Semiologia do abdome

Prévia do material em texto

Semiologia do abdome
ANATOMIA E FISIOLOGIA:
No quadrante superior direito (QSD) do abdome, a consistência amolecida do fígado torna difícil percebê-lo através da parede abdominal. A borda inferior do fígado, a borda hepática, é frequentemente palpável na altura do rebordo costal direito. A vesícula biliar, que fica situada na superfície inferior do fígado, e o duodeno, situado mais profundamente, não são comumente palpáveis.
No quadrante superior esquerdo (QSE) do abdome, o baço situa-se lateral e posteriormente ao estômago, logo acima do rim esquerdo, na linha axilar média esquerda. A sua borda superior repousa contra a cúpula diafragmática. A 9º, a 10º e a 11º costelas protegem a maior parte do baço. Em uma pequena porcentagem dos adultos, a extremidade (ponta) do baço pode ser palpável abaixo do rebordo costal esquerdo. O pâncreas é impalpável nos indivíduos hígidos.
No quadrante inferior esquerdo (QIE) do abdome, geralmente se pode perceber o firme, estreito e tubular colo sigmoide. Algumas porções do colo ascendente e do colo transverso também são palpáveis. Na parte inferior da linha média encontram-se a bexiga, o promontório da base do sacro, a borda óssea anterior da primeira vértebra sacral (SI), às vezes confundida com um tumor, e, nas mulheres, o útero e os ovários.
No quadrante inferior direito (QID) do abdome, localizam-se as alças intestinais e o apêndice, na cauda do ceco, próximo à junção do intestino delgado com o intestino grosso. Estes órgãos não são palpáveis nos indivíduos hígidos.
É possível palpar a bexiga distendida acima da sínfise pubiana. A bexiga acomoda aproximadamente 300 ml de urina filtrada pelos rins e conduzida para a pelve renal e os ureteres.
Os rins são órgãos de localização posterior, cujos polos posteriores são protegidos pelas costelas. O ângulo costovertebral – constituído pela borda inferior da 12º costela e pelos processos transversos das vértebras lombares superiores – define a região onde é realizada a manobra de Giordano.
ANAMNESE:
Existem 3 principais categorias de dor abdominal:
· dor visceral: ocorre quando órgãos abdominais ocos, como o intestino ou a árvore biliar, contraem-se de forma extremamente vigorosa ou são distendidos ou esticados. Os órgãos sólidos, como o fígado, também podem causar dor no caso de estiramento de sua cápsula. A dor visceral pode ser de localização difícil. Tipicamente ocorre próximo à linha média, em níveis que variam segundo a estrutura envolvida, como ilustrado a seguir. A isquemia também estimula as fibras de dor visceral. As características da dor visceral variam; ela pode ser sentida como corrosão, queimação, cólica ou ser vaga e imprecisa. Quando é intensa, pode associar-se a sudorese, palidez, náuseas, vômitos e inquietação. 
· dor parietal: origina-se de inflamação no peritônio parietal. A sensação álgica é constante e vaga, geralmente mais intensa que a dor visceral, e com uma correspondência de localização mais precisa sobre a estrutura envolvida. Este tipo de dor é tipicamente agravado pelos movimentos ou tosse. Os pacientes com esse tipo de dor preferem ficar, em geral, deitados e imóveis. 
· dor referida: é percebida em locais mais distantes, que são inervados aproximadamente pelos mesmos níveis espinais que as estruturas acometidas. A dor referida aparece, com frequência, quando a dor inicial torna-se mais intensa, parecendo irradiar-se ou disseminar-se a partir do seu ponto de origem. Ela pode ser sentida superficial ou profundamente, mas em geral é bem localizada.
SISTEMA DIGESTÓRIO:
Dor ou desconforto agudo na parte alta do abdome = 
· avaliar a cronologia, momento de ocorrência da dor. Aguda ou crônica? A dor começou de forma súbita ou gradual? Quando começou? Há quanto tempo persiste? Qual o padrão dentro de um período de 24 horas?
· pedir para o paciente descrever a dor com suas palavras. Onde a dor começa? Ela se irradia para algum lugar? Como é essa dor? Auxilie, caso o paciente apresente dificuldades em explicar, dizendo: é uma queimação...?
· peça para que o paciente indique o local da dor. Procurar onde a dor é mais intensa. O quadrante muitas vezes pode ser útil nisso. Os órgãos localizados no quadrante e ao redor podem estar envolvidos.
· solicite ao paciente que escale a dor de 1 a 10. A intensidade referida pelo paciente nem sempre ajuda a identificar a causa, já que a dor é subjetiva e varia de acordo com a idade e outros fatores.
· Ao sondar os fatores que exacerbam ou aliviam a dor, preste atenção especial a toda e qualquer associação a refeições, consumo de bebidas alcoólicas, medicamentos (incluindo ácido acetilsalicílico e fármacos similares, além de fármacos de venda livre), estresse, posição do corpo e uso de antiácidos. Pergunte se a indigestão ou o desconforto estão relacionados com o esforço físico e se são aliviados pelo repouso.
Dor ou desconforto crônico na parte alta do abdome = Dispepsia é definida como dor ou desconforto crônico ou recorrente, centrado na região superior do abdome. O desconforto é definido como uma sensação subjetiva negativa, que não é dolorosa. Pode incluir sintomas diversos, como distensão abdominal, náuseas, plenitude na parte superior do abdome e pirose.
Muitos pacientes com desconforto ou dor na região abdominal superior apresentam dispepsia funcional, ou não ulcerosa, relatando 3 meses de náuseas ou desconforto abdominal superior não atribuível a alterações estruturais, ou à úlcera péptica. Os sintomas são, em geral, recorrentes e tipicamente existem há mais de 6 meses.
Muitos pacientes que apresentam dor ou desconforto crônico na parte alta do abdome queixam-se basicamente de pirose, refluxo de ácido ou regurgitação. Os pacientes que relatam esses sintomas mais de uma vez na semana podem ter a doença por refluxo gastresofágico (DRGE), até que se prove o contrário. Esses sintomas ou a lesão da mucosa observada pela endoscopia constituem os critérios para o diagnóstico de DRGE. Os fatores de risco incluem redução do fluxo salivar, que prolonga a depuração do ácido pela ação amortecedora do tampão bicarbonato; retardo do esvaziamento gástrico; determinados medicamentos e hérnia de hiato.
