante, é ainda a escolha 
dos anestesistas e intensivistas na abordagem de 
pacientes com estômago cheio ou com preditivos 
de via aérea difícil, mesmo após seis décadas de 
uso. Um artigo de revisão intitulado “INTUBAÇÃO 
TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO 
CHEIO” traz o seguinte trecho que finaliza a discus-
são dessa questão: “[...] Em uma meta-análise que 
comparou a frequência de condições excelentes 
de intubação traqueal, os autores concluíram que 
a succinilcolina foi mais eficaz quando comparada 
ao rocurônio”.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 3 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Estamos frente a um paciente com 
TRM e que evolui com insuficiência respiratória, 
muito provavelmente secundária ao próprio TRM, 
pois a lesão foi alta (cervical).
Alternativa A: INCORRETA. Não existe contraindica-
ção para intubação nesse caso.
Alternativa B: CORRETA. A intubação é o procedimen-
to padrão nos casos de urgência.
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ATLS – Via aérea Cap. 2
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Alternativa C: INCORRETA. A traqueostomia é proce-
dimento eletivo e raramente deve ser utilizada em 
cenários de urgência, pois é um procedimento mais 
complexo e com maiores riscos de complicações. 
Esse paciente provavelmente irá necessitar de uma 
traqueostomia definitiva, visto sua lesão medular 
alta. Entretanto, ela deve ser realizada em um se-
gundo momento, não na urgência.
Alternativa D: INCORRETA. A VNI não consegue prote-
ger a via aérea e, portanto, a intubação está indicada.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 4 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Estamos frente a um clássico trauma 
de laringe! Mecanismo de trauma é compatível, há 
rouquidão, enfisema subcutâneo e crepitação cer-
vical anterior! O tratamento do trauma de laringe é a 
IOT por profissional experiente ou a traqueostomia!
Alternativa A: INCORRETA. Não podemos passar ne-
nhum dispositivo as cegas no trauma de larínge.
Alternativa B: CORRETA. Uma das poucas indicações 
de traqueostomia no trauma é o insucesso de intu-
bação no trauma de larínge.
Alternativa C: INCORRETA. A cricotireoidostomia ci-
rúrgica é formalmente contraindicada nos traumas 
de laringe.
Alternativa D: INCORRETA. Realmente a cricotireoi-
dostomia por punção pode ser realizar na urgência, 
mas o autor perguntou qual a MELHOR forma de 
ventilar o paciente. A cricotireoidostomia por pun-
ção não é uma via aérea definitiva.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade:  
 Y Dica do professor: questão bastante controversa. 
Certamente ficamos entre IOT e cricotireoideosto-
mia. O autor é bastante enfático e informa que o 
trauma de face foi extenso, com provável fratura 
de mandíbula. Por esse motivo, muitos assinalaram 
“cricotireoidostomia”. Entretanto, o autor não falou 
se havia sangue em cavidade oral ou grande defor-
midade em boca, que impossibilitasse a intubação 
(ou tentativa de intubação). A questão é maldosa, 
e a banca não aceitou recurso.
Alternativa A: CORRETA. A intubação costuma prece-
der uma via aérea cirúrgica. Alternativa B: INCORRE-
TA. Lesões sugestivas de fratura de base de crânio 
são contraindicações absolutas para passagem de 
qualquer dispositivo por via nasal.
Alternativa C: INCORRETA. A cricotireoidostomia por 
punção é uma opção nos casos de trauma de face, 
entretanto a melhor opção é a cricotireoidostomia 
cirúrgica!
Alternativa D: INCORRETA. Certamente muitos mar-
caram essa alternativa. Mas lembre-se de que a 
intubação sempre pode ser tentada! Vejam esta 
questão da UFRJ (2017): “Jovem, 28 anos, após 
acidente automobilístico com colisão frontal apre-
senta sangramento nasal e oral profuso, fratura de 
mandíbula bilateral e encontra-se em insuficiência 
respiratória. O acesso à via aérea deve ser feito 
através de”. O gabarito foi “cricotireoideostomia”.
Alternativa E: INCORRETA. Traqueostomia no trauma 
é exceção da exceção! Só existem duas indicações 
de TQT no trauma: (i) impossibilidade/falha de intu-
bação no trauma de laringe; (ii) crianças < 12 anos 
quando há falha na IOT. Não podemos fazer crico-
tireoidostomia cirúrgica em crianças.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 6 dificuldade: 
 Y Dica do professor: consiste na abertura da membra-
na cricotireoidiana, permitindo a comunicação com 
o meio externo. É um procedimento de emergência 
com o intuito de obter uma garantia de respiração 
temporária quando a intubação orotraqueal não for 
efetiva. Pode ser ABERTA/CIRÚRGICA, com intro-
dução de uma cânula, ou POR PUNÇÃO, quando há 
introdução de um jelco calibroso (geralmente 14). 
A crico por punção NÃO É uma via aérea definitiva, 
pois não há cuff insuflado. Além disso, deve ser 
temporária (30-45 minutos). De forma geral, a crico 
é a VA cirúrgica de escolha, por ser mais facilmente 
executada e reduzir sangramento. Há duas contrain-
dicações: I) crianças < 12 anos; II) trauma de laringe. 
Nesses casos, deve-se optar pela traqueostomia. 
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ATLS – Via aérea Trauma
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Por fim, a crico é indicada geralmente a pacientes 
com via aérea obstruída (sangramento profuso, 
unidades dentárias ou outros artefatos) com trau-
ma de face grave, culminando em impossibilidade 
de intubação.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. A traqueostomia deve ser 
realizada na impossibilidade de crico.
Alternativa C: INCORRETA. Utiliza-se um tubo em C, 
geralmente com diâmetro maior (os de alguns fa-
bricantes têm 5,6 mm).
Alternativa D: INCORRETA. A traqueostomia é um pro-
cedimento mais complexo e, portanto, realizado na 
impossibilidade da crico.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 7 dificuldade:  
 Y Dica do professor: após um período prolongado 
de intubação orotraqueal, podem surgir lesões la-
ringotraqueais. Por conta disso, está indicada a 
realização de traqueostomia, visando à prevenção 
dessas lesões. Atualmente, não existe um consenso 
que define o tempo exato para indicar a traqueos-
tomia nesses casos, mas geralmente estão aptos 
ao procedimento aqueles pacientes que não terão 
desmame num período de 1-3 semanas da intuba-
ção orotraqueal.
Alternativa A: INCORRETA. A cricotireoidostomia é 
um procedimento temporário, devendo ser conver-
tida para uma traqueostomia dentro de 24-72h. Por 
isso, não é a mais recomendada para esse paciente.
Alternativa B: INCORRETA. A pleurostomia é uma in-
tervenção cirúrgica que consiste na resseção de 
uma ou duas costelas, para abertura do tórax. Ela 
é mais usada em casos de empiema, não tendo 
nenhuma indicação nesse caso.
Alternativa C: INCORRETA. A laringectomia é a res-
secção da laringe, não tendo nenhuma indicação 
nesse caso.
Alternativa D: CORRETA. Como foi dito acima, o melhor 
procedimento para prevenção de lesões laringotra-
queais pós-intubação prolongada é a traqueostomia.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 8 dificuldade: 
 Y Dica do professor: questão direta sobre trauma 
em paciente de 22 anos, com lacerações em face e 
crânio, rebaixamento do nível de consciência e ins-
tabilidade hemodinâmica. Nesse caso,o protocolo 
a ser seguido é o ABCDE, e há necessidade de via 
aérea definitiva (indicada em trauma maxilofacial 
extenso, distorção anatômica, impossibilidade de 
visualização de cordas vocais, dentre outros), sendo 
a intubação orotraqueal a via preferencial.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. A traqueostomia é uma 
possibilidade quando não é possível a realização da 
IOT ou de cricotireoidostomia, mas não se constitui 
via aérea definitiva.
Alternativa C: CORRETA. O protocolo de reanima-
ção maciça é indicado para pacientes em choque 
hemorrágico classe IV: hipotenso, FC > 140 bpm, 
FR > 35 irpm, débito urinário ausente, confuso/
letárgico.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes instáveis he-
modinamicamente não devem ser submetidos à 
tomografia computadorizada de crânio.
Alternativa E: INCORRETA. A cricotireoidostomia ci-
rúrgica pode ser utilizada quando não se consegue 
ou há contraindicação à realização da IOT.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 9 dificuldade: 
 Y Dica do professor: moçada, o paciente está em es-
tado gravíssimo, mas não se deixe levar por isso! O 
avaliador quer a CONDUTA INICIAL mais adequea-
da, e ela é bem simples. Estamos tratando de um 
paciente com trauma abdominal com FAST positivo 
e evidentemente em choque, com 70% da superfí-
cie corporal queimada. Tudo ocorreu num ambien-
te FECHADO e houve INALAÇÃO de CO2. Mesmo 
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ATLS – Via aérea Cap. 2
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sem esse comemorativo, como fazemos questão 
de enfatizar, a prioridade no trauma é sempre a VIA 
AÉREA do paciente. ABCDE. Nesse caso, nada de 
cânula, nada de máscara. O correto é partir para 
uma intubação de sequência rápida, de preferência 
realizada por profissional experiente, porque a cada 
minuto que passa há edema, e a laringoscopia se 
torna mais dificultosa.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do professor: lembre-se de um conceito impor-
tante: máscara laríngea NÃO é via aérea definitiva. 
Precisamos garantir a via aérea desse paciente antes 
de prosseguir com a tomografia de corpo inteiro.
Alternativa A: INCORRETA. Esse paciente tem indica-
ção de tomografia de corpo inteiro devido à cinética 
do trauma. Além disso, é inviável aceitar saturação 
de 90% em TCE grave!
Alternativa B: CORRETA. Precisamos providenciar ra-
pidamente uma via aérea definitiva. A intubação no 
ambiente hospitalar e com equipe bem-treinada é 
factível, uma vez que o insucesso de intubação se 
deu no pré-hospitalar.
Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa acerta na 
TC de corpo inteiro, mas erra na manutenção da 
máscara laríngea.
Alternativa D: INCORRETA. Como mencionado na dica, 
a crico por punção deve ser feita em situações es-
peciais e tem limite de tempo, completamente ina-
propriada para o caso.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 11 dificuldade:  
 Y Dica do professor: paciente vítima de trauma após 
queda de andaime, que se encontra instável – hipo-
tenso, rebaixado, taquicárdico e taquipneico. Como 
você é um ninja bom de prova, viu logo que a per-
gunta da questão é: Qual droga NÃO UTILIZAR na 
obtenção de via aérea desse paciente? Vamos dis-
cutir as assertivas:
Alternativa A: NÃO PODE! O fentanil é um agonista dos 
receptores opioides. Seus efeitos começam dentro 
de dois a três minutos após a administração; sua 
duração de ação é de 30 a 60 minutos. O fentanil 
pode causar depressão respiratória e hipotensão. 
Em pacientes com status hemodinâmico tênue, o 
fentanil deve ser evitado ou administrado em do-
ses mais baixas.
Alternativa B: PODE! A estabilidade hemodinâmica 
associada ao etomidato torna-o um medicamento 
particularmente útil para a intubação de pacientes 
hipotensos, bem como para pacientes com pato-
logia intracraniana, quando a hipotensão deve ser 
evitada. O etomidato causa um leve aumento na 
resistência das vias aéreas, mas pode ser usado 
em pacientes com broncoespasmo.
Alternativa C: PODE! É recomendada tanto no pacien-
te estável com broncoespasmo grave quanto no 
paciente em choque e instável (de preferência em 
baixa dose: 1 mg /Kg). Além disso, vem ganhando 
popularidade nessa circunstância, pois permite ao 
paciente manter o movimento respiratório enquanto 
fornece analgesia, amnésia e sedação. Suas pro-
priedades analgésicas permitem que seja usada 
como o único agente nas vias aéreas traumatizadas 
com sangue, quando é improvável que a anestesia 
tópica funcione efetivamente.
Alternativa D: PODE! A succinilcolina é absolutamente 
contraindicada em pacientes com histórico pessoal 
ou familiar de hipertermia maligna e em pacientes 
considerados com alto risco de desenvolver hiper-
calemia grave (grandes queimados).
Alternativa E: PODE! Não utilizada diretamente na 
intubação, mas sim como “solução-padrão” de no-
radrenalina preparada e disponível para manejar 
prontamente hipotensão pós-intubação.
 ✔ resposta: ⮦
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ATLS – Via aérea Trauma
70
Questão 12 dificuldade: 
 Y Dica do professor: paciente com lesão em via aé-
rea potencialmente fatal só reforça o óbvio: VIA 
AÉREA É PRIORIDADE. O comprometimento das 
vias aéreas é uma das principais causas de morte 
imediatamente após o trauma. Em caso de dúvi-
da, geralmente é melhor intubar precocemente, 
principalmente em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica ou com lesões significativas em 
face ou pescoço, o que pode levar a inchaço e dis-
torção das vias aéreas. Uma vez estabelecida uma 
via aérea, é importante protegê-la bem e garantir 
que não seja desalojada no momento em que o pa-
ciente for deslocado. Em um paciente consciente, 
a avaliação inicial das vias aéreas pode ser reali-
zada da seguinte maneira: (I) Comece fazendo ao 
paciente uma pergunta simples (por exemplo: “Qual 
é o seu nome?”). (II) Observe rosto, pescoço, tórax 
e abdome quanto a sinais de grau de dificuldade 
respiratória, incluindo taquipneia, uso de acessó-
rios ou músculos assimétricos, padrões anormais 
de respiração e estridor. (III) Inspecione a cavida-
de orofaríngea quanto a interrupções; lesões nos 
dentes ou na língua; sangue, vômito ou secreções. 
(IV) Observe se existem obstáculos para a coloca-
ção de um laringoscópio e tubo endotraqueal. (V) 
Inspecione e apalpe o pescoço anterior em busca 
de lacerações, hemorragia, crepitação, inchaço ou 
outros sinais de lesão.
resposta A: principais características o fato de ser car-
dioestável e gerar leve aumento de PA e FC. Além disso, 
ela é indicada para pacientes com broncoespasmo 
devido a seu efeito broncodilatador. Seu principal 
efeito colateral é o potencial de causar agitação e 
sintomas indesejáveis ao despertar.
Alternativa B: INCORRETA. O midazolam é um seda-
tivo com grande potencial de causar hipotensão.
Alternativa C: INCORRETA. O propofol, assim como 
o midazolam, também tem grande potencial car-
diodepressor.
Alternativa D: INCORRETA. O fentanil é um droga anal-
gésica opioide, sem efeito sedativo.
 ✔ resposta: ⮦
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71
Capítulo 
3ATLS – TRAUMA TORÁCICO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Alguns traumas devem ser diagnosticados e tratados ainda na avaliação primária e no momento em que 
são identificados, pois apresentam risco imediato à vida do paciente. São eles: pneumotórax hipertensivo, 
pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e lesão de árvore traqueobrônquica.
 u No pneumotórax hipertensivo, temos a diminuição do débito cardíaco por compressão cardíaca direta. 
O diagnóstico é clínico; a conduta inicial é a toracocentese de alívio (punção torácica com jelco calibroso). 
Importante: classicamente, a punção de alívio era feita na linha hemiclavicular, no 2º espaço intercostal; 
agora, ela pode ser feita no local da drenagem de tórax (linha axilar, 4º ou 5º espaço).
 u A percussão é fundamental nesses casos: no pneumotórax hipertensivo, temos hipertimpanismo, enquanto 
no hemotórax nota-se macicez à percussão.
 u A conduta final para ambos é a drenagem sob selo d’água.u Lembre-se: no tamponamento cardíaco, temos a Tríade de Beck: hipotensão, abafamento das bulhas 
cardíacas e distensão jugular. O diagnóstico pode ser dado por FAST; o tratamento é a Punção de Marfan.
1. ANATOMIA SUPERFICIAL 
DO TÓRAX
 BASES DA MEDICINA
Diversas linhas imaginárias facilitam as descrições ana-
tômicas, a identificação de áreas do tórax e a localização 
de lesões, como ferimentos por Ferimentos por Armas 
Brancas (FAB).
 W Linha média: indica a interseção do plano mediano 
com a parede anterior do tórax.
 W Linhas hemiclaviculares: são paralelas à linha média; 
cruzam os pontos médios das clavículas.
 W Linha axilar anterior: corre verticalmente ao longo da 
prega axilar anterior (que é formada pela margem do 
peitoral maior).
 W Linha axilar média: corre do ápice da axila; é paralela 
à linha axilar anterior.
 W Linha axilar posterior: também paralela à linha axilar 
anterior; traçada verticalmente, ao longo da prega 
axilar posterior.
importância/prevalência
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ATLS – Trauma torácico Trauma
72
Figura 1. Anatomia da região torácica.
Fonte: Acervo Sanar.
FLASHCARD
Quais traumas devem ser diagnosticados e tratados 
na avaliação primária?
1. Pneumotórax hipertensivo e aberto; 2. Hemotórax 
maciço; 3. Lesão de árvore traqueobrônquica; 4. Tam-
ponamento cardíaco.
O trauma torácico é uma importante causa de morte. 
Entretanto, muitas dessas mortes poderiam ser 
evitadas por meio de diagnósticos e medidas tera-
pêuticas imediatas. A maioria dos traumas de tórax 
não precisa de tratamento cirúrgico (menos de 10% 
dos traumas torácicos fechados e somente de 15% 
a 30% dos traumas de tórax penetrantes).
Os traumas a seguir colocam o paciente vítima de 
trauma em risco iminente de morte; portanto, devem 
ser diagnosticados e tratados na avaliação primária:
 u Pneumotórax hipertensivo.
 u Pneumotórax aberto.
 u Hemotórax maciço.
 u Lesão de árvore traqueobrônquica*.
 u Tamponamento cardíaco.
Existem outros diagnósticos potencialmente letais, 
mas que podem ser tratados tanto na avaliação 
primária quanto na secundária:
 u Pneumotórax simples.
 u Hemotórax simples.
 u Contusão cardíaca.
 u Ruptura traumática de aorta.
 u Lesão de diafragma.
 u Lesão esofágica.
 u Tórax instável com contusão pulmonar*.
*  Essa foi uma grande mudança na mais recente 
versão do ATLS (10ª edição, 2018), pois, até então, 
o tórax instável com contusão pulmonar entrava 
como uma lesão com risco de morte imediata; 
agora, é um diagnóstico de lesão potencialmente 
letal! Além disso, a lesão de árvore traqueobrôn-
quica agora é um diagnóstico diferencial, com 
risco de morte imediata.
2. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
FLASHCARD
Murmúrio vesicular – MV abolido, com hipertimpa-
nismo + hipotensão + turgência jugular + desvio de 
traqueia. Diagnóstico e conduta?
Pneumotórax hipertensivo e descompressão imediata 
seguida de drenagem de tórax.
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ATLS – Trauma torácico Cap. 3
73
Quando muito volumoso, o pneumotórax pode acar-
retar desvio do mediastino, impedindo o refluxo 
venoso ao coração, com consequente diminuição 
importante do débito cardíaco. Quando isso ocorre, 
chamamos o pneumotórax de hipertensivo.
Portanto, o pneumotórax hipertensivo é causa de 
instabilidade hemodinâmica!
Seu diagnóstico é clínico, e não podemos fazer RX 
nesses casos! Não confunda com pneumotórax 
simples.
2.1. QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
 u MV reduzido ou abolido.
 u Hipertimpanismo.
 u Desvio de traqueia.
 u Enfisema de subcutâneo.
 u Turgência jugular (se o paciente não apresentar 
choque hemorrágico associado).
 u Hipotensão e taquicardia.
A medida salvadora é a descompressão imediata 
no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com 
agulha grossa (jelco 14 ou 16). Não podemos nos 
esquecer de que a punção é medida de urgência e 
transforma o pneumotórax hipertensivo em pneu-
motórax simples.
Logo após a punção, devemos realizar a drenagem 
de tórax em selo d’água, no 5º espaço intercostal, 
em linha axilar média.
FLASHCARD
Conduta no pneumotórax hipertensivo?
Descompressão imediata seguida de drenagem de 
tórax em selo d’água, no 5º EIC, em linha axilar média.
Por esse motivo, houve mudança do local de des-
compressão! Agora, a inserção da agulha deverá ser 
realizada no mesmo local da drenagem de tórax (5º 
espaço intercostal, na linha axilar média).
O novo ATLS também sugere que a descompres-
são pode ser feita com o próprio dedo no espaço 
pleural (finger thoracostomy), no lugar da introdução 
da agulha.
 DICA  Na nova edição do ATLS (10ª edição, 
2018), há uma discussão quanto à eficácia 
da descompressão torácica em 2º espaço 
intercostal, visto que o sucesso da punção 
com agulha é muito variável, devido à es-
pessura da parede torácica, ao acotovela-
mento do cateter e a outras complicações 
técnicas ou anatômicas.
Figura 2. Finger thoracostomy.
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 3. Rx com pneumotórax hipertensivo à esquerda.
*Notem que há desvio do mediastino e vasos da base. Essa radio-
grafia não deveria existir.
Fonte: Yok_onepiece/Shutterstock.com1.
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ATLS – Trauma torácico Trauma
74
3. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
FLASHCARD
No pneumotórax simples, há instabilidade hemodi-
nâmica. Certo ou errado?
Muito errado.
Não confunda pneumotórax hipertensivo com pneu-
motórax simples! No pneumotórax simples não há 
instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taqui-
cardia). Somente temos os achados pulmonares:
 u MV reduzido ou abolido
 u Hipertimpanismo à percussão
O pneumotórax simples não é diagnóstico de 
extrema urgência. Caso não seja diagnosticado 
no atendimento inicial, poderá ser visto e tratado na 
avaliação secundária. Contudo, temos que ter em 
mente que um pneumotórax simples não tratado 
pode evoluir para hipertensivo ao longo do atendi-
mento (hipotensão e taquicardia!). O tratamento 
consiste na drenagem torácica fechada em selo 
d’água. Nesses casos, não precisamos realizar a 
descompressão torácica com jelco ou dedo!
Figura 4. RX de tórax com pneumotórax 
simples à esquerda.
Fonte: therads/Shutterstock. com2.
4. HEMOTÓRAX MACIÇO
Por definição, temos um hemotórax maciço quando 
há a drenagem de mais de 1.500 mL de sangue da 
cavidade pleural. Mas podemos inferir que seja 
um hemotórax volumoso quando o paciente está 
chocado e há macicez à percussão (sinal indireto 
de que há acúmulo de líquido na cavidade pleural).
FLASHCARD
Quantos mL de sangue são necessários para definir 
hemotórax maciço?
1.500 mL.
Como podemos diferenciar o hemotórax vo-
lumoso do pneumotórax hipertensivo, já que 
ambos os pacientes vão apresentar sinais de 
insuficiência respiratória e choque e terão re-
dução ou ausência total dos MV!
A percussão é essencial nesses casos.
Quadro 1. Diferenciais no exame físico: pneumotórax 
hipertensivo X hemotórax volumoso.
Pneumotórax 
hipertensivo Hemotórax volumoso
Hipertimpânico à percussão Macicez à percussão
Veias jugulares distendidas 
(se não houver choque 
hemorrágico associado)
Jugulares colabadas 
(choque hemorrágico)
Fonte: Elaborado pelo autor.
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ATLS – Trauma torácico Cap. 3
75
Figura 5. Velamento completo do hemotórax 
esquerdo, compatível com hemotórax volumoso. 
Note que há desvio de traqueia à direita.
Fonte: Salim et al.3
Além da drenagem de tórax, podemos tentar a 
autotransfusão nesses pacientes (se o hospital 
dispuser de tais recursos).
FLASHCARD
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Drenagem pleural sob selo d’água.
A indicação da toracotomia de urgência não deve 
ser baseada somente no volume de sangue após a 
drenagem, mas sim, no estado hemodinâmico do 
paciente após as medidas iniciais. Sabemos que 
pacientes que apresentem saída de mais de 1.500 
mL de sangue na drenagem inicial ou saída de 200 
mL/h por 2 a 4 horas pós-trauma têm altas chances 
de ser submetidos à toracotomia de urgência.FLASHCARD
Qual o volume de sangue no dreno de tórax que cos-
tuma indicar a toracotomia de urgência?
1.500 mL de sangue ou saída de 200 mL/h por 2 a 4 
horas pós-trauma.
Figura 6. Dispositivo de autotransfusão.
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
5. PNEUMOTÓRAX ABERTO
O pneumotórax aberto ocorre quando há grandes 
lesões da parede torácica (defeito de pelo menos 
2/3 da luz traqueal).
O tratamento do pneumotórax aberto no atendimento 
inicial é a oclusão do orifício em parede torácica, 
com curativo oclusivo de três pontas (formando 
uma válvula unilateral). Logo após a realização do 
curativo, devemos prosseguir com a drenagem de 
tórax.
FLASHCARD
Qual a conduta no pneumotórax aberto?
Curativo oclusivo de três pontas, seguido de drena-
gem sob selo d’água.
Na inspiração, o curativo fecha o orifício no tórax e 
impede a entrada de ar na cavidade pleural.
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Figura 7. Curativo de três pontas para tratamento do 
pneumotórax aberto. Note que o curativo faz uma válvula.
Fonte: Acervo Sanar.
 DICA  Não podemos utilizar o orifício do 
trauma para realizar a drenagem de tórax! 
Sempre devemos fazer outro orifício!
FLASHCARD
Qual o tratamento definitivo no pneumotórax aberto?
Toracotomia de urgência.
O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é 
cirúrgico (toracotomia de urgência). Cabe ao médico 
do pronto-socorro realizar as medidas iniciais para 
que o paciente consiga chegar ao centro cirúrgico 
com vida.
6. DRENAGEM DE TÓRAX
Vimos que a drenagem de tórax é um dos principais 
tratamentos para lesões torácicas, devendo ser 
utilizada em diversas situações: pneumotórax sim-
ples, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, 
hemotórax, pneumotórax aberto etc.
Alguns conceitos referentes ao dreno de tórax cos-
tumam cair em prova. Vamos revisá-los.
6.1. CUIDADOS COM O PACIENTE 
E COM O DRENO
 u Manter o curativo do dreno seco.
 u O paciente deve deambular livremente, desde 
que o selo d’água seja mantido abaixo do nível 
da incisão no tórax.
 u Fisioterapia respiratória intensiva.
 u Analgesia.
 u Radiografias de tórax de controle (tomografia 
não é necessária de rotina).
 DICA  Quando retirar o dreno?
 W Causa-base revertida.
 W Baixo débito (número é divergente na li-
teratura, mas volume deve ser < 50-200 
mL/24 h).
 W Débito seroso.
 W Pulmões expandidos na radiografia.
 W Ausência de escape aéreo.
 W Paciente em ventilação espontânea 
(sem pressão positiva por CPAP ou ven-
tilação mecânica).
7. TÓRAX INSTÁVEL E 
CONTUSÃO PULMONAR
Ocorre quando há perda da estabilidade da caixa 
torácica (pelo menos dois pontos de fratura em 
duas costelas consecutivas).
FLASHCARD
É possível apresentar contusão pulmonar sem fra-
tura de costelas?
Sim, em crianças.
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Temos que associar a fratura de múltiplas costelas 
com um trauma de alta energia! Portanto, prova-
velmente há contusão do parênquima pulmonar 
associado. Essa regra não vale para crianças. Elas 
podem apresentar contusão pulmonar sem fraturas, 
pois sua caixa torácica é mais compressível, com 
ossos menos calcificados.
 DICA  Associar fratura de costelas e de 
esterno com a contusão pulmonar! Exce-
ção: crianças!
FLASHCARD
Quais fraturas são necessárias para que haja tórax 
instável?
Fratura de pelo menos duas costelas consecutivas, 
em dois ou mais lugares.
Figura 8. Velamento importante de hemitórax 
esquerdo. No cenário de trauma, pode 
corresponder à contusão pulmonar.
Fonte: Karim4.
A contusão pulmonar é diagnóstico diferencial 
importante no trauma torácico! Sempre devemos 
suspeitar de contusão em pacientes que não apre-
sentem hemo/pneumotórax e mantenham queda 
de saturação após medidas iniciais.
FLASHCARD
Restrição volêmica/balanço hídrico negativo + anal-
gesia + fisioterapia (pressão positiva) referem-se ao 
tratamento de qual lesão traumática?
Contusão pulmonar.
Não existe tratamento específico para a contusão 
pulmonar, mas medidas de suporte em geral. O tripé 
do tratamento consiste em:
 u Analgesia potente (com uso de opioides, se ne-
cessário, e até mesmo bloqueio do plexo neu-
rovascular). Pacientes com dor tendem a não 
inspirar completamente, piorando a atelectasia.
 u Fisioterapia respiratória intensiva, com ventila-
ção positiva (VNI), se possível. A fisioterapia tem 
como objetivo expandir o pulmão lesado.
 u Restrição hídrica/balanço hídrico negativo. Essa 
medida geralmente é realizada de forma tardia, 
após 24 a 28 h do trauma, pois, no manejo inicial, 
esses pacientes precisam de reposição volêmica 
agressiva. Caso não haja contraindicação formal 
à restrição volêmica (ex.: choque hemorrágico), 
devemos restringir a infusão de volume, a fim de 
“secar” o pulmão, permitir melhor troca gasosa 
e evitar derrame pleural.
Na presença de tórax instável com contusão pul-
monar grave, pode haver necessidade de intubação 
orotraqueal, a fim de assegurar uma ventilação 
adequada.
 DICA  Fratura de costelas altas e clavícu-
la: força intensa! Trauma muito importante, 
com alto risco de mortalidade, devido às 
lesões associadas.
 DICA  Fratura de costelas “baixas” (10ª – 
12ª): suspeitar de lesões intra-abdominais.
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8. TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco costuma estar asso-
ciado a lesões penetrantes, mas também pode 
ser secundário a traumas com impacto direto em 
região anterior do tórax. É de difícil diagnóstico, mas 
representa uma importante causa de mortalidade 
no trauma.
FLASHCARD
Qual a tríade clássica no tamponamento cardíaco?
Hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e dis-
tensão jugular.
A presença de sangue na cavidade pericárdica 
impede que o coração bata de forma adequada, pois 
bloqueia a diástole e seu enchimento. A presença 
de 100 mL no saco pericárdico já é suficiente para 
ser responsável por alterações clínicas!
Classicamente, esses pacientes podem apresentar 
a Tríade de Beck:
 u Hipotensão.
 u Abafamento de bulhas cardíacas.
 u Distensão jugular.
FLASHCARD
Qual exame complementar pode fazer esse diag-
nóstico?
FAST.
Na prática, a Tríade de Beck está presente em 
somente 35% dos casos, mas, na sua prova, ela 
estará!
Fique tranquilo!
Esses pacientes também podem apresentar pulso 
paradoxal, que é a redução de ≥ 10 mmHg na PAS 
durante a inspiração.
Lembre-se do FAST! Ele é extremamente importante 
nesses casos e faz o diagnóstico.
A pericardiocentese (ou punção de Marfan) é uma 
medida heroica que pode esvaziar o saco pericár-
dico. Se possível, a punção pericárdica deve ser 
realizada guiada por ultrassom. A janela pericárdica 
é o procedimento padrão-ouro nesses casos, mas é 
um procedimento cirúrgico que requer equipe trei-
nada e especializada. O tratamento definitivo deve 
ser de urgência, em um centro especializado, com 
o cirurgião do Trauma (toracotomia de urgência).
8.1. TRATAMENTO (PUNÇÃO DE MARFAN)
A pericardiocentese (ou Punção de Marfan) realizada 
às cegas (isto é, sem o auxílio do ultrassom) pode ser 
considerada medida heroica, pois a taxa de sucesso 
é muito baixa. Devemos realizar a punção sempre 
guiada por imagem, com uma agulha calibrosa.
FLASHCARD
Qual o tratamento temporário para o tamponamen-
to cardíaco?
Punção de Marfan.
Deve-se introduzir um jelco calibroso à esquerda do 
apêndice xifoide, em ângulo de 45º com a pele, e 
em direção ao ombro esquerdo/ponta da escápula 
esquerda, até a aspiração de sangue. O médico deve 
estar atento ao traçado do ECG/monitor cardíaco, 
pois alterações podem significar contato com o 
miocárdio. A retirada de pequenos volumes (15-20 
mL) já promove uma melhora na hemodinâmica 
enquanto o paciente não é admitido para a cirurgia. 
O tratamento definitivo deve ser de urgência, em 
um centro especializado e com cirurgião de trauma 
(toracotomia anterolateral esquerda de urgência).FLASHCARD
Qual o tratamento padrão-ouro para o tamponamen-
to cardíaco?
Toracotomia.
9. TORACOTOMIA NO TRAUMA E 
ZONA “PERIGOSA” DE ZIEDLER
Nos ferimentos cardíacos, 70% deles provêm de 
lesões na Região de Ziedler. Seus limites são:
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 u Superiormente: linha horizontal sobre o Ângulo 
de Louis (2º espaço intercostal) OU manúbrio.
 u Inferiormente: linha horizontal imaginária sobre 
o processo xifoide (10º espaço intercostal).
 u Lateral direita: borda paraesternal direita.
 u Lateral esquerda: linha axilar anterior esquerda.
Figura 9. Zona “perigosa” de Ziedler.
Fonte: Acervo Sanar.
9.1. TORACOTOMIA NO TRAUMA
A toracotomia de urgência costuma ser o tratamento 
definitivo para alguns traumas torácicos:
 u Hemotórax maciço com instabilidade hemodinâ-
mica após drenagem de tórax e tratamento inicial.
 u Tamponamento cardíaco.
 u Pneumotórax aberto.
 u Lesão traqueobrônquica com insuficiência res-
piratória grave.
Não confunda toracotomia de urgência com toraco-
tomia de ressuscitação! A toracotomia de urgência 
é o tratamento definitivo para algumas afecções 
traumáticas, após a abordagem inicial! Já a toraco-
tomia de ressuscitação é uma medida heroica e de 
exceção, realizada na própria sala de trauma. Tem 
por objetivo realizar a massagem cardíaca interna e 
tratar, de forma temporária, algum ferimento fatal.
A única indicação para toracotomia de reanima-
ção é quando há PCR em AESP, em doentes com 
ferimentos torácicos penetrantes, na presença de 
cirurgião habilitado.
10. RUPTURA TRAUMÁTICA 
DE AORTA
É importante causa de morte na cena! Uma aorta 
rompida e não tamponada é causa de morte evi-
dente. Contudo, 20% desses pacientes sobrevivem 
a essa lesão, pois apresentam ruptura incompleta 
junto do ligamento arterioso e formam um hema-
toma que contém parcialmente o sangramento.
 DICA  O local mais comum de ruptura é a 
aorta descendente, junto ao ligamento arte-
rioso e distal à artéria subclávia esquerda.
FLASHCARD
Qual o mecanismo de trauma que deve levar à sus-
peita de lesão de aorta?
Desaceleração.
O mecanismo de trauma, com desaceleração, é um 
dos fatores que devem levar à suspeita diagnóstica. 
A radiografia de tórax com alargamento de medias-
tino é crucial nesses casos!
Quadro 2. Principais achados na radiografia 
de tórax no trauma de aorta.
Principais achados na radiografia 
de tórax no trauma de aorta
• Alargamento do mediastino
• Má visualização do contorno aórtico
• Desvio de traqueia para a direita
• Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
• Elevação do brônquio-fonte direito
• Cap apical na pleura esquerda (derrame extrapleural 
apical)
• Cap apical na pleura esquerda (derrame extrapleural 
apical)
• Fraturas de 1º e 2º arcos costais
• Alargamento das interfaces paraespinhais
Fonte: Elaborado pelo autor.
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Figura 10. Radiografia com alargamento de mediastino.
Fonte: Radiology St. Vincent’s University Hospital5.
Caso haja suspeita diagnóstica – seja pelo meca-
nismo de trauma, seja por algum achado radiológico 
–, devemos prosseguir com a investigação. A TC 
helicoidal de tórax com contraste é o exame de 
escolha nesses casos.
 DICA  O exame padrão-ouro para o diag-
nóstico de lesão de aorta no trauma é a 
tomografia computadorizada helicoidal de 
tórax com contraste.
FLASHCARD
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico de le-
são de aorta no trauma?
TC helicoidal de tórax com contraste.
O hematoma de mediastino estável não é prioridade 
no tratamento se estiver diante de outras lesões que 
ameaçam a vida do doente (laparotomia explora-
dora em casos de choque hemorrágico com origem 
abdominal ou craniectomia descompressiva em TCE 
grave). Nesses casos, o tratamento conservador 
com controle da pressão arterial está indicado.
 DICA  Não podemos assumir que o cho-
que refratário seja decorrente da rotura 
traumática de aorta! Se o paciente apre-
senta rotura de aorta, não faleceu na cena 
e continua hipotenso, temos que buscar 
outra fonte de sangramento!
Inicialmente, pode-se controlar a frequência cardíaca 
e a pressão arterial com analgésicos e betabloquea-
dores (se não houver contraindicações), almejando 
uma FC < 80 bpm e uma PAM de 60 a 70 mmHg. 
Após a estabilização e a resolução das outras lesões, 
a intervenção cirúrgica especializada pode ser rea-
lizada, por cirurgia aberta ou endovascular.
11. CONTUSÃO MIOCÁRDICA
O paciente pode apresentar fratura esternal ou de 
arcos costais, escoriações torácicas e sentir des-
conforto torácico. O paciente traumatizado pode 
apresentar hipotensão, arritmias, alterações na 
mobilidade da parede cardíaca e alterações eletro-
cardiográficas. Podem ocorrer diversas alterações 
eletrocardiográficas, como no segmento ST, fibrila-
ção atrial, taquicardia sinusal. A troponina pode se 
apresentar elevada na confusão miocárdica, mas 
seu uso no diagnóstico de contusão miocárdica é 
inconclusivo. Pacientes com contusão miocárdica 
diagnosticada por alterações eletrocardiográficas 
têm um risco aumentado para arritmias e devem 
ser monitorizados durante as primeiras 24 horas.
 DIA A DIA MÉDICO
FAST estendido (E-FAST)
Cada vez mais o FAST vem ganhando espaço na sala de 
trauma, e alguns centros já realizam o E-FAST. Esse tema 
nunca foi cobrado em prova, mas é bastante atual. Utili-
zando o mesmo aparelho de ultrassom, podemos avaliar 
tórax/cavidade pleural, a fim de diagnosticar pneumotórax 
ou hemotórax.
A localização do probe deve ser na região anterior do 
tórax, entre o 3º e o 5º espaços intercostais, na linha 
hemiclavicular.
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Figura 11. A – localização do probe na região anterior do tórax, entre o 3º e o 5º espaços intercostais da 
linha hemiclavicular direita; B – imagem ultrassonográfica pulmonar normal (presença de linhas A e B).
Fonte: Flato et al.6
 DIA A DIA MÉDICO
A avaliação pode ser dinâmica ou estática. Na avaliação 
dinâmica (Modo B), o operador enxerga em tempo real 
o deslizamento entre a pleura visceral e parietal (Lung 
Slide). É um vídeo real do momento! O normal é enxergar 
o deslizamento das pleuras. A ausência desse achado 
é um sinal indireto de que existe ar entre as pleuras. Na 
presença de um pneumotórax, não há o deslizamento 
entre as pleuras, pois o ar existente entre elas inibe o 
deslizamento pleural.
Figura 12. FAST estendido demonstrando 
as costelas e a linha pleural.
Fonte: Flato et al.6
Figura 13. Identificação das estruturas.
Fonte: Flato et al.6
Figura 14.
Fonte: Flato et al.6
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 DIA A DIA MÉDICO
Podemos também utilizar o modo estático (Modo M), 
que faz uma foto do momento. O transdutor deverá ser 
colocado firmemente na posição desejada, não podendo 
haver movimentação da sonda, para que o exame não 
seja um falso-positivo. Com o transdutor parado no local 
desejado, ativa-se o Modo-M (modo estático). Veja as 
imagens a seguir:
Figura 15. Sinal da praia: normal. Ausência de pneumotórax.
Fonte: Adaptado de Flato et al.6
Figura 16. Código de barras: pneumotórax.
Fonte: Adaptado de Flato et al.6
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Mapa mental. ATLS – trauma torácico
ATLS
Atendimento inicial ao 
paciente vítima de trauma
B – Ventilação
Risco de morte 
imediata
Pneumotórax 
hipertensivo
Hemotórax 
maciço
Pneumotórax 
aberto
Lesão 
laringotraqueal
Tamponamento 
cardíaco
Toracocentese de 
alívio no 4º EIE, na 
linha axilar (mesmo 
local da drenagem)
Drenagem de 
tórax e reposição 
volêmica adequada
Curativo em 3 pontas 
e drenagem torácica
Manutenção da via 
aérea e necessidade 
de reparo cirúrgico
Pericardiocentese 
guiada por ultrassom 
seguida de toracotomia 
de urgênciaLesões que podem 
ser diagnosticada na 
avaliação secundária
• Contusão pulmonar e tórax 
instável
• Pneumotórax simples
• Hemotórax
• Contusão cardíaca
• Ruptura traumática de aorta
• Lesão diafragmática 
• Lesão esofágica
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ge-photo/chest-xray-showing-tension-pneumothorax-
-on-1585665964>. Acesso em: 04 de novembro de 2022.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, 
disponível em: <https://www.shutterstock.com/ima-
ge-photo/pneumothorax-free-air-right-hemithorax-ten-
sion-1969239361>. Acesso em: 04 de novembro de 2022.
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Lorenzo RG. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Exten-
ded Focused Assessment with Sonography for Trauma) em 
terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2010;22(3):291-
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http://www.sbccv.org.br/residentes/Pneumoperitonio.asp.
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[acesso em 27 out 2019]. Disponível em: https://prod-images.
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNICAMP – SP – 2018) Homem, 21a, é levado à Unidade 
de Pronto Atendimento após queda de uma viga de 
concreto sobre tórax. Exame físico: PA = 100x70 
mmHg, FC = 110 bpm, FR= 36 irpm, oximetria de 
pulso (sob máscara de O2 15l/min) = 89%; Tórax: 
escoriações, hematomas e crepitação à palpação 
à direita, movimento paradoxal, murmúrio vesicular 
diminuído em base direita. Radiograma de tórax no 
leito: opacificação no terço médio e inferior direito 
e fraturas em dois pontos do quinto ao oitavo arcos 
costais. A HIPÓXIA É CAUSADA POR:
	⮦ Movimento paradoxal pelo retalho móvel.
	⮧ Contusão pulmonar e dor pelas fraturas.
	⮨ Hipotensão arterial.
	⮩ Hemotórax à direita.
Questão 2
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO 
ESTADUAL – SP – 2021) Um paciente de 56 anos sofreu 
trauma por guindaste na região lateral direita do 
tórax. Foi levado pelos colegas de trabalho ao pron-
to-socorro e deu entrada no setor de emergência 
com área de crepitação em costelas (8.a, 9.a e 10.a) 
do lado direito, que se movimentava irregularmente 
durante a respiração (paradoxal). Murmúrio vesi-
cular presente e simétrico, crepitações à palpação 
de costelas (8.a, 9.a e 10.a) do lado direito, sem fe-
rimentos locais. Frequência cardíaca de 120 bpm, 
frequência respiratória de 28 ipm e pressão arte-
rial de 140 x 90 mmHg. Com base nessa situação 
hipotética, assinale a alternativa que apresenta, 
correta e respectivamente, a lesão mais provável 
e a abordagem inicial.
	⮦ Pneumotórax hipertensivo e toracocentese com 
agulha.
	⮧ Hemotórax maciço e drenagem torácica imediata.
	⮨ Tamponamento cardíaco e pericardiocentese.
	⮩ Pneumotórax aberto e realização de curativo de 
três pontas.
	⮪ Tórax instável e promover oxigenação adequada, 
podendo ser utilizado desde o oxigênio por más-
cara até a intubação, se houver hipóxia.
Questão 3
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2021) São con-
dutas aceitas no paciente vítima de trauma com he-
mopericardio e tamponamento cardíaco, EXCETO:
	⮦ Pericardiocentese subxifoidea.
	⮧ Janela pericárdica.
	⮨ Mediastinoscopia para descompressão peri-
cárdica.
	⮩ Toracotomia submamária esquerda.
Questão 4
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – 2016) Paciente vítima de 
colisão entre moto e caminhão é admitido na emer-
gência, trazido pelo Corpo de Bombeiros, com colar 
cervical e prancha. Encontrava-se com vias aéreas 
pérveas, queixando-se de dor torácica, saturação de 
oxigênio de 95% com máscara de oxigênio e estável 
hemodinamicamente. O murmúrio vesicular estava 
discretamente reduzido à esquerda. Realizou to-
mografia de tórax, que demonstrou hemotórax em 
hemitórax esquerdo e alargamento mediastinal. 
Nesse caso, qual a melhor conduta?
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	⮦ Drenagem torácica, analgesia e observação.
	⮧ Aortografia.
	⮨ Ressonância nuclear magnética.
	⮩ Toracotomia anterior esquerda.
Questão 5
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) A 
drenagem torácica fechada com selo d’água é um 
procedimento médico rotineiro, muito utilizado no 
tratamento de afecções resultantes de trauma torá-
cico. Quando da ocorrência de hemotórax maciço, 
qual volume de sangue drenado de imediato indi-
ca a realização de uma toracotomia de urgência?
	⮦ > 750 mL
	⮧ > 2000 mL
	⮨ > 900 mL
	⮩ > 1000 mL
	⮪ > 1500 mL
Questão 6
(H. U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – 2017) 
L. H. S., feminino, 56 anos, deu entrada no PS com 
ferimento por arma branca localizada na Zona de 
Ziedler. Paciente falando, murmúrio vesicular dimi-
nuído à esquerda, pulso – 86 bat/min, pele quente 
e TA – 110 x 70 mm/Hg. Glasgow 15. Após a drena-
gem torácica à esquerda, que deu saída a 150 mL 
de sangue, paciente encontra-se estável hemodi-
namicamente. A melhor conduta é:
	⮦ Internação para cirurgia torácica.
	⮧ Toracotomia anterior esquerda.
	⮨ Janela pericárdica.
	⮩ Toracotomia anterolateral
	⮪ Toracotomia anterior direita.
Questão 7
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 44 anos 
foi vítima de colisão automóvel x automóvel. Chegou 
ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, 
com colar cervical. Realizada drenagem torácica à 
direita por pneumotórax. Na avaliação clínica, de-
tectou-se tórax instável com contusão pulmonar, 
sem outras lesões. Foi encaminhado para a UTI, 
onde chegou lúcido, ainda com dor em hemitórax 
direito, SatO2 de 94% com máscara de Venturi a 
40%, frequência respiratória de 30 incursões por 
minuto; frequência cardíaca de 115 bpm, pressão 
arterial de 120 x 70 mmHg e Glasgow 15. Indique 
três medidas de suporte recomendas para o trau-
ma torácico desse paciente:
	⮦ Intubação traqueal, sedação e ventilação mecâ-
nica protetora.
	⮧ Melhora da analgesia, pressão positiva não in-
vasiva e antibioticoterapia profilática.
	⮨ Melhora da analgesia, pressão positiva não in-
vasiva e evitar sobrecarga hídrica.
	⮩ Intubação traqueal, fixação cirúrgica das coste-
las e evitar sobrecarga hídrica.
Questão 8
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2018) É critério para 
retirada de dreno de tórax em pacientes submeti-
dos à drenagem pleural fechada:
	⮦ Ausência de oscilação de líquido em sistema 
coletor.
	⮧ Telerradiografia de tórax sem velamento de seio 
costofrênico.
	⮨ Ausência de fuga aérea em selo d’água.
	⮩ Ausência de dor pleural.
	⮪ Melhora da leucocitose após drenagem de em-
piema pleural.
Questão 9
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Vítima de queda de 
motocicleta, um homem de 32 anos foi atendido e 
estabilizado na sala de emergência, permanecen-
do estável todo o período. A cinética do trauma foi 
baixa, porém o paciente tem dor à palpação de gra-
deado costal esquerdo. A radiografia de tórax não 
mostra alteração pleural, mas identificafratura do 
oitavo arco costal esquerdo. Pelo achado, foi sub-
metido à tomografia que, além da fratura, mostra 
pneumotórax laminar à esquerda. Pulso: 90 bpm, FR: 
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ATLS – Trauma torácico Cap. 3
87
14 irpm, saturação de O2: 98%, PA: 120 × 70 mmHg. 
Diagnóstico e conduta:
	⮦ Pneumotórax simples. Drenagem com pigtail.
	⮧ Pneumotórax oculto. Drenagem com dreno tu-
bular fino.
	⮨ Pneumotórax simples. Observação.
	⮩ Pneumotórax associado à fratura. Drenagem, 
independentemente dos sinais vitais.
	⮪ Pneumotórax oculto. Observação.
Questão 10
(HOSPITAL DO AÇÚCAR – 2018) Paciente de 70 anos, mas-
culino, tabagista 40 anos/maço, admitido no pron-
to-socorro do hospital com queixa de dor torácica 
em hemitórax direito, de início súbito, e dispneia ao 
repouso. Ao exame físico, taquipneico, taquicárdico, 
cianose de extremidades e PA=120 x 80 mmHg. No 
exame do tórax, apresentava diminuição do murmú-
rio vesicular à direita e frêmito toracovocal reduzido 
ipsilateralmente, frequência respiratória de 32 irpm, 
SatO2 de 80%. Solicitado RX de tórax, demonstrou 
discreto pneumotórax à direita (15%).
Qual é a melhor conduta para o caso acima?
	⮦ Acompanhamento clínico
	⮧ Punção pleural
	⮨ Toracotomia
	⮩ Drenagem pleural
Questão 11
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – 2017) São sinais radio-
lógicos da hérnia diafragmática traumática:
	⮦ Hemopneumotórax esquerdo e baço visível do 
hemitórax esquerdo.
	⮧ Hemopneumotórax esquerdo e pneumomedias-
tino direito.
	⮨ Apagamento do seio costofrênico esquerdo e 
pneumomediastino direito.
	⮩ Apagamento do seio costofrênico esquerdo 
e sonda nasogástrica visível no hemitórax es-
querdo.
	⮪ Apagamento do músculo psoas ilíaco à direita.
Questão 12
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SÃO PAULO – 2017) Vítima de 
atropelamento por auto, um paciente de 78 anos 
tem fratura de três arcos costais à esquerda, com 
hemotórax. Foi feita a drenagem de tórax, com 
saída de 300 mL de sangue. Não há outras lesões. 
Orientações que devem ser dadas a esse paciente:
	⮦ Manter selo d’água em pressão negativa (aspirar 
o dreno). Repouso relativo no leito.
	⮧ Repouso no leito, troca diária do curativo do 
dreno.
	⮨ Manter o curativo do dreno seco. Deambular li-
vremente, desde que o selo d’água seja mantido 
abaixo do nível da incisão no tórax.
	⮩ Manter coluna d’água de pelo menos 20 cm. Re-
pouso absoluto no leito.
	⮪ Tomografia de controle pós-drenagem do tórax. 
Fisioterapia.
Questão 13
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - 2022) Um rapaz de 
28 anos, vítima de queda de motocicleta, necessitou 
de drenagem de tórax por hemotórax associado a 
fratura de dois arcos costais à direita. Não apre-
senta outras lesões significativas. Está estável e 
consciente. Está hoje no quinto dia pós-drenagem. 
Débitos diários do dreno: 1o dia: 400 mL, conteúdo 
hemático; 2o dia: 300 mL, conteúdo sero-hemático, 
escuro (espesso); 3o dia: 300 mL, conteúdo sero-
-hemático, claro; 4o dia: 150 mL, conteúdo seroso; 
5o dia: 90 mL, conteúdo seroso. O dreno continua 
oscilante. Não há evidência de escape aéreo, mes-
mo com manobra de Valsalva. Murmúrio vesicular 
presente bilateralmente, simétrico. FR: 14 irpm; sa-
turação: 98%, em ar ambiente. Em relação à retirada 
do dreno, é correto afirmar:
	⮦ Independentemente do débito, manter o dreno, 
pois ainda está oscilante.
	⮧ Retirar apenas quando o débito for inferior a 50 
mL por dia.
	⮨ Sacar já, pois o débito é inferior a 100 mL por 
dia, sendo o conteúdo seroso.
	⮩ Ponderar a retirada apenas após nova avaliação 
tomográfica.
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ATLS – Trauma torácico Trauma
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Questão 14
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - 2021) Paciente, 
vítima de acidente por arma branca em hemitórax 
esquerdo, foi submetido a drenagem torácica em 
selo d’água com saída inicial de 1600ml de sangue. 
Qual a conduta recomendada para o caso?
	⮦ Tipagem sanguinea para transfusão
	⮧ Toracotomia de emergência
	⮨ Colocação de mais um dreno torácico
	⮩ Tomografia de tórax
	⮪ Toracoscopia
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ATLS – Trauma torácico Cap. 3
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GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
 Y Dica do professor: paciente vítima de trauma to-
rácico apresenta-se com hipoxemia. Ao exame do 
tórax, nota-se, além de outros comemorativos, pre-
sença de “movimento paradoxal”, que nada mais 
é do que o colabamento do segmento lesionado 
quando o indivíduo inspira, e o abaulamento quan-
do ele expira. Isso é típico de TÓRAX INSTÁVEL, 
determinado quando temos fraturas de DOIS OU 
MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS, sendo que 
cada arco está fraturado em no mínimo DOIS PON-
TOS. Entretanto, lembremos que o componente que 
tem MAIOR PESO para levar o indivíduo com tórax 
instável à insuficiência respiratória NÃO é apenas 
a respiração paradoxal em si. Certamente, para ter 
causado esse estrago, o trauma deve ter sido bas-
tante forte, sendo comum acontecer CONTUSÃO 
PULMONAR. Associado a isso, é um paciente que 
está sentindo uma intensa DOR, e não é para me-
nos. Uma analgesia potente é um dos pilares do 
tratamento dessa condição.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 2 dificuldade: 
 Y Dica do professor: questão clássica de tórax instá-
vel com contusão pulmonar. O paciente apresenta 
respiração paradoxal (ele inspira e o tórax afunda). 
Para que exista um tórax instável, são necessários 
pelo menos dois pontos de fratura em duas ou mais 
costelas consecutivas).
Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo 
é igual à ausência de murmúrios vesiculares e hiper-
timpanismo de um lado, associado à hipotensão. 
Pode haver também desvio de traqueia e turgência 
jugular. O tratamento para o pnmtx hipertensivo 
realmente é a toracocentese de alívio (punção de 
alívio), com agulha grossa (Jelco 14). Classicamente, 
o local de punção seria o 2º espaço intercostal, em 
linha hemiclavicular. Mas, desde 2018, a 10ª edição 
do ATLS sugere realizar a toracocentese no mesmo 
local da drenagem de tórax (4º ou 5 º EIE, entre as 
linhas axilares média e anterior).
Alternativa B: INCORRETA. No hemotórax maciço, há 
ausência de MV e macicez à percussão. O trata-
mento consiste na drenagem de tórax.
Alternativa C: INCORRETA. Classicamente, o tam-
ponamente cardíaco se aprensenta pela tríade de 
Beck: (i) hipotensão, (ii) abafamento de bulhas, (iii) 
estase jugular. O tamponamento cardíaco costuma 
ser secundário a traumas penetrantes no pré-cordio. 
O diagnóstico pode ser feito por meio do ultrassom 
FAST, pela punção de alívio (punção de Marfan) ou 
uma janela pericárdica. Tanto a pericardiocentese 
quanto a janela pericárdica podem aliviar os sinto-
mas e servir de ponte para o tratamento cirúrgico 
definitivo (toracotomia de urgência).
Alternativa D: INCORRETA. Para haver um pneumotó-
ax aberto, existe a necessidade de ter um ferimento 
aberto na parede torácica, de pelo menos 2/3 do 
diâmetro da traqueia. A clínica é a mesma do pneu-
motórax (MV reduzidos ou abolidos + hipertimpanis-
mo). O tratamento inicial consiste no curativo de 3 
pontas e na drenagem torácica em OUTRO orifício. 
Já o tratamento definitivo costuma ser cirúrgico, 
para reconstruir a parede do tórax.
Alternativa E: CORRETA! Qual o tripé do tratamento da 
contusão pulmonar? (i) Analgesia, (ii) fisioterapia 
respiratória intensiva e (iii) balanço hídrico negati-
vo. Pacientes com dor não conseguem ventilar de 
forma adequada e fazem inspirações superficiais, o 
que impede a expansão alveolar. A hiper-hidratação 
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ATLS – Trauma torácico Trauma
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“encharca” os pulmões/alvéolos e também prejudi-
ca a troca gasosa.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 3 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Questão bem direta! Exceto a me-
diastinoscopia, todas as alternativas são opções 
para o tratamento do tamponamento cardíaco! A 
pericardiocentese com agulha, guiada por ultrassom 
é uma medida temporária que pode salvar vidas, a 
janela pericárdicaé uma alternativa melhor a pun-
ção e a toracotomia é a conduta padrão e definitiva 
para lesões cardíacas!
 ✔ resposta: ⮨
Questão 4 dificuldade: 
Resolução: quando suspeitamos de lesão traumá-
tica de aorta (trauma por desaceleração associa-
do a alterações radiográficas, sendo a principal o 
alargamento mediastinal), devemos confirmá-la 
através de exame mais fidedigno, sendo os princi-
pais a angiotomografia e a arteriografia, para poste-
riormente realizar tratamento adequado. Devemos 
lembrar também de que o paciente vítima dessa 
lesão apenas chega vivo ao hospital porque não 
houve ruptura completa da aorta (o sangramen-
to geralmente é contido por tecidos periaórticos 
pleurais ou pela túnica adventícia do vaso). Sendo 
assim, como não há descrição de instabilidade he-
modinâmica e o paciente está saturando 95% com 
máscara de oxigênio, está contraindicado realizar 
drenagem torácica nesse momento, devido ao risco 
de destamponamento da lesão e possível ruptura. 