A pirose consiste em desconforto ou dor em queimação retroesternal crescente, ocorrendo 1 vez/semana ou mais frequentemente. Ela é tipicamente agravada por bebidas alcoólicas ou por alimentos como chocolate, frutas cítricas, café, cebolas e hortelã-pimenta; ou ainda por mudanças de posição, como inclinar-se para frente, exercitar-se, levantar pesos ou deitar em decúbito dorsal.
Alguns pacientes podem ter “sintomas de alarme”, como dificuldade de deglutir (disfagia), dor à deglutição (odinofagia), vômitos recorrentes, evidências de sangramento gastrintestinal, perda de peso, anemia ou fatores de risco para câncer gástrico, massa palpável ou icterícia. Pacientes com DRGE não complicada que não respondem ao tratamento empírico, pacientes com mais de 55 anos e aqueles com “sintomas de alarme” constituem indicação de endoscopia para detecção de esofagite, estenoses pépticas ou esôfago de Barrett (nessa condição a junção escamocolunar é deslocada proximalmente e substituída por metaplasia intestinal, aumentando em 30 vezes o risco de adenocarcinoma esofágico).
Dor ou desconforto na parte baixa do abdome = A dor e o desconforto na parte baixa do abdome podem ser de natureza aguda ou crônica. Solicite ao paciente que aponte o local da dor e descreva todas as suas características, o que, em associação aos achados no exame físico, auxiliará a identificar as causas possíveis. Determinados tipos de dor aguda, em especial na região suprapúbica, ou que se irradia para o flanco, têm origem no sistema geniturinário.
· Dor aguda na parte baixa do abdome. Os pacientes podem se queixar de dor aguda localizada no quadrante inferior direito. Verifique se é intensa e contínua, ou intermitente e como cólicas, fazendo com que eles se curvem para a frente. Dor no quadrante inferior direito, ou que migra a partir da região periumbilical, associada a rigidez da parede abdominal à palpação,é mais provavelmente causada por apendicite. Nas mulheres avente a possibilidade de doença inflamatória pélvica, ruptura de um folículo ovariano e gravidez ectópica. Dor em cólica, que se irradia para o quadrante inferior direito ou esquerdo do abdome, pode ser causada por cálculo renal.
· Quando os pacientes relatam dor aguda no quadrante inferior esquerdo, ou dor abdominal difusa, é preciso questionar se há sinais ou sintomas associados, como febre e perda de apetite. Dor no quadrante inferior esquerdo com massa palpável pode ser decorrente de diverticulite. Dor abdominal difusa com peristalse ausente e abdome rígido, defesa ou descompressão dolorosa na palpação indica obstrução do intestino delgado ou grosso.
· Dor crônica na parte baixa do abdome. O paciente com dor crônica nos quadrantes inferiores do abdome deve ser perguntado a respeito de alterações do ritmo intestinal, bem como de alternância entre diarreia e constipação intestinal. A alteração do ritmo intestinal associada a massa expansiva indica câncer do colo intestinal. Dor intermitente durante 12 semanas dos 12 meses anteriores, com alívio à defecação, alteração na frequência de defecação ou alterações na forma das fezes (pastosas, aquosas, em bolinhas), sem anormalidades estruturais ou bioquímicas, constituem manifestações de síndrome do intestino irritável.
· Sinais e sintomas gastrintestinais associados a dor abdominal. Os pacientes apresentam, com frequência, dor abdominal associada a outros sinais e sintomas. Uma boa pergunta inicial seria “Como está seu apetite?”, que pode conduzi-lo a outros problemas, tais como indigestão, náuseas, vômitos e anorexia. Indigestão é um termo geral que descreve o desconforto associado à alimentação, o que pode ter vários significados. Insista com o paciente para ser mais específico. Anorexia, náuseas e vômitos acompanham muitos distúrbios gastrintestinais; todos esses sintomas são encontrados na gravidez, na cetoacidose diabética, na insuficiência suprarrenal, na hipercalcemia, uremia, nas hepatopatias, nos estados emocionais, nas reações adversas a fármacos e em outras situações. Vômitos induzidos, sem náuseas, são mais indicativos de anorexia/bulimia.
· As náuseas, descritas frequentemente como “sensação de estômago embrulhado”, podem evoluir para ânsia de vômito e vômitos. A ânsia de vômito descreve um espasmo involuntário do estômago, do diafragma e do esôfago, que antecede e culmina no vômito, a expulsão vigorosa do conteúdo gástrico pela boca.
· Alguns pacientes não chegam efetivamente a vomitar, mas eliminam o conteúdo esofágico ou gástrico sem náuseas ou ânsia de vômito, fato designado como regurgitação.
· Pergunte a respeito de qualquer vômito ou material regurgitado e inspecione-o, caso possível. Qual é a cor? Qual é o cheiro do vômito? Qual é o volume? Você pode ajudar o paciente a definir o volume: uma colher de chá? Duas colheres de chá? Uma xícara cheia? Vômitos e dor indicam obstrução do intestino delgado. Odor fecaloide ocorre na obstrução do intestino delgado ou na fístula gastrocólica.
· Pergunte especificamente se o vômito contém sangue e quantifique o volume. O suco gástrico é claro e mucoide. Pequenas quantidades de bile amarelada ou esverdeada são comuns e não têm importância especial. Vômito de material acastanhado ou preto, com aspecto de “borra de café”, sugere sangue alterado pelo ácido gástrico. A eliminação de vômito em borra de café ou sangue vermelho-vivo é denominada hematêmese.
· O paciente apresenta desidratação ou desequilíbrio eletrolítico decorrentes de vômitos prolongados ou perda significativa de sangue? Os sinais e sintomas do paciente sugerem alguma complicação dos vômitos, como aspiração pulmonar, observada em pacientes debilitados, obnubilados ou idosos?