Primeiro devemos realizar a aortografia para con-
firmar o diagnóstico de trauma de aorta.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade: 
 Y Dica do autor: devemos saber as indicações de 
toracotomia. São elas: • hemotórax maciço ou seja, 
drenagem imediata de 1.500 mL (ou 1/3 da volemia) 
pelo dreno tubular da toracoscopia ou saída de 200 
a 300 mL/h nas 2 a 4 primeiras horas (principal) • 
lesões penetrantes na parede anterior com tampo-
namento cardíaco • feridas na caixa torácica com 
grandes dimensões • lesões de vasos nobres no 
tórax com instabilidade hemodinâmica • lesões 
traqueobrônquicas extensas • evidência de perfu-
ração esofageana.
Resolução: para fazer a toracotomia de urgência, o 
volume de sangue drenado é > 1.500 mL.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 6 dificuldade:   
 Y Dica do autor: o correto nesse caso seria investigar 
o pericárdio, com o FAST! Entretanto, o autor não 
nos deu essa alternativa. Não adianta brigar com a 
questão. É melhor marcar a alternativa “menos pior”!
Alternativa A: INCORRETA. Não necessariamente pre-
cisamos do cirurgião torácico nesse caso.
Alternativa B: INCORRETA. A saída de 150 mL de san-
gue da drenagem não indica toracotomia.
Alternativa C: CORRETA. Lembrar da Zona de Ziedler: 
pode ter havido lesão cardíaca, fazendo um tampo-
namento. Portanto, é necessário que se faça uma 
janela pericárdica para investigação.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de to-
racotomia.
Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de to-
racotomia.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7 dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. Paciente estável hemodi-
namicamente, saturando 94%, não requer IOT.
Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de anti-
bioticoterapia na contusão pulmonar.
Alternativa C: CORRETA. Em pacientes estáveis, sem 
hipóxia, podemos otimizar a analgesia, fazer pres-
são positiva não invasiva e tomar cuidado com a 
hidratação, pois pode piorar o quadro pulmonar.
Alternativa D: INCORRETA. Como na Alternativa A, 
não há necessidade de IOT; não fazemos fixação 
das costelas.
 ✔ resposta: ⮨
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ATLS – Trauma torácico Cap. 3
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Questão 8 dificuldade:  
 Y Dica do autor: questão direta acerca de critérios 
de retirada de dreno de tórax. Vamos recordar os 
critérios para a retirada do dreno de tórax: esta-
bilidade hemodinâmica e melhora dos sintomas 
do paciente, pulmões totalmente expandidos na 
radiografia de tórax e, em casos de derrame pleu-
ral, a melhora do débito do dreno (inferior a 100 
mL em 24h); em diagnóstico de pneumotórax, a 
ausência de fuga aérea em selo d’água por mais 
de 48h a 72h.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 9 dificuldade:  
 Y Dica do professor: questão para o aluno que gos-
ta de trauma e sempre acompanhava os casos no 
pronto-socorro. O pneumotórax oculto é definido 
como um pneumotórax visto na tomografia com-
putadorizada, mas não na radiografia simples.
Alternativa A: INCORRETA. Claro que o pneumotórax 
em questão é um pneumotórax simples (há ar na 
cavidade pleural, sem repercussão hemodinâmica). 
Mas, por definição, ele foi visto somente na tomo-
grafia. Então, é um pneumotórax oculto.
Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico está correto, 
mas a conduta não. Pneumotórax pequenos, que 
não são visíveis na radiografia e unicamente na to-
mografia, podem (e geralmente são) ser manejados 
de forma conservadora.
Alternativa C: INCORRETA. A conduta do pneumo-
tórax simples após trauma é sempre a drenagem, 
isto é, se o pneumotórax é visto na radiografia, ele 
deve ser drenado.
Alternativa D: INCORRETA. A drenagem não é man-
datória nesse caso.
Alternativa E: CORRETA. Atualmente a conduta mais 
aceita é a conservadora, com reavaliação e nova 
radiografia em 24h e 48h, para garantir que não 
houve aumento do pneumotórax.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do autor: questão fácil sobre tratamento do 
pneumotórax. Paciente com provável pneumotó-
rax espontâneo chega ao PS sintomático, FR 32, 
Sat 80%.
Alternativa A: INCORRETA. Paciente extremamente 
sintomático! A conduta expectante transformará 
esse pneumotórax em hipertensivo, levando o pa-
ciente a óbito.
Alternativa B: INCORRETA. A punção é realizada so-
mente no pneumotórax hipertensivo.
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia não está indica-
da nos casos de pneumotórax simples.
Alternativa D: CORRETA. A drenagem pleural é a con-
duta padrão nos casos de pneumotórax.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 11 dificuldade: 
Resolução: na presença de uma hérnia diafragmática 
com herniação, o conteúdo intra-abdominal tende 
a migrar para a região intratorácica, sendo os prin-
cipais achados radiológicos o apagamento do seio 
costofrênico e a visualização da sonda nasogástrica 
em região intratorácica. Geralmente, essas lesões 
são mais diagnosticadas à esquerda, pois o fígado 
dificulta a herniação à direita.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 12 dificuldade:  
Resolução: Após drenagem, o selo d’água deve ser 
trocado a cada 24 horas, sendo posicionado no 
piso, ficando abaixo do paciente. A inspeção e a 
troca diária do curativo são obrigatórias. Caso não 
haja contraindicações à deambulação, o paciente 
poderá deambular com o dreno, evitando outras 
complicações associadas ao decúbito contínuo 
(trombose, atelectasias etc.).
 ✔ resposta: ⮨
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ATLS – Trauma torácico Trauma
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Questão 13 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Vamos relembrar quais as condi-
ções para retirada do dreno de tórax?
• Causa base revertida.
• Baixo débito (número é divergente na literatura, 
mas volume deve ser < 50-200 mL/24h). 
• Débito seroso. 
• Pulmões expandidos na radiografia.
• Ausência de escape aéreo. 
• Paciente em ventilação espontânea (sem pressão 
positiva por CPAP ou ventilação mecânica).
Alternativa A: INCORRETA. Não podemos retirar o 
dreno se houver escape aéreo (saída de bolhas). A 
oscilação do mesmo é esperada e normal. 
Alternativa B: INCORRETA. Mais importante que o 
débito do dreno é o aspecto do mesmo e o quadro 
global do paciente e sua evolução. 
Alternativa C: CORRETA. 
Alternativa D: INCORRETA. A reavaliação por tomogra-
fia fica reservada em casos duvidosos ou quando 
a evolução do paciente foge do curso esperado. 
 ✔ resposta: ⮨
Questão 14 dificuldade: 
 Y Dica do autor: O hemotórax maciço é caraterizado 
por acúmulo de > 1.500 ml de sangue ou um terço 
da volemia, na cavidade torácica. Essa condição é 
mais frequentemente ocasionada por feridas torá-
cicas que acometem vasos sistêmicos ou hilares, 
no entanto, traumas torácicos fechados também 
podem levar a esta complicação. 
Alternativa A: INCORRETA. No trauma, pacientes com 
óbvia perda de sangue grave ou contínua devem ser 
transfundidos imediatamente com sangue do tipo 
O-, não sendo necessário aguardar o resultado da 
tipagem sanguínea. 
Alternativa B: CORRETA. A toracotomia de urgência 
deve ser realizada quando houver saída imediata 
de ≥ 1.500 ml de sangue pelo dreno ou houver rit-
mo de drenagem de 200 ml/h, nas primeiras duas 
a quatrohoras. 
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de se co-
locar mais um dreno, pois neste caso esse paciente 
necessita de uma intervenção cirúrgica. 
Alternativa D: INCORRETA. A indicação para a ob-
tenção de uma TC de tórax em um paciente com 
trauma torácico penetrante requer a estabilidade 
hemodinâmica. 
Alternativa E: INCORRETA. A videotoracoscopia pode 
ser indicada para “investigação” em indivíduos com 
hemotórax, que apresentam lesão no diafragma. 
 ✔ resposta: ⮧
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Capítulo 
4ATLS – CHOQUE
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Sempre temos que nos lembrar da sequência ABCDE em um politraumatizado. Manejo da via aérea, colar 
cervical e avaliação da ventilação vêm antes do controle hemodinâmico. Isso é seguir o ATLS.
 u Choque hemorrágico: sempre é a principal hipótese diagnóstica; a conduta inicial diante de um paciente 
nesse estado é repor volume (dois acessos periféricos calibrosos) e achar a fonte de sangramento. TCE 
não é causa de choque hemorrágico.
 u Não podemos assumir que temos só uma causa de choque. Devemos saber diferenciar os outros choques. 
Choque cardiogênico: contusão miocárdica; choque obstrutivo: tamponamento cardíaco e pneumotórax 
hipertensivo; choque neurogênico: perda do sistema simpático = hipotensão sem taquicardia; e choque 
séptico: associado a lesões de vísceras, tem apresentação tardia.
1. FISIOLOGIA DO SISTEMA 
CARDIOVASCULAR
1.1. PRÉ-CARGA
 BASES DA MEDICINA
É a pressão de enchimento à qual o ventrículo se submete 
ao final da diástole – ou seja, é a pressão ventricular exer-
cida pelo Volume Diastólico Final (VDF), ao final do seu 
enchimento. Essa pressão depende do VDF, que, por sua 
vez, é determinado pelo retorno venoso. Numa situação 
em que há diminuição do retorno venoso, a pré-carga 
ventricular é consequentemente reduzida, como nos 
casos de sangramentos agudos decorrentes de trauma.
1.2. PÓS-CARGA
 BASES DA MEDICINA
É a pressão na aorta que se opõe à saída de sangue do 
ventrículo. Essa pressão aórtica depende da resistência 
vascular da circulação sistêmica. Dessa forma, a pós-carga 
pode ser considerada a resistência que a circulação 
oferece à ejeção do sangue. Com a elevação da pós-
-carga (por conta de uma vasoconstricção periférica, por 
exemplo), o ventrículo esquerdo responde primeiro com o 
bombeamento de um volume de ejeção diminuído, o que 
ocasiona o aumento do Volume Sistólico Final (VSF), já 
que “sobra” mais sangue em seu interior após a sístole.
Em situações ideais, o retorno venoso se mantém cons-
tante; portanto, o aumento do VSF é acompanhado por 
uma elevação no VDF e, consequentemente, por um 
aumento no comprimento das fibras miocárdicas. Devido 
à Lei de Frank-Starling, essa alteração no comprimento 
diastólico final das fibras finalmente possibilita ao ven-
trículo bombear um volume de ejeção normal contra a 
maior pós-carga; porém, à custa de maior pressão de 
enchimento envolvida.
importância/prevalência
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ATLS – Choque Trauma
94
1.3. DÉBITO CARDÍACO E 
MECANISMOS EXTRÍNSECOS 
PARA SUA MANUTENÇÃO E 
DA PRESSÃO ARTERIAL
 BASES DA MEDICINA
O Débito Cardíaco (DC) é definido como a quantidade 
de sangue bombeada pelo coração a cada minuto. Pode 
variar pela modificação na frequência do batimento car-
díaco (isto é, Frequência Cardíaca – FC) ou no volume 
do sangue ejetado pelos ventrículos em cada batimento 
cardíaco (Volume Sistólico Ejetado – VSE). Em termos 
matemáticos, o débito cardíaco pode ser expresso como 
produto da frequência cardíaca e do volume de ejeção → 
DC = FC x VSE.
Conforme essa equação demonstra, uma compreensão 
de como a atividade cardíaca é controlada pode ser 
obtida considerando-se como são regulados a frequên-
cia cardíaca e o volume de ejeção. A FC é regulada pela 
atividade de marca-passo do coração, e o volume de 
ejeção está diretamente relacionado com o desempe-
nho miocárdico.
De maneira geral, mecanismos extrínsecos que visam à 
manutenção do débito cardíaco podem agir sobre a pré 
ou a pós-carga, melhorando indiretamente o desempenho 
cardíaco.
Mas, como dito, tais mecanismos têm um limite fisioló-
gico, como explicitado com a distensão excessiva das 
fibras miocárdicas.
1.4. REFLEXO BARORRECEPTOR
 BASES DA MEDICINA
Alterações súbitas na pressão sanguínea arterial (e, con-
sequentemente, na pós-carga) desencadeiam um reflexo 
que evoca uma alteração inversa na FC. Os barorrecep-
tores localizados no arco aórtico e nos seios carotídeos 
são responsáveis por esse reflexo. Os barorreceptores 
respondem primariamente à pressão sanguínea. Eles 
enviam impulsos para o tronco cerebral (núcleos do trato 
solitário do bulbo) através de fibras aferentes dos nervos 
vago e glossofaríngeo. A resposta a esses sinais também 
envolve alterações na atividade simpática e na secreção 
do Hormônio Antidiurético (ADH). Desse modo, uma 
diminuição na pressão sanguínea aumentará a atividade 
simpática e a secreção de ADH. Um aumento na pressão 
tende a reduzir a atividade dos nervos simpáticos.
1.5. SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
 BASES DA MEDICINA
O Sistema Nervoso Simpático atua de diferentes maneiras 
para promover a elevação da pressão arterial:
 W Elevando a FC, pois intensifica a automaticidade das 
células do nó AS (aumentando, assim, o débito car-
díaco),
 W Aumentando diretamente a contratilidade miocárdica 
(aumentando, assim, o volume sistólico ejetado),
 W Promovendo vasoconstricção periférica de arteríolas, 
para manutenção da pressão arterial e venoconstricção 
(que, por sua vez, mobiliza mais sangue para circulação, 
elevando-se a pré-carga e o débito cardíaco).
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Figura 1. Fisiologia do controle da pressão arterial.
Pré-Carga Pós-Carga
Volume FCSistólico
Contra�lidade 
miocárdica
Débito cardíaco
Resistência 
periférica
PA
Fonte: Acervo do autor.
Uma vez garantida a via aérea, a ventilação e a 
respiração, podemos prosseguir para a avaliação 
hemodinâmica do doente.
FLASHCARD
Qual a causa mais comum de choque no paciente ví-
tima de trauma?
Hemorragia.
Quais tipos de choque podemos encontrar no 
paciente politraumatizado?
 u Choque hemorrágico.
 u Choque não hemorrágico.
 W Choque obstrutivo.
 W Choque cardiogênico.
 W Choque distributivo (inclui o choque séptico 
e o choque neurogênico).
2. CHOQUE HEMORRÁGICO
FLASHCARD
Conduta inicial em um paciente com choque he-
morrágico?
Repor o volume e controlar a hemorragia.
 DICA  O choque hemorrágico é – dispara-
do – a principal causa de choque no trau-
ma. Todo choque em pacientes politrau-
matizados é secundário à hemorragia, até 
que se prove o contrário.
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ATLS – Choque Trauma
96
2.1. PRECISAMOS REPOR O VOLUME 
PERDIDO E CONTROLAR 
A HEMORRAGIA!
Devemos tratar com reposição volêmica todo doente 
em choque! A conduta inicial consiste em dois aces-
sos venosos calibrosos, de preferência em fossas 
anticubitais, com a infusão de 1 l de cristaloide 
aquecido a 39°C. O volume inicial a ser infundido 
foi tema de discussão nas últimas edições do ATLS. 
Na 8ª edição (2008), a infusão inicial era de 2 litros; 
na 9ª edição (2012), modificou-se para 1 a 2 litros; 
finalmente, na edição atual (2018), esse volume 
inicial foi alterado para 1 litro! Portanto, fique atento 
a pegadinhas na prova. Não sabemos se a banca 
estará tão atualizada!
FLASHCARD
O que fazer quando não conseguimos o acesso pe-
riférico?
Punção intraóssea, dissecção de safena ou aces-
so central.
O importante é saber que a infusão deve ser con-
trolada e rigorosa, baseada na resposta clínica do 
doente! Não podemos infundir muito volume de 
uma única vez sem antes reavaliar nosso paciente.
Caso o acesso periférico não seja possível, temos 
três opções:
 u Dissecção de veia safena.
 u Punção intraóssea (platô tibial, úmero, porção 
distal do fêmur ou esterno).u Acesso venoso central.
2.2. PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA 
E CLASSES DO CHOQUE
É fácil entender que, no choque hemorrágico, nosso 
paciente estará taquicárdico e malperfundido. 
A volemia reduzirá à custa de sangramento; con-
sequentemente, o volume sistólico será menor. Na 
tentativa de manter um débito cardíaco adequado, 
nosso organismo tentará compensar isso com 
taquicardia. Observe a Figura 1, para compreender 
melhor.
O choque hemorrágico é subdividido em quatro 
classes, conforme sua gravidade e volume de perda 
sanguínea. Houve uma mudança importante na 
última edição do ATLS, que retirou dados objetivos/
numéricos e os substituiu por setas, representando 
redução, normalidade ou elevação do parâmetro. As 
tabelas vão facilitar seu entendimento.
Tabela 1. Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição.
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição
Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea (mL) Até 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL > 2000 mL
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 30-40% > 40%
Fc < 100 100-120 120-140 > 140
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída
Fr 14-20 20-30 30-40 > 35
Diurese mL/h > 30 20-30 5-15 Desprezível
Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico
Reposição volêmica Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue
Fonte: American College of Surgeons.1
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Tabela 2. Estimativa de perda sanguínea – ATLS 10ª edição (2018).
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 10ª edição (2018)
Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 31-40% > 40%
Fc ← → ← → / ↑ ↑ ↑ / ↑ ↑
PA ← → ← → ← → / ↓ ↓
Pressão de pulso ← → ↓ ↓ ↓
Fr ← → ← → ← → / ↑ ↑
Diurese mL/h ← → ← → ↓ ↓↓
Glasgow ← → ← → ↓ ↓
Déficit de base 0 a – 2 mEq/L -2 a – 6 mEq/L -6 a – 10 mEq/L -10 ou menos mEq/L
Transfusão Expectante Possível Sim Protocolo de transfusão maciça
Fonte: American College of Surgeons.2
2.3. FONTE DE SANGRAMENTO
Temos que lembrar: não adianta encher um balde 
furado. Precisamos encontrar a fonte de sangra-
mento e controlá-la!
Etiologia do choque hemorrágico:
 u Tórax.
 u Abdome.
 u Pelve e retroperitônio.
 u Ossos longos.
 u “Chão”: meio externo.
2.4. HIPOTENSÃO PERMISSIVA/
REANIMAÇÃO HIPOTENSIVA
FLASHCARD
O que é hipotensão permissiva?
É aceitar uma PA um pouco abaixo do normal, a fim 
de evitar um sangramento maior.
A reanimação deve ser balanceada, isto é, podemos 
aceitar uma pressão arterial um pouco abaixo do 
normal, pois a elevação da pressão arterial, de forma 
muita rápida, sem o controle da hemorragia, pode 
fazer com que a perda sanguínea seja exacerbada. 
A esse conceito, dá-se o nome de hipotensão per-
missiva.
A exceção a essa regra ocorre em pacientes com 
TCE, pois eles precisam de maior pressão arterial 
média para manter a pressão de perfusão cerebral 
(PPC = PAM – PIC).
 DICA  O TCE é contraindicação à hipoten-
são permissiva.
2.5. REPOSIÇÃO DE SANGUE E O 
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
E quando vamos transfundir?
Temos que repor sangue de forma precoce em 
alguns casos. A transfusão costuma estar indicada 
para pacientes com choque hemorrágico graus III e 
IV e pacientes que responderam transitoriamente, 
ou não responderam, à infusão de cristaloides.
FLASHCARD
No paciente com TCE, deve-se manter uma PAM maior 
para manter a pressão de perfusão cerebral?
Sim.
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ATLS – Choque Trauma
98
 DICA  A nova edição do ATLS já diz que a 
transfusão de sangue é possível em choque 
hemorrágico grau II (vide Tabela 2)!
FLASHCARD
Qual a indicação de transfusão no trauma?
Choque hemorrágico graus III e IV.
A transfusão de mais de dez concentrados de hemá-
cias nas primeiras 24 horas associada à transfusão 
de plaquetas e plasma é conduta de exceção e 
fica reservada a politraumatizados muito graves, 
com choque hemorrágico intenso (grau IV). A essa 
conduta, dá-se o nome de Protocolo de Transfusão 
Maciça. Esse tema nunca foi cobrado em prova, mas 
sabemos que é algo muito discutido na Universidade 
de São Paulo (USP). As principais complicações 
desse protocolo são: hipocalcemia, hipercalemia 
e alcalose respiratória.
Outra novidade na nova edição do ATLS é o uso do 
ácido tranexâmico (transamin), um fármaco antifi-
brinolítico que atua no controle da hemorragia se 
prescrito até 3 horas após o trauma. Há indicação 
em traumas graves com choque hemorrágico graus 
III e IV, que geralmente evoluem com coagulopatia.
 DICA  Choque hemorrágico grave, pacien-
te morrendo: transfusão maciça e ácido 
tranexâmico.
Não precisamos decorar a tabela completa sobre 
a estimativa de perda sanguínea, mas podemos 
guardar alguns pontos-chave. Observe as Tabelas 
1 e 2 e as dicas abaixo:
 u Paciente sem qualquer alteração (até mesmo 
sem taquicardia) = grau I.
 u Paciente com pressão normal, mas taquicárdico 
= grau II; hipotensão = graus III ou IV (lembrar de 
fazer transfusão).
 u Grau IV é o doente muito grave, já letárgico e 
evoluindo a óbito.
FLASHCARD
Quais os sinais vitais que devem ser avaliados na re-
posição volêmica?
Redução de FC, elevação da PA, melhora da perfusão 
periférica, melhora do status neurológico e ausência 
de taquidispneia.
2.6. RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Existem diversas maneiras de avaliar a resposta 
da infusão volêmica no paciente vítima de trauma. 
Todos os sinais vitais precisam ser avaliados, e 
nossa meta deve ser:
 u Redução da frequência cardíaca.
 u Elevação da PA, próximo a valores normais.
 u Melhora da perfusão periférica (menor tempo de 
enchimento capilar).
 u Melhora do status neurológico.
 u Ausência de taquidispneia.
FLASHCARD
Qual o melhor parâmetro para avaliar a resposta à 
reposição volêmica?
Diurese acima > 0,5 mL/Kg/h.
Entretanto, guarde que a melhor maneira de avaliar 
a reposta à reposição volêmica é a diurese!
 u 0,5 mL/kg/h em adultos.
 u 1 mL/kg/h em menores de 12 anos.
 u 2 mL/kg/h em menores de 1 ano.
 DICA  A diurese adequada de um politrau-
matizado adulto deve ser > 0,5 mL/kg/h!
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Quadro 1. Avaliação da resposta à ressuscitação volêmica.
Avaliação da resposta à ressuscitação volêmica
Boa resposta Resposta transitória Ausência de resposta
Sinais Vitais Retorno à normalidade
• Melhora transitória
• Nova queda de PA
• Aumento da FC
Não houve alteração
Perda de sangue estimada Mínima (< 15%) Moderada (15-40%) Grave (> 40%)
Necessidade de transfusão Baixa Moderada a alta Imediata
Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável
Fonte: American College of Surgeons.2
 DICA  O ácido tranexâmico é um medi-
camento usado para neutralizar o siste-
ma fibrinolítico (bloqueia a formação de 
plasmina) – ou seja, é classificado como 
antifibrinolítico, inibindo a dissolução do 
coágulo já formado. Fazemos uma dose 
de ataque de 1 g IV em bolus, seguida por 
uma dose de manutenção de 1 g IV a cada 
8 horas. Mas muito cuidado: as evidências 
atuais só recomendam que seja infundido 
até 3 horas após o trauma!
3. CHOQUE CARDIOGÊNICO
O choque cardiogênico é secundário à falência da 
bomba cardíaca; no cenário de trauma, sua principal 
etiologia é a contusão miocárdica direta. O impacto 
direto na região pré-cordial é fundamental para levan-
tar a suspeita diagnóstica (hematoma em região 
anterior do tórax, fratura do esterno, deformidade 
de direção em veículo automotor etc.).
Além da hipotensão, esses pacientes podem apre-
sentar arritmias e dor torácica anginosa! Altera-
ções no ECG e elevação da troponina podem estar 
presentes.
 DICA  Contusão miocárdica: fratura/afun-
damento de esterno + hipotensão + arrit-
mias.
FLASHCARD
Quando suspeitar de choque cardiogênico?
O paciente terá uma contusão miocárdica caracteri-
zada por fratura ou impacto no esterno, hipotensãoe arritmias (presentes no ECG).
Outras causas (muito raras) de choque cardiogênico 
são: rotura de miocárdio, dissecção de coronárias, 
trombose de coronárias/IAM ou lesão valvar.
4. CHOQUE OBSTRUTIVO
FLASHCARD
Quais as causas mais comuns de choque obstrutivo?
Tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.
Esses pacientes apresentam hipotensão secundária 
à redução do volume sistólico. A bomba cardíaca 
não funciona corretamente, mas não por problemas 
no coração/miocárdio. O miocárdio está preservado, 
mas não consegue vencer a pressão externa, por 
qualquer que seja o motivo. As duas causas mais 
comuns são:
 u Tamponamento cardíaco.
 u Pneumotórax hipertensivo.
Nesses casos, existe a obstrução do fluxo sanguíneo.
Lembre-se: o FAST é extremamente importante nos 
casos de tamponamento cardíaco.
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ATLS – Choque Trauma
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5. CHOQUE NEUROGÊNICO
É uma afecção rara, mas pode ser vista quando há 
lesões medulares altas (cervical ou torácica alta, 
acima de T6). O choque neurogênico é um choque 
distributivo! É resultado da perda do tônus simpá-
tico, que gera vasoplegia e vasodilatação, levando 
à hipotensão.
Notem que não há redução do débito cardíaco 
nesses casos, pois a hipotensão é secundária à 
vasodilatação periférica!
 u Hipotensão.
 u Bradicardia ou normocardia (não há taquicardia 
compensatória, pois houve perda do sistema 
simpático).
FLASHCARD
No choque neurogênico ocorre vasodilatação, causan-
do uma hipotensão por perda do sistema simpático?
Sim.
5.1. TRATAMENTO
Uso cauteloso de vasopressores (é a única indica-
ção de fármaco vasoativo no trauma!). A infusão 
de fluidos não alterará a pressão nesses pacientes, 
pois há vasodilatação de todo o sistema.
 DICA  TCE isolado não causa choque. 
Temos que pesquisar outras lesões.
Quadro 2. Choque hemorrágico ou neurogênico?
Choque hemorrágico ou neurogênico?
Choque 
hemorrágico
Choque 
neurogênico
Fc Taquicardia Normal ou bradicardia
Extremidades/
perfusão Frias, pálidas
Quentes, 
pegajosas
Responsivo 
a fluidos Responde Não responde
Tratamento Cristaloides e sangue Droga vasoativa
Fonte: American College of Surgeons.2
6. CHOQUE SÉPTICO
É causa incomum de choque logo após o trauma, 
mas pode ocorrer naqueles casos em que o aten-
dimento médico foi retardado por algum motivo. 
Geralmente está associado a lesões de vísceras 
ocas ou traumas musculoesqueléticos.
 DICA  A lesão esofágica é muito rara, mas 
deve ser lembrada em casos de choque 
séptico sem causa aparente após 48 a 72 
horas de trauma torácico fechado.
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Mapa mental. ATLS – choque
ATLS
Atendimento inicial ao 
paciente vítima de trauma
Choque
Choque hipovolêmico
Hemorrágico Não hemorrágico
PRINCIPAL CAUSA DE 
CHOQUE NO TRAUMA!
Exs.: desidratação ou 
pancreatite aguda grave
Classificação:
• Grau 1
• Grau 2
• Grau 3
• Grau 41L de solução 
cristaloide aquecida
Acesso venoso 
periférico calibroso
Hipotensão permissiva Avaliar necessidade de transfusão precoce
Avaliar no choque grau 2
Choques graus 3 e 4: sempre
continua…
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ATLS – Choque Trauma
102
Mapa mental. ATLS – choque (continuação)
Obstrutivo DistributivoCardiogênico
Tamponamento 
cardíaco
Pneumotórax 
obstrutivo TEP
NeurogênicoTrauma cardíaco contuso
Pericardiocentese 
guiada de US + 
toracotomia
Toracocentese de 
alívio no 4o EIE, 
linha axilar média
SépticoIAM
…continuação
Choque não 
hipovolêmico
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ATLS – Choque Cap. 4
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REFERÊNCIAS
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life 
Support – ATLS. 9th ed. Chicago: American College of 
Surgeons; 2012.
2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life 
Support – ATLS. 10th ed. Chicago: American College of 
Surgeons; 2018.
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ATLS – Choque Trauma
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - 2021) O choque hipo-
volêmico ocorre por grande déficit de volume de 
líquido com ou sem perda de sangue. Sendo que a 
causa mais comum é:
	⮦ Queimaduras.
	⮧ Diarreia e vômitos.
	⮨ Perda de sangue.
	⮩ Sequestro de líquido para o terceiro espaço.
	⮪ Queimadura elétrica.
Questão 2
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2020) Sobre o 
choque no trauma, é correto afirmar, EXCETO:
	⮦ A hemorragia é a causa mais comum de choque 
no trauma.
	⮧ Fratura de pelve isolada pode cursar com cho-
que grave.
	⮨ A primeira alteração no choque hemorrágico é 
a queda da pressão arterial.
	⮩ O choque neurogênico se caracteriza por hipoten-
são e frequência cardíaca normal ou diminuída.
	⮪ Lesões intracranianas isoladas não causam 
choque.
Questão 3
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2015) Em qual das alter-
nativas descritas a seguir a variável hemodinâmica 
NÃO está de acordo com o diagnóstico de um cho-
que hipovolêmico classe IV?
	⮦ Perda sanguínea acima de 40% da volemia.
	⮧ Frequência cardíaca superior a 140 bpm.
	⮨ Paciente confuso, letárgico.
	⮩ Diurese entre 10-15 mL/h.
Questão 4
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2016) O mais 
aceito conceito de “choque” é o de “perfusão ina-
dequada dos tecidos”. Qual é a principal razão do 
choque neurogênico?
	⮦ Dilatação e rapto volumétrico nos MMII.
	⮧ Perda de tônus simpático.
	⮨ Perda de força ejetora.
	⮩ Diminuição da capacidade ventilatória.
	⮪ Sequestro sanguíneo em vísceras abdominais.
Questão 5
(GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRIDA – MG – 2020) A prin-
cipal causa do choque no trauma é a hipovolemia. 
O choque hemorrágico pode ser dividido nas clas-
ses I, II, III e IV. A perda de sangue estimada, em 
percentual do volume sanguíneo, para as classes 
I, II, III e IV é, respectivamente, de:
	⮦ 0, 20, 30 e 40.
	⮧ até 15, de 15 a 30, de 30 a 40 e maior que 40.
	⮨ até 5, de 5 a 10, de 10 a 20 e maior que 20.
	⮩ até 10, de 10 a 20, de 20 a 25 e maior que 25.
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ATLS – Choque Cap. 4
105
Questão 6
(PREFEITURA MUNICIPAL DE CASCAVEL – 2018) Com relação 
aos tipos de choque, assinale V para verdadeiro e 
F para falso:
( ) Tamponamento cardíaco, pneumotórax simples 
e tromboembolismo pulmonar são exemplos de 
causas de um choque obstrutivo extracardíaco.
( ) O choque hipovolêmico ocorre devido à redução 
do volume sanguíneo em relação ao espaço 
vascular total, levando à queda das pressões e 
ao volume de enchimento diastólico ventricular.
( ) Choque séptico, anafilático e neurogênico são 
exemplos de choque distributivo.
( ) O choque cardiogênico caracteriza-se pela falên-
cia da bomba cardíaca, levando ao aumento 
das pressões e dos volumes de enchimento 
sistólico ventricular.
Assinale a alternativa correta:
	⮦ V – V – V – V
	⮧ V – F – F – V
	⮨ F – V – V – F
	⮩ F – V – F – V
	⮪ F – F – F – F
Questão 7
(HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS – GO – 2020) Das al-
ternativas, qual NÃO corresponde ao choque hipo-
volêmico?
	⮦ Configura uma das principais causas de morte 
evitáveis no trauma, nesse contexto sendo res-
ponsável por 30 a 40% dos óbitos e a principal 
causa de choque.
	⮧ As novas estratégias de reposição volêmica do 
paciente traumatizado incluem reduzir a perda 
sanguínea, restabelecer a perfusão tecidual e 
a abordagem precoce da coagulopatia, que se 
resumem a grandes reposições de cristaloides 
e hemácias.
	⮨ A coagulopatia iatrogênica no trauma configura 
quadro desencadeado por reposição volêmica 
excessiva com hemodiluição e depleção de fato-
res de coagulação, que, associada à coagulopatia 
aguda desencadeada pelo próprio trauma, aci-
dose metabólica e hipotermia, poderia levar a 
quadro de hemorragia de difícil controle.
	⮩ A Reanimação de Controle de Danos (RCD) é um 
tipo de reanimação balanceada, principalmente 
usando o esquema 1:1:1; Hipotensão permissi-
va (com pressão arterial sistólica entre 70-90 
mmHg e PAM =50mmHg por até 1h em casos 
selecionados), com proposta inicial de 1.000 mL 
de cristaloides em vez de 2.000 mL, e reposição 
precoce de hemoderivados, principalmente em 
perdas de volemia maiores de 30%, fazem parte 
da nova abordagem no choque hipovolêmico.
Questão 8
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Paciente, 
10 anos, vítima de atropelamento em via expressa, 
sem perda de consciência no local, referindo à equi-
pe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado 
ao serviço de referência de trauma. Na entrada na 
sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de 
nível de consciência e pressão arterial inaudível, ab-
dome tenso e equimose periumbilical. A sequência 
das medidas recomendadas é:
	⮦ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 
2 acessos venosos periféricos, administração 
de coloide, seguido de hemoderivados, enca-
minhado para tomografia de corpo inteiro para 
programação de possível intervenção cirúrgica.
	⮧ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser 
repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados. 
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea 
(abertura seguida de entubação orotraqueal). 
Encaminhar para centro operatório para lapa-
rotomia exploradora.
	⮨ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 
2 acessos venosos periféricos, administração 
de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso 
persista hipotenso, bem como infusão de dro-
gas vasoativas. Encaminhar para tomografia 
de corpo inteiro para programação de possível 
intervenção cirúrgica.
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106
	⮩ Abertura de vias aéreas, colocação de colar 
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 2 
acessos venosos periféricos, administração de 
cristaloide, ponderar hemoderivados, caso per-
sista hipotenso, bem como infusão de drogas 
vasoativas. Encaminhar para centro operatório 
para laparotomia exploradora.
	⮪ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser 
repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados. 
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea 
(abertura seguida de entubação orotraqueal). En-
caminhar para tomografia de corpo inteiro para 
programação de possível intervenção cirúrgica.
Questão 9
(ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS – RN – 2020) O 
diagnóstico de choque hipovolêmico deve incluir:
	⮦ A confirmação de hipóxia.
	⮧ O achado de acidose.
	⮨ A documentação da presença de hipotensão 
arterial.
	⮩ A evidência de perfusão tecidual inadequada.
Questão 10
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU-
CO – PE – 2018) Mulher, 21 anos, atropelada há 1 hora, 
admitida em choque (PA: 80 x 40 mmHg) e deso-
rientada. FAST positivo para sangue em janela es-
plênica. Prescrito ácido tranexâmico e levada para 
cirurgia. O uso desse ácido promove:
	⮦ Imunocompetência por estímulo de células B.
	⮧ Neuroproteção por ativação glial.
	⮨ Menos infecção por ação bactericida.
	⮩ Inibição da resposta metabólica ao trauma.
	⮪ Antifibrinólise, diminuindo sangramento.
Questão 11
(UNIVERSIDADE DO ESTADO PAULISTA – SP – 2018) Mulher de 
58 anos, vítima de acidente automobilístico, colisão 
carro x carro. EF: consciente, orientada e imobilizada 
em prancha rígida e colar cervical. FC = 110 bpm, 
PA = 90 x 60 mmHg, MV + sem ruídos adventícios, 
abdome globoso, doloroso à palpação de flanco e 
hipocôndrio esquerdos, com presença de hemato-
ma e discreta irritação peritoneal em hipocôndrio 
esquerdo. Hb: 9,8 g/dL. Após infusão endovenosa 
de 3 litros de cristaloide, paciente apresenta FC = 
95 bpm e PA = 110 x 60 mmHg. Realizou TC de ab-
dome: laceração esplênica de 3 cm de profundidade, 
com presença de líquido periesplênico. A conduta é:
	⮦ Laparotomia exploradora
	⮧ Videolaparoscopia diagnóstica
	⮨ Observação do paciente em esquema de UTI
	⮩ Lavado peritoneal diagnóstico
Questão 12
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem, 
70 anos, vítima de atropelamento por moto em via de 
média velocidade, há 30 min. A: via aérea pérvia, em 
uso de prancha rígida e colar cervical. B: murmúrio 
vesicular presente bilateral, SpO2 88%, FR 22 ir/min, 
forte dor e escoriações em gradil costal à esquer-
da. C: sem sangramento externo ativo, PA 160 X 
90 mmHg, FC 95 bc/min, TEC 2s, abdome doloroso 
em flanco esquerdo, pelve estável. D: Glasgow 12, 
pupilas sem alterações, sem déficit neurológico fo-
cal, E: dorso e extremidades com pequenas escoria-
ções. Colocada máscara de oxigênio, com melhora 
da saturação para SpO2 90%. Realizada ultrassono-
grafia à beira do leito (eFAST), que evidenciou: 1 cm 
de líquido livre em espaço hepatorrenal; “sinal da 
praia” presente e linhas B ausentes em hemitoráx 
esquerdo. Antecedentes pessoais: fibrilação atrial 
em uso de varfarina. Qual, das opções abaixo, é a 
primeira escolha para reversão do efeito anticoa-
gulante cumarínico da varfarina?
	⮦ Complexo protrombínico
	⮧ Plasma fresco congelado e vitamina K
	⮨ Concentrado de plaquetas
	⮩ Crioprecipitado
	⮪ Protamina
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ATLS – Choque Cap. 4
107
Questão 13
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2018) Em casos de 
fratura de coluna associada à lesão raquimedular, 
em pacientes com choque neurogênico, observam-
-se as seguintes alterações clínicas:
	⮦ Taquicardia, débito urinário baixo e extremida-
des frias.
	⮧ Bradicardia, débito urinário baixo e extremida-
des frias.
	⮨ Taquicardia, débito urinário normal e extremi-
dades quentes.
	⮩ Bradicardia, débito urinário normal e extremida-
des quentes.
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ATLS – Choque Trauma
108
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Questão simples e direta. A princi-
pal causa de choque hipovolêmico é secundária a 
hemorragia! Especialmente dentro do cenário de 
trauma.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 2 dificuldade:  
 Y Dica do professor: ninja, questão sobre choque co-
brando a ALTERNATIVA INCORRETA! Bom, houve 
uma mudança na 10ª edição do ATLS, que retirou 
dados objetivos/numéricos, substituindo-os por 
setas, que representam redução, normalidade ou 
elevação do parâmetro. Aqui não há muito o que 
fazer: imprima a tabela e cole-a na parede. Revi-
se-a SEMPRE. As setas podem apontar para cima 
(aumento do parâmetro), para baixo (redução do 
parâmetro) ou para os lados (normalidade). Os pa-
râmetros avaliados são: Frequência Cardíaca (FC), 
Pressão Arterial (PA), Pressão de Pulso (PP), Fre-
quência Respiratória (FR), Diurese e Glasgow. CLAS-
SE I – 15% de perda. A maioria dos parâmetros não 
se altera. A transfusão é considerada expectante. 
CLASSE II – 15-30% de perda. Frequência cardía-
ca elevada; pressão de pulso reduzida. Transfusão 
possível. CLASSE III – 31-40% de perda. FC eleva-
da; PA normal ou reduzida; PP reduzida; FR normal 
ou aumentada; diurese reduzida; queda na pontua-
ção do Glasgow. Transfusão indicada. CLASSE IV 
– > 40% de perda. FC consideravelmente elevada; 
PA reduzida; PP reduzida; FR elevada; diurese con-
sideravelmente reduzida; queda na pontuação do 
Glasgow. Transfusão maciça indicada.
Alternativa A: CORRETA. Choque no trauma = choque 
hemorrágico até que se prove o contrário.
Alternativa B: CORRETA. Lembre-se de que a fratura 
de pelve tem alta mortalidade e correlação direta 
com choque hemorrágico e lesões intra-abdominais. 
Pelves instáveis sangram MUITO; como a maioria 
dos sangramentos, têm origem venosa, e apenas 
fixação óssea pode cessá-lo. Temos três opções de 
tratamento para fratura de pelve: (1) tamponamento 
pré-peritoneal (packing), (2) arteriografia com em-
bolização e (3) fixação externa.
Alternativa C: INCORRETA. Primeiro existe uma ta-
quicardia compensatória. A hipotensão só estará 
presente a partir do choque grau III (> 1.500 mL de 
sangue perdido).
Alternativa D: CORRETA. O choque medular ocorre por 
interrupçãodas fibras nervosas simpáticas, abaixo 
do nível da lesão. A inervação parassimpática (vago) 
prevalece sem oposição, resultando em bradicardia, 
vasodilatação, hipotensão, aumento da capacidade 
venosa, hipovolemia relativa, arreflexia, paralisia flá-
cida, íleo adinâmico e atonia vesical, diferentemente 
do choque NEUROGÊNICO, um choque distributivo 
que ocorre por conta da perda da resistência vas-
cular periférica, devendo ser corrigido com volume 
e droga vasoativa.
Alternativa E: CORRETA. Antes de um sangramento 
intracraniano repercutir hemodinamicamente, o 
paciente já teria falecido por lesão cerebral secun-
dária à hipertensão intracraniana.
 ✔ resposta: ⮨
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ATLS – Choque Cap. 4
109
Questão 3 dificuldade: 
Resolução: no choque classe IV, o paciente se encontra muito grave, e um dos órgãos mais afetados é o 
rim, que reduz a diurese para praticamente anúria. Todas as outras alternativas estão corretas.
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição
Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea (mL) Até 750 mL 750-1.500 mL 1.500-2.000 mL > 2.000 mL
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 30-40% > 40%
FC < 100 100-120 120-140 > 140
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Diurese mL/h > 30 20-30 5-15 Desprezível
Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico
 ✔ resposta: ⮩
Questão 4 dificuldade: 
 Y Dica do autor: questão fácil, que deseja saber a 
razão principal do choque neurogênico.
Alternativa A: INCORRETA. A dilatação e o acúmulo 
de volume se dão em toda a periferia, e não somen-
te nos MMII.
Alternativa B: CORRETA. O choque neurogênico é 
causado pela súbita diminuição do tônus vascular 
simpático por lesão no Sistema Nervoso Central.
Alternativa C: INCORRETA. Perda de força ejetora 
ocorre no choque cardiogênico.
Alternativa D: INCORRETA. Diminuição de capacida-
de ventilatória não se relaciona à fisiopatologia do 
choque neurogênico.
Alternativa E: INCORRETA. O volume intravascular 
do paciente no choque neurogênico fica retido na 
periferia devido à perda do tônus simpático, e não 
nas vísceras abdominais.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade: 
 Y Dica do professor: o choque hipovolêmico é ca-
racterizado pela diminuição do volume sanguíneo 
circulante, resultando em um débito cardíaco re-
duzido, que não supre as demandas teciduais. 
A diminuição da volemia reduz as pressões car-
díacas de enchimento, gerando um menor volume 
sistólico, que é compensado, inicialmente, pela 
taquicardia. Quando essa compensação não é 
mais possível, ocorre redução absoluta do débito 
cardíaco, resultando em hipoperfusão tecidual. 
A clínica do choque hipovolêmico inclui rebaixa-
mento do nível de consciência, hipotensão arterial, 
extremidades frias, taquipneia, taquicardia, oli-
gúria, pele fria e pegajosa, entre outros achados. 
A primeira intervenção a ser realizada no paciente 
com essa condição é a reposição volêmica, a fim 
de evitar um quadro de isquemia generalizada e 
disfunção orgânica múltipla. Geralmente, preco-
niza-se a reposição de 20-30 mL/kg, via acesso 
venoso periférico. Em seguida, é preciso identi-
ficar e corrigir prontamente a causa do choque 
hipovolêmico. Esse tipo de choque pode ser cau-
sado por hemorragia, desidratação ou sequestro 
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ATLS – Choque Trauma
110
de líquidos para o terceiro espaço. Independen-
temente da causa, o choque é dividido em quatro 
classes, com base na perda de sangue estimada, 
em percentual do volume sanguíneo, sendo que: 
Classe I: < 15%; Classe II: 15-30%; Classe III: 30-
40%; Classe IV: > 40%.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 6 dificuldade:  
 Y Dica do autor: questão sobre os tipos de choque 
e suas fisiopatologias.
Assertiva I: FALSA. O tamponamento cardíaco e o 
tromboembolismo pulmonar são choques obstru-
tivos extracardíacos, mas o pneumotórax simples, 
não. Nesse caso, o pneumotórax deve ser hiperten-
sivo, para tratar de choque obstrutivo.
Assertiva II: VERDADEIRA. A redução das pressões e 
do volume de enchimento diastólico ventricular é 
justamente a característica do choque hipovolêmico.
Assertiva III: VERDADEIRA. Nos choques séptico, 
anafilático e neurogênico ocorre um acúmulo de 
sangue nos vasos periféricos, levando ao chamado 
“choque distributivo”.
Assertiva IV: FALSA. O choque cardiogênico realmen-
te caracteriza-se pela falência da bomba cardíaca, 
mas com queda das pressões e volumes de enchi-
mento sistólico ventricular.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7 dificuldade:  
 Y Dica do professor: choque hipovolêmico é questão 
clássica! Cai na prova junto aos conhecimentos do 
ATLS! O choque hipovolêmico é um dos grandes 
responsáveis por óbitos associados a trauma. Nos 
últimos anos, ele foi bastante redescutido median-
te algumas terapêuticas a serem aplicadas, princi-
palmente a expansão volêmica, que não é mais o 
clássico “Pega 2 acessos 14 e corre 2 litros de soro 
aberto”. Sabemos que a infusão de volume (exce-
to sangue) causa diluição e acaba aumentando a 
mortalidade do paciente por propiciar boa parte 
da tríade letal: acidose, coagulopatia e hipotermia.
Alternativa A: CORRETA. O choque hipovolêmico é 
altamente prevalente no trauma, podendo ser de 
diferentes origens, sejam sangramentos externos 
ou internos
Alternativa B: INCORRETA. A reposição de cristaloide 
de grande volume não criteriosa causa uma anemia 
dilucional, dificulta a hemostasia do corpo, causa 
acidose e não entrega oxigênio e substrato para a 
periferia. A reposição de cristaloide ainda é utiliza-
da, mas deve ser mais criteriosa, incluive usando 
conceitos como “hipotensão permissiva”.
Alternativa C: CORRETA. Como dito na dica e na alter-
nativa B, a hemodiluição é extremamente danosa 
para o paciente.
Alternativa D: CORRETA. Alternativa ótima para es-
tudar! Ela resume os conceitos do tratamento do 
choque hipovolêmico no trauma.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 8 dificuldade:  
Resolução: Questão sobre ATLS! Paciente de 10 anos, 
vítima de atropelamento, apresentando-se com 
muita dor abdominal, evolui com rebaixamento de 
nível de consciência e instabilidade hemodinâmica, 
além de abdome tenso e equimose periumbilical. 
Qual sequência devemos sempre seguir? ABCDE! As 
únicas alternativas que seguem essa sequência são 
A, C e D. Entretanto, a A está incorreta, pois, além de 
escolher “coloides”, não deve ser feita Tomografia 
Computadorizada nesse paciente instável. A letra 
C também erra nesse sentido, pois indica TC de 
corpo inteiro, em lugar de encaminhar o paciente 
imediatamente para laparatomia, devido à instabili-
dade hemodinâmica, em que muito provavelmente 
o foco é abdominal.
 ✔ resposta: ⮩
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ATLS – Choque Cap. 4
111
Questão 9 dificuldade: 
 Y Dica do professor: o diagnóstico de choque hipo-
volêmico pode (e algumas pessoas defenderiam 
que deve) ser feito de forma clínica. Nem sempre 
dispomos de exames complementares rápidos ou 
monitorização para conseguir diagnosticar um cho-
que hipovolêmico com base em pressão arterial, 
nível de lactato ou base excess; por isso, saiba que, 
na suspeita de choque hipovolêmico, parâmetros 
clínicos – tempo de enchimento capilar, frequên-
cia cardíaca e nível de consciência – nos ajudam a 
diagnosticar com um bom nível de acurácia. Portan-
to, encontrar hipóxia após uma gasometria, dosar 
lactato ou medir a pressão arterial não são proce-
dimentos necessários para diagnóstico de choque 
hipovolêmico. Se você encontra um paciente vítima 
de trauma, com sangramento externo ou suspeita 
de sangramento interno, apresentando aumento da 
frequência cardíaca, tempo de reechimento capilar 
prolongado e rebaixamento do nível de consciência, 
você está diante de um choque hipovolêmico, até 
que se prove o contrário.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 10 dificuldade: 
Resolução: O ácido tranexâmico é um medicamento 
usado para neutralizar o sistema fibrinolítico, por 
bloquear formação de plasmina mediante a inibição 
da atividade proteolítica dos ativadores de plasmi-
nogênios, que inibem a dissolução dos coágulos 
– ou seja, é classificado como antifibrinolítico, di-
minuindo sangramento.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 11 dificuldade:  
Resolução: Questão controversa, pois temos uma 
paciente com lesão esplênica de baixo grau, está-
vel hemodinamicamente, que poderia receber uma 
conduta expectante e suporte de UTI. No entanto o 
enunciado traz “discreta irritação peritoneal”. O autor 
foi falho ao escrever discreta, pois peritonite franca 
é uma indicação para laparotomia exploradora, mas 
peritonite discreta é algo extremamente subjetivo. 
A banca considerou como correta a observação em 
UTI; a dor a que se referiu provavelmente se tratava 
da presença de líquido periesplênico mostrado na 
TC de abdome.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 12 dificuldade:  
Resolução: Questão bastante discutível, com infor-
mações discordantes na literatura! Paciente víti-
ma de trauma, 70 anos, com estabilidade hemo-
dinâmica, em que precisamos reverter a ação do 
anticoagulante (varfarina). Para reversão do efeito 
anticoagulante do cumarínico, podemos utilizar 
uma associação de medicações, como complexo 
protrombínico, plasma fresco, crioprecipitado, fator 
VIIa recombinante e concentrados de fatores. Para 
o paciente em questão, que está estável hemodi-
namicamente, o adequado seria realizar vitamina K 
+ Complexo protrombínico. Infelizmente a questão 
não trouxe essa associação, e a banca considerou 
que o mais correto, nesse caso específico, seria 
fazer o complexo protrombínico.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 13 dificuldade: 
Resolução: questão sobre fisiopatologia e apresen-
tação do choque neurogênico, um tipo de choque 
distributivo. Deve-se lembrar que é um choque que 
cursa com aprisionamento de volume intravascular 
na periferia por perda de tônus vascular simpático, 
ausência de taquicardia reflexa, manutenção de dé-
bito urinário e nível de consciência, extremidades 
quentes e secas.
 ✔ resposta: ⮩
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Fixe seus conhecimentos!
112
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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113
Capítulo 
5ATLS – TRAUMA ABDOMINAL
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A principal fonte de sangramento no choque hemorrágico por trauma é o abdome!
 u É contraindicada a realização de TC abdominal em paciente com instabilidade hemodinâmica.
 u Paciente com trauma abdominal, instável e FAST positivo, a conduta deverá ser laparotomia.
 u Pacientes com lesão penetrante em transição toracoabdominal devem ser submetidos à laparoscopia.
 u O órgão mais acometido em trauma contuso é o baço, seguido pelo fígado.
1. ANATOMIA CIRÚRGICA DA 
CAVIDADE ABDOMINAL
Vamos falar um pouco sobre a anatomia da cavidade 
abdominal voltada para a prática cirúrgica.
1.1. ANDARES ABDOMINAIS
 BASES DA MEDICINA
A cavidade peritoneal é dividida pelo mesocólon transverso 
em dois andares:
 W Supramesocólico
 W Inframesocólico
O andar supramesocólico contém fígado, estômago, baço, 
ligamento falciforme, omento menor e a maior parte do 
omento maior, além da bolsa omental. Já o andar inframe-
socólico pode ser subdividido em direito (ou parte superior) 
e esquerdo (ou parte inferior), pela raiz do mesentério, e 
contém as alças jejunais e ileais, emolduradas pelos colos 
ascendente, transverso e descendente.
Figura 1. Imagem demonstrando o andar 
supramesocólico (em azul) e o andar 
inframesocólico (em vermelho). Essa divisão se 
dá pelo mesocólon transverso (amarelo).
Fonte: Acervo Sanar.
importância/prevalência
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
114
1.2. BOLSA OMENTAL
 BASES DA MEDICINA
A bolsa omental, ou retrocavidade dos epíplons, é um 
espaço virtual, amplo e irregular situado, em sua maior 
parte, posterior ao estômago e omento menor. É uma 
dependência da cavidade peritoneal com a qual se comu-
nica pelo forame epiploico (Forame de Winslow).
Os limites da bolsa omental são:
 W À esquerda: hilo esplênico.
 W À direita: comunica-se com a cavidade peritoneal, 
pelo Forame de Winslow.
 W Inferiormente: no recesso inferior da bolsa omental, 
entre a parede anterior e a parede posterior do omento 
maior (na altura do cólon transverso).
 W Superiormente: entre o fígado e o diafragma, como o 
recesso superior da bolsa omental.
 W Anteriormente: omento menor (ligamento hepatogás-
trico e hepatoduodenal).
 W Posteriormente: pelo peritônio que recobre o pâncreas, 
suprarrenal esquerda, parte do rim esquerdo.
O Forame de Winslow (ou forame omental) esta-
belece a comunicação entre a cavidade peritoneal 
maior e a retrocavidade dos epíplons (ou bolsa 
omental). Seus limites são representados porliga-
mento hepatoduodenal anteriormente, veia cava 
posteriormente, fígado superiormente e duodeno 
inferiormente.
Figura 2. Seta demonstrando o Forame de Winslow.
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 3. Manobra de Pringle: clampeamento 
do pedículo hepático para controle vascular 
em sangramentos hepáticos.
Note que o cirurgião coloca o dedo dentro do forame de Winslow, 
para realizar essa manobra.
Fonte: Acervo Sanar.
1.3. RETROPERITÔNIO
 BASES DA MEDICINA
O retroperitônio é um espaço anatômico atrás (retro) da 
cavidade abdominal. Ele não tem estruturas anatômicas 
específicas que o delimitem. É a região situada entre a 
parede abdominal posterior e o peritônio parietal posterior.
O conhecimento da anatomia retroperitoneal é 
essencial para a realização de cirurgias abdominais. 
As principais estruturas retroperitoneais são:
 u Pâncreas.
 u Maior parte do duodeno (com exceção da parte 
inicial da 1ª porção).
 u Cólon ascendente, cólon descendente.
 u Grandes vasos: aorta abdominal e veia cava inferior.
 u Rins, ureteres e suprarrenais.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
115
Figura 4. Relação do cólon com o peritônio. Note 
que o cólon ascendente e o cólon descendente 
são fixos, pois são órgãos retroperitoneais. Já 
o cólon transverso e o sigmoide são móveis, 
pois situam-se na cavidade peritoneal.
Fonte: Acervo Sanar.
FLASHCARD
Qual a principal fonte de sangramento no choque he-
morrágico por trauma?
Abdome!
Podemos dividir este tema em quatro partes:
 u Trauma abdominal fechado.
 u Trauma abdominal penetrante.
 u Trauma em transição toracoabdominal.
 u Trauma pélvico.
 u Trauma abdominal contuso.
FLASHCARD
Quais as principais vísceras acometidas no trauma 
abdominal contuso?
Órgãos sólidos: baço e fígado.
Não podemos esquecer que a principal etiologia 
do choque no trauma é a hemorragia e de que o 
abdome é o principal foco de sangramento! As 
vísceras parenquimatosas (baço e fígado) são os 
principais órgãos lesados no trauma abdominal 
fechado! Mas como confirmar tudo isso?
 u O mecanismo de trauma é extremamente im-
portante!
 u O exame físico só tem valor em pacientes cons-
cientes e com peritonite! Nesses casos, a lapa-
rotomia exploradora está indicada.
 u Temos três exames complementares que pode-
mos usar para nos auxiliar:
 W Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD).
 W FAST (Focused Assessment Sonography for 
Trauma).
 W Tomografia Computadorizada de Abdome (TC).
 DICA  Exame físico abdominal normal não 
garante que não exista lesão de vísceras!
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
116
Quadro 1. Comparação entre LPD, FAST e TC no trauma abdominal contuso – ATLS.
LPD FAST TC
Vantagens
• Diagnóstico precoce
• Alta sensibilidade
• Pode detectar lesão intestinal
• Feito à beira-leito
• Diagnóstico precoce
• Não invasivo
• Rápido
• Pode ser repetido
• Alta sensibilidade
• Feito à beira-leito
• Alta especificidade e sensi-
bilidade
• Não invasivo
• Avalia bem retroperitônio, par-
tes moles e ossos
Desvantagens
• Invasivo
• Interfere nos achados de USG e 
TC subsequentes
• Baixa especificidade
• Não avalia retroperitônio nem 
diafragma
• Operador dependente
• Não avalia diafragma
• Não avalia retroperitônio
• Não pode ser feito à beira-leito
• Estabilidade hemodinâmica é 
mandatória
Indicações
• Trauma fechado instável
• Trauma penetrante sem indicação 
de laparotomia imediata
• Trauma fechado instável
• Trauma penetrante sem indi-
cação de laparotomia imediata
• Trauma fechado estável
• Traumas penetrantes sem in-
dicação de laparotomia ime-
diata, especialmente de dor-
so e flanco
Fonte: Elaborado pelo autor.
1.4. FAST: FOCUSED ASSESMENT 
SONOGRAPHY FOR TRAUMA
A avaliação ultrassonográfica direcionada para o 
trauma é de extrema importância e está indicada 
para pacientes instáveis hemodinamicamente, 
quando há suspeita de sangramento intra-abdo-
minal. O FAST tem alta sensibilidade e baixa espe-
cificidade, isto é: ele consegue dizer se há líquido 
livre na cavidade, mas não identifica a origem do 
líquido (sangue, líquido entérico, bile, urina etc.). No 
cenário de trauma com um paciente instável, pode-
mos assumir que esse líquido seja sangue, mas não 
conseguimos saber a etiologia do sangramento.