· Anorexia é a perda ou a ausência de apetite. Descubra se ela está relacionada com intolerância a determinados alimentos, ou com relutância em se alimentar por causa de desconforto. Verifique se o paciente refere náuseas e vômitos associados.
Outros sinais e sintomas gastrintestinais:
· Disfagia e/ou odinofagia. Os pacientes, mais raramente, relatam dificuldade para deglutir, em virtude do comprometimento da passagem de alimentos sólidos ou líquidos da boca até o estômago, ou disfagia. O alimento parece “grudar”, “empacar” ou até mesmo “não descer direito”, sugerindo transtornos da motilidade ou anomalias estruturais. A sensação de bolo na garganta ou na região retroesternal, sem associação à deglutição, não é disfagia verdadeira.
· Solicite ao paciente que aponte onde ocorre a disfagia. A indicação de um ponto abaixo da incisura esternoclavicular indica disfagia esofágica.
· Investigue os tipos de alimentos que provocam sintomas: sólidos, ou sólidos e líquidos? Defina a sequência temporal. Quando começou a disfagia? Ela é intermitente ou persistente? Vem progredindo? Em caso afirmativo, há quanto tempo? Há sinais e sintomas e quadros clínicos associados à disfagia? No caso de alimentos sólidos, considere condições esofágicas estruturais como estreitamento esofágico, teia ou anel de Schatzki, neoplasias; no caso de sólidos e líquidos, um transtorno da motilidade é mais provável.
· Há odinofagia (dor à deglutição)? Considere ulceração esofágica por radiação, ingestão de substâncias cáusticas ou infecção por Candida, citomegalovírus, herpes-vírus simples ou HIV. A disfagia pode ser induzida por medicamentos (ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides).
· Alteração da função intestinal. A função intestinal precisa, com frequência, ser avaliada. Inicie com perguntas abertas: “Como anda seu intestino?” “Com que frequência defeca?” “Notou alguma mudança no seu ritmo intestinal?” A variação do normal é bem ampla. Os parâmetros atuais sugerem que o mínimo pode ser de apenas duas defecações por semana.
· Alguns pacientes se queixam de flatulência, ou eliminação excessiva de gases. Considere aerofagia, consumo de legumes ou outros alimentos produtores de gases, deficiência de lactase intestinal ou síndrome do intestino irritável.
· Diarreia e constipação intestinal. A visão dos pacientes quanto a diarreia e constipação intestinal varia muito. O aumento do conteúdo de água nas fezes resulta em diarreia, o que corresponde a um volume fecal acima de 200g em 24h. Os pacientes, porém, enfatizam habitualmente a mudança para fezes líquido-pastosas, ou maior frequência de defecação.
· Pergunte sobre a duração. A diarreia aguda dura até 2 semanas. A diarreia crônica é definida como persistente durante 4 semanas ou mais. A diarreia aguda, sobretudo a veiculada ao consumo de alimentos, é geralmente causada por infecção; a diarreia crônica é tipicamente de origem não infecciosa, como doença de Crohn e colite ulcerativa.
· Indague sobre as características da diarreia, incluindo volume, frequência e consistência. Fezes aquosas frequentes e em grande volume são geralmente do intestino delgado; fezes em pequeno volume associadas a tenesmo, diarreia com muco, pus ou sangue ocorrem em condições inflamatórias retais. Existe muco, pus ou sangue nas fezes? Existe tenesmo associado, uma necessidade urgente de defecar, acompanhada por dor, cólicas e esforço de defecação involuntário?
· As fezes são gordurosas ou oleosas? Espumosas? Com odor fétido? Flutuam na superfície da água do vaso sanitário em função de gases em excesso? Resíduo oleoso, às vezes espumoso ou flutuante, ocorre na esteatorreia, ou fezes diarreicas gordurosas, por má absorção na insuficiência pancreática e no crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado.
· Investigue os medicamentos atuais, incluindo fármacos alternativos e, especialmente, antibióticos, viagens recentes, padrões dietéticos, ritmo intestinal basal e fatores de risco de imunocomprometimento. A diarreia é comum com o uso de penicilinas e macrolídeos, antiácidos à base de magnésio, metformina.
· Outra manifestação comum é a constipação intestinal. As definições atuais estipulam que a constipação intestinal deve ocorrer por no mínimo 12 semanas nos últimos 6 meses, com pelomenos duas das condições que se seguem: menos de três defecações por semana, 25% ou mais das defecações com esforço ou sensação de defecação incompleta; fezes “em bolinhas” ou duras; ou necessidade de facilitação manual. Entre os mecanismos de constipação intestinal estão trânsito intestinal lento e retardo por comprometimento da expulsão das fezes. Pergunte a respeito da frequência das defecações, eliminação de fezes duras ou com dor, esforço para defecar e sensação de esvaziamento retal incompleto ou pressão no reto.
· Verifique se o paciente inspeciona, de fato, as fezes e consegue descrever sua cor e seu volume. Fezes de calibre fino, semelhantes a lápis, ocorrem na lesão obstrutiva em “anel de guardanapo” do colo sigmoide.
· Considere medicamentos como agentes anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, suplementos de ferro e opiáceos. A constipação intestinal também ocorre no diabetes melito, no hipotireoidismo, na hipercalcemia, na esclerose múltipla, na doença de Parkinson e na esclerose sistêmica.
· Ocasionalmente, não há eliminação nem de fezes nem de gases, ou obstipação. Obstipação significa obstrução intestinal.
· Pergunte a respeito da coloração das fezes. Há melena (fezes pretas e pastosas semelhantes a piche) ou hematoquezia (fezes com coloração avermelhada ou acastanhada)? Investigue detalhes importantes como o volume e a frequência de eliminação de sangue. A melena pode ocorrer com apenas 100 ml de hemorragia digestiva alta, enquanto a hematoquezia surge com mais de 1.000 ml de sangue, geralmente por hemorragia digestiva baixa.