FLASHCARD
Trauma de abdome e choque. Exame?
FAST ou LPD.
 DICA  Trauma abdominal em paciente ins-
tável? FAST ou LPD.
Não podemos nos esquecer que o FAST é um exame 
operador-dependente! Contudo, nas mãos de radio-
logistas experientes, tem alta sensibilidade quando 
há pelo menos 250-300 mL de líquido livre na cavi-
dade. É bastante útil para detecção de sangramento 
proveniente de vísceras parenquimatosas (baço 
e fígado), mas tem baixa acurácia para lesões de 
vísceras ocas (estômago, delgado e cólon) devido 
ao baixo volume de líquido na cavidade.
FLASHCARD
Trauma de abdome, instabilidade hemodinâmica e 
FAST positivo. Conduta?
Laparotomia!
 DICA  Paciente instável e FAST positivo? 
Laparotomia exploratória é mandatória!
FLASHCARD
Quais as 4 janelas do FAST?
Espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, janela 
suprapúbica e saco pericárdico.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
117
É um exame fácil, rápido e não invasivo. As janelas 
do FAST são:
 u Saco pericárdico (avalia tamponamento cardíaco).
 u Espaço hepatorrenal (Espaço de Morrison).
 u Espaço esplenorrenal (quadrante superior es-
querdo).
 u Janela suprapúbica (Fundo de saco de Douglas).
 DICA  O FAST avalia líquido livre na cavida-
de peritoneal; portanto, lesões retroperito-
neais, de pâncreas ou de duodeno podem 
existir, mesmo com FAST negativo!
Figura 5. Localização do probe US – presença 
de líquido no Espaço de Morrison (FAST+). 
Fonte: Flato et al.1
Figura 6. Espaço hepatorrenal 
normal (Espaço de Morrison
Fonte: Secretaria Estadual da Saúde – PE2.
Figura 7. FAST positivo em quadrante superior 
direito (Espaço de Morrison) – imagem anecoica 
(preta) entre o rim e o fígado (indicada pela seta).
Fonte: UNICAMP3.
Figura 8. FAST positivo em quadrante superior direito: 
líquido livre (L) entre o fígado (F) e o diafragma (*). R: rim
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
118
Figura 9. Janela suprapúbica normal: a grande 
imagem preta (anecoica) é a bexiga 
Fonte: UNICAMP3.
1.5. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
O LPD ainda é tema frequente de prova, apesar de 
ser raramente realizado na prática.
Na ausência do FAST ou de pessoa habilitada a 
fazê-lo, podemos utilizar o LPD, pequeno proce-
dimento cirúrgico realizado à beira-leito; portanto, 
existe a necessidade de médico com conhecimentos 
básicos de cirurgia.
Pode ser realizado em trauma abdominal fechado 
em pacientes instáveis.
Lembre-se: o abdome é a principal fonte de san-
gramento.
Quando não devemos realizar o LPD? Caso nosso 
paciente já tenha indicação absoluta de cirurgia!
 u Ferimentos por arma de fogo
 u Vítimas de FAB com peritonite
 u Eviscerados
 u Peritonite em pacientes com trauma fechado
1.6. TÉCNICA
Devemos entrar na cavidade peritoneal na linha 
média, geralmente em região infraumbilical (exceção 
para traumas pélvicos e gestantes). A fácil aspira-
ção de sangue, conteúdo entérico ou bilioso, fibras 
vegetais ou fezes é indicativa de lesão de víscera 
oca, e a laparotomia está indicada!
Caso contrário, devemos lavar a cavidade peritoneal 
com 1.000 mL de solução cristaloide aquecida, 
aguardar que ela se espalhe adequadamente pela 
cavidade peritoneal e aspirar o líquido (mínimo de 
200 mL). O teste será positivo se tivermos evidências 
diretas de conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide. Se 
o teste for inconclusivo, o material deve ser enviado 
para análise laboratorial.
 DICA  Assim como o FAST, o LPD avalia 
somente a cavidade peritoneal; portanto, 
lesões retroperitoneais, de pâncreas ou 
de duodenopodem existir, mesmo com 
LPD negativo.
Quadro 2. LPD positivo.
LPD positivo
• Conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide (fibras vegetais)
• Aspiração de sangue de forma fácil (> 10 mL)
• > 100 mil hemácias por mm3
• > 500 leucócitos por mm3
• Presença de bactérias (Coloração por Gram)
Fonte: Elaborado pelo autor.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
119
1.7. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
DE ABDOME
FLASHCARD
Trauma de abdome e estabilidade hemodinâmica. 
Exame?
TC.
A TC com contraste é mais completa e mais deta-
lhada que FAST ou LPD, pois pode trazer mais 
informações ao cirurgião. Tem alta sensibilidade e 
especificidade, podendo informar sobre a presença 
e a extensão de lesões de órgãos específicos, além 
de conseguir avaliar lesão de órgãos retroperito-
neais e pélvicos. A TC consegue facilmente fazer 
o diagnóstico de pneumoperitônio e de lacerações 
de vísceras parenquimatosas (especialmente baço, 
fígado e rins), além de estimar o volume de líquido 
na cavidade.
Entretanto, é um exame caro, nem sempre disponível 
e que requer a infusão de contraste.
FLASHCARD
Qual a contraindicação absoluta para realização de 
TC de abdome no trauma?
Instabilidade hemodinâmica.
 DICA  É condição obrigatória que o pacien-
te esteja hemodinamicamente estável para 
realizar a TC!
Já sabemos que a TC facilmente faz o diagnóstico 
de lesões de órgãos sólidos. Mas e as vísceras 
ocas (estômago, delgado e cólon)? A sensibilidade 
da TC para lesões de vísceras ocas é menor, mas, 
havendo pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica, 
pois ar livre na cavidade peritoneal significa ruptura 
de alguma víscera oca.
Em alguns casos, podemos encontrar líquido livre 
na cavidade. Como prosseguir?
A maioria dos traumas hepáticos e esplênicos 
demanda tratamento conservador (> 80%). Portanto, 
na prova, cirurgia vai ser exceção, ficando reservada 
a pacientes muito graves, que não responderam à 
infusão de volume, transfusão e terapia por radio-
logia intervencionista.
Quadro 3. Manejo do trauma abdominal contuso com líquido livre em TC.
Líquido livre na TC Conduta
Com lesões de 
órgãos sólidos
• Podemos assumir que esse líquido é sangue 
proveniente de lesão do órgão lesado (baço, fí-
gado, pâncreas, rim etc.).
• Conforme órgão lesado e grau da lesão.
• Conduta pode ser expectante em pacientes es-
táveis com traumas esplênicos ou hepáticos.
• Conduta cirúrgica ou por radiologia intervencio-
nista em pacientes instáveis com lesões maiores.
Sem lesões 
de vísceras 
parenquimatosas
• Um grande desafio para cirurgiões!
• O líquido pode ser entérico/fecaloide (lesão de 
alças, estômago, cólon).
• Sangue: pode ser secundário à lesão de me-
sentério.
• Urina: lesão de bexiga.
• Se paciente instável hemodinamicamente ou 
com peritonite: conduta cirúrgica.
• Se paciente estável e sem peritonite: geralmente 
a videolaparoscopia diagnóstica está indicada 
para buscar as lesões descritas ao lado.
• A conduta expectante, com exame físico seria-
do, não está completamente errada.
Fonte: Elaborado pelo autor.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
120
Figura 10. Marca do cinto de segurança: 
tipicamente, esse achado está relacionado à 
lesão de mesentério. Na TC, é possível visualizar 
líquido livre na cavidade abdominal (sangue), 
sem lesão de víscera parenquimatosa.
Fonte: USP4.
 DICA  Grandes centros de trauma, espe-
cialmente em São Paulo, costumam indicar 
videolaparoscopia diagnóstica para pacien-
tes com líquido livre em TC e sem lesão de 
víscera oca, mesmo para aqueles estáveis 
hemodinamicamente e sem peritonite. Veja 
as questões no final do capítulo, a fim de 
melhor entender esse tema.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
121
Fluxograma 1. Conduta do trauma abdominal fechado baseada em TC.
TC de abdome
Pneumoperitônio
Laparotomia
Ausência de 
pneumoperitônio
Lesão de víscera 
parenquimatosa
Conduta conforme órgão 
lesado e grau de lesão
Sem lesão de
órgão sólido
Sem líquido livre Presença de líquido livre
Observação Suspeitar de lesão de 
mesentério ou de 
vísceras ocas
• Líquido em grande 
quantidade
• Mecanismo de 
trauma importante 
(marca do cinto 
de segurança)
• Dor intensa
• Alteração de 
sinais vitais
Ausência de 
suspeita clínica
Exame físico seriado
Monitorização
Exames laboratoriais 
seriado
Provável Cirurgia
Fonte: Acervo do autor.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
122
Fluxograma 2. Fluxograma na conduta do trauma abdominal fechado.
Peritonite
Cirurgia
Estável 
hemodinamicamente
Instabilidade 
hemodinâmica
TC de abdome FAST ou LPD
Se positivo = cirurgia Negativos: buscar outros focos de sangramento
Trauma abdominal 
fechado 
Ausência de peritonite 
ou impossibilidade 
de avaliar
Fonte: Acervo do autor.
2. TRAUMA PÉLVICO
A fratura de pelve tem alta mortalidade e correlação 
direta com choque hemorrágico e lesões intra-ab-
dominais!
Pelves instáveis sangram muito! A maioria dos san-
gramentos tem origem venosa; portanto, cessa com 
a fixação óssea. Uma minoria tem origem arterial e, 
consequentemente, maior mortalidade.
As fraturas pélvicas podem ser de alguns tipos:
 u Compressão anteroposterior (fratura em livro 
aberto): 15 a 20% dos casos
 u Compressão lateral: 60 a 70% dos casos
 u Força de cisalhamento vertical: 5 a 15%
Após atendimento inicial e exame físico da pelve, 
devemos fazer a radiografia de pelve, exame essen-
cial na sala de trauma.
Figura 11. Fratura em livro aberto. Note a 
importante disjunção da sínfise púbica.
Fonte: Panella et al.5
Inicialmente, a estabilização da pelve pode ser feita 
com lençol, ainda na sala de trauma. O lençol deve 
ser colocado com tensão ao redor da pelve, a fim 
de fechar o anel pélvico, que está deformado. Ele 
deve ser posto na altura dos trocanteres maiores. 
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
123
Além do lençol, existem dispositivos específicos 
para fixação temporária da pelve, como faixas e 
cintas, mas eles não estão disponíveis facilmente 
no dia a dia.
Figura 12. Opções de fixação temporária de pelve: lençol ou dispositivos 
específicos. Lembre-se: altura dos trocanteres maiores.
Fonte: Acervo Sanar.
Essa fixação (lençol ou cinta) é temporária; ela 
vai reduzir o sangramento, mas não vai cessá-lo 
completamente! Costuma ser eficaz somente para 
sangramentos venosos.
FLASHCARD
Três opções de tratamento para fratura de pelve?
•  Arteriografia com embolização
•  Tamponamento pré-peritoneal
•  Fixação externa
Lembre-se: existe uma relação direta entre trauma 
pélvico e lesões intra-abdominais. Portanto, deve-
mos investigar se existe líquido livre na cavidade. 
Esse paciente provavelmente estará instável, por 
isso será submetido a FAST ou LPD. Caso esses 
exames venham negativos, podemos assumir que o 
choque hemorrágico tem origem na fratura pélvica.
E qual a conduta nesses casos?
Temos três opções de tratamento para fratura de 
pelve:
 u Tamponamento pré-peritoneal (packing).
 u Arteriografia com embolização.
 u Fixação externa.
A arteriografia com embolização é o melhor exame 
para tentar controlar sangramento com origem 
arterial e costuma ser a primeira opção antes da 
fixação externa. Quando indisponível, pode ser 
substituída pelo tamponamento pré-peritoneal com 
compressas. Após esses procedimentos, o paciente 
deverá ser submetido à fixação externa da pelve 
pela ortopedia.
Quando a laparotomia exploradora está indicada, o 
cirurgião pode realizar o packing no mesmo tempo 
cirúrgico e depois encaminhar o doente para a 
fixação externa. Infelizmente, essa conduta não é 
regra absoluta.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
124
Fluxograma 3. Manejo do trauma pélvico
Avaliação inicial e fixação com lençol/cintaSIM
Laparotomia Arteriografia
Fixação externa
Sangue intraperitoneal? (FAST + ou LPD +)
Packing
NÃO
Fonte: Elaborado pelo autor.
Figura 13. Exemplo de fixação externa da pelve.
Fonte: Yo_onepiece/Shutterstock .com6.
Figura 14. Exemplo de fixação externa da pelve.
Fonte: Acervo do autor.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
125
2.1. TRAUMA PERINEAL
O trauma perineal extenso costuma estar associado 
a pacientes politraumatizados graves e com fraturas 
pélvicas. A lesão nessa região, com perda de partes 
moles, requer um tratamento específico, devido às 
altas taxas de infecções e complicações.
Figura 15. Extensa lesão perineal.
Fonte: USP4.
Seu tratamento consiste em:
 u Limpeza do ferimento.
 u Desbridamento.
 u Hemostasia.
 u Tamponamento com compressas.
 u Colostomia/derivação de trânsito/transversos-
tomia.
 u Lavagem do coto distal.
 u Antibioticoterapia sistêmica.
 u Curativos programados.
O fechamento dessas lesões, seja com sutura pri-
mária ou retalho cutâneo, nunca deve ser realizado!
3. TRAUMA DE TRANSIÇÃO 
TORACOABDOMINAL E 
LESÃO DIAFRAGMÁTICA
Ferimentos penetrantes dessa zona podem cursar 
com lesão diafragmática em até 40% dos casos. 
No entanto, a real incidência é desconhecida pelo 
grande número de doentes com lesões assintomá-
ticas. Lesões associadas ao trauma diafragmático 
estão presentes na maioria das vezes, sendo pul-
mão, estômago, fígado, baço e colón os órgãos 
mais lesados.
Também pode haver lesão diafragmática em trauma 
contuso, especialmente quando há compressão 
do abdome (aumento súbito da pressão intra-ab-
dominal).
A hérnia diafragmática é mais comum do lado 
esquerdo, pois à direita está o fígado, que, teorica-
mente, impede que alças ascendam ao tórax. Mas 
isso não é regra absoluta! A lesão diafragmática 
pode vir a cursar com sintomas somente no futuro, 
secundária à compressão de vísceras ocas na hérnia 
diafragmática.
Quadro 4. Limites da transição toracoabdominal.
Anterior 4º espaço intercostal
Posterior Ponta da escápula
Lateralmente 6º espaço intercostal
Fonte: Elaborado pelo autor.
Figura 16. Abdome e transição toracoabdominal.
Fonte: Acervo Sanar.
No cenário de trauma, como podemos fazer esse 
diagnóstico?
 u Mecanismo de trauma.
 u RX sugestivo (veja as imagens).
 u Bolha gástrica intratorácica ou presença de al-
ças no tórax.
 u Presença de SNG no tórax.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
126
Figura 17. RX de tórax, hérnia diafragmática à esquerda.
Fonte: Garcia et al7.
FLASHCARD
Qual é a conduta de escolha para lesão em transição 
toracoabdominal?
Videolaparoscopia.
Mas então… O que cai na prova?
A conduta.
Atenção agora! Pacientes com lesão em transição 
toracoabdominal devem ser submetidos à lapa-
roscopia para avaliação do diafragma! Não existe 
exame de imagem que avalie bem sua integridade; 
assim, nada de pedir TC ou FAST!
 DICA  Hénia diafragmática = videolaparos-
copia diagnóstica e terapêutica.
FLASHCARD
Qual o órgão mais lesado em FAF e FABs?
FAF = delgado
FAB = fígado
4. TRAUMA ABDOMINAL 
PENETRANTE
Quadro 5. Quais os órgãos mais lesados, 
de acordo com o tipo de trauma?
Tiro = Tripa (FAF = lesão de delgado)
Batida = Baço (Trauma fechado = lesão esplênica)
Facada = Fígado (FAB = lesão hepática)
Fonte: Elaborado pelo autor.
O trauma abdominal penetrante pode ser decorrente 
de armas brancas (FAB) ou por projéteis de arma 
de fogo (FAF). Essa distinção é importante, pois o 
tipo de lesão intra-abdominal varia conforme o tipo 
de ferimento:
FLASHCARD
Conduta em FAF abdominal?
Laparotomia.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
127
Tabela 1. Tipos de lesões conforme 
mecanismo de trauma.
Trauma por 
arma de fogo
• Delgado (50%)
• Cólon (40%)
• Fígado (30%)
• Estruturas vasculares (25%)
Trauma por 
arma branca
• Fígado (40%)
• Delgado (30%)
• Diafragma (20%)
• Cólon (15%)
Fonte: Elaborada pelo autor.
Pacientes com FAF em região anterior do abdome 
têm uma chance extremamente elevada de lesões 
intra-abdominais. Por esse motivo, a conduta cirúr-
gica é indicada na maioria dos casos de FAF!
 DICA  Tiro no abdome = laparotomia ex-
ploradora! em caso de facada, depende…
Trauma penetrante por arma branca.
Ferimentos por arma branca no abdome podem 
ou não penetrar a cavidade abdominal. Por esse 
motivo, a laparotomia nem sempre é indicada (dife-
rentemente da conduta nos FAFs).
E agora? Quando vamos indicar cirurgia nesses 
casos?
Quadro 6. Indicações absolutas de 
cirurgia em casos de FAB.
Cirurgia se:
• Evisceração
• Instabilidade he-
modinâmica
• Sinais claros de 
peritonite
• Sangramento di-
gestivo (hematê-
mese, sangue em 
SNG ou sangue 
retal)
Fonte: Elaborado pelo autor.
O FAST é mandatório para FAB em andar superior, 
a fim de avaliar pericárdio e afastar lesão cardíaca!
Em pacientes estáveis e sem peritonite, a exploração 
digital da ferida deve ser realizada (com luva estéril 
e anestesia local) para avaliar se houve violação da 
cavidade peritoneal.
Havendo violação da cavidade, ou em caso de 
dúvida/suspeita, a internação é mandatória, com 
exame físico seriado, exames laboratoriais e vigi-
lância hematimétrica (Hb 8/8 horas) por 24 horas!
 DICA  A penetração da cavidade por si só 
não é indicação absoluta de cirurgia!
Se durante a internação o paciente apresentar insta-
bilidade hemodinâmica ou peritonite, a laparotomia 
deve ser realizada. Caso ele permaneça estável e 
sem peritonite, mas apresente queda de hemo-
globina (> 3 g/dL) ou leucocitose, existem altas 
chances de laparotomia. Nesse caso, a tomografia 
computadorizada pode auxiliar na conduta. Para 
facilitar a vida, veja o fluxograma!
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
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Fluxograma 4. Conduta em ferimento por arma branca (FAB).
Exploração digital
Estabilidade hemodinâmica, 
sem peritonite, sem 
evisceração e sem sinais 
de sangramento pelo TGI
Evidência de penetração na 
cavidade ou supeita de 
penetração
Internação: exame �sico 
seriado e Hb 8/8h
instabilidade hemodinâmica
Cirurgia se queda de Hb, 
leucocitose, peritonite ou 
Sem penetração da cavidade
Iniciar dieta, reavaliação e 
possível alta
Instabilidade hemodinâmica, 
peritonite, evisceração ou 
sangramento diges�vo = 
CIRURGIA 
Fonte: Acervo do autor.
Essa conduta mais conservadora é a apresentada 
pelo próprio Sabiston, mas sabemos que cada 
vez mais esses pacientes têm sido submetidos à 
videolaparoscopia diagnóstica quando abordados 
em centros de referência para trauma. Ainda não 
há estudo significativo comparando a abordagem 
conservadora apresentada com a videolaparoscó-
pica, mas é válido ressaltar que bancas de grandes 
centros de trauma podem cobrar a conduta como 
sendo a videocirurgia.
Quadro 7. Resumo para última hora.
Trauma abdominal penetrante por arma de fogo
• Delgado > Cólon > Fígado
• Conduta é cirúrgica
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Trauma abdominal penetrante por arma branca
• Fígado > Delgado > Diafragma > Cólon
• Instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou sinais de sangramento digestivo: 
conduta cirúrgica 
• Pacientes estáveis e sem peritonite: exploração da ferida
• Se exploração positiva: exame físico seriado e Hb 8/8 h
Trauma abdominal fechado
• Vísceras parenquimatosas: Baço > Fígado; risco de hematomas retroperitoneais
• Sinais claros de peritonite = cirurgia
• Exame físico normal não afasta lesão!
• Instabilidade hemodinâmica = FAST ou LPD
• Estabilidade hemodinâmica = tomografia de abdome
• FAST ou LPD positivos e instabilidade = laparotomia
Trauma penetrante em transição toracoabdominal
• Videolaparoscopia diagnóstica ou observação clínica seriada
• Tomografia não avalia bem lesões diafragmáticas
Fonte: Elaborado pelo autor.
Lembre-se de que, quando o ferimentopor arma 
branca acomete flanco ou dorso e o paciente se 
apresenta estável, está indicada a tomografia com-
putadorizada de abdome com triplo contraste (intra-
venoso, oral e retal).
5. MANOBRAS CIRÚRGICAS 
NO TRAUMA
Existem algumas manobras clássicas que podem 
ser utilizadas no intraoperatório, para acessar órgãos 
lesados. Veja as explicações e imagens a seguir:
Figura 18. Manobra de Pringle: clampeamento 
do pedículo hepático para controle vascular 
em sangramentos hepáticos.
Fonte: Acervo Sanar.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
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Figura 19. Manobra de Cattel-Brasch: mobilização medial do cólon direito, a fim de acessar as 
estruturas retroperitoneais (veia cava inferior, aorta, vasos renais e vasos ilíacos).
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 20. Manobra de Kocher: mobilização medial 
do duodeno retroperitoneal (2ª porção) e cabeça 
do pâncreas: acesso ao pâncreas, face posterior do 
duodeno, veia cava inferior, aorta e vasos renais.
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 21. Manobra de Kocher.
Fonte: Acervo Sanar.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
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Figura 22. Manobra de Mattox: mobilização medial do cólon esquerdo para exposição da aorta e 
seus ramos (em especial, controle vascular do tronco celíaco e artéria mesentérica superior).
 
Fonte: Acervo Sanar.
6. TRAUMA ABDOMINAL: LESÕES 
DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR 
OU CIRÚRGICO?
O tratamento conservador só pode ser considerado 
se tiver sido feita TC para estadiar o grau da lesão. 
Uma condição obrigatória para tratamento não 
operatório é a estabilidade hemodinâmica.
Em caso de tratamento cirúrgico, sempre optar 
pela menor cirurgia possível, limitando-se a corrigir 
somente o que foi lesado.
Por exemplo:
Na laparotomia por um trauma esplênico, foi encon-
trado um cisto ovariano. A conduta deve ser somente 
referente ao baço. Não devemos abordar o cisto.
6.2. BAÇO
É o órgão mais acometido em traumas contusos.
FLASHCARD
Qual o órgão mais acometido em traumas contusos?
Baço.
 DICA  Batida = lesão de Baço. 
Um sinal clínico clássico é o Sinal de Kehr: dor 
referida em ombro ou escápula esquerda.
FLASHCARD
O que é o Sinal de Kehr?
Dor referida em ombro ou escápula esquerda.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
132
Quais os pré-requisitos para o tratamento conser-
vador?
 u Estabilidade hemodinâmica (sinal de sangramen-
to controlado).
 u Ausência de peritonite franca.
 u Lesões até grau 3 (isso é algo MUITO discutível, 
pois lesões grau 4 ou 5 em pacientes estáveis 
e sem peritonite podem ser submetidas a trata-
mento conservador em alguns centros específi-
cos de trauma).
FLASHCARD
Conduta cirúrgica na lesão esplênica?
Instabilidade hemodinâmica + TC com lesão grau ≥ 
IV (“baço = 4 letras”).
As indicações de laparotomia para lesão esplênica 
têm sido cada vez menores devido à presença da 
radiologia intervencionista com a embolização de 
vasos e melhores condições das UTIs.
Tabela 2. Classificação do trauma esplênico.
Grau Hematoma Laceração
I • Subcapsular < 10% • < 1 cm
II
• Subcapsular 10-50%
• Intraparenquimatoso < 5 cm
• 1-3 cm, sem comunicação com vasos trabeculares
III
• Subcapsular > 50% OU em expansão
• Subcapsular roto
• Intraparenquimatoso ≥ 5 cm OU em expansão
• > 3 cm ou envolvendo vasos trabeculares
IV – • Hilo esplênico (devascularização > 25%)
V –
• Fragmentação esplênica
• Lesão hilar com desvascularização
Fonte: Moore et al.8
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Figura 23. Classificação do trauma esplênico.
Fonte: Acervo Sanar.
Quais as opções cirúrgicas terapêuticas?
Quando o tratamento conservador não é possível, 
devido à piora clínica ou à ausência de radiologia 
intervencionista, podemos optar por:
 u Esplenorrafia (sutura do parênquima).
 u Esplenectomia parcial.
 u Esplenecotmia total.
A rafia do baço e a esplenectomia parcial vêm sendo 
pouco utilizadas. Como geralmente indicamos cirurgia 
apenas para casos muito graves (grau V), em que há 
avulsão do hilo esplênico e desvascularização do ór-
gão, a única conduta possível é a esplenectomia total.
Mesmo lesões esplênicas graves, com múltiplas 
lacerações de parênquima, podem ser tratadas de 
forma conservadora se o paciente estiver muito 
bem clinicamente, sem peritonite e sem choque, 
como na Figura 24.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
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Figura 24. Trauma esplênico grau IV/V.
Fonte: USP4.
 DICA  A vacinação contra pneumococo, 
meningo e haemophilus é mandatória após 
esplenectomias totais.
A vacinação deve ser realizada somente 14 dias 
após a esplenectomia.
6.3. FÍGADO
É o órgão mais acometido em perfuração por arma 
branca, e o segundo mais acometido em trauma 
fechado.
FLASHCARD
Qual o órgão mais acometido em perfuração por 
arma branca?
Fígado.
 DICA  Facada = lesão de Fígado. 
A opção pelo tratamento conservador segue a 
mesma linha de raciocínio do trauma de baço. 
O paciente deve estar hemodinamicamente estável 
e sem peritonite.
FLASHCARD
O que é a Manobra de Pringle?
Clampeamento das estruturas do hilo hepático.
 DICA  Estabilidade hemodinâmica e au-
sência de peritonite são critérios obrigató-
rios para o tratamento conservador!
Assim como no trauma de baço, a indicação de 
laparotomia tem sido cada vez mais rara, e o trata-
mento conservador tem ganhado o cenário. Sempre 
que possível, vamos indicar observação clínica com 
exame físico e Hb seriado. Se existir a possibilidade 
de angioembolização pela parte da radiologia inter-
vencionista, deve-se sempre optar por ela antes da 
cirurgia (tratamento mais agressivo).
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135
Em traumas hepáticos muito graves, a cirurgia de 
controle de danos costuma ser uma opção (veja a 
seção de Cirurgia de Controle de Danos).
Caso a conduta cirúrgica seja tomada, devemos 
sempre optar por ressecções hepáticas pequenas 
ou compressões manuais com compressas.
O que é a Manobra de Pringle?
É o clampeamento do hilo hepático, isto é, da 
tríade portal (veia porta, artéria hepática e via biliar 
comum). Ao realizar essa manobra, todo o fluxo 
venoso e arterial do fígado é bloqueado.
 DICA  A Manobra de Pringle é essencial 
no trauma hepático.
Caso o sangramento hepático cesse ao realizar essa 
manobra, podemos assumir que ele tinha origem 
portal ou arterial. Por outro lado, sangramentos que 
não melhoram com essa conduta tendem a ser da 
veia cava inferior (segmento retro-hepático) ou das 
veias hepáticas.
Figura 25. Manobra de Pringle: clampeamento 
do pedículo hepático para controle vascular 
em sangramentos hepáticos.
Fonte: Acervo Sanar.
Quadro 8. Classificação de trauma hepático.
Graus Descrição da lesão
I
• Hematoma subcapsular, < 10 % de superfície de área
• Ruptura capsular, < 1 cm de profundidade parenquimatosa
II
• Hematoma subcapsular, 10-50% de superfície de área
• Intraparenquimatoso < 10 cm em diâmetro
• Ruptura capsular 1-3 cm profundidade parenquimatosa, < 10 cm de comprimento
III
• Hematoma subcapsular, > 50% de área superficial de ruptura subcapsular ou hematoma parenquima-
toso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em expansão
• Laceração > 3 cm de profundidade parenquimatosa
IV • Ruptura parenquimatosa envolvendo 25% a 75% do lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud
V
• Ruptura parenquimatosa envolvendo > 75% do lóbulo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud dentro 
de um único lobo
• Lesões venosas justapostas, ou seja, veia retro-hepática
VI • Veias hepáticas principais centrais/cava; avulsão hepática
Fonte: Moore et al.9
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136
6.4. VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS
FLASHCARD
Conduta cirúrgica na lesão hepática?Instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau ≥ 
VI (“fígado = 6 letras”).