· Trata-se de sangue puro, misturado às fezes ou na sua superfície? Havia raias de sangue no papel higiênico, ou um volume maior? Sangue na superfície das fezes ou no papel higiênico pode ocorrer no caso de hemorroidas.
· Icterícia. Em alguns pacientes é observada icterícia, a coloração amarelada da pele e das escleróticas por níveis aumentados de bilirrubina, um pigmento biliar derivado principalmente da degradação da hemoglobina. Normalmente, os hepatócitos conjugam ou combinam a bilirrubina não conjugada com outras substâncias, tornando a bile hidrossolúvel, e depois a excretam na bile. A bile flui pelo ducto cístico até o colédoco, para onde também drenam os ductos extra-hepáticos do fígado. Mais distalmente, o ducto colédoco e os ductos pancreáticos desembocam no duodeno, na ampola de Vater.
· A icterícia intra-hepática pode ser hepatocelular, secundária à lesão dos hepatócitos, ou colestática, devido ao comprometimento da excreção, por lesão dos hepatócitos ou dos ductos biliares intra-hepáticos. A icterícia extra-hepática deriva da obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos, mais comumente dos ductos cístico e colédoco. Obstrução do ducto colédoco por cálculos biliares ou carcinoma pancreático.
· Ao avaliar um paciente ictérico, é necessário dar atenção especial aos sinais e sintomas associados e ao contexto em que ocorreu a doença. Qual era a coloração da urina quando o paciente adoeceu? Quando o nível de bilirrubina conjugada aumenta no sangue, ela pode ser excretada pela urina, cuja coloração se torna castanho-amarelada escura ou cor de chá. A bilirrubina não conjugada não é hidrossolúvel, portanto, não é excretada pela urina. Urina escura por bilirrubina indica comprometimento da excreção de bilirrubina para o sistema digestório.
· Pergunte também sobre a coloração das fezes. Quando a excreção de bile pelo intestino é totalmente obstruída, as fezes tornam-se cinzentas ou claras (acolia), sem bile. Acolia pode ocorrer durante um curto período na hepatite viral; é comum na icterícia obstrutiva.
· Existe prurido cutâneo sem motivo evidente? Existe dor associada? Qual é o seu padrão? Isso era recorrente anteriormente? Prurido indica icterícia colestática ou obstrutiva; dor pode significar distensão da cápsula hepática, cólica biliar ou câncer pancreático.
SISTEMA URINÁRIO:
As perguntas envolvem: você sente dificuldade para urinar? Você urina com que frequência? Precisa levantar à noite para urinar? Com que frequência? Qual é o volume de urina eliminado durante a noite? Sente dor ou ardência? Já teve dificuldade de chegar a tempo no banheiro? Já houve extravasamento de urina? Já urinou de forma involuntária? Percebe quando a bexiga está cheia? Percebe quando a micção ocorre?
Pergunte às mulheres se a ocorrência de tosse súbita, espirros ou o riso provoca alguma eliminação de urina. Incontinência de estresse ocorre por diminuição da pressão intrauretral.
Pergunte a homens de idade mais avançada: “Tem dificuldade em começar a urinar?” “Precisa ficar próximo ao vaso sanitário para urinar?” “Houve alguma alteração na força ou no tamanho de seu jato urinário, ou no esforço que precisa fazer para urinar?” “Hesita ou interrompe a micção no meio?” “Há gotejamento de urina mesmo depois de acabar de urinar?” Esses problemas são comuns em homens com obstrução parcial do trato de saída vesical por causa de hiperplasia prostática benigna; também são observados no estreitamento uretral.
Dor suprapúbica: Os distúrbios da bexiga causam dor suprapúbica.
Disúria, urgência ou polaciúria: Com frequência o paciente refere dor à micção, descrita, em geral, como sensação de ardência/queimação. Alguns médicos descrevem isso como disúria. As mulheres podem relatar desconforto na parte interna da uretra, descrito, às vezes, como compressão ou queimação externa causada pelo fluxo urinário que passa pelos grandes lábios do pudendo irritados ou inflamados. Os homens referem, tipicamente, sensação de ardência na região proximal à glande peniana. Por outro lado, a dor prostática é percebida no períneo e, ocasionalmente, no reto. Se houver disúria, considere também cálculos vesicais, corpos estranhos, tumores; e prostatite aguda. Em mulheres, a queimação interna ocorre na uretrite e a externa, na vulvovaginite. A ocorrência de outros sintomas associados é comum. A urgência urinária é um desejo de urinar extremamente intenso e imediato, ocasionando às vezes micção involuntária ou incontinência por urgência. Pode ocorrer polaciúria, ou micção anormalmente frequente. Pergunte sobre calafrios ou febre correlatos, sangue na urina (hematúria) ou dor no abdome, no flanco ou no dorso. Os homens com obstrução parcial do fluxo urinário relatam, com frequência, hesitação para iniciar o jato urinário, esforço miccional, redução do calibre e da força do jato urinário ou gotejamento ao término da micção.
Poliúria ou noctúria: O termo poliúria designa o aumento significativo do volume urinário de 24 h. O termo noctúria designa o aumento da frequência urinária à noite, às vezes definida pelo fato de o paciente acordar mais de uma vez para urinar; os volumes urinários podem ser grandes ou pequenos. Verifique a ingestão líquida diária do paciente. Observe se houve alteração do padrão miccional noturno e o número de idas ao banheiro.
Incontinência urinária: Até 30% dos pacientes idosos têm alguma preocupação com incontinência urinária, ou seja, a eliminação involuntária de urina que pode tornar-se socialmente constrangedora, ou gerar problemas de higiene. Se o paciente relatar incontinência, pesquise as circunstâncias e a frequência com que ela ocorre. Descubra se o paciente elimina pequenos volumes de urina por aumento da pressão intra-abdominal (durante tosse, espirro, riso ou ao levantamento de objetos pesados) ou tem dificuldade de reter a urina uma vez que tenha apresentado a necessidade de urinar. A eliminação é de grande volume de urina?