O reparo do colédoco pode ser primário (rafia sim-
ples) em casos de lesões pequenas e simples. 
Muitos autores ainda acreditam que há necessidade 
do Dreno de Kehr (dreno em T dentro da via biliar), 
mas a medicina baseada em evidência vem trazendo 
essa discussão à tona novamente.
Em transecções e perdas teciduais importantes, a 
anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia 
em Y de Roux) passa a ser a conduta de escolha.
 DICA  Independentemente do tipo de le-
são, a drenagem da cavidade abdominal 
é mandatória.
Não confunda: drenagem da cavidade (colocar 
o dreno na cavidade peritoneal, junto à rafia ou 
anastomose) é diferente de drenagem da via biliar 
(colocar o dreno dentro da via biliar).
6.5. LESÃO DE VESÍCULA BILIAR
Muito simples: a conduta é a colecistectomia!
6.6. PÂNCREAS
O pâncreas é órgão retroperitoneal; por esse motivo, 
o trauma pancreático tende a ser mais raro. Geral-
mente, lesões pancreáticas não são isoladas e 
costumam estar associadas a lesões de outros 
órgãos. Traumas da cabeça do pâncreas têm asso-
ciação com o duodeno, enquanto traumas esplê-
nicos podem estar associados a lesões da cauda 
do pâncreas.
 DICA  Mecanismo de trauma pancreático 
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
ças, com trauma abdominal direto pelo gui-
dão em abdome superior.
O mecanismo de trauma mais comum para lesões de 
pâncreas e duodeno refere-se a traumas contusos 
em abdome superior (especialmente epigastro): 
impacto do guidão de bicicleta ou esmagamento 
por tanque de lavar roupa (Síndrome do Tanque – 
veja tópico específico a seguir).
O tratamento difere dos traumas de baço e fígado, 
porque a maioria tem indicação cirúrgica. Didatica-
mente, pode ser dividido em:
 u Porção proximal (cabeça + processo uncinado; 
à direita da veia mesentérica superior; íntima 
relação duodeno e colédoco). Frequentemente 
associada à lesão duodenal (2ª e 3ª porções) e 
lesões de via biliares.
 u Porção distal (corpo + cauda; à esquerda da veia 
mesentérica superior; próxima ao baço). Asso-
ciação com trauma esplênico.
Qual cirurgia?
FLASHCARD
Qual a principal complicação pós-operatória no trau-
ma de pâncreas?
Fístula pancreática.
Depende de ter havido lesão do ducto pancreático 
principal e da localização do trauma!
 u Sem lesão do ducto pancreático principal → dre-
nagem com ou sem reparo cirúrgico.
 u Com lesão do ducto pancreático principal:
 W Lesão do corpo e cauda → pancreatectomia 
distal corpocaudal e drenagem da cavidade.
 W Lesão de cabeça → duodenopancreactomia 
(cirurgia de Whipple): cirurgia muito mórbida 
e demorada. Casos muitos raros de trauma e 
alta mortalidade.
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137
 DICA  A drenagem da cirurgia é parte fun-
damental do tratamento, visto o altíssimo 
risco de fístula pancreática.
A principal complicação pós-operatória no trauma 
de pâncreas é a fístula pancreática, acompanhada 
ou não de abscesso.
 DICA  Quanto mais próxima à cabeça do 
pâncreas, maior a gravidade e maior o grau 
da lesão.
Quadro 9. Classificação de trauma de pâncreas.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão pequena, sem lesão do ducto
• Laceração superficial, sem lesão do ducto
II
• Contusão importante, sem lesão no ducto 
ou perda de tecido
• Laceração importante, sem lesão no ducto 
ou perda de tecido
III • Transecção distal ou lesão parenquimatosa, com lesão do ducto
IV • Transecção proximal ou lesão parenquima-tosa envolvendo ampola
V • Ruptura maciça da cabeça pancreática
Fonte: Moore et al.9
6.7. DUODENO
Lembre-se: o duodeno é, em sua maior parte, retro-
peritoneal (2ª e 3ª porções). Assim como o pâncreas, 
o duodeno é mais difícil de ser acometido!
 DICA  Mecanismo de trauma duodenal 
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
ças (guidão em abdome superior) ou coice 
de cavalos em epigastro.
6.7.1. Sinais radiológicos (RX/TC)
 u Gás no retroperitônio (retropneumoperitônio: 
delineando rins).
6.7.2. Tipos e conduta
 u Retropneumoperitônio (perfuração) é sempre 
cirúrgico.
 u Contusão de duodeno: quadro clínico clássico 
é "come e vomita", pois o hematoma da parede 
duodenal vai levar a um afinamento da luz (cau-
sando um quadro de obstrução alta). A conduta 
pode ser conservadora, de jejum oral por duas 
semanas, com dieta por sonda nasoenteral e des-
compressão gástrica (sonda nasogástrica aberta).
Quadro 10. Classificação de trauma de duodeno.
Graus Descrição da lesão
I
• Hematoma envolvendo uma porção única 
do duodeno
• Laceração de espessura parcial, sem per-
furação
II
• Hematoma envolvendo mais de uma porção 
do duodeno
• Ruptura < 50% da circunferência
III
• Ruptura de 50%-75% da circunferência da 
segunda porção do duodeno
• Ruptura de 50%-100% da circunferência da pri-
meira, terceira e quarta porções do duodeno
IV
• Ruptura envolvendo mais de 75% da circun-
ferência da segunda porção do duodeno
• Envolvendo ampola ou ducto biliar comum 
distal
V
• Ruptura maciça duodenopancreática
• Desvascularização do duodeno
Fonte: Moore et al.9
7. FRATURA DE CHANCE
É um tipo de fratura de vértebras toracolomba-
res: envolve uma divisão horizontal da vértebra, 
começando no processo espinhoso e nas lâminas, 
estendendo-se pelos pedículos e corpo vertebral, 
sem causar dano às estruturas ligamentares.
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138
FLASHCARD
Quais órgãos abdominais têm correlação com fratura 
de vértebra lombar?
Duodeno ou pâncreas.
A Fratura de Chance resulta do mecanismo de 
flexão-distensão da coluna e apresenta forte asso-
ciação com o uso do cinto de segurança e lesões 
intra-abdominais frequentes (especialmente duo-
deno e pâncreas).
 DICA  Marca do cinto de segurança e fra-
tura de vértebra lombar? Risco de lesão de 
duodeno e pâncreas.
Figura 26. Fratura de Chance.
Fonte: Birch et al.10
7.1. SÍNDROME DO TANQUE
É um tipo específico de trauma provocado pela 
queda de um tanque de lavar roupas sobre uma 
criança. O mecanismo do trauma inicia-se quando 
uma criança se pendura em um tanque que não 
esteja fixado no chão e este cai sobre a criança.
O epigástrio é a região mais atingida; nela, os 
órgãos que mais sofrem o trauma são pâncreas e 
o duodeno. O tórax vem a seguir, podendo ocorrer 
traumatismos de arcos costais e lesão cardíaca. Na 
síndrome do tanque, o diagnóstico é habitualmente 
de um trauma fechado, que poderá ter uma ou mais 
vísceras atingidas; consequentemente, os sinais e 
sintomas estarão na dependência da víscera atin-
gida e das condições em que ocorreu o acidente.
Figura 27. Síndrome do tanque.
Fonte: Acervo do autor.
7.2. DELGADO
Lesão de delgado não é lesão de duodeno: não 
confunda!
 DICA  O sinal do cinto de segurança tem 
uma correlação direta com trauma de del-
gado e trauma de mesentério.
Qual a cirurgia?
 u Lesão pequena (< 50% da circunferência do del-
gado): rafia primária.
 u Lesão grande (> 50% da circunferência do delga-
do): ressecção e anastomose.
A sutura de lesões grandes não pode ser realizada 
devido ao risco de estenose.
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7.3. CÓLON E RETO
O segmento mais afetado é o transverso, por ser 
mais anteriorizado que os demais.
Qual a cirurgia?
1. Lesões pequenas (< 50% da circunferência da 
parede): rafia primária se:
 W Pouco tempo entre trauma e cirurgia (4 a 
6 horas).
 W Estável hemodinamicamente.
 W Ausência de lesão vascular dessa área.
2. Colectomia segmentar com anastomose primária
 W Paciente se encontra estável hemodinamica-
mente, mas não preenche os critérios acima.
3. Colectomia segmentar com colostomia e sepul-
tamento do coto distal (Cirurgia de Hartmann)
 W Paciente com instabilidade hemodinâmica 
= Hartmann (sepultamento do coto distal e 
confecção de colostomia terminal com alça 
proximal).
4. Lesão de reto baixo(reto extraperitoneal): deri-
vação de trânsito intestinal e drenagem de pelve 
e reto.
Quadro 11. Classificação de trauma de cólon.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão ou hematoma sem desvascula-
rização
• Laceração de espessura parcial, sem per-
furação
II • Laceração < 50% da circunferência
III • Laceração ≥ 50% da circunferência, sem transecção
IV • Transecção do colón
V
• Transecção do cólon com perda de tecido 
segmentar
• Segmento desvascularizado
Fonte: Moore et al.9
Quadro 12. Classificação de trauma de reto.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão ou hematoma sem desvascula-
rização
• Laceração de espessura parcial, sem per-
furação
II • Laceração < 50% da circunferência
III • Laceração ≥ 50% da circunferência
IV • Laceração de espessura total com exten-são no períneo
V • Segmento desvascularizado
Fonte: Elaborado pelo autor.
8. TRAUMA DE GRANDES 
VASOS: HEMATOMA DE 
RETROPERITÔNIO
A principal causa de hematomas retroperitoneais são 
os ferimentos penetrantes de abdome. Por serem 
retroperitoneais, esses sangramentos são, em geral, 
tamponados naturalmente pelo organismo. Por 
esse motivo, os pacientes não apresentam franco 
choque hemorrágico nem líquido livre na cavidade 
peritoneal. Os hematomas retroperitoneais são 
divididos em três zonas.
Figura 28. Divisão dos hematomas de 
retroperitônio (Zonas 1, 2 ou 3).
Zona 1
Zona 3
Zona 2Zona 2
Fonte: Acervo Sanar.
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140
Os hematomas de Zona 1 são da linha média, secun-
dários a lesões da aorta ou de seus principais ramos. 
São considerados graves e demandam abordagem 
cirúrgica imediata.
Os hematomas da Zona 2 têm localização lateral, 
ao redor da loja renal. Geralmente são decorrentes 
de lesões dos vasos renais ou do parênquima renal. 
O hematoma ocasionado por lesão abdominal pene-
trante deve sempre ser explorado cirurgicamente. 
No trauma abdominal fechado, devemos explorar 
apenas os hematomas que estiverem em expansão!
A Zona 3 é a porção inferior do abdome (região pél-
vica). Hematomas dessa região são secundários a 
fraturas pélvicas (mais comum) ou lesão dos vasos 
ilíacos. De forma geral, a conduta não é cirúrgica, 
pois seu “destamponamento” pode resultar em 
intenso sangramento. Métodos alternativos, como 
angioembolização ou packing (tamponamento pré-
-peritoneal com compressas), são boas opções 
nesse caso.
Quadro 13. Conduta conforme localização 
do hematoma retroperitoneal.
Zona Principais estruturas Conduta
I
Aorta, veia cava 
inferior, origem 
dos vasos renais 
e principais vasos 
viscerais (tronco 
celíaco, mesentérica 
superior e 
mesentérica inferior), 
duodeno e pâncreas
Abordagem 
cirúrgica sempre
II Adrenais, rins, vasos renais, ureter e cólon
Se ferimento 
penetrante = cirurgia
Se ferimento contuso 
= exploração somente 
se hematoma 
em expansão ou 
sangramento ativo
III Vasos ilíacos, ureter distal, sigmoide e reto
Conduta não cirúrgica: 
embolização ou 
packing pré-peritoneal
Fonte: Elaborado pelo autor.
9. SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
ABDOMINAL E CIRURGIA DE 
CONTROLE DE DANOS
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é 
uma complicação grave, secundária ao aumento 
exagerado da Pressão Intra-Abdominal (PIA), cau-
sando significativa morbidade e mortalidade.
A PIA, em situações fisiológicas, não se mantém 
acima de 5-10 mmHg. Elevação acima de 12 mmHg 
já é considerada patológica, sendo denominada 
Hipertensão Intra-Abdominal (HIA).
Tabela 3. Classificação da HIA.
Grau Pressão
I 12-15 mmHg
II 16-20 mmHg
III 21-25 mmHg
IV > 25 mmHg
Fonte: Elaborada pelo autor.
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é 
uma situação grave, decorrente da elevação sus-
tentada e intensa da Pressão Intra-Abdominal (PIA), 
com consequentes disfunções orgânicas). Temos a 
ocorrência de SCA quando a PIA supera valores de 
20 mmHg associados à disfunção orgânica.
9.1. ETIOLOGIA
Qualquer anormalidade que induza à elevação da 
pressão no interior da cavidade abdominal pode 
levar à HIA. Destacaremos as mais comuns para 
a sua prova:
 u Pós-operatório de hérnias volumosas com perda 
de domicílio.
 u Trauma abdominal e pós-operatório de trauma 
abdominal.
 u Complicações de abdome agudo inflamatório 
(em especial, pancreatite e diverticulite).
 u Pós-operatório de cirurgias abdominais complexas.
 u Transfusão maciça.
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 u Sepse.
O trauma contuso com hemorragia intra-abdomi-
nal é a causa mais comum de HIA e SCA. Nesses 
casos, há distensão importante e edema das alças 
secundário ao trauma e à grande infusão de volume 
(cristaloides e sangue).
9.2. REPERCUSSÕES
As consequências da SCA são muitas e multior-
gânicas:
 u No território abdominal, ocorre redução da perfu-
são esplâncnica (o que gera acidose e dilatação 
intestinal, piorando a HIA e com pronunciada re-
dução da perfusão renal – insuficiência renal).
 u A pressão comprime o diafragma e transmite-se 
ao tórax, gerando uma hipertensão intratoráci-
ca conjunta. Acontece transtorno ventilatório 
restritivo e necessidade de elevação dos pa-
râmetros ventilatórios na ventilação mecânica 
(PEEP). O retorno venoso também é prejudica-
do, diminuindo a pré-carga e, por conseguinte, 
o débito cardíaco.
Vamos traduzir isso para um português bem sim-
ples? A pressão dentro do abdome aumenta; por-
tanto, tudo que está lá dentro fica apertado (sob 
pressão). Se está apertado, não consegue funcionar 
direito, chegando menos sangue às alças (isquemia 
mesentérica), com menor perfusão renal (oligúria 
e IRA).
A pressão intratorácica aumenta também, comprime 
os pulmões e impede uma ventilação adequada. 
Não é fácil?
Fizemos um esquema para facilitar o entendimento:
Fluxograma 5. Fisiopatologia da SCA.
⬆ Pressão Intratorácica
⬆ PIC
⬇ Retorno VenosoIRA
⬇ Fluxo renal
⬇ Débito Urinário ⬇ Débito cardíaco⬇ Volume de ejeção
⬆ Volume diastólico final
⬆ Resistência vascular periférica
⬆ Pressão venosa central
⬆ Pressão em via aérea
Isquemia de 
extremidades
Isquemia orgânica
Aumento da pressão 
abdominal
Hipoxemia
Hipercarbia
Dificuldade de ventilação
Fonte: Elaborado pelo autor.
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Quadro 14. Repercussões clínicas da HIA.
Repercussões clínicas
Sistema Nervoso Central:
• Elevação da PIC
• Diminuição da PPC
Sistema cardiovascular:
• Hipovolemia
• Diminuição do débito cardíaco
• Diminuição do retorno venoso
• Aumento da PAP e da PVC
• Aumento da resistência vascular periférica
Sistema respiratório:
• Elevação da pressão intratorácica
• Aumento das pressões ventilatórias
• Diminuição da complacência torácica
• Alteração da relação ventilação/perfusão
Sistema digestivo:
• Diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico
• Isquemia de mucosa e aumento da translocação bacteriana
Sistema urinário:
• Diminuição do débito urinário
• Diminuição da perfusão renal
• Diminuição da taxa de filtração glomerular
Parede abdominal:
• Diminuição da complacência abdominal
Fonte: Elaborado pelo autor.
9.3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SCA deve ser realizado por meio 
da mensuração da pressão intravesical, que deve 
ocorrer com instilação de 25 mL de solução salina 
estéril intravesical; o transdutor de pressão deve 
ser “zerado” no ponto de cruzamento da projeção 
da linha axilar média com a crista ilíaca.
9.4. TRATAMENTO
Os princípios básicos essenciais para o tratamento 
de HIA e SCA são os seguintes:
 u Monitorização seriada da PIA.
 u Otimização da perfusão sistêmica e da função 
orgânica.
 u Instituição de intervenções clínicas específicas 
para controle e redução da PIA.
 u Descompressão cirúrgica imediata para PIA re-
fratária às medidas anteriores.
Ações como reduzir o tônus da musculatura tora-
coabdominal com sedação, analgesia e bloqueio 
neuromuscular potencialmente reduzem a PIA para 
níveis mais baixos. O uso de sonda nasogástrica,enema e descompressão endoscópica são outros 
métodos simples e minimamente invasivos que 
podem auxiliar no manejo desses pacientes.
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Agentes estimuladores da motilidade gastrintesti-
nal – como bromoprida, metoclopramida ou neos-
tigmina – ainda não demonstraram evidências 
confiáveis de seus efeitos sobre a evacuação do 
conteúdo intraluminal do intestino e a consequente 
diminuição do volume total da víscera. No entanto, 
tais medicamentos são rotineiramente utilizados 
por diversos serviços.
 DICA  Atenção: todas essas medidas são 
adjuvantes! O tratamento padrão-ouro é a 
descompressão cirúrgica por meio de lapa-
rotomia xifopúbica mediana.
Uma vez aplicada a cirurgia de controle de danos 
no caso de pacientes politraumatizados ou resol-
vidas as causas primárias que induziram a SCA, o 
abdome deve preferencialmente ser deixado aberto, 
em peritoniostomia.
Quadro 15. Tratamento da SCA.
• Reduzir o tônus da musculatura toracoabdominal 
 ⁃ Sedação 
 ⁃ Analgesia 
 ⁃ Bloqueio neuromuscular 
• Redução da pressão intra-abdominal 
 ⁃ Sonda nasogástrica 
 ⁃ Sonda retal/enema 
 ⁃ Descompressão endoscópica 
• Estimuladores da motilidade gastrintestinal 
 ⁃ Bromoprida 
 ⁃ Metoclopramida 
 ⁃ Neostigmina 
• Laparotomia descompressiva
Fonte: Elaborado pelo autor.
9.5. CIRURGIA DE CONTROLE DE 
DANOS: DAMAGE CONTROL
Esse não é um tema muito cobrado nas provas de 
R1, mas vamos aproveitar o contexto e rever alguns 
conceitos básicos!
O paciente politraumatizado crítico apresenta um 
desarranjo metabólico importante, secundário a 
um ciclo vicioso composto por acidose metabó-
lica, hipotermia e coagulopatia. Esse ciclo, se não 
cessado, levará o paciente à exaustão fisiológica e 
à morte, mesmo sob as mãos do mais habilidoso 
cirurgião. A cirurgia de controle de danos visa, por-
tanto, controlar de maneira não definitiva as lesões 
do doente, antes que a tríade letal se instaure.
FLASHCARD
Qual é a tríade letal no paciente politraumatizado?
Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
A ideia é abreviar a cirurgia, levar o paciente para a 
UTI com o “abdome aberto” (curativo a vácuo, peri-
toneostomia ou Bolsa de Bogotá), tentar estabilizar 
o doente e melhorar seu estado clínico para, num 
segundo momento, realizar o tratamento cirúrgico 
definitivo.
 DICA  Tríade letal: hipotermia, acidose 
metabólica e coagulopatia.
Se estivermos diante de um trauma muito grave, com 
um paciente chocado, recebendo muito volume de 
sangue, e o autor nos disser que ele está hipotérmico 
e com pH baixo, devemos lembrar da Cirurgia de 
Controle de Danos! Ela consiste em:
 u Controle do sangramento (tamponamento hepá-
tico com compressas).
 u Controle da contaminação da cavidade: sutura 
de orifícios ou ressecção de alças. Não devemos 
reconstruir o trânsito ou realizar anastomoses 
nesse momento! Podemos deixar alças gram-
peadas em fundo cego.
Após um período de aproximadamente 24 a 72 horas 
na UTI, esses pacientes deverão ser submetidos a 
novo procedimento cirúrgico (second look) para 
controle definitivo das lesões.
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
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Figura 29. Grande edema de alças após cirurgia de 
urgência por diverticulite aguda complicada. Perceba 
que não há possibilidade de fechamento da cavidade 
abdominal sem aumento da pressão intra-abdominal.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 30. Curativo de peritoneostomia a 
vácuo (Cirurgia de Controle de Danos).
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
 DIA A DIA MÉDICO
ULTRASSOM NA SALA DE TRAUMA
Desde a década de 1980, o ultrassom em trauma vem 
ganhando espaço na literatura médica, sobretudo nos 
serviços de emergência. Na Europa, esse método diag-
nóstico tem sido utilizado também na fase pré-hospitalar, 
para avaliação do doente traumatizado. Vários estudos 
comparativos entre ultrassom, tomografia e lavado peri-
toneal já foram realizados a fim de avaliar a utilidade 
diagnóstica de cada método. O ultrassom em trauma é 
realizado na própria sala de reanimação, por equipe trei-
nada, permitindo um diagnóstico oportuno de hemorragia 
potencialmente fatal e indicação precoce de tratamento 
cirúrgico. Inicialmente, o exame foi dirigido para a região 
abdominal; em 1996, adotou-se o termo FAST (Focused 
Abdominal Sonogram for Trauma). Posteriormente, no 
mesmo ano, o método foi incluído nos programas de 
treinamento do Suporte Avançado de Vida no Trauma 
(ATLS) do Colégio Americano de Cirurgiões, e ampliou-se 
a definição do FAST para o que hoje conhecemos como 
avaliação focada por ultrassonografia para o paciente 
com trauma (Focused Assessment with Sonography for 
the Trauma Patient).
No Brasil, o ultrassom em emergências e trauma é utilizado 
em diversos serviços de urgência, na maioria das vezes 
com o exame sendo realizado pelo médico radiologista, 
com formação específica. Poucos serviços do país dis-
põem de radiologista de plantão nas 24 horas do dia, e 
menos ainda têm um aparelho de ultrassom disponível 
na sala de urgência do pronto-socorro. O ultrassom em 
emergências e trauma deve ser realizado por um médico 
com a devida capacitação. Sabe-se que é um método 
operador-dependente, com alta sensibilidade e espe-
cificidade em mãos treinadas, usualmente de médicos 
radiologistas, mas o exame pode ser realizado por outro 
especialista, desde que adequadamente treinado. É uma 
arma propedêutica importantíssima que vem ganhando 
cada vez mais espaço, mesmo em pacientes estáveis. Não 
temos dúvidas de que o ultrassom é o novo estetoscópio.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
145
Mapa mental. ATLS – trauma abdominal
Trauma abdominal
Contuso Penetrante
Estabilidade 
hemodinâmica
Estável
Aponeurose 
íntegra
Conduta expectante
Limpeza local, sutura, 
profilaxia contra 
tétano e alta
Conduta 
cirúrgica em 
99% dos casos
Laparotomia de 
urgência se:
• Evisceração
• Choque
• Peritonite
• Sangramento 
digestivo
Alguns centros de 
trauma sugerem 
realizar TC em 
casos específicos
FAF
Instável
Evidência de 
penetração na cavidade
Videolaparoscopia
Utilizada em alguns 
centros de trauma
• Internação
• Jejum
• Hb seriado
Laparotomia de urgência se:
• Evisceração
• Choque
• Peritonite
• Sangramento digestivo
• Queda Hb
• Leucocitose
FAB
TC LDP ou FAST
Se negativos, 
há indicação de 
exploração digital
Conduta conforme 
achados tomográficos FAST +
FAST negativo
Laparotomia
Buscar outras 
fontes de 
choque
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
146
REFERÊNCIAS
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Trauma) em terapia intensiva 299. Rev Bras Ter Intensiva. 
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2. Secretaria Estadual da Saúde – PE. Prova de Residência 
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3. Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – SP. 
Prova de Residência Médica; 2021. 
4. Universidade de São Paulo – USP – SP. Prova de Resi-
dência Médica; 2019.
5. Panella A, Notarnicola A, Solarino G, Moretti B. "Open-book" 
pelvic fracture with soft tissue serious damage in a child. 
Strategies Trauma Limb Reconstr. 2015 Apr;10(1):55-
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7. Garcia LS, Melo ASA, Cañete LAQ. Traumatic rupture of the 
diaphragm with pericardial diaphragmatic hernia. Radiol 
Bras. 2018;51(5):347-8. https://doi.org/10.1590/0100-
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8. Moore EE, Cogbil TH, Malangoni MA, Jurkovich G, Cham-
pion HR. Scaling system for organ specific injuries. The 
American Association for the Surgeryof Trauma [Internet]. 
1996 [acesso em 27 out 2019]. Disponível em: http://www.
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9. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malan-
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liver (1994 revision). J Trauma. 1994;38(3): 323-4. 
10. Birch A, Walsh R, Devita D. Unique mechanism of chance 
fracture in a young adult male. West J Emerg Med. 
2013 Mar;14(2):147-8. https://doi.org/10.5811/west-
jem.2012.9.12646. PMID: 23599852; PMCID: PMC3628464.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support 
– ATLS. 9. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012. 
Asfar S, Khoursheed M, Al-Saleh M, Alfawaz AA, Farghaly 
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Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. 7th ed. New York: 
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2021) Paciente vítima 
de trauma penetrante por arma branca em região 
periumbilical, admitido com evisceração discreta 
de omento (1,0cm) e dor abdominal difusa. Dentre 
as opções abaixo, assinale a MELHOR CONDUTA 
nesse caso:
	⮦ Higienização da ferida, redução do omento, su-
tura da pele e observação rigorosa do paciente.
	⮧ Indicação de laparotomia exploradora de ur-
gência.
	⮨ Realização de lavado peritoneal diagnóstico em 
busca de sinais de lesão de víscera oca.
	⮩ Realização de tomografia computadorizada de 
abdome e pelve.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2019) Mulher de 24 anos, 
vítima de atropelamento por motocicleta é admi-
tida em centro hospitalar de trauma. Encontra-
-se com via aérea pérvia, murmúrios vesiculares 
presentes e simétricos, frequência cardíaca 90 
bpm, pressão arterial 115 x 75 mmHg, tempo de 
enchimento capilar normal, consciente, orientada, 
pupilas isocóricas e fotorreagentes. Dor abdomi-
nal em flanco e hipocôndrio esquerdos. Realizada 
tomografia de abdome, demonstrada a seguir. As 
demais fases do exame não trouxeram informa-
ções adicionais. Qual é a conduta?
	⮦ Laparotomia para esplenectomia.
	⮧ Laparotomia para “controle de danos”.
	⮨ Tratamento não operatório.
	⮩ Laparoscopia para hemostasia.
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Questão 3
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Em ví-
timas de trauma abdominal penetrante por projétil 
de arma de fogo, é correto afirmar que:
	⮦ A regra é a indicação cirúrgica, independente-
mente do estado hemodinâmico da vítima.
	⮧ A regra é a observação clínica, operando apenas 
se houver instabilidade hemodinâmica.
	⮨ Deve-se tratar todos os casos com laparotomia 
ressuscitativa.
	⮩ Deve-se tratar os casos com relaparotomias 
programadas.
	⮪ Deve-se tratar os casos com peritoniostomia.
Questão 4
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2017) Passagei-
ro do banco da frente (carona), 34 anos, com cinto 
de segurança, foi vítima de acidente automobilístico 
contra um anteparo fixo. Chega ao pronto-socorro 
30 minutos após o acidente, imobilizado em pran-
cha longa, com colar cervical locado e hemodina-
micamente normal. Ao exame físico, nota-se equi-
mose transversal e horizontal ao longo da região 
do hipogástrio, exatamente onde estava o cinto de 
segurança. Refere mínima dor à palpação abdo-
minal. O exame Focused Abdominal Sonogram for 
Trauma – (FAST) mostra presença de líquido livre 
na cavidade abdominal confirmado por tomografia 
de abdome, a qual não mostra lesão de vísceras 
parenquimatosas. A principal causa dos achados 
de imagem é:
	⮦ Perfuração de cólon
	⮧ Lesão de intestino delgado
	⮨ Hematoma duodenal
	⮩ Fratura de bacia
	⮪ Ruptura de estômago
Questão 5
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 
anos foi vítima de ferimento por faca em 7º espa-
ço intercostal, linha axilar média esquerda. Está 
hemodinamicamente estável e sua radiografia de 
tórax é normal. Qual é a conduta para o caso?