Hematúria: existência de sangue na urina. Quando visível a olho nu, é denominada hematúria macroscópica. A urina pode ter um aspecto francamente sanguinolento. Por outro lado, o sangue só pode ser detectado durante o exame microscópico da urina, sendo denominado hematúria microscópica. Um volume menor de sangue pode tingir a urina e torná-la rosada ou acastanhada. Nas mulheres, certifique-se de fazer o diagnóstico diferencial entre sangue menstrual e hematúria. Se a urina estiver avermelhada, pergunte a respeito da ingestão de beterraba ou de medicamentoscapazes de alterar a cor da urina. Teste a urina com uma fita reagente apropriada ou faça o exame microscópico antes de diagnosticar hematúria.
Dor no rim ou no flanco; cólica ureteral: Os distúrbios do sistema urinário também podem causar dor renal, frequentemente relatada como dor no flanco, no rebordo costal posterior ou abaixo dele, próximo ao ângulo costovertebral. A dor pode irradiar-se para frente, na direção do umbigo. A dor renal é do tipo visceral, provocada geralmente pela distensão da cápsula renal e, tipicamente, é surda, vaga e constante. A dor de origem ureteral é muito diferente. Ela é, em geral, intensa e sentida como cólica, e costuma se originar no ângulo costovertebral, circundando o tronco até atingir o quadrante inferior do abdome ou, às vezes, a região superior da coxa, os testículos ou os lábios do pudendo. Verifique se há febre, calafrios ou hematúria associada.
Promoção e orientação de saúde:
Rastreamento de consumo abusivo de bebidas alcoólicas: Profissionais de saúde atentos percebem, com frequência, indícios de consumo não saudável de bebidas alcoólicas a partir dos padrões sociais e problemas comportamentais do paciente obtidos durante a anamnese. O paciente pode relatar episódios anteriores de pancreatite, história familiar de alcoolismo ou prisão por dirigir sob o efeito de bebidas alcoólicas. O exame do abdome pode revelar achados clássicos como hepatoesplenomegalia, ascite ou até mesmo a cabeça de Medusa, uma via colateral de veias umbilicais recanalizadas que se irradiam abdome acima, com o objetivo de descomprimir a hipertensão venosa portal.
Hepatite A. A transmissão da hepatite A é orofecal. A eliminação fecal, seguida por lavagem das mãos insatisfatória, gera contaminação da água e dos alimentos, ocasionando infecção de contactantes domiciliares e sexuais. As crianças infectadas apresentam-se, com frequência, assintomáticas e isso contribui para a disseminação da infecção. . Para a proteção e a profilaxia imediatas dos contactantes domiciliares e viajantes, indica-se a administração de imunoglobulina sérica nas 2 semanas seguintes ao contato com a hepatite A e antes de viagens para regiões endêmicas.
Hepatite C. A hepatite C é transmitida por exposição percutânea repetida a sangue contaminado. A hepatite C é extremamente persistente e provoca hepatopatia crônica em 75% dos indivíduos infectados. A hepatite C é responsável por aproximadamente 50% dos casos de cirrose hepática, doença hepática em estágio terminal e câncer hepático. A transmissão sexual é rara. Não existe vacina, portanto, a prevenção depende de rastreamento e aconselhamento visando evitar os fatores de risco.
TÉCNICAS DE EXAME:
· paciente relaxa, coberto, abdome exposto, região inguinal visível, genitália coberta.
· a bexiga do paciente deve estar vazia.
· paciente confortável em decúbito dorsal e com o auxílio de travesseiros na cabeça e debaixo dos joelhos.
· braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax.
· peça ao paciente que indique o local da dor para que este seja examinado por último.
· durante a palpação, observar a face do paciente e ver sinais de dor ou desconforto.
· avalie de maneira ordenada a inspeção, ausculta, percussão e palpação do abdome do fígado, baço, rins e aorta.
ABDOME:
Inspeção: Inspecione o abdome, mantendo-se, como sempre, de pé, à direita do leito do paciente. Fique atento ao peristaltismo ao observar o contorno abdominal.
Inspecione a superfície, o contorno e os movimentos do abdome, incluindo o seguinte:
· Pele. Observe:
· cicatrizes: descreva sua localização.
· Estrias. Estrias prateadas antigas são consideradas normais. Estrias de coloração rosa-violácea indicam síndrome de Cushing.
· Veias dilatadas. Algumas veias de pequeno calibre são normalmente visíveis. Veias dilatadas podem ser um indício de cirrose hepática ou de obstrução da veia cava inferior.
· Erupções cutâneas ou equimoses. Equimoses na parede do abdome são encontradas em pacientes com hemorragia intraperitoneal ou retroperitoneal.
· Umbigo: Observe o contorno e a localização, bem como sinais de inflamação ou protrusão, sugestivos de hérnia ventral.
· Contorno do abdome:
· O abdome mostra-se retificado, arredondado, protuberante ou escafoide (acentuadamente côncavo ou escavado)?
· Os flancos estão abaulados ou há alguma protrusão localizada? Examine também as regiões inguinal e femoral. Observe se há flancos abaulados da ascite; abaulamento suprapúbico por causa de distensão da bexiga ou útero grávido; hérnias.
· O abdome se mostra simétrico? Assimetria sugere visceromegalia ou massa.
· Há órgãos ou massas visíveis? Verifique se há hepatomegalia ou se o baço ultrapassou o gradil costal. Massa na parte inferior do abdome sugere tumor ovariano ou uterino.
· Peristaltismo. Observe o abdome durante alguns minutos, caso suspeite de obstrução intestinal. O peristaltismo pode ser visível em pessoas muito magras. As ondas peristálticas estão aumentadas na obstrução intestinal.
· Pulsações. A pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio. Verifique se há aumento da pulsação por aneurisma aórtico ou aumento da pressão diferencial.
Ausculta: A ausculta fornece informações importantes sobre a motilidade intestinal. Ausculte o abdome antes de efetuar a percussão ou a palpação, porque essas manobras modificam a frequência dos sons intestinais. Coloque o diafragma do estetoscópio suavemente sobre o abdome. Ausculte os sons intestinais e observe sua frequência e características. Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. Ocasionalmente são auscultados borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo – que correspondem ao familiar “estômago roncando”. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente.
· Ruídos abdominais e de atrito: Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o epigástrio e os quadrantes superiores do abdome à procura de sopros. Em uma fase posterior do exame, quando o paciente estiver sentado, deve-se auscultar também os ângulos costovertebrais. Sopros epigástricos restritos à sístole são normais. Um sopro com componentes sistólicos e diastólicos em uma dessas regiões é muito sugestivo de estenose da artéria renal como causa da hipertensão arterial.
Percussão: A percussão auxilia a avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias de líquido e as dimensões do fígado e do baço.
Deve-se percutir delicadamente os quatro quadrantes do abdome para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez. O timpanismo costuma predominar, em função dos gases existentes no sistema digestório, mas também são típicas regiões esparsas de macicez, em virtude de haver líquido e fezes. Abdome protuberante e totalmente timpânico sugere obstrução intestinal.
· Pesquise grandes regiões de macicez sugestivas de massa ou um órgão aumentado de tamanho. Essa observação orientará a palpação. As áreas de macicez podem indicar útero gravídico, tumor ovariano, distensão da bexiga, hepatomegalia ou esplenomegalia.
· Observe a transição de timpanismo para macicez das estruturas posteriores sólidas, nos dois lados de um abdome protuberante. Macicez nos flancos é uma indicação de pesquisa adicional de ascite.
· Percuta brevemente a borda anteroinferior do tórax, acima das margens costais. À direita, geralmente se observa a macicez hepática, enquanto, à esquerda, verifica-se o timpanismo sobrejacente à bolha de ar gástrica e à flexura esplênica do colo intestinal.
Palpação: A palpação suave do abdome é particularmente útil para identificar dor à palpação, resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais. Também serve para tranquilizar e relaxar o paciente. Mantendo a mão e o antebraço no plano horizontal, com os dedos juntos e retos sobre a superfície abdominal, palpe o abdome com movimentos descendentes leves e suaves. Ao deslocar sua mão de uma região para outra.Palpe todos os quadrantes com movimentos suaves e uniformes.
Este método é, em geral, necessário para delimitar massas abdominais. Mais uma vez usando as superfícies palmares de seus dedos, palpe todos os quatro quadrantes. Verifique se há quaisquer massas e registre sua localização, forma, tamanho, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinadora. As massas abdominais podem ser classificadas de diversas maneiras: fisiológicas (útero gravídico), inflamatórias (diverticulite do colo intestinal), vasculares (aneurisma da aorta abdominal), neoplásicas (carcinoma de colo intestinal) ou obstrutivas (bexiga distendida ou alça intestinal dilatada).
· Avaliação de possível peritonite. Inflamação do peritônio parietal (peritonite) é um sinal de abdome agudo. Os sinais de peritonite incluem sinal da tosse positivo, defesa, rigidez, descompressão dolorosa e dor à percussão. Mesmo antes da palpação, pede-se ao paciente para tossir e identifica-se onde a tosse provoca dor. Durante a palpação, verifique se ocorre defesa, rigidez e descompressão dolorosa. A defesa abdominal consiste em contração voluntária da parede do abdome, frequentemente acompanhada por uma careta que diminui quando o paciente está distraído. A rigidez é uma contração reflexa involuntária da parede do abdome que persiste em vários exames. A seguir, observe se há descompressão dolorosa. Deve-se perguntar ao paciente se dói mais à compressão ou à descompressão. Pressione de forma firme e lenta e, depois, puxe a mão rapidamente. A manobra é considerada positiva se a retirada da sua mão provocar dor. Deve-se percutir delicadamente à procura de aumento da sensibilidade. Quando esses sinais são positivos, quase duplica a probabilidade de peritonite; a rigidez torna a peritonite quase quatro vezes mais provável. As causas incluem apendicite, colecistite e perfuração da parede intestinal.
FÍGADO:
Percussão: Meça o limite vertical da macicez hepática na linha hemiclavicular direita. Localize cuidadosamente a linha hemiclavicular para evitar medida inexata. A percussão deve ser leve a moderada, porque a percussão mais pesada subestima o tamanho do fígado. Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente para cima em direção ao fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha hemiclavicular. Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular. Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática.
Palpação: Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11ª e à 12º costelas, de modo a sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. Lembre ao paciente que ele pode relaxar apoiado na sua mão. O fígado do paciente é mais fácil de ser palpado com a mão direita, ao se exercer compressão para cima com a mão esquerda. Coloque a mão direita no lado direito do abdome do paciente, ao lado do músculo reto do abdome, com as pontas de dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática.
Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos. Se for palpada, diminua um pouco a pressão da mão que realiza a palpação, para que o fígado possa deslizar sob as pontas dos seus dedos e seja possível palpar a superfície anterior. Verifique se ocorre dor à palpação. Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação. Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular, sugere anormalidade hepática.
Durante a inspiração o fígado é palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular. A vesícula biliar, quando obstruída e distendida, pode formar massa oval abaixo da borda hepática, que se funde a ela. Essa área de fusão é maciça à percussão.
Para fazer a palpação do fígado, pode ser preciso modificar a intensidade da compressão exercida, de acordo com a espessura e a resistência da parede abdominal do paciente. Se o fígado não for palpado, pode-se avançar a mão que realiza a palpação para mais próximo do rebordo costal e tentar novamente. 
A “técnica do gancho” (mão em garra) pode ser útil, especialmente quando os pacientes são obesos. Fique de pé à direita do tórax do paciente e coloque as duas mãos, lado a lado, sobre o lado direito do abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática. Pressione com os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal. Peça ao paciente que respire fundo. A borda hepática mostrada a seguir é palpável com as polpas digitais das duas mãos.
Avaliação de dor à percussão de um fígado impalpável. Coloque a mão esquerda esticada sobre o gradil costal inferior direito e, em seguida, golpeie a caixa torácica com a superfície ulnar do seu punho direito. Peça ao paciente que compare a sensação produzida por essa manobra com aquela gerada por um golpe semelhante no lado esquerdo. Aumento da sensibilidade sobre o fígado sugere inflamação, como na hepatite, ou congestão, como na insuficiência cardíaca.