	⮦ Ultrassom de abdome (FAST)
	⮧ Tomografia de tórax e abdome
	⮨ Laparoscopia
	⮩ Drenagem de tórax
Questão 6
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2018) 
Homem, 34 anos, sem comorbidades, realizou to-
mografia computadorizada com contraste endo-
venoso por trauma abdominal contuso, na qual se 
evidenciou lesão hepática. São indicações de tra-
tamento não operatório, exceto:
	⮦ Queda na hemoglobina de 12 g/dL para 9 g/dL.
	⮧ Presença de extravasamento de contraste (blush) 
na lesão.
	⮨ Moderada quantidade de líquido livre intraperi-
toneal, em dois quadrantes.
	⮩ Existe disponibilidade de hemoderivados.
Questão 7
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2017) No trau-
ma abdominal contuso, a víscera MAIS frequente-
mente lesada é:
	⮦ Intestino delgado.
	⮧ Diafragma.
	⮨ Íleo.
	⮩ Baço.
Questão 8
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Homem, 
21a, chega ao pronto-socorro vítima de acidente 
motociclístico. Exame físico: consciente, orienta-
do, PA= 117 x 78 mmHg, FC = 92 bpm, FR = 16 irpm, 
oximetria de pulso (ar ambiente) = 99%; abdome: 
escoriações em parede anterior priumbilical. Rea-
lizado FAST (Focused Assessment With Sonogra-
phy For Trauma):
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As interações das imagens acima – 1 (espaço he-
patorrenal), 2 (espaço esplenorrenal) e 3 (fundo de 
saco) – são, respectivamente:
	⮦ Positivo, negativo, negativo.
	⮧ Positivo, positivo, negativo.
	⮨ Negativo, positivo, positivo.
	⮩ Negativo, negativo, positivo.
Questão 9
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 anos 
foi vítima de ferimento por faca em 7º espaço in-
tercostal, linha axiliar média esquerda. Está hemo-
dinamicamente estável e sua radiografia de tórax 
é normal. Qual é a conduta para o caso?
	⮦ Tomografia de tórax e abdome
	⮧ Laparoscopia diagnóstica
	⮩ Ultrassom FAST
	⮪ Drenagem de tórax
Questão 10
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um rapaz de 23 anos 
foi vítima de colisão de moto x auto. No pronto-so-
corro, tem a via aérea pérvia e o exame pulmonar 
é normal. FR: 14 irpm. Saturação de O2 em ar am-
biente: 95%. Pulso: 120 bpm, PA: 100 x 60 mmHg, 
tempo de enchimento capilar: 3 segundos. A pelve 
é estável. Sondagem vesical: hematúria. Glasgow: 
14. Tem escoriações em tórax e abdome e fratura 
fechada de rádio direito, com pulso distal presen-
te. Após reanimação volêmica, fez tomografia de 
corpo inteiro, com os seguintes achados: fratura de 
maxilar, hemossinus, fratura dos 3 arcos costais 
inferiores à esquerda, hemotórax, lesão esplênica 
grau II e lesão renal grau II. Foi submetido à dre-
nagem de tórax, com saída de 200 mL de sangue. 
Recebeu 3 litros de cristaloide aquecido. Apresenta 
agora: pulso: 100 bpm, PA: 110 x 80 mmHg. Melhor 
conduta, em condições ideais, em relação às lesões 
de baço e de rim:
	⮦ Embolização da lesão renal; tratamento conser-
vador da lesão esplênica.
	⮧ Condução não operatória (observação em terapia 
intensiva) tanto da lesão do rim quanto do baço.
	⮨ Cirurgia imediata (laparoscopia ou laparotomia), 
para reparo das lesões ou retirada do órgão.
	⮩ Embolização de ambas as lesões.
	⮪ Esplenectomia, preservando-se o rim, caso não 
haja hematoma em expansão, no intraoperatório.
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Questão 11
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - 2022) Um homem 
de 35 anos de idade foi atropelado e levadoao pron-
to-socorro inconsciente e já intubado. Na chegada: 
pulso: 100 bpm; PA: 120 × 80 mmHg. Os pulsos são 
cheios. Não tem sinais externos significativos de 
trauma. Não há suspeita clínica de fraturas. A to-
mografia de corpo inteiro não mostra lesões intra-
cranianas nem no tórax. No abdômen, mostra lesão 
hepática grau III, com líquido livre peri-hepático e na 
pelve. As condições hemodinâmicas se mantêm. 
Melhor conduta em relação ao trauma abdominal:
	⮦ Laparoscopia, para afastar lesão de alça intes-
tinal.
	⮧ Tratamento não operatório.
	⮨ Laparotomia, com correção da lesão hepática 
e drenagem.
	⮩ Arteriografia.
Questão 12
(HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO - RJ - 2021) Homem, 45 anos de 
idade, vítima de ferimento por arma branca (faca de 
cozinha) em região abdominal, durante tentativa de 
assalto. Trazido por familiares ao pronto socorro, 
com tempo de transporte de 20 minutos. Admissão: 
paciente contactante, fonação preservada, ausculta 
torácica sem alterações, frequência respiratória: 20 
incursões/minuto, saturação periférica de O₂, em ar 
ambiente: 97%, frequência cardíaca: 88 batimentos/
minuto, pressão arterial: 110 x 90 mmHg. Abdome 
plano com ferida corto contusa, de 3cm em região 
de flanco direito, com pequeno sangramento local. 
Na tentativa de exploração digital, não foi possível 
definir se houve penetração na cavidade. Qual deve 
ser a conduta inicial neste caso?
	⮦ Indicar laparotomia exploradora de urgência.
	⮧ Internar; hemoglobina e hematócrito de 6/6 ho-
ras + antibioticoterapia.
	⮨ Indicar a realização de videolaparoscopia diag-
nóstica.
	⮩ Solicitar tomografia de abdome e pelve, com 
contraste endovenoso.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
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GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. A redução digital de um 
paciente eviscerado é má prática médica e está 
completamente proscrita. 
Alternativa B: CORRETA. Quais as indicações de lapa-
rotomia em vítima de trauma penetrante? (i) evisce-
ração (ii) peritonite (iii) instabilidade hemodinâmica 
(iv) sangramento digestivo.
Alternativa C: INCORRETA. O LPD não tem indicação 
no trauma penetrante. Fica reservado para casos de 
trauma abdominal contuso em pacientes instáveis.
Alternativa D: INCORRETA. a tomografia não alteraria 
em nada na conduta. Esse paciente já tem indica-
ção absoluta de cirurgia, pois está eviscerado. A 
tomografia poderia ser realizada caso ele estives-
se estável hemodinamicamente com o ferimento 
penetrante, mas SEM evisceração.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 2 dificuldade:  
Comentário: Tema cada vez mais cobrado em pro-
va: tratamento conservador de trauma de vísceras 
parenquimatosas! Mesmo com um baço “explodi-
do”, essa conduta é possível em pacientes estáveis 
hemodinamicamente, clinicamente bem e sem pe-
ritonite! Nessas questões, o autor vai nos colocar 
diante de dois cenários distintos:
1. Paciente grave, chocado, com muita dor e que 
responde mal à reanimação volêmica inicial.
2. Paciente também grave, mas que respondeu ao 
atendimento inicial: melhoraram os parâmetros 
clínicos (não está mais hipotenso nem taquicárdico) 
e tem dor, mas não tem peritonite.
A conduta no paciente 1 é cirúrgica; já no paciente 
2 refere-se à internação em UTI com Hbs seriados 
e exame físico constante.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 3 dificuldade:  
Comentário: Em mais de 90% dos casos de trauma 
penetrante por arma de fogo em abdome, a indi-
cação é de cirurgia, independentemente do estado 
hemodinâmico do paciente. Porém, se o trauma for 
em flancos ou dorso e o paciente estiver estável, 
podemos solicitar uma TC de abdome para melhor 
investigação. Contudo, a regra é indicar cirurgia.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 4 dificuldade:  
Comentário: Vítima de acidente automobilístico, que 
estava no banco da frente (carona) do carro, apre-
senta-se com equimose transversal e horizontal 
ao longo da região do hipogástrio, exatamente no 
local do cinto de segurança. Ao FAST, presença de 
líquido livre na cavidade abdominal, confirmado 
por TC de abdome, que não mostra lesão de vís-
ceras parenquimatosas, como fígado ou baço, as 
mais comuns no trauma contuso. Portanto, esta-
mos diante de uma provável lesão de víscera oca, 
bastante sugestiva diante de um quadro de trauma 
abdominal com líquido livre + ausência de lesão em 
víscera oca. Pela localização e maior exposição aos 
traumas, o intestino delgado é que provavelmente 
foi lesionado nesse paciente em questão.
 ✔ resposta: ⮧
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ATLS – Trauma abdominal Trauma
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Questão 5 dificuldade:  
Comentário: A questão nos traz um paciente vítima 
de ferimento penetrante em região toracoabdomi-
nal. O exame padrão-ouro para avaliar essa região 
é a laparoscopia. Sempre temos que pensar em 
lesão diafragmática!
 ✔ resposta: ⮨
Questão 6 dificuldade:  
Comentário: O manejo de lesões hepáticas em trau-
ma abdominal contuso, sem outros achados, pode 
ser realizado de maneira conservadora na maioria 
dos casos estáveis. Sinais de instabilidade hemo-
dinâmica, peritonite e pneumoperitônio são indica-
tivos de tratamento cirúrgico. A presença de Blush 
na lesão indica sangramento ativo, e a CD inicial 
pode ser arteriografia com embolização. Se falhar, 
é indicado tratamento cirúrgico.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 7 dificuldade: 
Comentário: É a típica questão que demanda um 
conteúdo decorado. Segundo o ATLS, o baço é o 
órgão mais acometido nos traumas abdominais 
fechados (40 a 55%), seguido de fígado (35-45%) 
e intestino delgado (10%). Batida = lesão de Baço.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 8 dificuldade:  
 Y Dica do professor: questão direta de radiologia! 
O autor não nos pergunta a conduta nesse caso, 
mas qual seria? Temos um paciente estável com 
FAST positivo. Ele deve realizar uma tomografia 
de abdome para melhor avaliar a etiologia desse 
líquido. A laparotomia sem a tomografia não está 
indicada, pois ele está estável!
Alternativa A: CORRETA. Na primeira imagem, con-
seguimos ver líquido livre no espaço hepatorrenal 
(espaço de Morison). Repare que há uma imagem 
hipoecoica (preta) entre o rim e o fígado. O FAST da 
figura 2 é NEGATIVO. Não há líquido entre o baço 
e o rim. Perceba que, ao redor dos orgãos, há uma 
linha hiperecoica (branca), demarcando a cápsula 
do orgão. A última figura demonstra o fundo de saco 
(janela pélvica). A imagem central preta (hipoecoi-
ca) é a bexiga cheia de líquido. Não há imagens 
(hipoecoicas) pretas ao redor dela, demonstrando 
que não há líquido livre.
 ✔ resposta: ⮦
 Y Obs.: A banca anulou a questão, pois a figura 2 
ficou mal impressa e escura no dia da prova.
Questão 9 dificuldade: 
Comentário: Questão fácil para o aluno que reco-
nheceu que se trata de um ferimento em transição 
toracoabdominal, pois o FAB foi abaixo do 5º EIE. 
Nesses casos, precisamos afastar lesão diafrag-
mática, e o único método fidedigno para isso é a 
laparoscopia diagnóstica.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 10 dificuldade:  
 Y Dica do professor: trauma abdominal contuso com 
lesão de orgãos parenquimatosos é questão clás-
sica de prova! Cada vez mais as condutas tendem 
a ser conservadoras. As condutas cirúrgicas ficam 
reservadas a pacientes muito graves, que mantêm 
instabilidade hemodinâmica mesmo após o aten-
dimento inicial, reposição volêmica e que apresen-
tem peritonite.
Alternativa A: INCORRETA. O autor não nos disse que 
há blush arterial (extravasamento arterial). Em caso 
positivo, haveria indicação de embolização por ar-
teriografia.
Alternativa B: CORRETA. O paciente encontra-se rela-
tivamente bem, sem peritonite e estável hemodina-
micamente após reposição volêmica inicial.
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de urgência nes-
ses casos fica reservada para pacientes instáveis, 
que não respondem ao manejo inicial com crista-
loides e/ou sangue.
Alternativa D: INCORRETA. Como já dito, a emboliza-
ção só tem indicação quando há extravasamento 
de contraste na tomografia.
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ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
153
Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de esple-
nectomia em pacientes com boa resposta, mesmo 
com trauma grave do orgão (que não é o caso).
 ✔ resposta: ⮧
Questão 11 dificuldade:  
 Y Dica do autor: Questão cada vez mais clássica em 
prova: qual a conduta em trauma hepático, esplênico 
ou renal (vísceras parenquimatosas) em paciente 
com relativa estabilidade hemodinâmica? A mais 
conservadora possível!
Alternativa A: INCORRETA. A videolaparoscopia no 
trauma tem duas importantes indicações: (i) avaliar 
lesão diafragmática em FAB na região tóraco-abdo-
minal ou (ii) avaliar lesão de serosas, mesentério ou 
bexiga quando a TC evidencia líquido livre na cavida-
de na ausência de lesão de víscera parenquimatosa. 
Alternativa B: CORRETA. O que indica a cirurgia nos 
traumas abdominais contusos é o quadro geral do 
paciente e seu estado hemodinâmico, não o grau 
da lesão na tomografia.
Alternativa C: INCORRETA. Indicamos cirurgia somen-
te para pacientes instáveis hemodinamicamente 
ou para aqueles que não responderam a reposição 
volêmica inicial.
Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia com embo-
lização (radidologia intervencionista) fica reservada 
quando há sangramento arterial visto na tomografia 
(blush arterial). 
 ✔ resposta: ⮧
Questão 12 dificuldade:  
 Y Dica do autor: Estamos frente a um FAB em flan-
co! Não confundam com o manejo de FAB em pa-
rede anterior. 
Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia, sem exa-
mes de imagem, está indicada somente nos casos 
de: evisceração, peritonite, choque ou sinais de 
sangramento do TGI (hematêmese, enterorragia, 
sangue em SNG ou toque retal).
Alternativa B: INCORRETA. Essa conduta estaria cor-
reta para FAB em parede anterior sem os sinais 
descritos acima. 
Alternativa C: INCORRETA. A videolaparoscopia é um 
excelente método para avaliar cavidade peritonetal 
(FAB de parede anterior). Nos flancos, precisamos 
lembrar de lesões renais e retroperitoneais.
Alternativa D: CORRETA. Para lesões de flanco e dor-
so, precisamos solicitar tomografia com constras-
te venoso em 3 fases: arterial, venosa e excretora.
 ✔ resposta: ⮩
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Fixe seus conhecimentos!
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FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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Capítulo 
6ATLS – TRAUMA GENITURINÁRIO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Precisamos nos lembrar de três orgãos: uretra, bexiga e rins.
 u Trauma uretral: saber diferenciar lesão de uretra anterior de posterior. A conduta na urgência sempre vai 
ser cistostomia.
 u Trauma vesical: a rotura foi intra ou extraperitoneal? A primeira é de tratamento cirúrgico. Na segunda, 
basta passar uma sonda vesical de alívio e aguardar.
 u O manejo do trauma renal costuma ser conservador: lembre-se de como manejar o trauma hepático e 
esplênico.
 BASES DA MEDICINA
Vamos aproveitar e relembrar rapidamente a anatomia 
do trato geniturinário?
1. URETRA
 BASES DA MEDICINA
A uretra é dividida em duas porções: segmento anterior 
e segmento posterior. A porção anterior é composta pela 
uretra navicular, peniana e bulbar. Já a posterior é com-
posta pelas uretras prostática e membranosa.
2. BEXIGA
 BASES DA MEDICINA
A bexiga é um órgão muscular oco e tem um formato 
tetraédrico, com teto, duas paredes laterais e a base ou 
o assoalho. Seu tamanho, sua forma e suas relações 
dependem de sexo, idade e quantidade de urina. Sua 
relação com o peritônio é de fundamental importância 
para melhor compreender o trauma vesical: a bexiga é 
recoberta por peritônio na parte superior, que continua 
como lâmina parietal anterior na face ventral.
Em sua região posterior, a bexiga reflete-se sobre o útero, 
na mulher, e sobre o reto, no homem. Em sua base, a 
região de forma triangular formada pelos dois óstios 
ureterais e pelo orifício interno da uretra é chamada de 
trígono vesical.
importância/prevalência
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3. TRAUMA UROLÓGICO
Vamos dividir esse tópico em três:
 u Trauma uretral.
 u Trauma vesical.
 u Trauma renal.
3.1. TRAUMA URETRAL
A lesão uretral é associada mais frequentemente a 
fraturas pélvicas ou à “queda a cavaleiro”. Por ser 
mais longa e mais exposta do que a feminina, a 
uretra masculina é envolvida com maior frequência. 
A uretra pode ser lesionada em dois diferentes locais:
 u Uretra posterior.
 u Uretra anterior.
A lesão de uretra posterior (segmentos prostático 
e membranoso) tem relação direta com fraturas 
pélvicas. A porção membranosa é mais acometida 
do que a porção prostática. Isso é fácil de entender 
quando lembramos que a porção prostática está 
mais protegida, pois está dentro da próstata. Já a 
lesão de uretra anterior (uretra peniana e bulbar) tem 
associação com trauma contuso, fraturapeniana, 
queda a cavaleiro (esmagamento da uretra) e lesões 
iatrogênicas. 
 DICA  Trauma Pélvico tem relação com 
lesão de uretra Posterior (segmentos pros-
tático e membranoso).
 DICA  Lesão de uretra Anterior (uretra pe-
niana e bulbar) = queda A cavaleiro.
Os principais sintomas são uretrorragia, retenção 
urinária com distensão da bexiga, equimose perineal, 
sangue no saco escrotal e próstata em posição 
alta identificada ao toque retal (próstata flutuante).
FLASHCARD
Qual a tríade clássica da lesão de uretra?
Uretrorragia, retenção urinária e bexigoma.
E qual a tríade clássica da lesão de uretra?
 u Uretrorragia.
 u Retenção vesical: incapacidade de urinar.
 u Globo vesical palpável (bexigoma).
Quadro 1. Quando suspeitar de lesão de uretra?
• Trauma pélvico
• Uretrorragia
• Equimose perineal
• Sangue no saco escrotal
• Próstata cefalizada/próstata flutuante
• Globo vesical palpável (bexigoma)
Fonte: Elaborado pelo autor.
O cateterismo vesical está formalmente contrain-
dicado nesses casos, pois pode agravar a lesão. 
O diagnóstico é feito por meio da uretrografia retró-
grada, e o tratamento consiste na cistostomia supra-
púbica. A uretroplastia é realizada tardiamente.
4. TRAUMA VESICAL
A lesão da bexiga é mais frequente após trauma-
tismo fechado, geralmente associado à fratura de 
bacia (70% dos casos) ou à contusão, acometendo 
o andar inferior do abdome.
FLASHCARD
Qual é o exame de escolha para avaliar trauma vesical?
Uretrocistografia retrógrada.
A lesão da bexiga pode ser extraperitoneal ou 
intraperitoneal. As lesões extraperitoneais estão 
associadas à fratura da pelve por perfuração dos 
fragmentos ósseos. Já a ruptura intraperitoneal 
é secundária a traumatismos fechados em andar 
inferior de abdome, sobretudo se a bexiga estiver 
cheia (ocorre explosão da bexiga).
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O principal sinal de lesão vesical é hematúria franca. 
Se estivermos diante de uma suspeita de lesão de 
bexiga, devemos solicitar uma cistografia retrógrada.
 DICA  A uretrocistografia retrógrada é 
o exame de escolha para avaliar trauma 
vesical.
A cistografia da ruptura intraperitoneal é bastante 
clássica e tem mais chances de cair na prova! Nes-
sas imagens, conseguimos ver contraste dentro da 
cavidade peritoneal (o contraste sobe e fica entre 
as alças). Veja as imagens a seguir:
Figura 1. I - Cistografia retrógrada mostrando lesão 
intraperitoneal de bexiga (note o extravasamento do 
contraste para a cavidade peritoneal). II - Cistografia 
retrógrada com lesão extraperitoneal de bexiga: o 
contraste não extravasa para cima e se mantem 
junto da bexiga, especialmente à direita.
Fonte: HIAE1.
Já a cistografia da ruptura extraperitoneal é mais 
rara e de difícil visualização. 
Cuidado! O tratamento varia de acordo com o tipo 
de lesão:
 u Lesões intraperitoneais: laparotomia com rafia 
da lesão.
 u Lesões extraperitoneais: conduta conservadora 
com descompressão vesical (Sonda de Foley por 
pelo menos 14 dias).
4.1. TRAUMA RENAL
O trauma renal é pouco frequente e está presente 
em somente 10% dos traumas abdominais fechados. 
Sempre devemos suspeitar em caso de acidentes 
automobilísticos com contusão direta e fratura de 
costelas inferiores, sobretudo se houver hematúria! 
Lembre-se disto: a hematúria, apesar de inespecífica, 
é a manifestação mais frequente do trauma renal.
FLASHCARD
Quando pensar em trauma renal?
Hematúria + história de contusão em flanco.
 DICA  Trauma renal: hematúria + história 
de contusão em flanco ou região lombar.
Na suspeita de lesão renal, o exame padrão-ouro 
é a TC de abdome com contraste em três fases 
(arterial, venosa e excretora). Mas cuidado! Não 
podemos nos esquecer de que a estabilidade hemo-
dinâmica é condição obrigatória para a realização 
da tomografia.
A lesão renal pode ser classificada conforme a 
Figura 2:
Figura 2. Classificação do trauma renal.
Fonte: Acervo Sanar.
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Quadro 2. Classificação do trauma renal.
Classificação do trauma renal Conduta
I • Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo. Sem laceração parenquimatosa.
ConservadoraII
• Hematoma perirrenal não expansivo. Laceração do córtex renal com extensão inferior 
a 1 cm. Sem extravasamento urinário.
III • Laceração parenquimatosa superior a 1 cm. Sem ruptura do sistema coletor ou extra-vasamento urinário.
IV
• Laceração atingindo córtex, medula e sistema coletor.
• Lesão da artéria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida.
Controverso…
V
• Várias lacerações de grau 4: rim completamente fragmentado.
• Avulsão do pedículo com desvascularização renal.
Cirúrgico
Fonte: Moore et al.2
A conduta conservadora representa quase 90% dos 
procedimentos em trauma renal fechado! Lesões de 
graus I, II e III sempre são de conduta expectante, 
com repouso, analgesia, reavaliação clínica e vigilân-
cia hematimétrica. Há quem defenda cirurgia para 
os traumas renais grau IV, mas a tendência é ado-
tarmos uma conduta não operatória em pacientes 
hemodinamicamente estáveis, sobretudo quando a 
lesão do rim foi decorrente de contusão abdominal.
As indicações cirúrgicas em pacientes estáveis 
ficam reservadas para quando há extravasamento 
urinário extenso, lesão do “pedículo renal” ou trom-
bose de veia renal.
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Mapa mental. ATLS – Trauma geniturinário
Trauma urinário
Uretra
Rim
Bexiga
• Uretrorragia
• Equimose perineal
• Bexigoma/retenção urinária
Anterior
Pacientes estáveis
Lesão intraperitoneal
Avaliar grau da 
lesão por TC
• Queda a cavaleiro
• Trauma contuso
• Fratura peniana
• Lesão iatrogênica
Cistostomia
Posterior
Instabilidade 
hemodinâmica
Lesão extraperitoneal
Fraturas pélvicas
LaparotomiaConduta minimamente 
invasiva/expectante 
na imensa maioria 
dos casos
SVD por 14 diasLaparotomia para rafia
Cistostomia
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REFERÊNCIAS
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dência médica, especialidades cirúrgicas; 2019. 
2. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malan-
goni MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleen and 
liver (1994 revision). J Trauma. 1994; 38(3): 323-4.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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radiology [Internet]; 2015 [acesso em 27 out 2019]. Disponí-
vel em: http://learningradiology.com/archives04/COW%20
101-Bladder%20Rupture/bladderrupturecorrect.htm.
Christ Emergency Medicine. ACMC Emergency Medicine 
[Internet]; 2014 [acesso em 27 out 2019]. Disponível em: 
http://www.christem.com/acmcem-conf-notes/2014/5/29/
conference-notes-5-28-2014.html.
Cury J, Mesquita JLB, Pontes J, Oliveira LCN, Cordeiro 
M, Coelho RF. Trauma urológico. Rev Med (São Paulo). 
2008;87(3):184-94.
Nourian A. Bladder Rupture. Radiopaedia [Internet]; 2005-2022 
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Platter DL, Vaccaro JP, Nelson EL. Bladder Trauma Imaging. 
Medscape [Internet]; 2018 [acesso em 27 out 2019]. Disponível 
em: https://emedicine.medscape.com/article/377735-o-
verview.
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QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA - 2021) Paciente, 
32 anos de idade, sexo feminino, vítima de aci-
dente de motocicleta, há 45 minutos, é trazida ao 
Pronto Socorro pelo SAMU. A paciente estava na 
moto usando capacete e foi ejetada para mais de 
10 metros, após a colisão. Chega ao hospital em 
prancha rígida e usando colar cervical; foi infundido 
1500mL de solução cristaloide por cateter venoso 
periférico no pré-hospitalar. Ao exame inicial, Via 
aérea pérvia, mantido colar cervical,SatO2: 94% 
com cateter de O2 15L/min; murmúrios vesicula-
res bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 
18ipm; Bulhas rítmicas e normofonéticas em dois 
tempos, FC: 130bpm, PA: 82x52mmHg, abdome in-
dolor à palpação, pelve instável e toque retal sem 
alterações; D: escala de coma de Glasgow=13, pu-
pilas isocóricas e fotorreagentes; escoriações em 
abdome e pelve. Realizada ultrassonografia focada 
para o trauma, na sala de emergência, não sendo 
evidenciado líquido livre em cavidade. Foi realizada 
também uma radiografia de pelve, na sala do trau-
ma. De acordo com o caso clínico e o exame de 
imagem, Indique o exame complementar que deve 
ser realizado, caso a paciente apresente hematoma 
em períneo e hematúria.
	⮦ Urografia excretora.
	⮧ Uretrocistografia retrógrada.
	⮨ Cistoscopia.
	⮩ Tomografia computadorizada de abdome e pelve.
	⮪ Limites auxiliares para tratamento da hemorra-
gia oculta por embolização.
Questão 2
(HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR/RJ – 2014) No trauma 
de bexiga, as opções abaixo estão corretas, EXCETO:
	⮦ A associação com fratura de ossos da pelve é 
bastante comum.
	⮧ Hematúria é o sinal mais frequente.
	⮨ As lesões extraperitoneais costumam ser cau-
sadas por perfuração de fragmentos ósseos 
adjacentes.
	⮩ As lesões de reto associadas ocorrem principal-
mente no trauma aberto.
	⮪ O manejo da maioria das lesões intraperitoneais 
é conservador, não cirúrgico, devendo apenas 
manter sonda de Foley por 14 dias.
Questão 3
(USP – SP – 2018) Homem de 36 anos de idade é vítima 
de acidente automobilístico (colisão entre dois au-
tomóveis de passeio). Chega ao pronto-socorro de 
um hospital terciário imobilizado por colar cervical 
e com vias aéreas protegidas. No exame clínico, 
está hemodinamicamente estável. Pontuação na 
Escala de Coma de Glasgow: 15; apresenta dor à 
palpação de flanco esquerdo. O resultado do FAST 
na sala de emergência é negativo. A tomografia 
computadorizada de abdome e pelve evidenciou 
volumoso hematoma perirrenal à esquerda e ex-
travasamento de contraste na fase arterial. Qual é 
a conduta para o caso?
	⮦ Nefrectomia total esquerda.
	⮧ Embolização por arteriografia.
	⮨ Laparotomia exploradora e controle de danos.
	⮩ Observação clínica em terapia intensiva.
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Questão 4
(UNIVERSIDADE DE RIO VERDE – GO – 2020) Paciente de 35 
anos, vítima de acidente motociclístico, com trauma 
direto em bacia por compressão, junto ao tanque 
da motocicleta. Não apresentou lesões associadas 
(crânio, tórax, abdome), exceto por escoriações 
em membro superior direito. Após avaliação inicial 
(ABCDE), apresentou dificuldade para urinar, porém 
tinha RX de bacia normal. Qual a melhor hipótese 
diagnóstica e conduta?
	⮦ Trauma de bexiga extraperitonial, sondagem 
vesical de demora.
	⮧ Trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada 
e cistostomia.
	⮨ Trauma de uretra posterior, uretrografia retró-
grada e cistostomia.
	⮩ Trauma de uretra prostática, uretrografia retró-
grada e sondagem vesical de demora.
Questão 5
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA – 
2020) Paciente, sexo masculino, 35 anos, foi trazido 
ao Pronto Atendimento com história de acidente au-
tomobilístico. No acidente, houve esmagamento da 
região perineal pelas ferragens do automóvel, mas 
sem outros traumas evidentes (membros, crania-
no, tórax ou abdome). Após o atendimento inicial, 
observou-se que o paciente não conseguia urinar 
e a rotina da radiologia do trauma não evidenciou 
fratura da bacia. A hipótese diagnóstica e a condu-
ta adequada são:
	⮦ trauma de uretra posterior, uretrografia retrógra-
da e cistostomia.
	⮧ trauma de uretra bulbar, sondagem vesical de 
demora.