BAÇO:
Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no sentido anterior, inferior e medial, e geralmente se observa a substituição do timpanismo do estômago e do colo do intestino pela macicez de um órgão sólido. Quando isso ocorre, passa a ser palpável abaixo do rebordo costal. A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia. A palpação pode confirmar a esplenomegalia, mas às vezes não consegue detectar os baços de grande volume que não ultrapassam o rebordo costal.
Percussão: para se detectar a esplenomegalia usa-se duas técnicas:
· Percussão da região inferior esquerda da parede, entre o som claro atimpânico do pulmão acima e o rebordo costal, uma região denominada espaço de Traube.
Durante a percussão ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras, é possível perceber a extensão lateral do timpanismo. A ocorrência de esplenomegalia é pouco provável nos casos de timpanismo acentuado, especialmente na região lateral. A macicez de um baço normal costuma ser mascarada pela macicez de outros tecidos posteriores.
· Pesquisa do sinal de percussão esplênica. Percuta o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior esquerda, conforme mostrado a seguir. O som, nesta região, costuma ser timpânico. Em seguida, peça ao paciente que respire fundo, e torne a percutir. Quando o tamanho do baço for normal, a nota de percussão permanecerá, em geral, timpânica.
			
Se qualquer um desses testes ou ambos forem positivos, preste atenção especial à palpação do baço. O sinal da percussão esplênica também pode ser positivo no baço de tamanho normal.
Palpação: Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento de baço. (Além disso, se a mão ficar muito próxima ao rebordo costal, ela não terá mobilidade suficiente para penetrar mais para cima, por baixo da caixa torácica). Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos. Fique atento a qualquer hipersensibilidade, avalie o contorno esplênico e meça a distância entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo. 
A manobra é repetida com o paciente em decúbito lateral direito e as pernas discretamente flexionadas na altura dos quadris e nos joelhos. Nessa posição, a gravidade traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável.
RINS:
Palpação: Embora os rins sejam órgãos retroperitoneais e habitualmente não sejam palpáveis,o aprendizado das técnicas de exame ajuda a diferenciar rins aumentados de tamanho de outros órgãos e de massas abdominais. 
· Palpação do rim esquerdo. Passe para o lado esquerdo do paciente. Coloque sua mão direita nas costas do paciente, logo abaixo e paralelamente à 12 a costela, e com as pontas de seus dedos apenas tocando o ângulo costovertebral. Eleve a mão, tentando deslocar o rim para frente. Coloque a mão esquerda, com cuidado, no quadrante superior esquerdo, lateral e paralelamente ao músculo reto do abdome. Solicite ao paciente que respire fundo. No pico da inspiração, aperte sua mão esquerda firme e profundamente no quadrante superior esquerdo, logo abaixo do rebordo costal, e tente “capturar” o rim entre as suas duas mãos. Solicite ao paciente que expire e, depois, prenda a respiração por um breve período. Libere lentamente a pressão, procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para a sua posição expiratória. Se o rim for palpável, descreva o seu tamanho, contorno e se há hipersensibilidade.
· Palpação do rim direito. Para capturar o rim direito, retorne para o lado direito do paciente. Tente elevar o rim com a mão esquerda por trás das costas do paciente e com a mão direita palpe profundamente o quadrante superior esquerdo do abdome. Repita as manobras anteriores. O rim direito normal pode ser palpável, especialmente em pessoas magras e com bom relaxamento muscular. Ele pode ou não ser discretamente doloroso à palpação. O paciente costuma, em geral, sentir a sua captura e liberação. Ocasionalmente, o rim direito está localizado mais anteriormente que o habitual e, nesses casos, precisa ser diferenciado do fígado. A borda hepática, quando palpável, tende a ser mais bem definida e a se estender mais medial e lateralmente, não sendo “capturada” pela mão do examinador. O polo inferior do rim é arredondado.
· Pesquisa de punhopercussão dolorosa | Sinal de Giordano. A dor pode ser detectada durante a palpação abdominal, mas deve também ser pesquisada nos dois ângulos costovertebrais. A simples compressão da região com as pontas de seus dedos pode ser suficiente para desencadear dor, mas, se isso não ocorrer, recorra à punhopercussão. Coloque a mão espalmada sobre o ângulo costovertebral e, a seguir, desfeche um golpe com a superfície ulnar de seu punho. Use apenas força suficiente para produzir abalo/vibração perceptível, porém indolor.
BEXIGA:
A bexiga normalmente não pode ser examinada, a menos que esteja distendida e ultrapasse a sínfise pubiana. Pesquise a existência de dor à palpação e utilize a percussão para identificar macicez e determinar a altura da bexiga em relação à sínfise pubiana. O volume vesical tem de ser de 400 a 600 ml para ser detectada macicez à percussão.
AORTA:
Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média, e identifique as pulsações aórticas. Em pessoas com mais de 50 anos, procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma das mãos de cada lado da aorta, conforme ilustrado. Os fatores de risco para aneurisma da aorta abdominal (AAA) são idade de 65 anos ou mais, história de tabagismo, sexo masculino e um familiar em primeiro grau com história de reparo cirúrgico para AAA. Massa pulsátil periumbilical ou na região superior do abdome, com 3 cm ou mais de largura, sugere AAA.
MANOBRAS ESPECIAIS:
Técnicas para avaliar: ascite, apendicite, colecistite aguda, hérnia ventral e massas na parede abdominal.
Como investigar uma possível ascite. Um abdome protuberante, com flancos abaulados, sugere a possibilidade de ascite. Como o líquido ascítico se dispõe, tipicamente, segundo a gravidade, enquanto as alças intestinais repletas de gases flutuam na parte superior, a percussão das regiões inferiores do abdome evidencia macicez. Pesquise esse padrão percutindo de dentro para fora, em várias direções, a partir da região de timpanismo central. Defina os limites entre o timpanismo e a macicez. 
Há duas outras manobras para se confirmar ascite:
· Teste da macicez móvel (macicez de decúbito). Após delimitar as regiões de timpanismo e macicez, solicite ao paciente que vire para um dos lados. Percuta e marque as margens novamente. O indivíduo sem ascite apresenta as margens entre timpanismo e macicez relativamente constantes. Na ascite, a macicez desloca-se para o lado mais baixo, enquanto o timpanismo desloca-se para cima.
· Teste da onda líquida. Solicite ao paciente ou a um assistente que comprima a linha média do abdome com firmeza, usando as bordas das mãos. Essa compressão ajuda a interromper a transmissão de ondas pelo tecido adiposo. Percuta simultaneamente um dos flancos com a ponta dos dedos, e com a outra mão tente sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo líquido. Infelizmente, é comum este sinal permanecer negativo até que a ascite já seja bem evidente. Além disso, também pode ser positivo em indivíduos sem ascite. Um impulso (sinal do piparote) facilmente palpável sugere ascite. A onda líquida positiva, macicez móvel e edema periférico tornam extremamente provável o diagnóstico de ascite.
· Como identificar um órgão ou massa no abdome com ascite. Tente pesquisar o rechaço do órgão ou da massa, aqui exemplificado por uma hepatomegalia. Mantenha os dedos de uma das mãos esticados e firmes, e coloque-os sobre a superfície abdominal. Faça uma breve compressão direta na direção da estrutura a ser detectada. Esse movimento rápido muitas vezes desloca o líquido, de modo que as pontas de seus dedos conseguem tocar por um breve instante a superfície da estrutura através da parede abdominal.
· Avaliação de uma possível apendicite. A apendicite é uma causa comum de dor abdominal aguda. É preciso pesquisar com cuidado sinais de irritação peritoneal (abdome agudo) e os sinais adicionais de dor à palpação do ponto de McBurney, sinal de Rovsing, sinal do psoas e sinal do obturador. A probabilidade de apendicite é duas vezes maior quando o paciente apresenta defesa, sinal de Rovsing e sinal do psoas. É três vezes mais provável quando há rigidez e dor à palpação do ponto de McBurney. A dor da apendicite inicia-se classicamente no umbigo e desloca-se, então, para o quadrante inferior direito, onde aumenta com a tosse. 
· Solicite ao paciente que determine o local onde a dor surgiu e onde se encontra no momento. Solicite que o paciente tussa e informe se ocorreu dor e em que local. 
· Pesquise cuidadosamente regiões de dor à palpação localizada. Classicamente, o ponto de McBurney está localizado a 5 cm do processo espinhoso anterossuperior do ílio em uma linha imaginária traçada entre esse processo e o umbigo. Dor à palpação localizada em qualquer ponto do quadrante inferior direito, até mesmo no flanco direito, pode indicar apendicite. 
· Pesquise defesa, rigidez muscular e descompressão dolorosa na região de dor à palpação. A defesa voluntária inicial pode ser substituída por rigidez muscular involuntária e sinais de inflamação peritoneal. Além disso, pode ocorrer dor no quadrante inferior direito com a retirada rápida dos dedos do examinador ou descompressão dolorosa tardia. 
· Pesquise o sinal de Rovsing e a ocorrência descompressão dolorosa referida. Comprima, profunda e uniformemente, o quadrante inferior esquerdo do abdome e, em seguida, retire rapidamente seus dedos. Dor no quadrante inferior direito durante compressão do lado esquerdo sugere apendicite (sinal de Rovsing positivo). 
· Procure o sinal do psoas. Coloque sua mão logo acima do joelho direito do paciente e peça que ele eleve essa coxa contra sua mão. Outra alternativa é solicitar ao paciente que se vire para o lado esquerdo e estique a perna direita na altura do quadril. A flexão da perna nessa posição contrai o músculo psoas, enquanto a extensão o alonga. A intensificação da dor abdominal provocada por uma dessas manobras constitui o sinal do psoas positivo, sugestivo de irritação do músculo psoas por um apêndice inflamado.
· Procure o sinal do obturador. Flexione a coxa direita do paciente na alturado quadril, com os joelhos dobrados, e efetue a rotação interna da perna na altura do quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno. Dor no hipogástrio direito constitui o sinal do obturador positivo, que é sugestivo de irritação do músculo obturador por um apêndice inflamado.
· Realize o toque retal e, em mulheres, um exame pélvico. Essas manobras podem não ajudá-lo a discriminar o apêndice normal de um inflamado, mas são úteis para identificar o apêndice inflamado de localização atípica na cavidade pélvica ou outras causas para a dor abdominal. Dor à palpação retal do lado direito também pode ser causada por inflamação dos anexos, bem como por inflamação da vesícula seminal.
· Avaliação de possível colecistite aguda. Pesquise o sinal de Murphy se a dor espontânea e à palpação no quadrante superior direito do abdome sugerirem colecistite aguda. Posicione o seu polegar esquerdo ou os dedos de sua mão direita, em garra, sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do músculo reto fizer intersecção com o gradil costal. Solicite ao paciente que respire fundo e observe sua respiração e o grau de hipersensibilidade. O aumento súbito da dor à palpação com a parada brusca do esforço inspiratório constitui o sinal de Murphy positivo da colecistite aguda. Essa manobra também pode exacerbar dor à palpação do fígado, mas geralmente é bem menos localizada.
· Avaliação de hérnias ventrais. As hérnias ventrais estão localizadas na parede abdominal, excluindo-se as da região inguinocrural. Se houver suspeita de hérnia umbilical ou incisional, sem a sua correspondente visualização, solicite ao paciente que levante a cabeça e os ombros, mantendo o resto do corpo sobre a mesa de exame. Esta manobra geralmente provoca abaulamento da hérnia.
· Massas na parede abdominal. Diferenciação entre massa abdominal e massa na parede abdominal. Ocasionalmente, algumas massas localizam-se na parede abdominal, e não na cavidade abdominal. Peça ao paciente para levantar a cabeça e os ombros, ou fazer força para baixo, retesando assim os músculos abdominais. Tente palpar a massa novamente. A massa na parede abdominal permanece palpável; a massa intra-abdominal é mascarada pela contração muscular.