	⮨ trauma de uretra posterior, sondagem vesical 
de demora.
	⮩ trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada 
e cistostomia.
	⮪ trauma de uretra prostática, uretrocistoscopia e 
sondagem vesical de demora.
Questão 6
(HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Pa-
ciente, sexo masculino, 48 anos, chegou à UPA 
com história de queda em domicilio com impacto 
abdominal, referindo intensa dor em região de hi-
pogástrio acompanhado de hematúria. Após reali-
zação de exames de imagem, verificou-se trauma 
de bexiga intraperitoneal. Qual a melhor conduta?
	⮦ Cistostomia.
	⮧ Sondagem vesical com irrigação da bexiga para 
aliviar a hematúria + Cistostomia.
	⮨ Cirurgia imediata.
	⮩ Sondagem vesical, cistostomia e acompanha-
mento do fechamento da lesão vesical com 
USG 2/2 dias.
Questão 7
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON-
DA – RJ – 2020) Paciente admitido vítima de atropela-
mento. Após estabilizado, realizada passagem de 
sonda vesical de demora. Esse procedimento está 
contraindicado se houver:
	⮦ Uretrorragia.
	⮧ Hematúria.
	⮨ Sangue no toque retal.
	⮩ Fratura de fêmur.
	⮪ Equimose extensa em flanco.
Questão 8
(HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) Vítima de colisão 
de moto com poste, um homem de 22 anos tem 
dor em hipogástrio e hematúria. Na investigação, 
a tomografia de corpo inteiro, feita com contras-
te venoso, mas apenas com fase arterial e portal, 
evidenciou líquido livre em pelve. Não teve outros 
achados, exceto fratura estável de bacia. Diagnós-
tico mais provável e melhor conduta:
	⮦ Nada se pode afirmar − Uretrocistografia retró-
grada.
	⮧ Lesão de uretra posterior − Exploração cirúrgica.
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	⮨ Trauma renal − Fazer a fase excretora da tomo-
grafia, para planejamento cirúrgico.
	⮩ Lesão de bexiga extraperitoneal − Sondagem 
vesical.
	⮪ Lesão de bexiga intraperitoneal − Exploração 
cirúrgica.
Questão 9
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON-
DA – RJ – 2020) Paciente masculino, 15 anos, vítima de 
politrauma por queda de bicicleta, apresenta fratura 
de pelve, uretrorragia, retenção urinária e hemato-
ma perineal, qual a porção da uretra é afetada com 
maior frequência?
	⮦ Uretra membranosa.
	⮧ Uretra bulbar.
	⮨ Uretra Prostática.
	⮩ Uretra Peniana.
	⮪ Uretra Anterior.
Questão 10
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA) O órgão do 
trato urinário mais comumente lesado no trauma é:
	⮦ rim.
	⮧ bexiga.
	⮨ uretra.
	⮩ ureter direito.
	⮪ ureter esquerdo.
Questão 11
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2010) Ten-
do recebido uma joelhada no flanco direito, durante 
uma partida de futebol, um jogador do Jardim Fu-
tebol Clube é levado para o hospital. Ao urinar, ele 
apresentou hematúria macroscópica, e foi, então, 
realizada uma tomografia de abdome, que revelou 
trauma renal grau II (pequena laceração cortical e 
hematoma perirrenal). De acordo com a American 
Association for the Surgery of Trauma, para o caso 
desse paciente a conduta adequada é:
	⮦ exploração cirúrgica da lesão, com renorrafia.
	⮧ internação, repouso no leito e dosagem seriada 
do hematócrito.
	⮨ drenagem do hematoma por via percutânea.
	⮩ tratamento ambulatorial e orientação de não 
praticar esportes.
Questão 12
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2017) Ho-
mem, 23 anos, vítima de queda de moto com trauma 
em região lombar esquerda é atendido na sala de 
emergência. Seus dados vitais são: pressão arte-
rial igual a 90 x 60 mmHg, pulso de 110 batimentos 
por minuto, frequência respiratória de 22 movimen-
tos respiratórios por minuto e escala de coma de 
Glasgow igual a 14. Ausculta pulmonar normal e 
FAST negativo. A sonda vesical mostra hematúria. 
O paciente refere dor em região lombar esquerda, 
na qual nota-se hematoma local. Foi realizada repo-
sição volêmica com 1000 mL de solução cristaloide 
aquecida, com boa resposta. Devido à cinemática 
do trauma, realizou-se tomografia de corpo inteiro, 
que mostrou lesão renal grau IV, segundo a classi-
ficação da American Association for the Surgery of 
Trauma (AAST), com blush. A melhor conduta em 
relação a esse achado, é realizar:
	⮦ lombotomia e nefrectomia esquerda.
	⮧ tratamentonão operatório.
	⮨ laparotomia mediana e nefrectomia esquerda.
	⮩ drenagem do hematoma guiado por ultrasso-
nografia.
	⮪ cistoscopia e passagem de duplo J, que deve 
ser mantido por duas semanas.
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GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade: 
 Y Dica do autor: Hematoma perineal e hematúria são 
achados sugestivos de trauma uretral que podem 
acompanhar fratura pélvica, assim, na suspeita 
dessa lesão não devemos realizar a sondagem ve-
sical e sim proceder à uretrocistografia retrógrada.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 2 dificuldade: 
Resolução: Discorre sobre trauma de bexiga, cujo sin-
toma típico é a hematúria macroscópica. O trauma 
de bexiga pode apresentar ruptura intraperitoneal 
(trauma contuso) ou extraperitoneal (associado à 
fratura de bacia, podendo cursar com lesões de ou-
tros órgãos pélvicos, como o reto), e o tratamento 
diverge de acordo com o local da ruptura. O trauma 
de bexiga intraperitoneal é mais grave e necessita 
de intervenção cirúrgica para sutura do órgão, en-
quanto o trauma extraperitoneal é tratado de forma 
conservadora, apenas com sondagem vesical de 
demora por 10 a 14 dias.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 3 dificuldade:  
Resolução: Questão que nos traz um paciente com 
trauma renal, com extravasamento de contraste e 
volumoso hematoma perirrenal, e que a conduta em 
um ambiente que disponha de serviço de radiologia 
intervencionista é que seja realizada a embolização 
por arteriografia (Letra B correta). Atualmente a 
tendência é evitar ao máximo procedimentos inva-
sivos, como a laparotomia nos casos de traumas 
abdominais com acometimento de vísceras paren-
quimatosas (fígado, baço ou rins).
 ✔ resposta: ⮧
Questão 4 dificuldade:  
 Y Dica do professor: No trauma abdominal, a lesão 
uretral é mais associada a fraturas pélvicas ou à 
"queda à cavaleiro". Visto que a uretra masculina é 
mais exposta que a feminina, os homens acabam 
sofrendo mais lesão uretral. A uretra pode ser lesio-
nada em seu segmento anterior (peniana e bulbar, 
associação com trauma contuso, fratura peniana, 
esmagamento e lesões iatrogências) ou posterior 
(prostático e membranoso, associação com fra-
turas pélvicas). A tríade clássica da lesão uretral 
é composta por: uretrorragia, retenção vesical e 
globo vesical palpável (bexigoma). Sendo assim, o 
cateterismo vesical está formalmente CONTRAIN-
DICADO, visto que pode agravar a lesão. O diag-
nóstico é feito através da uretrografia retrógrada, 
e o seu tratamento consiste na cistostomia supra-
púbica, com realização de uretroplastia em outro 
tempo. Sabendo do mecanismo do trauma desse 
caso (contuso), a lesão de uretra provavelmente é 
anterior (em segmento peniano ou bulbar).
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Vamos ao raciocínio: a uretra 
é dividida em anterior (bulbar e peniana) e poste-
rior (membranosa e prostática). A lesão da uretra 
anterior ocorre geralmente em traumas diretos da 
região perineal, ao passo que a uretra posterior ge-
ralmente é lesada quando há fratura de bacia. Essa 
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questão, pela ausência de fratura, nos aproxima do 
diagnóstico de lesão de uretra anterior. Sempre que 
há essa suspeita (como em casos de sangue pelo 
meato, hematomas na região perineal ou obstrução 
urinária), não devemos fazer a sondagem do pacien-
te e o exame feito é a uretrografia retrógrada. Se 
confirmado, devemos fazer uma cistostomia, pre-
ferencialmente cirúrgia, para eliminação de urina.
Alternativa A: INCORRETA. Para uretra posterior, es-
peraríamos fratura de pelve.
Alternativa B, C e E: INCORRETAS. Nunca devemos 
sondar paciente diante da suspeita ou confirmação 
de trauma de uretra.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 6 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A lesão da bexiga pode ser ex-
traperitoneal ou intraperitoneal. A lesão intraperito-
neal ocorre comumente associada a traumatismos 
fechados em andar inferior de abdome (como no 
caso em questão), principalmente se a bexiga estiver 
cheia, ocorrendo "explosão" da bexiga. A cistografia 
da ruptura intraperitoneal é clássica, podendo-se 
observar o extravazamento do contraste para a ca-
vidade peritoneal, entre as alças intestinais (pode 
formar uma imagem "em orelha de cachorro"). O 
tratamento da lesão intraperitoneal é a laparotomia 
imediata com rafia da lesão.
Alternativas A, B e D: INCORRETAS. A conduta conserva-
dora fica reservada para a lesão extraperitoneal, para 
qual se preconiza a realização de descompressão 
vesical com sonda de foley por no mínimo 14 dias.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7 dificuldade:  
 Y Dica do professor: O melhor e mais utilizado pa-
râmetro para avaliar resposta à reposição volêmi-
ca é a diurese, motivo pelo qual todo paciente em 
choque deve ter o débito urinário monitorizado por 
sonda vesical, a menos que haja contraindicações. 
Em situações como trauma de bacia a sondagem 
vesical deve sempre ser precedida pelo exame do 
períneo. O objetivo do exame deve ser garantir a 
integridade do trato urinário antes da inserção da 
sonda e inclui o toque retal para investigação de 
crepitação, presença de espículas ósseas e alte-
rações do tônus esfincteriano. Também deve-se 
atentar para presença de sangue no meato uretral, 
hematoma escrotal, equimose perineal e achados 
como espículas ósseas durante o toque retal. Todas 
essas circunstâncias contraindicam a sondagem 
vesical e a conduta preconizada é a uretrocistogra-
fia retrógrada após estabilização hemodinâmica. 
Esse método permite avaliação da uretra anterior 
masculina e consiste em exame radiológico com 
introdução retrógrada de contraste por via uretral.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 8 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A lesão da bexiga é mais fre-
quente após traumatismo fechado, geralmente 
associado à fratura de bacia (70% dos casos) ou à 
contusão, acometendo o andar inferior do abdome. 
Temos um paciente com trauma, hematúria e dor 
em hipogastro!
Alternativa A: INCORRETA. A tomografia já evidenciou 
que há líquido na cavidade abdominal.
Alternativa B: INCORRETA. A lesão de uretra cursa 
com uretrorragia, retenção urinária (incapacidade 
de urinar), bexigoma, equimose perineal, sangue 
no saco escrotal e próstata em posição cefalizada 
ao toque retal (próstata flutuante). Mais especifi-
camente, a lesão de uretra posterior (segmentos 
prostático e membranoso) tem relação direta com 
fraturas pélvicas. Enquanto a lesão de uretra anterior 
(uretra peniana e bulbar) tem mais associação com 
trauma contuso, fratura peniana, queda à cavaleiro 
(esmagamento da uretra) e lesões iatrogênicas.
Alternativa C: INCORRETA. O trauma renal não cursa 
com líquido livre intraperitoneal, pois os rins são 
vísceras retroperitoneais.
Alternativa D: INCORRETA. As lesões extraperitoneais 
de bexiga estão associadas à fratura da pelve por 
perfuração dos fragmentos ósseos. A conduta está 
correta e é conservadora com descompressão 
vesical (sonda de Foley por 14 dias). Entretanto, a 
lesão extraperitoneal não cursa com líquido livre 
intra cavitário.
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ATLS – Trauma geniturinário Trauma
166
Alternativa E: CORRETA. A tomografia nos informa 
que há líquido livre intraperitoneal, isto é, houve le-
são de alguma lguma víscera dentro da cavidade 
peritoneal.
 ✔ resposta: ⮪
Questão 9 dificuldade:  
 Y Dica do professor: A uretra masculina pode ser nos 
segmentos anterior e posterior. A anterior é com-
posta pela navicular, peniana e bulbar. A posterior é 
composta pelas uretras prostática e membranosa, 
que apresentam maior possibilidade de lesões. Le-
são da uretra anterior geralmente ocorre por trau-
ma direto, enquanto que da posterior associa-se 
a trauma de maior magnitude, como fraturas de 
pelve. A rotura da uretra membranosa é, entre as 
lesões uretrais, a mais frequente. Em pacientes com 
sinaise sintomas sugestivos, como dor ao urinar, 
incapacidade de urinar ou uretrorragia, o diagnós-
tico é confirmado por uretrografia retrógrada. Esse 
procedimento sempre deve preceder o cateterismo.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 10 dificuldade: 
 Y Dica do professor: os órgãos mais lesados no trau-
ma abdominal contuso são o baço (40% a 55%) e 
fígado (35% a 45%), seguido do mesentério e dos 
rins. Já no trauma perfurante temos predomínio 
das lesões no fígado, intestino delgado, diafragma 
e cólon.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 11 dificuldade:  
 Y Dica do professor: 
Classificação do Trauma renal Conduta
I
Contusão ou hematoma subcapsu-
lar não expansivo. Sem laceração 
parenquimatosa.
ConservadoraII
Hematoma perirrenal não expansi-
vo. Laceração do córtex renal com 
extensão inferior a 1 cm. Sem extra-
vasamento urinário.
III
Laceração parenquimatosa superior 
a 1 cm. Sem ruptura do sistema 
coletor ou extravasamento urinário.
IV
Laceração atingindo córtex, medula 
e sistema coletor.
Lesão da artéria ou veia renais seg-
mentares, com hemorragia contida.
Controverso…
V
Várias lacerações de grau 4: rim 
completamente fragmentado.
Avulsão do pedículo com desvascu-
larização renal.
Cirúrgico
A conduta conservadora representa quase 90% no 
trauma renal fechado!
Lesões graus I, II e III sempre são de conduta expec-
tante, com repouso, analgesia, reavaliação clínica e 
vigilância hematimétrica. Há quem defenda cirurgia 
para os traumas renais grau IV, mas a tendência atual é 
adotarmos uma conduta não operatória em pacientes 
hemodinamicamente estáveis, sobretudo quando a 
lesão do rim foi decorrente de contusão abdominal.
Um aliado importante no sucesso de tratamento não 
operatório é a angioembolização seletiva guiada por 
radiologia intervencionista, principalmente quando 
identificado pseudoaneurisma ou fístula arteriove-
nosa na TC.
O tratamento cirúrgico tem fica reservado quando há 
hemorragia renal com instabilidade hemodinâmica 
e risco de óbito OU hematoma perirrenal pulsátil 
em Zona II de retroperitônio (significa trauma renal 
Grau V).
 ✔ resposta: ⮧
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ATLS – Trauma geniturinário Cap. 6
167
Questão 12 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Lembre-se! Atualmente, cada 
vez mais indicamos tratamentos não operatórios e 
menos invasivos para as lesões traumáticas.
Alternativas A e C: INCORRETAS. Paciente sem indica-
ção de laparotomia exploradora, pois se encontra 
estável hemodinamicamente nem apresenta lesão 
renal que exija tratamento operatório (Grau V).
Alternativa B: CORRETA. Paciente apresenta lesão 
renal grau IV, no momento sem indicação de lapa-
rotomia. Todavia, essa lesão deve ser bem carac-
terizada quanto à presença de blush arterial, que 
indica sangramento ativo e demanda algum tipo 
de controle do sangramento, podendo ser realizada 
arteriografia; e quanto à lesão de via coletora, que 
demanda a colocação de um cateter duplo J para 
drenagem da via urinária (Alternativa E incorreta).
Alternativa D: INCORRETA. Não realizamos drenagem 
percutânea de hematomas renais, salvo em casos 
de eventuais infecções.
 ✔ resposta: ⮧
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169
Capítulo 
7
ATLS – TRAUMA 
CRANIOENCEFÁLICO
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Classificação de TCE de acordo com o Glasgow:
• Leve: ≥ 13.
• Moderado: 9-12.
• Grave: grave: ≤ 8.
 u Fratura de base do crânio: Sinal do guaxinim e Sinal de Battle
 u Conduta nos TCE graves:
• Inicial: IOT.
• Manter a PAS acima de 100-110 mmHg.
• Administração de manitol e solução salina hipertônica é exceção.
• A hiperventilação profilática (PaCO2 < 25 mmHg) não deve ser utilizada. A meta é manter PaCO2 no limite 
inferior da normalidade (PaCO2 = 35 mmHg).
 u Hematoma extradural:
• Artéria meníngea média, osso temporal.
• TC → lente biconvexa.
• Intervalo lúcido.
 u Hematoma subdural:
• Veias-ponte.
• Alcoolistas e idosos.
• TC → lesão em lua crescente.
• HIC progressiva.
 u Diferenciar concussão cerebral de lesão axonal difusa.
1. FISIOLOGIA DO SNC
 BASES DA MEDICINA
Para entender facilmente as consequências do TCE, 
precisamos compreender alguns conceitos básicos da 
fisiologia intracraniana:
 W Regulação da pressão intracraniana.
 W Doutrina de Monro-Kellie.
 W Fluxo sanguíneo cerebral e autorregulação.
importância/prevalência
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ATLS – Trauma cranioencefálico Trauma
170
1.1. DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
 BASES DA MEDICINA
O crânio é um compartimento fechado e não compressí-
vel. Por esse motivo, se algo novo aparece lá dentro (ex.: 
um hematoma), algo tem que sair! Na fisiologia normal, 
o organismo primeiro retira líquor e depois o sangue 
venoso, tentando compensar. Entretanto, esse meca-
nismo de compensação tem um limite. A partir de certo 
ponto, o volume arterial será comprometido, resultando 
em isquemia, e o parênquima cerebral será comprimido.
A Doutrina de Monro-Kellie explica de forma fácil esse 
mecanismo!
Figura 1. Doutrina de Monro-Kellie sobre a compensação intracraniana para massas em expansão.
O volume do conteúdo intracraniano permanece constante. Se a adição de uma massa, tal como um hematoma, resultar na saída forçada 
de um volume igual de Líquido cefalorraquidiano (LCR) e sangue venoso do crânio, a Pressão Intracraniana (PIC) permanece normal. Entre-
tanto, quando esses mecanismos de compensação são esgotados, ocorre um aumento exponencial da PIC, mesmo para um pequeno 
aumento no volume do hematoma.
Fonte: Acervo Sanar.
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ATLS – Trauma cranioencefálico Cap. 7
171
1.2. REGULAÇÃO DA PRESSÃO 
INTRACRANIANA E FLUXO 
SANGUÍNEO CEREBRAL
 BASES DA MEDICINA
A autorregulação cerebral é definida como a habilidade 
do sistema cerebrovascular em manter o Fluxo Sanguíneo 
Cerebral (FSC) constante em um intervalo de Pressão 
Arterial Média (PAM) amplo por meio de mecanismos 
fisiológicos diversos. Para manter essa perfusão cons-
tante, os vasos intracranianos se contraem e se dilatam de 
acordo com a necessidade. Traduzindo: o FSC é constante, 
mesmo com a variação da PAM (dentro do intervalo de 
50-150 mmHg)! Quando a PAM fica abaixo desses limites, 
pode haver hipoperfusão tecidual. Por outro lado, quando 
a PAM ultrapassa esses limites, existe risco de dano 
cerebrovascular, com lesão da musculatura lisa vascular 
e perda da barreira hematoencefálica.
Vamos dar um exemplo para facilitar: trauma abdomi-
nal isolado, com sangramento esplênico grave, PA 70 x 
50 mmHg (PAM 57 mmHg), sem TCE. Paciente claramente 
em choque hemorrágico grave, mas o cérebro ainda não 
está sofrendo esse sangramento, pois o FSC tende a ser 
constante em PAM > 50 mmHg. Entretanto, o TCE com-
promete diretamente a autorregulação cerebral! Se esse 
mesmo paciente tivesse um TCE associado, o cérebro já 
estaria sofrendo com hipoperfusão tecidual.
O conteúdo intracraniano é inicialmente capaz de com-
pensação quando surge uma nova massa intracraniana 
(hematoma extradural ou subdural). Uma vez que o volume 
dessa massa atinja um limite crítico, frequentemente ocorre 
um aumento rápido da pressão intracraniana, que pode 
levar à redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral.
Figura 2. Curva Volume-Pressão.
Fonte: Acervo Sanar.
 BASES DA MEDICINA
A pressão intracraniana pode reduzir o fluxo cerebral e 
causar ou exacerbar a isquemia. Vamos relembrar os 
conceitos e valores normais da fisiologia?
 W Pressão Intracraniana normal: 10 mmHg.
 W Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão Arterial 
Média – Pressão Intracraniana (PIC).
PPC = PAM – PIC
 BASES DA MEDICINA
A pressão intracraniananormal é de 10 mmHg. Pressões 
maiores que 20 mmHg têm relação direta com prognós-
ticos piores. Já a PPC normal é de 80 mmHg.
Agora que entendemos essa fórmula, fica fácil perceber 
por que precisamos manter a pressão arterial nesses 
pacientes! Pacientes hipotensos terão uma pressão de 
perfusão cerebral menor e, consequentemente, risco de 
isquemia.
As lesões cranioencefálicas encontram-se entre os 
tipos de trauma mais frequentes. Muitos pacientes 
morrem antes de chegar ao hospital, e quase 90% 
das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma 
envolvem lesão cerebral. As vítimas sobreviventes 
de TCE frequentemente apresentam dano neurofi-
siológico que resulta em invalidez, comprometendo 
o trabalho e as atividades sociais. Portanto, mesmo 
uma pequena redução na mortalidade e na morbi-
dade secundária ao TCE teria importante impacto 
socioeconômico.
2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é utilizada 
mundialmente e reconhecida como um instru-
mento valioso na avaliação do estado neurológico 
de pacientes em geral – não somente vítimas de 
trauma. Essa escala é avaliação obrigatória no “D” 
do paciente vítima de trauma.
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ATLS – Trauma cranioencefálico Trauma
172
Quadro 1. Escala de Coma de Glasgow.
Abertura 
Ocular
4 Espontânea
3 Estímulo verbal
2 À pressão
1 Ausente
Melhor 
resposta 
verbal
5 Orientado
4 Confuso
3 Palavras inapropriadas
2 Sons incompreensíveis
1 Ausente
Melhor 
resposta 
motora
6 Obedece ao comando
5 Localiza a dor
4 Não localiza a dor (flexão normal)
3 Decorticação (flexão anormal)
2 Decerebração (extensão anormal)
1 Ausente
Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6);
Pior escore possível: 3
Fonte: Elaborado pelo autor.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de 
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra 
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu 
a escala original e a edição mais recente do ATLS 
(10ª edição, 2018) não cita essa nova escala! O pró-
prio autor do estudo original escreve no artigo que 
a nova escala (ECG-P: escala de coma de Glasgow 
pupilar) não deve substituir a escala clássica, mas 
sim adicionar informações e que ambas deverias 
ser registradas em prontuários!
A ECG-P varia de 1 a 15, pois devemos subtrair da 
escala original conforme os achados da reatividade 
pupilar.
 u Avaliação de reatividade pupilar:
 W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
 W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
 W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
mulo de luz.
Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow 
8 (RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor 
bilateral, iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto, 
ECG-P = 6.
3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO
O objetivo do tratamento para portadores de TCE 
deve ser a prevenção da lesão secundária. Para isso, 
precisamos garantir oxigenação e perfusão cerebral, 
isto é, manter a pressão e a saturação de oxigênio:
 u PAS > 100-110 mmHg.
 u SatO2 > 95%-98%.
 u PaO2 > 100%.
 DICA  Na verdade, a meta de PAS varia 
de acordo com a idade, mas, se você não 
quiser decorar mais números, lembre-se 
de PAS > 110 mmHg!
Tabela 1. Alvo de PAS para pacientes com TCE grave.
Idade PAS
15-49 anos ≥ 110 mmHg
50-69 anos ≥ 100 mmHg
> 70 anos ≥ 110 mmHg
Fonte: Elaborada pelo autor.
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ATLS – Trauma cranioencefálico Cap. 7
173
4. CLASSIFICAÇÃO DO TCE
Podemos classificar o TCE em leve, moderado ou 
grave, conforme a Escala de Coma de Glasgow.
FLASHCARD
De acordo com a Escala de Coma de Glasgow, como 
classificamos os TCEs?
•  Leve: ≥ 13
•  Moderado: 9 − 12
•  Grave: ≤ 8
Tabela 2. Gravidade do TCE conforme 
a Escala de Coma de Glasgow.
Glasgow Gravidade
≥ 13 Leve
9-12 Moderado
≤ 8 Grave
Fonte: Elaborada pelo autor.
4.1. TCE LEVE (GLASGOW 13-15)
O TCE leve é definido por uma história de desorien-
tação, amnésia ou perda transitória da consciência 
em um doente que está consciente e falando. Se 
o doente estiver assintomático, completamente 
acordado, em alerta e neurologicamente normal, 
poderá ser observado por algumas horas, reexami-
nado e, se ainda estiver normal, receber alta com 
segurança. Em alguns casos, precisaremos internar 
esse paciente para observação seriada:
 u Traumatismo penetrante de crânio.
 u Piora do nível de consciência.
 u Cefaleia moderada ou grave.
 u Intoxicação significativa por álcool/drogas.
 u Fratura de crânio.
 u Perda de LCR (otorreia, rinorreia).
 u Outros traumas importantes associados.
 u Déficits neurológicos focais.
FLASHCARD
TCE leve: a partir de qual idade a TC de crânio é 
mandatória?
65 anos.
Quando devemos realizar a Tomografia Computado-
rizada (TC) de crânio? Em todos os TCE moderados e 
graves! No TCE leve, somente em algumas situações.
Quadro 2. Indicações de TC no Trauma 
Cranioencefálico leve.
Alto risco para 
intervenção 
neurocirúrgica
Risco moderado para 
lesões cerebrais em TC
• Glasgow < 15 até 2 horas 
após o trauma
• Suspeita de fratura de crâ-
nio
• Suspeita de fratura de base 
de crânio (hemotímpano, 
olhos de guaxinim, hema-
toma de Battle, otorreia, 
rinorreia)
• Vômitos (mais de 2 epi-
sódios)
• Idade > 65 anos
• Uso de anticoagulantes
• Perda de consciência > 5 
minutos
• Amnésia para fatos an-
teriores ao impacto (> 30 
minutos)
• Mecanismo de trauma pe-
rigoso (atropelamento, eje-
ção de veículo, queda de 
altura maior que 1 metro 
ou 5 degraus)
• Déficits neurológicos fo-
cais
Fonte: Elaborado pelo autor.
Figura 3. Hematoma em mastoide (Sinal de 
Battle): sugestivo de fratura de base de crânio.
Fonte: Becker et al.1
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ATLS – Trauma cranioencefálico Trauma
174
Figura 4. Olhos de guaxinim (hematoma periorbitário).
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
FLASHCARD
Quais as principais fraturas de base do crânio?
Sinal do guaxinim e sinal de Battle.
4.2. TCE MODERADO (GLASGOW 9-12)
E o TCE moderado? Não temos muito o que falar 
sobre o TCE moderado. Ele não cai em prova! Mas 
precisamos saber:
 u Internação sempre.
 u Avaliação neurocirúrgica sempre.
 u TC de crânio sempre.
4.3. TCE GRAVE (GLASGOW ≤ 8)
FLASHCARD
Definição de TCE grave?
Glasgow ≤ 8.
Primeira regra: intubação sempre! Mesmo que o 
paciente esteja sem dispneia e com saturação de 
99% em ar ambiente! Precisamos garantir a via aérea 
de todos os pacientes com Glasgow < 9!
Devemos manter o cérebro perfundido e oxigenado! 
Esses pacientes precisam manter a PAS > 100 ou 
110 mmHg e uma saturação de oxigênio > 98%! 
Além disso, existem outras medidas:
 u Cabeceira elevada e centrada (30° ou 45°) – me-
dida simples e eficaz que melhora a perfusão 
intracraniana.
 u Sedação com propofol, midazolam e opioides, 
pois a agitação pode aumentar a Pressão Intra-
craniana (PIC). Esses agentes têm potencial para 
ajudar na redução da PIC, mas não são isentos 
de efeitos colaterais. Em geral, pacientes vítimas 
de TCE grave com HIC são sedados de forma 
intensa ou moderada nos primeiros dias após 
o trauma. A avaliação dessa sedação pode ser 
feita conforme a Escala de Agitação e Sedação 
de Richmond (RASS).
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ATLS – Trauma cranioencefálico Cap. 7
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Quadro 3. Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS).
RASS Classificação Descrição
4 Combativo Combativo, violento, representando risco para a equipe
3 Muito agitado Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo verbalmente
2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador
1 Inquieto Apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo –
−1 Sonolento Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estímulo verbal) e mantém os olhos abertos por mais de 10 segundos
−2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos
−3 Sedação moderada Movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal,