caso clinico metastase cerebrais

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Caso	Clínico	do	dia	
	
Roberto	é	um	fazendeiro	de	68	anos,	que	apresenta	há	2	semanas	instabilidade	durante	a	
caminhada.	Sua	esposa	percebeu	que	ele	parecia	estar	esbarrando	nas	coisas.	Ele	
comentou	que	não	via	as	coisas	tão	bem	do	seu	lado	direito.	Recentemente	está	com	
dificuldade	para	se	concentrar	e	sente-se	cada	vez	mais	esquecido.	Ele	também	começou	a	
sentir	dor	de	cabeça	pela	manhã,	que	é	pior	quando	ele	tosse	ou	espirra.	Tem	histórico	de	
hipertensão	arterial	e	um	melanoma	removido	do	lado	esquerdo	do	abdômen	há	3	anos.	
	
O	que	você	acha	que	está	causando	os	sintomas	do	paciente?	
	
Os	sintomas	neurológicos	surgiram	e	progrediram	rapidamente	durante	2	semanas.	Um	
início	súbito	dos	sintomas	pode	sugerir	etiologia	vascular,	como	um	acidente	vascular	
cerebral.	Um	quadro	de	deterioração	subaguda,	como	neste	caso,	sugere	uma	
inflamação,	infecção	ou	neoplasia.	Dificuldade	para	concentração	e	memória	é	um	
sintoma	comum	nesta	idade,	podendo	ocorrer	nas	demências	(principalmente	na	
doença	de	Alzheimer),	em	doenças	psiquiátricas	como	ansiedade,	depressão	e	
transtorno	de	hiperatividade	com	déficit	de	atenção	do	adulto,	mas	no	contexto	
subagudo,	também	em	tumores	ou	em	encefalites	infecciosas	ou	auto-imunes.	História	
recente	de	instabilidade	da	marcha,	distúrbio	visual	e	dor	de	cabeça	matinal	são	
suspeitos	de	lesão	expansiva.	A	piora	da	dor	quando	tosse	ou	espirra	é	um	sinal	de	
alarme	para	lesões	expansivas	intracranianas,	embora	seja	vista	em	causas	mais	
benignas	como	na		enxaqueca	e	nas	doenças	do	junção	craniocervical	(ex.	malformação	
de	Arnold	Chiari).	
	
No	exame	físico	não	há	evidência	de	linfadenopatia.	Ele	teve	dificuldade	para	andar	em	
linha	reta	e	parecia	esbarrar	em	objetos	à	sua	direita.	A	pontuação	no	Mini	Exame	do	
Estado	Mental	(MiniMental)	foi	de	25/30	com	dificuldade	na	memória	e	concentração.		
Exame	de	fundo	de	olho	mostrou	borramento	do	disco	óptico,	sugestivo	de	papiledema.	O	
teste	de	campo	visual	revelou	uma	hemianopsia	homônima		à	direita.	
	
Onde	a	lesão	subjacente	deve	estar	localizada?	
	
Os	achados	do	exame	neurológico	levam	à	suspeita	de	uma	lesão	expansiva	(presença	
de	papiledema).	Problemas	com	o	equilíbrio	(ataxia)	podem	localizar	a	lesão	na	fossa	
posterior,	nas	vias	vestibulares	ou	nas	vias	sensitivas	proprioceptivas,	mas	uma	lesão	
grande	ocupando	espaço	em	qualquer	região	do	cérebro	pode	resultar	em	instabilidade	
da	marcha.	A	hemianopsia	homônima	direita	indica	que	a	lesão	está	afetando	as	vias	
visuais	retroquiasmáticas	(trato	óptico,	corpo	geniculado	lateral	do	tálamo,	radiações	
ópticas	ou	córtex	occpital)	no	lado	esquerdo.	Lesões	do	quiasma	óptico	vão	gerar	
hemianopsias	bitemporais	e	lesões	do	nervo	óptico	vão	geral	déficit	visual	ipsilateral.		
	
																																																		 	
visão central (visão em túnel). Alguns pacientes podem negar o seu déficit 
visual configurando a síndrome de Anton. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Padrão de déficit de campo visual de acordo com a localização da lesão na via visual. 
 
 
 
 
 
 
 
Problemas	de	memória	sugerem	uma	lesão	dos	nos	lobos	temporais,	mas	lesões	em	
diversas	outras	partes	do	sistema	nervoso	também	podem	causar	dificuldade	com	a	
memória.	O	Sr.	Roberto	pode	ter	uma	ou	várias	lesões	para	explicar	seus	sintomas.	
	
Caso	Roberto	tenha	uma	lesão	expansiva,	quais	são	as	causas?	
	
Lesões	intracranianas	que	ocupam	espaço	podem	ser	causadas	por	tumores,	abscessos,	
hematomas,	grandes	aneurismas,	infartos	cerebrais	extensos	e	malformações	
arteriovenosas.	A	história	e	o	exame	físico	sugerem	um	tumor.	Neoplasias	
intracranianas	podem	ser	divididas	em	tumores	cerebrais	primários	ou	metastáticos.	
Tumores	também	podem	ser	classificados	como	intrínsecos/intra-axiais	(dentro	do	
encéfalo)	ou	extrínsecos/extra-axiais	(ocorrendo	fora	no	encéfalo,	mais	comumente	nas	
meninges).	Tumores	intracranianos	são	mais	comuns	em	crianças	do	que	em	adultos	e	
os	padrões	de	tumor	diferem	entre	as	faixas	etárias.	Em	adultos,	75%	dos	tumores	são	
supratentoriais,	enquanto	em	crianças,	75%	são	infratentoriais.	
	
A	tomografia	de	crânio	do	Sr.		Roberto	demonstrou	lesão	expansiva	captante	de	contraste	
no	córtex	occipital	à	esquerda	(massa	hiperdensa),	circundada	por	edema	cerebral	
vasogênico	com	efeito	massa	(lesão	hipodensa	ao	redor).	
	
		 									 
		TC	sem	contraste	mostrando		massa	occipital	à	E.														TC	com	contraste	mostrando	captação	do	tumor	
	
Quais	as	causas	mais	comuns	de	tumores	cerebrais	intra-axiais	e	extra-axiais?	
	
Tumores	intra-axiais	 Tumores	extra-axiais	
Metástases	cerebrais	 Meningeoma	
Gliomas	infiltrativos	 Adenomas	de	hipófise	(pituitária)	
Ependimomas	 Schwanoma	
	
Como	seria	sua	investigação	agora?	
	
Neuroimagem	é	o	exame	chave	para	investigar	a	natureza	da	lesão	subjacente	do	Sr.	
Roberto.	A	Ressonância	magnética	do	cérebro	demonstra	mais	de	95%	dos	tumores	
intracranianos.	A	maioria	dos	pacientes	farão	uma	tomografia	computadorizada	do	
crânio	inicialmente,	devido	ao	maior	acesso	a	esta	forma	de	exame.	O	diagnóstico	
diferencial	pode	ser	reduzido	consideravelmente	pela	localização	e	aparência	da	lesão.	
Embora	as	metástases	cerebrais	sejam	frequentemente	múltiplas,	metade	dos	casos	
mostra	metástases	solitárias.		
Elas	geralmente	são	arredondadas	e	captam	contraste	nos	exames	de	imagem.		
Frequentemente,	um	bordo	distinto	pode	ser	visto	entre	o	tumor	e	o	cérebro	
subjacente,	com	ou	sem	a	presença	de	edema	peritumoral.	O	fluxo	sanguíneo	cerebral	
é	um	importante	deteminante	da	distribuição	das	metástases,	com	80%	delas	se	
localizando	nos	hemisférios	cerebrais.	Com	muita	frequência	elas	se	localizam	na	
transição	entre	a	substância	branca	e	cinzenta,	ou	alternativamente,	nas	áreas	de	
fronteira	entre	as	circulações	cerebrais.	
	
												 	
													RM	em	T1	pós-contraste	(A)	mostrando	uma	massa	arredondada	captando	contraste	
																localizada	na	transição	entre	as	substâncias	branca	e	cinzenta.	O	FLAIR	(B)	mostra	
																edema	vasogênico	ao	redor	da	massa.	Paciente	com	metástase	de	câncer	de	pulmão.	
	
Qual	é	o	diagnóstico	mais	provável?	
	
A	aparência	da	neuroimagem	demonstrou	natureza	intra-axial	do	tumor,	podendo	ser	
um	tumor	primário	ou	metastático.	Pelo	histórico	médico	do	Sr.	Roberto,	melanoma	
metastático	é	o	diagnóstico	mais	provável.	Tumores	metástaticos	são	os	tumores	mais	
comuns	do	SNC,	sendo	10	vezes	mais	comuns	que	os	tumores	primários	do	SNC.	Em	
uma	minoria	dos	pacientes,	a	metástase	pode	ser	a	primeira	manifestação	do	câncer.		
A	maioria	das	metástases	cerebrais	atinge	o	cérebro	por	via	hematogênica.	Um	processo	
complexo	de	múlitiplos	passos	ocorre	desde	a	célula	tumoral	deixar	o	tumor	primário,	
se	mover	pela	vasculatura	sistêmica,	deixar	os	vasos,	geralmente	em	pontos	de	
ramificação	dos	pequenos	vasos,	sobreviver	no	ambiente	perivascular	e	crescer	para	
dar	origem	ao	foco	metastático.	
Além	de	metástases	cerebrais	parenquimatosas,	outras	modalidades	de	metástases	para	
o	sistema	nervoso	central	incluem	metástases	leptomeníngeas	difusas	ou	metástases	
epidurais	localizadas.	As	metástases	leptomeníngeas	difusas	podem	causar	múltiplas	
neuropatias	cranianas,	polirradiculopatias	ou	aumento	da	pressão	intracraniana.	Nesses	
casos	está	indicada	a	neuroimagem	de	todo	o	neuroeixo	(aparecem	como	depósitos	
lineares	captantes	de	contraste	nas	folhas	cerebelares,	ao	redor	da	ponte,	nos	nervos	
cranianos,	nos	sulcos	cerebrais,	nas	raízes	espinhais	e	na	cauda	equina.	O	líquor	com	
pesquisa	de	células	neoplásicas	também	é	recomendado	em	caso	de	suspeita	de	
Leptomeningeal metastases appear as linear enhancing deposits covering the
cerebellar folia around the pons (FIGURE 6-2A), over the cranial nerves, or within
the cortical sulci. Over the spinal cord, leptomeningeal metastases tend to result
in nodular enhancement of the cauda equina (FIGURE 6-2B) and coating of the
spinal cord (FIGURE 6-2C). In suspected leptomeningeal metastasis, the
additional step of CSF samplingis required. This allows for definitive diagnosis of
leptomeningeal metastasis9,10 as well as opening pressure measurement. CSF
analysis by traditional cytology has poor sensitivity,11 and up to three
large-volume (at least 10 mL each) CSF collections may be required to secure a
diagnosis.12 In specialized centers, adaptation of circulating tumor cell
technologies may be applied to CSF to quantify cancer cell burden in this space.
Emergency Presentations of Central Nervous System Metastases
Some special cases and emergency presentations of CNS metastases are of note:
spinal cord compression, elevated ICP, and hemorrhagic metastasis. Back pain
with sudden onset of weakness and upper motor neuron signs localizing to the
spine with or without urinary retention is an emergency. High-dose
dexamethasone should be administered immediately, before obtaining imaging.
Emergent neurosurgical and radiation oncology consultations should be
obtained; serial neurologic examinations are essential. Prompt steroid
treatment13,14 and initiation of more definitive measures, such as surgical
decompression or focal radiation, are essential to preserve neurologic function.
New positional headache in a patient with cancer, with or without diplopia,
should prompt immediate evaluation. Papilledema and cranial neuropathies are
indications for noncontrast head CT. It is essential to establish the presence or
absence of mass lesions before performing a diagnostic lumbar puncture. In the
FIGURE 6-1
Radiographic appearance of parenchymal brain metastasis in a 47-year-old woman with
non–small cell lung cancer. A, Axial postcontrast T1-weighted MRI shows a round
contrast-enhancing mass located at the gray-white junction. B, Axial fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) sequence shows edema surrounding the mass.
METASTASIS TO THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
1586 DECEMBER 2020
Copyright © American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.
metástases	leptomeníngeas.	Devido	à	baixa	sensibilidade	do	método,	quando	negativo,	
recomenda-se	repetir	o	líquor	pelo	menos	3	vezes,	com	pelo	menos	10	ml	de	coleta	em	
cada	amostra,	antes	de	descartar	essa	hipótese.	
	
	
RM	em	T1	axial	pós	contraste	(A)	mostra	placas	de	captação	linear	ao	longo	das	folhas	cerebelares	e	(B)	
mostra	captação	multifocal	da	cauda	equina	com	agrupamento	de	raízes	nervosas	e	a	RM	em	T1		sagital	
pós-contraste	mostra	captação	ao	longo	da	superfície	da	medula	espinhal	e	das	raízes	lombares.	
	
Metástases	epidurais	localizadas	são	mais	frequentemente	descobertas	acidentalmente	
e	são	tipicamente	assintomáticas.	Radiograficamente,	essas	metástases	são	
indistinguíveis	dos	meningiomas	(ver	adiante).	Entretanto,	neuroimagem	seriada	irá	
revelar	o	rápido	crescimento	do	tumor	nas	metástases,	fornecendo	uma	pista	do	
diagnóstico	correto.	A	biópsia	da	lesão	é	a	única	ferramenta	diagnóstica	definitiva.	
	
Quais	outros	tumores	podem	fazer	metástases	para	o	cérebro?	
	
Qualquer	tumor	sistêmico	pode	resultar	em	metástase	para	o	cérebro,	sendo	que	30%	
dos	pacientes	com	câncer	vão	ter	metástase	para	o	SNC.	Cinco	tumores	primários	(em	
ordem	decrescente	de	frequência)	são	responsáveis	por	80%	das	metástases	cerebrais:	
• Pulmão:	é	o	tumor	mais	frequente,	com	números	superando	os	de	mama,	colon	e	
próstata	combinados.	Pelo	menos	40%	dos	tumores	de	pulmão	não-pequenas	
células	apresentam	metástases	cerebrais	e	esse	número	pode	ser	maior	ainda	nos	
adenocarcinomas	de	pulmão	EGFR	positivos.		
• Mama:	sua	incidência	vem	aumentando	devido	à	melhora	da	sobrevida	das	
pacientes	com	câncer	de	mama,	particularmente	mulheres	jovens	com	mutação	
HER2	positiva.	
• Melanoma:	tem	a	maior	incidência	de	metástases	cerebrais	entre	todos	os	tumores	
(90%	dos	pacientes	têm	envolvimento	do	SNC	nos	exames	pós-morte).	Geralmente	
são	múltiplas,	e	o	SNC	geralmente	é	o	primeiro	sítio	de	metástases.	Essas	
metástases	também	são	mais	suscetíveis	à	hemorragia	(metástases	hemorrágicas).	
• Carcinoma	de	células	renais	
• Adenocarcinomas	do	trato	gastrintestinal	(principalmente	coloretal).	
• Outras	causas	menos	frequentes:	coriocarcinoma,	linfoma	e	tireóide.	
	
Como	definir	o	prognóstico	de	Roberto?	
	
Metástases	cerebrais	resultam	em	uma	grande	variedade	de	prognósticos,	com	
sobrevida	média	de	4	a	6	meses.	Os	prognósticos	mais	favoráveis	são	observados	nos	
presence of amass lesion, elevated ICPmay be treatedwith dexamethasone pulse
before neurosurgical consultation. In the absence of mass lesions, typically in the
setting of leptomeningeal disease, lowering opening pressure with a lumbar
puncture may provide immediate symptomatic relief and illustrate the need for
more definitive measures, such as a ventriculoperitoneal shunt.
Hemorrhagic metastases may also elicit symptoms of elevated ICP and will
also be uncovered with a noncontrast head CT. As with other causes of
intraparenchymal hemorrhage, acute symptomatic hemorrhage of metastatic
lesions requires admission to a monitored setting, reversal of any anticoagulant
or antiplatelet therapies, infusion of platelets to the goal of 100,000 cells/mm3,
serial (typically every 6 hours) noncontrast head CT, and neurosurgical
consultation. Metastasis to the CNS can injure the cortical surface, particularly in
melanoma or hemorrhagic brain metastases. Although prophylactic antiepileptic
drugs (AEDs) are not routinely recommended, some experts advise AEDs in the
setting of acute, symptomatic, hemorrhagic metastases.
MANAGEMENT
Management of CNS metastases requires a multidisciplinary patient-centered
approach, with the neurologist or neuro-oncologist, medical oncologist, radiation
oncologist, and neurosurgeon working in close collaboration.
General Principles
By definition, metastasis to the CNS connotes stage IV cancer and carries a poor
prognosis. The physician is confronted with management of active CNS disease
and, often, extracranial disease as well. In addition, CNS metastases cause a
wide array of symptoms that must be addressed. Thus, palliative care plays a
central role in the management of CNS metastases. The general principle in the
management of CNS metastases is to first localize the symptomatic lesions and
FIGURE 6-2
Radiographic appearance of leptomeningeal metastases in a 52-year-old man with non–small
cell lung cancer. A, Axial postcontrast T1-weighted MRI shows linear enhancing plaques of
disease (arrows) over the cerebellar folia. B, Axial postcontrast T1-weighted MRI shows
patchy enhancement (arrows) of the cauda equina with clumping of nerve roots. C, Sagittal
postcontrast T1-weightedMRI shows enhancement (arrows) along the length of the spinal cord
surface and lumbar roots.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1587
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pacientes	mais	jovens	(<	65	anos)	e	com	escore	funcional	de	Karnofsky	>	70,	que	
tenham	apenas	uma	metástase	e	ausência	de	metástases	extracranianas.	Para	pacientes	
selecionados,	com	tumores	sensíveis	a	determinadas	terapias,	a	sobrevida	pode	se	
estender	por	anos.	Por	outro	lado,	pacientes	com	metástases	leptomeníngeas	possuem	
um	prognóstico	uniformemente	ruim,	geralmente	menor	que	6	meses	após	o	
diagnóstico,	independente	do	tratamento	utilizado.		
Uma	vez	que	o	diagnóstico	tenha	sido	estabelecido,	índices	prognósticos	podem	ser	
usados	para	identificar	pacientes	com	diferentes	prognósticos.	Isso	é	importante	para	a	
escolha	do	melhor	tratamento.	
Para	a	avaliação	prognóstica	global,	geralmente	são	utilizados	dados	como	idade,	escore	
na	escala	de	estado	funcional	de	Karnofksy	e	o	resultado	de	marcadores	histológicos	ou	
moleculares	específicos	de	cada	tumor.	A	importância	de	cada	fator	prognóstico	
específico	varia	de	acordo	com	cada	tumor.	Por	exemplo,	para	o	tumor	de	pulmão,	o	
escore	de	Karnofsky,	o	número	de	metástases	cerebrais	e	extracranianas	e	a	presença	
de	mutações	EGFR	ou	ALK	são	importantes	para	a	definição	prognóstica.	Já	para	o	tumor	
de	mama,	o	status	hormonal	(receptor	deestrogênio,	receptor	de	progesterona	e	
receptor	do	fator	de	crescimento	epidérmico	humano	–	EGFR)	são	mais	importantes,	
não	havendo	interferência	do	número	de	metástases	cerebrais	ou	sitêmicas	ou	do	
escore	de	karnofsky.	Em	metástases	de	melanoma,	as	seguintes	mutações	são	
importantes	para	guiar	o	prognóstico	e	o	tratamento:	BRAF,	CTLA4,	RAS/RAF/MEK/ERK,	
PD1/PDL1.	
	
Como	esse	caso	deve	ser	conduzido?		
	
É	necessária	uma	discussão	clara	e	franca	com	o	Sr.	Roberto	neste	ponto.	Em	particular,	
ele	precisa	ser	informado	que	seus	sintomas	neurológicos	são	secundários	a	um	
tumor	no	cérebro	e	que	é	provável	que	tenha	surgido	como	resultado	da	recorrência	e	
disseminação	do	melanoma.	Isso	implica	um	câncer	metastático	(grau	IV),	com	
prognóstico	reservado.		
Abordagem	de	equipe	multidisiplinar	é	crucial,	com	envolvimento	de	uma	enfermeira	
clínica	especialista	em	oncologia,	neuro-oncologista,	neurorradiologista,	neurocirurgião	
e	radioterapêuta.	Todas	as	decisões	terapêuticas	devem	pesar	a	eficácia	e	as	potenciais	
complicações,	incluindo	a	morbidade	cirúrgica,	o	edema	cerebral,	a	toxicidade	da	
quimioterapia	e	da	radioterapia.		
Como	as	metástases	são	frequentes	na	transição	entre	a	substância	branca	e	cinzenta,	
não	é	iincomum	que	crises	epilépticas	sejam	vistas.	Na	seleção	de	drogas	
anticonvulsivantes	no	contexto	de	pacientes	com	câncer	recebendo	quimioterapia,	
recomenda-se	o	uso	de	drogas	não-indutoras	do	sistema	microssomal	hepático	(sistema	
P450)	como	levetiracetam,	lacosamida	ou	lamotrigina,	para	não	haver	diminuição	do	
efeito	das	drogas	quimioterápicas.		
O	edema	cerebral	relacionado	ao	tumor	pode	responder	temporariamente	à	terapia	
com	corticosteróides.	Esse	tipo	de	edema	é	vasogênico,	onde	a	barreira	hemato-
encefálica	é	quebrada,	ao	contrário	do	edema	cerebral	citotóxico,	que	está	associado	
com	barreira	hemato-encefálica	intacta.	O	edema	vasogênico	é	extracelular,	afetando	
principalmente	a	substância	branca,	devido	ao	extravazamento	de	fluidos	dos	capilares.	
Além	dos	tumores	cerebrais,	o	edema	vasogênico	também	é	visto	em	abcessos	cerebrais	
e,	eventualmente,	ao	redor	de	contusões	e	hemorragias	cerebrais	em	fase	inicial.	Na	TC	
de	crânio,	o	edema	vasogênico	é	visto	com	preservação	da	diferenciação	entre	a	
substância	branca	e	cinzenta,	com	o	edema	envolvendo	principalmente	a	subsância	
cinzenta,	apresentando	aspecto	digitiforme.	Os	efeitos	secundário	do	edema	vasogênico	
são	similares	aos	do	edema	citotóxico,	com	apagamento	dos	sulcos	cerebrais	adjacentes,	
com	ou	sem	desvio	de	linha	média.	Na	RM	de	crânio,	o	edema	vasogênico	se	caracteriza	
por	hiperintensidade	em	T2	e	FLAIR,	sem	restrição	à	difusão.	O	edema	citotóxico	é	
típico	dos	infartos	cerebrais	e	causa	restrição	à	difusão.	O	tratamento	com	
dexametasona	geralmente	resulta	em	melhora	dramática	da	dor	de	cabeça	e	pode	até	
resultar	em	melhora	do	equilíbrio,	no	caso	do	Sr.	Roberto.	
Em	pacientes	em	que	o	câncer	primário	não	é	encontrado,	a	biópsia	se	faz	mandatória	
para	estabelecer	o	diagnóstico.	
	
										 						 	
										Edema	vasogênico	digitiforme	do	tumor	cerebral							Edema	vasogênico	peritumoral	na	RM	em	T2.	
	
Qual	é	o	papel	da	quimioterapia,	da	radioterapia	e	da	cirurgia	no	tratamento	das	
metástases?	
	
Neoplasias	sistêmicas	com	metástases	para	o	cérebro	são	geralmente	incuráveis	e	o	
tratamento	é	direcionado	para	evitar	incapacidade	neurológica	e	sofrimento.	O	padrão	
específico	de	metástases	e	a	extensão	da	doença	sistêmica	irá	guiar	o	tratamento.	
As	opções	de	tratamento	incluem	ressecção	cirúrgica,	radioterapia	(radiocirurgia	
estereotáxica	específicamente	sobre	as	metástases	–	geralmente	<	4	metástases,	ou	
radioterapia	cerebral	total)	e	quimioterapia	ou	terapias	biológicas	específicas.	
A	ressecção	cirúrgica	é	considerada	para	lesões	grandes	ou	em	localizações	estratégicas,	
e	pode	ser	seguida	por	radiocirurgia	estereostática	ou	radioterapia	focal	para	diminuir	
o	risco	de	recorrência.	Após	a	ressecção	cirúrgica,	o	risco	de	recorrência	fica	entre	50-
60%.	A	cirurgia	está	indicada	nas	seguintes	situações:	
• diagnóstico	incerto	quanto	à	possibilidade	de	a	lesão	ser	metástase	ou	não.	
• Uma	a	três	metástases	cerebrais	com	extenso	edema	ou	localização	crítica,	como	
na	fossa	posterior.		
A	radiocirurgia	estereotáxica	é	realizada	com	equipamentos	de	gamma	Knife,	cyber	
Knife	ou	acelerador	linear	de	partículas.	Embora	o	índice	de	recorrência	local	seja	maior	
do	que	com	a	radioterapia	cerebral	total,	a	radiocirurgia	estereotática	está	associada	a	
menos	sequelas	cognitivas.	A	radiocirurgia	estereotática	está	indicada	nas	seguintes	
situações:	
• presença	de	<	4	metástases	(doença	oligometastática).	
• após	ressecção	cirúrgica	de	metástases	grandes	ou	na	fossa	posterior	
• recorrência	local	após	ressecção	cirúrgica.	
• Terapia	de	resgate	para	doença	oligometastática	após	radioterapia	cerebral	total.	
A	radioterapia	cerebral	total	está	associada	com	menor	índice	de	recorrência	local,	mas	
está	relacionada	a	maior	incidência	de	demência	após	6	meses,	embora	a	sobrevida	
média	desses	pacientes	seja	de	4-6	meses.	Para	mitigar	um	pouco	esse	risco,	duas	
estratégias	têm	sido	estudadas:	(1)	evitar	irradiar	os	hipocampos	e;	(2)	utilizar	
antagonistas	dos	receptores	NMDA	(N-Metil-D-Aspartato),	como	a	memantina.	As	duas	
técnicas	de	preservação	cognitiva	têm	efeito	benéfico	quando	utilizadas	em	conjunto.	
Geralmente	a	radioterapia	cerebral	total	está	indicada	nas	seguintes	situações:	
• câncer	sistêmico	e	metástases	do	SNC,	com	poucas	opções	de	tratamento	sistêmico	
ou	escores	baixos	na	escala	de	karnofsky.	
• quando	há	metástases	grandes	(>	3.5	cm)	ou	múltiplas	(>	4	ou	5)	–	embora	haja	
uma	tendência	atual	de	utilizar	radiocirurgia	estereotáxica	para	múltiplas	
metastases	também.	
• Terapia	de	resgate	para	metástases	cerebrais	recorrentes	após	radiocirurgia	
estereotáxica	e	quimioterapia	já	terem	sido	realizadas.	
A	quimioterapia	ou	uso	de	drogas	biológicas	específicas	(imunoterapia)	estão	indicadas	
em:	
• tumores	quimiossensíveis	podem	ser	tratados	com	quimioterápicos	sistêmicos,	
entretanto	com	respostas	em	apenas	20-30%	dos	casos,	e	sobrevida	livre	de	
progressão	em	torno	de	3	a	6	meses.	Devido	à	resposta	intracraniana	limitada,	o	
uso	dessa	modalidade	de	tratamento	é	reservada	para	pacientes	com	doença	
recorrente	após	a	radioterapia.		
• na	presença	de	mutações	moleculares	sensíveis	a	medicamentos	biológicos	
específicos.	Deve-se	ressaltar	que	a	genética	da	metástase	pode	ser	diferente	da	
genética	do	tumor	sistêmico,	sendo	indicada	a	análise	molecular	da	amostra	de	
biópsia	da	metástase	para	melhor	caracterização	genética.	
- Melanoma	BRAF	positivo:	dabrafenibe,	vemurafenibe.	
- Melanoma	PD1/PDL1	positivo:	nivolumabe,	pembrolizumabe.	
- Melanoma	CTLA-4	positivo:	ipilimumabe.	
- Pulmão	EGFR	ou	ALK	positivos:	erlotinibe,	gefitinibe,	osimertinibe.	
- Mama	HER2	positivo:	lapatinibe,	afatinibe,	neratinibe,	tucatinibe.	
Finalmente,	apenas	cuidados	paliativos	(tratamento	sintomático,	apoio)	serão	entregues	
para	os	seguintes	pacientes:	
• Contraindicação	cirúrgica.	
• Múltiplas	metástases	
• Câncer	sistêmico	progressivo	com	poucas	opções	de	tratamento	
• Estado	funcional	ruim	
	
Quando	uma	única	metástase	está	presente,	como	no	caso	do	Sr.	Roberto,	a	excisão	
cirúrgica	pode	ser	realizada.	Quando	o	câncer	sistêmico	estiver	sob	controle,	a	
ressecção	de	uma	única	metástase	pode	melhorar	a	sobrevida	e	minimizar	a	
incapacidade.	A	sobrevida	pode	ser	melhorada	quando	a	cirurgia	é	seguida	por	
radioterapia	estereotáxica.		
Em	geral,	as	metástases	também	não	respondem	à	quimioterapia,	a	exemplo	dos	
tumores	cerebrais	primários.	Alguns	casos,	no	entanto,	experimentam	melhora	
dramática	com	quimioterapia	sistêmica	ou	terapias	biológicas	específicas.	
	
TC	do	tórax,	abdômen	e	pelve	mostrou	evidências	de	metástases	hepáticas	e	pulmonares	
consideradas	típicas	de	melanoma,	e	isto	foi	confirmado	após	biópsia	da	lesão	hepática.	
Não	havia	mutações	específicas	no	tumor.	Ele	começou	quimioterapia,	mas	continuoucom	piora	progressiva	e	morreu	7	semanas	após	o	diagnóstico,	recebendo	cuidados	
paliativos.	
	
Como	tratar	pacientes	com	metástases	leptomeníngeas	e	metástases	epidurais?	
	
Sintomas	devidos	a	dépositos	localizados	de	doença	leptomeníngea	e	nas	metástases	
epidurais	podem	ser	tratados	com	radioterapia	focal.	Em	pacientes	com	múltiplas	
paralisias	cranianas	está	indicada	a	radioterapia	cerebral	total.	Particularmente	em	
tumores	de	mama	e	pulmão,	esse	tratamento	pode	fornecer	alívio	sintomático	e	
melhora	da	função	neurológica,	embora	não	melhore	a	sobrevida.	Quando	as	metástases	
leptomeníngeas	causam	alterações	do	fluxo	liquórico,	podem	levar	à	hidrocefalia	e	
aumento	da	pressão	intracraniana.	Nesses	casos,	a	colocação	de	um	dreno	de	derivação	
ventriculo-peritoneal	fornece	alívio	paliativo	para	a	hipertensão	intracraniana.	
Síndromes	medulares	e	de	cauda	equina	devem	receber	irradiação	focal	de	emergência	
e	cateterização	urinária	para	tratamento	da	bexiga	neurogênica.	
Terapia	intratecal	com	quimioterápicos	é	utilizada	em	pacientes	com	metástases	
leptomeníngeas	com	fluxo	liquórico	normal.	Metotrexato,	tiotepa	e	citarabina	são	as	
drogas	mais	utilizadas.	O	uso	de	drogas	específicas	pode	ser	considerado	em	casos	
especiais.	A	administração	intratecal	pode	ser	feita	através	de	punção	lombar	ou	através	
de	cateteres	ventriculares	ligados	a	reservatórios	de	Ommaya.	A	segunda	possibilidade,	
apesar	de	mais	invasiva	e	necessitar	colocação	neurocirúrgica,	é	preferida,	pois	resulta	
em	distribuição	mais	uniforme	dos	medicamentos,	sem	contar	que	a	administração	
lombar	resulta	em	fístulas	liquóricas	ou	administração	inadvertida	dos	medicamentos	
para	o	espaço	epidural	ou	subdural	em	10%	dos	pacientes.		
	
Além	das	metástases,	que	outros	tumores	podem	ocorrer	com	mais	frequência	no	
SNC?	
	
Embora	as	metástases	sejam	muito	mais	frequentes	que	os	outros	tumores	cerebrais,	os	
tumores	cerebrais	primários	também	devem	ser	conhecidos	do	médico	generalista,	
principalmente	os	mais	comuns.	Os	tumores	cerebrais	primários	podem	ser	benignos	
ou	malignos.		
	
Meningiomas	
	
Dos	tumores	benignos,	os	mais	comuns	são	os	meningiomas.	Eles	se	originam	das	
meninges	que	circundam	o	cérebro	e	a	medula.	São	mais	comuns	com	o	passar	dos	anos,	
sendo	raros	nas	crianças	e	relativamente	comuns	em	pessoas	idosas,	com	média	de	
idade	ao	diagnóstico	de	65	anos.	Também	são	mais	comuns	em	mulheres	do	que	em	
homens,	sendo	exposição	a	hormônios	femininos	e	elevado	IMC,	fatores	de	risco	
conhecidos.	Radiação	ionizante	também	é	um	fator	de	risco	para	meningiomas.	Os	
meningiomas	ocorrem	predominantemente	no	cérebro,	mas	podem	também	ocorrer	na	
medula	espinhal,	sendo	considerados	tumores	extra-axiais.	Eles	são	classificados	em	3	
difrentes	graus	de	acordo	com	o	subtipo	histológico,	o	número	de	mitoses	e	a	ausência	
ou	presença	de	invasão	cerebral.		O	gau	I	é	a	forma	mais	comum	(80%	dos	casos)	e	
indolente,	o	grau	II	ou	meningioma	atípico	é	associado	com	risco	aumentado	de	
recorrência	e	o	grau	III	ou	meningioma	maligno	é	caracterizado	por	comportamento	
agressivo	e	maior	risco	de	metástase.	Os	meningiomas	de	maior	grau	têm	risco	de	
malignização.	Eles	causam	sintomas	por	compressão	das	estruturas	adjacentes,	e	
quando	muito	grandes,	podem	causar	sintomas	de	hipertensão	intracraniana.	Alguns	
casos	podem	ter	história	de	radioterapia	prévia.	Na	neuroimagem,	eles	são	lesões	que	
captam	contraste	homogeneamente,	localizados	no	compartimento	extra-axial	e	se	
originando	da	dura-máter.	Em	média,	meningiomas	crescem	0.25	cm	por	ano.	
	
																																		
										 	
																			Imagem	de	RM	coronal	(A)	e	axial	(B)	em	T1	pós-contraste		mostrando	uma	massa	
																							originando-se	da	dura-máter	e	captando	contraste	de	forma	homogênea.	Imagem	
																							coronal	(C)	em	FLAIR	mostrando	uma	quantidade	moderada	de	edema	ao	redor.	
	
Quando	há	histórico	de	quantidade	substancial	de	edema	cerebral	adjacente,	uma	
interface	indistinta	entre	o	tumor	e	o	cérebro,	captação	heterogênea	de	contraste,	
história	prévia	de	radioterapia	ou	crescimento	rápido	do	tumor,	levanta-se	a	suspeita	de	
que	o	meningioma	pode	ser	de	alto	grau	(graus	2	e	3).	No	momento,	não	há	parâmetros	
radiográficos	confiáveis	que	sejam	patognomônicos	de	um	determinado	grau	de	
meningioma.	Além	disso,	há	outros	tumores	que	podem	mimetizar	a	aparência	
radiológica	dos	meningiomas,	como	metástases	durais	(mais	frequentemente	da	mama	
e	da	próstata),	tumores	fibrosos	solitários	do	SNC	(anteriormente	conhecidos	como	
hemangiopericitomas),	schwanomas,	neurosarcoidose,	histiocitose	do	SNC,	linfoma	
dural	e	outros	processos	linfoproliferativos	como	paquimeningite	hipertrófica	
relacionada	à	IgG4.	Frequentemente	é	impossível	distinguir	esses	mimetizadores	do	
meningioma	apenas	pelos	exames	de	imagem.	O	diagnóstico	de	certeza	pode	ser	feito	
apenas	pela	anatomopatologia.	O	tratamento	dos	meningiomas	varia	desde	observação	
clínica	e	radiológica,	até	tratamento	multimodal	com	ressecção	cirúrgica	seguida	por	
radioterapia.	Vários	fatores	influenciam	essa	decisão,	como	idade	do	paciente,	
condições	médicas	comórbidas,	manifestações	clínicas,	tamanho	do	tumor,	localização,	
velocidade	de	crescimento,	preocupação	quanto	a	outras	etiologias	ou	a	possibilidade	
de	meningiomas	de	alto	grau	(2	e	3),	que	tem	maior	risco	de	malignização.	Para	muitos	
pacientes	com	meningioma,	apenas	a	observação	clínica	e	o	seguimento	radiológico	são	
suficientes.	Isso	é	particularemente	verdadeiro	para	pacientes	assintomáticos	(o	tumor	
foi	encontrado	incidentalmente	no	exame	de	imagem	realizado	por	outro	motivo),	
quando	o	tumor	é	pequeno	e	não	comprime	estruturas	adjacentes	e	quando	não	há	
sinais	radiológicos	sugestivos	de	meningioma	de	graus	mais	altos	(2	e	3).	A	frequência	
dos	controles	radiológicos	inicialmente	é	maior	e,	caso	o	tumor	esteja	estável,	pode	ir	
sendo	gradualmente	espaçada.	Tumores	próximos	a	estruturas	importantes,	como	os	
seios	venosos	durais,	a	via	óptica	ou	à	glândula	hipófise	necessitam	monitoramento	
clínico	e	radiológico	mais	frequente,	além	de	exames	complementares	específicos,	como	
angioressonância	venosa,	campimetria	e	avaliação	hormonal,	respectivamente.	A	
resseccão	cirúrgica	têm	benefícios	diagnósticos	e	terapêuticos.	Ela	pode	confirmar	que	
realmente	se	trata	de	um	meningioma,	definir	seu	grau	histológico	e	avaliação	por	
mutações	(análise	molecular),	essa	última	ainda	sem	utilidade	clínica,	mas	importante	
para	o	recrutamento	para	estudos	clínicos.	Além	disso,	a	cirurgia	alivia	os	sintomas	
compressivos	causados	pelo	tumor,	potencialmente	curando	o	paciente	da	doença.	O	
tamanho	do	tumor,	seu	crescimento	e	a	localização	são	os	fatores	mais	importantes	a	
serem	considerados	antes	de	indicar	a	cirurgia.	A	idade	do	paciente	e	as	comorbidades	
médicas	também	são	importantes.	O	objetivo	da	cirurgia	é	a	resseção	total	do	tumor,	
entretanto	isso	geralmente	não	é	possível	em	meningiomas	que	invadem	o	seio	sagital	
superior	ou	em	vários	locais	da	base	do	crânio.	Meningiomas	presumidamente	de	grau	1	
CASE 3-1 A 52-year-old, otherwise healthy, right-handed woman presented with a
focal motor seizure in her right arm, neck, and face. A few weeks before
the episode, the patient noted decreased dexterity in her right hand.
Following the seizure, the patientwas evaluated, and examination showed
mild right upper extremity weakness, and MRI of the brain with contrast
showed a homogeneously enhancing dural-based mass (FIGURES 3-1A and
3-1B, coronal and axial sections, respectively). A moderate amount of
surrounding edema was noted on the fluid-attenuated inversion recovery
(FLAIR) sequence (FIGURE 3-1C). A radiographic diagnosis of meningioma
was made.
Given the size of the lesion as well as tumor-related epilepsy, the
patient was referred for surgery. She underwent gross total resection of
the tumor, and pathology was atypical meningioma (World Health
Organization grade II). She received postoperative, fractionated radiation
therapy to 60Gy using an involved field approach.
COMMENT This case exemplifies a common scenariowith the diagnosis ofmeningioma:
a middle-aged woman presenting with a symptomatic, dural-based
enhancing lesion. The peritumoral edema was an unusual feature of the
case. This degree of brain swelling can be observed with meningiomas of
higher grade (II and III) and occasionally with grade I tumors (secretory
meningioma). The pathology in this case confirmed a grade II meningioma.
Given increased mitotic activity, despite gross total resection, the patient
received postoperative radiation therapy. The role of close clinical and
radiographic follow-up versus postoperative radiation for gross total
resection of grade II meningiomas is currently being investigated in a
randomized clinical trial.17
FIGURE 3-1
Imaging from the patient with meningioma in CASE 3-1. Coronal (A) and axial (B)
postcontrast T1-weighted MRIs show a homogeneously enhancing dural-based mass. A
moderate amount of surrounding edema is seen on the coronal fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR) MRI (C).
NONMALIGNANT BRAIN TUMORS
1500 DECEMBER 2020
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também	podem	ser	tratados	com	radiocirurgia	estereotáxica,	que	oferece	excelente	
controle	de	longo	prazo	para	esses	meningiomas.	A	radiocirurgia	não	é	capaz	de	
diminuir	o	tumor,	mas	para	seu	crescimento.	Portanto,	deve	ser	indicada	para	tumores	
pequenos	e	assintomáticos.	Entretanto,	o	benefício	da	radiocirurgia	estereotáxica	
diminui	à	medida	que	aumenta	o	grau	do	meningioma.	Para	os	meningiomas	grau	3,	
recomenda-se	radioterapia	após	a	ressecção	cirúrgica,	devido	ao	alto	índice	de	
recorrência.	Nos	meningiomas	grau	2,	a	taxa	de	recorrência	é	de	cerca	de	50%,	e	a	
decisão	por	observar	ou	irradiar	ainda	é	controversa	e	aguarda	o	resultado	dos	estudos	
clinicos	randomizados	comparativos.	
	
Adenomas	de	Hipófise	
	
Outro	tumor	benigno	que	merece	atenção	é	o	adenoma	de	hipófise,	pela	frequência	em	
que	é	encontrado.	Ele	é	o	tumor	mais	comum	da	região	selar	(sela	túrcica),	sendo	
responsável	por	10%	de	todos	os	tumores	intracranianos.	Vários	outros	tumores	
também	podem	crescer	nesta	região,	necessitando	portanto	um	criterioso	diagnóstico	
diferencial.	Entre	essas	possibilidades,	temos	lesões	não	malignas	(meningioma,	
craniofaringioma,	hiperplasia	de	pituitária),	lesões	císticas	(cistos	aracnóides,	cistos	
dermóides,	cistos	da	fenda	de	Rathke),	lesões	malignas	(tumores	de	células	
germinativas,	sarcomas,	cordomas,	carcinomas	de	hipófise,	metástases)	e	lesões	
vasculares,	inflamatórias	ou	infecciosas	(hemorragia	pituitária,	fístulas	arteriovenosas,	
abcessos	e	hipofisite	linfocítica).	A	exemplo	dos	meningiomas,	muitos	dos	adenomas	de	
hipófise	são	encontrados	incidentalmente	em	exames	de	imagem	realizados	por	outro	
motivo.	Embora	esses	tumores	sejam	geralmente	esporádicos,	em	uma	parcela	
significativa	(40%)	dos	pacientes,	encontra-se	uma	mutação	no	gene	GS	alfa,	que	
apresenta	importante	papel,	tanto	na	proliferação	celular	do	tumor,	como	na	secreção	
hormonal.	Outras	mutações	também	tem	sido	descritas	em	grupos	mais	restritos	de	
pacientes.	A	mutação	AIP	está	associada	com	adenoma	pituitário	familiar,	
frequentemente	diagnosticado	em	adolescentes	e	adultos	jovens	e	a	mutação	MEN1	é	
específica	para	pacientes	com	neoplasia	endócrina	múltipla	tipo	1	(hiperplasia	ou	
adenoma	de	paratireoide,	tumores	de	células	da	ilhotas	pancreáticas	e	adenomas	
hipofisários).	Os	adenomas	pituitários	menores	que	10	mm	são	chamados	de	
microadenomas	e	os	maiores	que	10	mm	são	chamados	de	macroadenomas.	Os	
sintomas	podem	se	dar	por	compressão	de	estruturas	adjacentes,	por	efeito	massa	
(geralmente	nos	adenomas	não	secretores),	ou	pela	secreção	hormonal	gerando	
sintomas	endócrinos	(nos	adenomas	secretores).	Cerca	de	1/3	dos	adenomas	de	
hipófise	são	não-secretores.	O	sintoma	compressivo	mais	comum	é	a	hemianopsia	
bitemporal	por	compressão	do	quiasma	óptico,	que	pode	levar	à	cegueira	caso	não	seja	
tratado.	A	compressão	da	hipófise	pode	levar	à	diminuição	da	secreção	de	ACTH,	TSH,	
LH,	FSH,	prolactina,	GH	e	hormônio	estimulador	dos	melanócitos,	isoladamente	ou	em	
combinação.	A	compressão	da	haste	pituitária	pode	levar	à	alteração	dos	mecanismos	
de	feedback	negativo	da	secreção	de	prolactina	do	hipotálamo	para	a	hipófise,	com	
excesso	de	secreção	de	prolactina	(efeito	haste).	Entretanto,	os	níveis	de	prolactina	
elevados	pelo	efeito	haste	são	tipicamente	menores	que	os	observados	nos	
prolactinomas	funcionantes.	Os	adenomas	de	hipófise	funcionantes	secretam	
hormônios	relacionados	às	suas	células	de	origem.	Aproximadamente	metade	deles	são	
prolactinomas.	Isso	gera	galactorreia,	tanto	em	homens	como	em	mulheres,	e	
ginecomastia	em	homens,	atrofia	das	mamas	em	mulheres,	diminuição	da	libido	e	
infetilidade	em	ambos,	oligomenorreia	ou	amenorreia	nas	mulheres,	disfunção	erétil	
nos	homens,	osteoporose	e	alopécia.	O	segundo	adenoma	funcionante	mais	comum	é	o	
secretor	de	hormônio	do	crescimento.	Em	adultos	se	manifesta	com	acromegalia,	com	
crescimento	exagerado	do	nariz,	orelhas	e	queixos,	assim	como	aumento	do	tamanho	
das	mãos	e	pés.	Nas	crianças	pode	haver	gigantismo.	Adenomas	menos	comuns	
secretam	ACTH	(síndrome	de	Cushing	com	ganho	de	peso,	redistribuição	da	gordura	
corporal,	com	face	em	lua	cheia	e	córcova	de	búfalo)	e	LH	e	FSH	(geralmente	
assintomáticos).	A	investigação	dos	pacientes	com	suspeita	de	adenoma	pituitário	pode	
ser	vista	abaixo:	
- Ressonância	magnética	da	sela	túrcica	
- Campimetria	visual	computadorizada	e	avaliação	oftalmológica	
- Estudos	hormonais	(TSH,	prolactina,	GH,	IGF-1,	ACTH,	FSH,	LH)	
- Consulta	neurocirúrgica	quando	apropriada	
- Consulta	endocrinológica	quando	apropriada	
O	tratamento	dos	adenomas	de	pituitária	pode	incluir	medicamentos,	cirurgia	e	
radioterapia.	O	tratamento	com	medicamentos	é	reservado	para	os	pacientes	com	
adenomas	secretores,	embora	a	eficácia	varie	bastante.		
Os	prolactinomas	podem	ser	controlados	com	agonistas	dopaminérgicos,	
especificamente	cabergolina	e	bromocriptina,	especialmente	em	tumores	pequenos	que	
não	causam	compressão	de	estruturas	adjacentes,	como	as	vias	ópticas.	Os	agonistas	
dopaminérgicos	inibem	a	proliferação	celular	e	a	secreção	de	prolactina,	levando	à	
diminuição	do	tamanho	do	tumor	e	à	melhora	endocrinológica.	A	cabergolina	é	mais	
efetiva	e	melhor	tolerada	que	a	bromocriptina.	Uma	complicação	do	uso	crônico	dessas	
drogas	é	a	insuficiência	da	válvula	tricúspide.	Pacientes	que	são	tratados	por	mais	de	2	
anos	e	que	têm	normalização	da	prolactina	sérica	e	resolução	do	tumor	na	RM,	podem	
ser	considerados	para	retirada	do	medicamento.		
Em	pacientes	com	adenomas	produtores	de	hormônio	do	crescimento,	o	tratamento	
medicamentoso	é	limitado,	e	cirurgia	é	o	tratamento	inicial	de	escolha.	Em	casos	
selecionados,	os	análogos	da	somatostatina	podem	ser	úteis.	Tanto	o	octreotide	como	o	
lanreotide	têm	uma	alta	afinidade	pelos	receptores	da	somatostatina	nas	células	
somatotrópicas,	e	podem	induzir	remissão	hormonal,	podendo	reduzir	o	tamanho	
tumoral	e	a	mortalidade	e	morbidade	associada	com	a	acromegalia.	Em	pacientes	que	
não	respondem	aos	análogos	da	somatostatina,	o	pegvisomant,	um	antagonista	dos	
receptores	do	hormônio	do	crescimento,	pode	ser	útil.	Ele	pode	ser	usado	em	
monoterapia	ou	em	associação	com	análagos	da	somatostatina.	Além	disso,	a	
cabergolina	pode	ser	útil	em	alguns	pacientes,	especialmente	quando	os	níveis	de	IGF-1	
estão	levemente	elevados	ou	em	pacientes	com	tumores	que	co-secretam	prolactina.		
O	tratamento	da	doença	de	Cushing	inclui	tratamento	medicamentoso	inicial	até	que	o	
tratamento	definitivo	com	cirurgia	e	radioterapia	tenham	sido	possíveis.	Há	duas	drogas	
aprovadas	pelo	FDA	para	controlar	o	hipercortisolismo	associado	com	a	doença	de	
Cushing,	a	mifepristona	e	o	pasireotide.	Esses	medicamentos	são	utilizados	nos	
pacientes	que	não	podem	ser	submetidos	à	cirurgia	ou	naqueles	em	que	a	cirurgia	não	
foicurativa.		
As	indicações	típicas	para	cirurgia	em	pacientes	com	adenomas	de	hipófise	não-
funcionantes	incluem	perda	visual	progressiva	pela	compressão	do	quiasma	óptico,	
hipopituritarismo	progressivo,	sinais	e	sintomas	de	compressão	do	seio	cavernoso	e	
cefaleias	intratáveis	que	podem	ser	relacionadas	com	o	tumor.	A	cirurgia	também	pode	
ser	indicada	em	tumores	secretores,	particularmente	aqueles	que	não	respondem	ao	
tratamento	hormonal	ou	apresentam	efeitos	adversos	intoleráveis.	A	cirurgia	é	sempre	
o	tratamento	de	escolha	para	os	tumores	secretores	de	hormônio	do	crescimento	e	para	
os	pacientes	com	doença	de	Cushing	que	tenham	tumores	secretores	de	ACTH.	A	
abordagem	de	escolha	é	pelo	nariz,	com	a	técnica	transesfenoidal	minimamente	
invasiva.	Uma	pequena	parcela	dos	pacientes	(5%)	precisa	ser	submetido	à	craniotomia.	
	
																			 	
																				Imagem	coronal	de	RM	em	T1	pós-contraste	(A)	e	após	remoção	cirúrgica	(B)	do	
																								tumor.	Note	que	a	imagem	pré-operatória	demonstrou	uma	lesão	hipocaptante	
																								no	lado	esquerdo	(seta)	na	sela	e	que	o	tumor	estava	tocando	o	quiasma	óptico.	
	
A	radioterapia	é	utilizada	para	pacientes	com	tumores	não-secretores	recorrentes,	que	
não	são	candidatos	a	nova	operação,	ou	em	pacientes	com	tumores	irresecáveis.	Tanto	a	
radiocirurgia	estereotáxica	(tumores	<	3	cm	e	distantes	do	quiasma	e	nervo	ópticos)	
como	a	radioterapia	fracionada,	podem	ser	utilizadas.	Os	medicamentos	utilizados	para	
o	controle	dos	tumores	secretores	devem	ser	interrompidos	antes	da	radioterapia,	pois	
podem	diminuir	a	eficácia	da	mesma.	O	crescimento	dos	tumores	geralmente	é	
interrompido	imediatamente	após	a	radiação,	entretanto	a	secreção	hormonal	pode	
levar	mais	tempo	para	ser	normalizada,	variando	de	9	meses	à	vários	anos.	A	radiação	
na	glândula	hipófise	leva	à	hipopituitarismo	crônico	em	70%	dos	pacientes	após	10	
anos,	necessitando	conversa	com	os	pacientes	da	necessidade	de	acompanhamento	e	
reposição	hormonal	para	o	resto	da	vida.	Outras	complicações	raras	da	terapia	por	
radiação	incluem	malignidades	secundárias	(meningioma,	sarcoma,	gliomas	
infiltrativos)	e	complicações	cerebrovasculares.	
	
Gliomas	Infiltrativos	
	
Dos	tumores	primários	malignos,	os	gliomas	infiltrativos	são	os	mais	comuns.	Eles	mais	
frequentemente	se	apresentam	com	sinais	e	sintomas	de	lesões	em	massa.	A	natureza	
dos	sintomas	varia	de	acordo	com	a	localização,	o	tamanho	e	a	taxa	de	crescimento,	o	
grau	de	edema	cerebral	associado,	o	grau	de	hipertensão	intracraniana	resultante	e	se	
crises	epilépticas	estão	presentes.		Em	geral,	tumores	de	menor	grau	de	malignidade	e	
crescimento	mais	lento	se	apresentam	com	sintomas	gradualmente	progressivos	e	
eventualmente	com	crises	epilépticas.	Os	tumores	de	alto	grau	de	malignidade	e	
crescimento	mais	rápido	podem	se	apresentar	mais	agudamente.		
Quando	há	suspeita	diagnóstica,	o	exame	de	escolha	é	a	ressonância	magnética	com	
contraste,	exame	muito	mais	sensível	para	detecção	de	gliomas	e	outros	tumores	
primários	e	metástaticos	do	SNC	do	que	a	tomografia	computadorizada.	Portanto,	a	TC	
de	crânio	isoladamente	não	é	suficiente	para	descartar	um	tumor	cerebral.	Alguns	
tumores	não	tem	imagem	característica,	portanto	sempre	se	deve	ter	em	mente	alguns	
diagnósticos	diferenciais,	como	esclerose	múlitpla	tumefativa,	linfoma	primário	do	SNC,	
abscesso	e	AVC.	
Um	dos	maiores	desafios	dos	médicos	que	avaliam	pacientes	com	suspeita	de	gliomas	é	
como	abordar	o	paciente	com	uma	RM	anormal,	particularmente	se	assintomático,	mas	
que	a	apresentação	clínica	e	a	neuroimagem	não	são	defitivos	para	o	diagnóstico.	Isso	é	
particularmente	verdadeiro	em	pacientes	com	gliomas	de	baixo	grau.	Nesses	casos,	o	
objetivo	da	avaliação	diagnóstica	adicional	é	encontrar	evidência	de	algum	diagnóstico	
CASE 3-2 A 67-year-old man presented with transient right upper extremity
paresthesia. Neurologic examination was unremarkable. He underwent
brain imaging with MRI, which demonstrated a left-sided nonenhancing
lesion in the sella. The lesion contacted the inferior aspect of the optic
chiasm (FIGURE 3-2).
This radiographic finding was considered an incidental finding
unrelated to the presenting right arm paresthesia. However, the patient
underwent transsphenoidal endoscopic resection of the lesion, and
pathology confirmed a pituitary adenoma, gonadotroph type
(immunostains were negative for adrenocorticotropic hormone [ACTH],
thyroid-stimulating hormone [TSH], prolactin, and luteinizing hormone,
and positive for follicle-stimulating hormone). The patient did well after
surgery with no radiographic evidence of residual tumor (FIGURE 3-2). No
additional tumor-directed therapy was provided.
COMMENT In this case, the patient’s asymptomatic pituitary adenoma was discovered
incidentally during workup for transient ischemic attack. This is a common
clinical scenario. The tumor met the criterion for macroadenoma (larger
than 10 mm in diameter). Even though the patient did not have hormonally
driven symptoms or a visual field deficit, he was referred for resection
given the size of the tumor and its contact with the optic chiasm. Gross
total resection was achieved, and no additional tumor-directed therapy
was needed given the histologic diagnosis of pituitary adenoma,
gonadotroph type. After surgery, the patient was monitored closely for
pituitary dysfunction.
FIGURE 3-2
Imaging of the patient with pituitary macroadenoma in CASE 3-2. Coronal postcontrast
T1-weighted MRI before (A) and after (B) surgical removal of the tumor. Note that the
preoperative image (A) demonstrated a left-sided hypoenhancing lesion (arrow) in the
sella and that the tumor was contacting the optic chiasm.
NONMALIGNANT BRAIN TUMORS
1508 DECEMBER 2020
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alternativo	ao	tumor,	principalmente	que	não	necessite	intervenção	cirúrgica.	
Entretanto,	cuidado	deve	ser	tomado	para	não	retardar	uma	intervenção	em	pacientes	
com	tumores	aparentemente	de	alto	grau.	Nesses	pacientes,	os	benefícios	de	se	chegar	a	
um	diagnóstico	patológico	definitivo	de	forma	rápida	superam	os	riscos.	Portanto,	uma	
das	decisões-chave	na	avaliação	de	um	paciente	com	um	possível	glioma	é	se	a	biópsia	
está	indicada	imediatamente	ou	se	o	paciente	deve	ser	observado	e	acompanhado	
clinica	e	radiologicamente	para	melhor	refinar	o	diagnóstico	diferencial	antes	de	indicar	
uma	biópsia.	O	uso	de	corticosteróides	também	deve	ser	evitado	quando	possível,	
principalmente	quando	linfoma	primário	do	SNC	ou	processos	infecciosos	estão	sendo	
considerados	no	diagnóstico	diferencial,	por	atrapalhar	na	interpretação	da	biópsia	no	
caso	do	linfoma	e	por	piorar	a	evolução	da	doença	no	caso	das	infecções.	
A	abordagem	desses	tumores	foi	modificada	pela	nova	classificação	da	OMS	para	os	
tumores	cerebrais,	publicada	em	2016.	Essa	classificação	incorpora	aspectos	
histológicos	e	moleculares	para	definir	qual	é	o	tipo	de	glioma	infiltrativo	em	questão.	
Para	isso	é	importante	conhecer	o	tipo	de	mutação	da	isocitrato	desidrogenase	(IDH),	
os	genes	de	histonas	e	o	rearranjo	cromossômico	1p/19q	(perda	de	ambos	os	
braços	cromossômicos	1	p	e	19q,	por	meio	de	uma	translocação	balanceada),	todas	
obtidas	através	da	amostra	de	biópsia	de	fragmentos	do	tumor	e	analisadas	por	
métodos	imunohistoquímicos	ou	sequenciamento	genético.	Com	isso	é	possível	
categorizar	os	gliomas	infiltrativos	em	4	grandes	grupos:	
1. Astrocitomas	com	IDH	selvagem	(sem	mutação	IDH):	astrocitomas	difusos	
(graus	2	e	3)	e	glioblastomas	multiformes	(grau	4).	Outras	mutações	podem	ser	
encontradas	como	ERFR,	NF1,	TP53,	PTEN,	TERT,	CDKN2,	etc.	Geralmente	ocorrem	
em	adultos	mais	velhos	(média	de	55	a	60	anos)	e	predominam	no	compartimento	
supratentorial.	A	história	natural	desses	tumores	é	similar	e	assemelha-se	ao	curso	
clínico	dos	glioblastomas	tradicionais.	Eles	apresentam	atipias	nucleares	
(astrocitomas	grau	2),	anaplasia	focal	e	mitoses	(astrocitomagrau	3)	e	todos	os	
anteriores	+	proliferação	microvascular	e	necrose	(glioblastoma	multiforme).	Eles	
têm	comportamento	clínico	agressivo,	com	sobrevida	média	de	15	a	23	meses.	
Esses	tumores	sem	mutação	IDH	são	vistos	como	uma	entidade	tumoral	unificada,	
que	se	beneficia	de	uma	abordagem	terapêutica	multimodal,	incluindo	ressecção	
cirúrgica,	seguida	por	radioterapia	e	quimioterapia	com	temozolomida,	seguida	por	
um	ciclo	de	radioterapia	pós-temozolomida.		A	maior	quantidade	possível	de	tumor	
captante	de	contraste	deve	ser	ressecada	na	cirurgia.	Estudos	mostram	que	pelo	
menos	95%	do	tumor	captante	deve	ser	ressecado	para	se	ter	benefício	na	
sobrevida.	A	radioterapia	é	feita	em	mútiplas	frações	de	2	Gy,	com	dose	total	de	60	
Gy	(30	sessões).	Tumores	com	sileciamento	da	via	de	metilação	do	gene	promotor	
da	enzima	de	reparo	do	DNA,	a	MGMT	(metil-guanina-metil-transferase)	têm	ainda	
maior	benefício	da	utilização	da	temozolomida,	especialmente	se	combinados	com	
outros	fatores	de	melhor	prognóstico,	como	idade	mais	jovem,	melhor	status	pré-
cirurgico	de	Karnofski	e	maior	quantidade	de	tumor	ressecado	cirurgicamente).	Em	
pacientes	com	mais	de	60	anos	com	glioblatostoma	que	têm	metilação	MGMT,	o	uso	
de	temozolomida	sem	radioterapia	pode	inclusive	ser	o	tratamento	inicial.	Ainda	há	
dúvidas	do	número	de	ciclos	de	temozolomida	utilizados,	com	a	maioria	dos	
centros	utilizando	seis.	O	esquema	mais	utilizado	de	temozolomida	inclui	75	
mg/m2	ao	dia	durante	as	6	semanas	de	radioterapia,	seguidos	de	150	mg/m2	ao	
dia	nos	primeiros	5	dias	do	primeiro	ciclo	adjuvante	de	28	dias	após	a	radioterapia	
e	200	mg/m2	ao	dia	nos	primeiros	5	dias	dos	ciclos	2	a	6	de	28	dias.	Os	principais	
efeitos	adversos	da	temozolomida	incluem	fadiga,	náuseas,	constipação,	supressão	
da	medula	óssea,	principalmente	linfopenia	e	trombocitopenia.		Os	pacientes	com	
metilação	da	MGMT	se	beneficiam	da	adição	de	nitrosuréia	(CCNU).	A	utilização	de	
campos	elétricos	de	baixa	voltagem	e	moderada	frequência	(200	kHz)	entregues	
por	eletrodos	posicionados	no	escalpo	prolongam	a	sobrevida	e	a	sobrevida	livre	de	
progressão,	quando	adicionada	à	quimioterapia	padrão.	Esse	tratamento	inovador	
conhecido	como	TTF	(tumor-treating-fields)	foi	aprovado	pelo	FDA	em	2015	para	o	
glioblastoma.	O	racional	é	que	o	estímulo	elétrico	inibe	a	replicação	e	mitose	das	
células	neoplásicas.	
	
																			 	
																				RM	em	FLAIR	(A)	e	T1	pós-contraste	(B)	mostrando	uma	lesão	em	massa	não-cap-	
																								tante	no	lobo	temporal	medial	esquerdo.	FLAIR	(C)	e	T1-pós-contraste	(D)	mostram	
																								recorrência	agressiva	aproximadamente	2	anos	após	o	tratamento	inicial	com	radio	
																								e	quimioterapia	com	temozolomida.	Apesar	de	ter	aspecto	inicial	de	astrocitoma,	
																								a	ausência	de	mutação	IDH	e	a	presença	de	mutações	EGFR,	TERT	e	outras	são	geral	
																								mente	associadas	com	prognóstico	semelhante	ao	do	glioblastoma.	
	
Apesar	de	todas	as	modalidades	terapêuticas,	todos	os	pacientes	com	glioblastoma	
vão	apresentar	recorrência	em	algum	momento.	Nenhum	tratamento	têm	mostrado	
melhora	da	sobrevida	nos	pacientes	com	doença	recorrente.	O	agente	anti-
angiogênico	bevacizumabe,	um	anticorpo	monoclonal	contra	o	fator	de	crescimento	
do	endotélio	vascular,	mostra	ótima	resposta	radiológica,	com	diminuição	do	tumor	
e	melhora	da	sobrevida	livre	de	progressão	da	doença	em	3	a	5	meses,	mas	não	há	
benefício	sobre	a	mortalidade.	De	qualquer	modo,	a	melhora	na	qualidade	de	vida	
motivou	sua	aprovação	pelo	FDA	em	2019	para	tratamento	dos	pacientes	com	
glioblastoma	multiforme	recorrente.		
	
2. Astrocitomas	com	mutação	IDH:	astrocitomas	difusos	(grau	2	e	3).	Mutações	em	
exclusive within a particular tumor.20 BRAF fusions are seen most commonly in
pilocytic astrocytomas but can also occur rarely in infiltrating gliomas. BRAF
mutations exist in a variety of glioma histologies including pleomorphic
xanthoastrocytoma, anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma, ganglioglioma,
and rarely in lower-grade infiltrating astrocytoma and glioblastoma. Epithelioid
glioblastoma is recognized as a distinct glioblastoma subtype in the 2016 WHO
classification, is seen predominantly in children and young adults, and has a
FIGURE 1-2
Imaging of the patient in CASE 1-2. Axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) (A) and
postcontrast T1-weighted (B) brain MRI demonstrates a nonenhancing mass in the medial left
temporal lobe at diagnosis. FLAIR (C) and postcontrast T1-weighted (D) images show aggressive
recurrence approximately 2 years after initial treatment with radiation and temozolomide.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1461
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outros	genes	como	ATRX	ou	TP52	também	podem	ocorrer.	Geralmente	ocorrem	em	
adultos	jovens	(média	de	35	a	40	anos)	e	predominam	no	compartimento	
supratentorial,	principalmente	no	lobo	frontal.	Tem	prognóstico	melhor	que	os	
astrocitomas	com	IDH	selvagem.	Apresentam	crescimento	lento	com	curso	ao	longo	
de	vários	anos,	com	sobrevida	média	de	31	a	112	meses.	São	tumores	
intermediários,	entre	os	de	baixo	grau	e	o	glioblastoma	multiforme.	Esses	tumores	
tem	crescimento	mais	lento	que	os	do	tipo	selvagem,	mas	os	dados	de	como	melhor	
tratá-los	não	são	disponíveis.	Até	o	momento,	nenhum	estudo	clínico	prospectivo	
incorporando	os	sistemas	de	classificação	atuais	foi	publicado.	A	tendência	atual	é	
de	tratamento	cirurgico	precoce.	Em	pacientes	com	<	40	anos	que	submeteram-se	à	
ressecção	completa	de	um	astrocitoma	grau	2,	apenas	observação	é	recomendada,	a	
exemplo	do	que	se	faz	nos	oligodendrogliomas.	Nos	demais	casos,	recomeda-se	
ressecção	máxima	possível,	tanto	da	massa	captante	como	da	não	captante	de	
contraste,	seguida	por	radioterapia	com	dose	total	de	50.4	Gy	em	28	frações,	além	
de	quimioterapia.	Nos	astrocitomas	grau	3,	radioterapia	com	dose	total	de	59.4	Gy	
em	28	frações	junto	com	temozolomida,	seguida	por	temozolomida	adjuvante	é	o	
regime	frequentemente	mais	usado,	mas	a	melhor	evidência	de	estudos	
prospectivos	randomizados	apóia	o	uso	de	procarbazina,	CCNU	e	vincristina	
(esquema	PCV)	como	quimioterapia.	Glioblastomas	com	mutação	IDH	são	raros	e	
representam	apenas	5-10%	dos	glioblastomas	multiformes.	Eles	geralmente	são	os	
glioblastomas	que	se	originam	de	astrocitomas	de	menor	grau	(2	ou	3),	sendo	
chamados	de	glioblastomas	secundários.	Embora	eles	sejam	tratados	como	os	
demais	glioblastomas,	o	prognóstico	desses	tumores	é	bem	melhor,	com	sobrevida	
média	passando	de	2	anos.		
	
														 	
															RM	em	FLAIR	(A)	e	T1	pós-contraste	(B)	mostrando	uma	massa	não-captante	
the histone 3 protein. An example of a midline glioma for which H3K27 testing
confirmed the diagnosis of diffuse midline glioma, H3K27M-mutant is shown in
CASE 1-3. Other rarer histone mutations are also seen but fall outside this
narrower diagnostic entity.
DIFFUSEASTROCYTOMAS, IDH-WILDTYPE, CHROMOSOME 1P/19Q-INTACTOFVARIABLE
GRADES WITH BRAF GENE ALTERATIONS. This group of tumors can have variable
histologic findings, with some indistinguishable from more typical IDH-mutant
FIGURE 1-1
Imaging of the patient in CASE 1-1. Axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) (A) and
postcontrast T1-weighted (B) brain MRI demonstrates a nonenhancing mass in the left
lateral frontoparietal region at diagnosis. FLAIR (C) and postcontrast T1-weighted (D)
images 8 years after diagnosis show a resection cavity with no evidence of progression
since the initial treatment.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1459
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																		na	região	frontoparietal	lateral	esquerda	e	FLAIR	(C)	e	T1	pós-contraste	(D)	8	
																		anos	após	o	diagnóstico	mostrando	a	cavidade	de	ressecção	sem	evidência	de		
																		recorrência.	
	
3. Astrocitomas	com	mutação	IDH	e	codeleção	1p/19q:	oligodendrogliomas(graus	
2	e	3).	Geralmente	ocorrem	em	adultos	jovens	e	predominam	no	compartimento	
supratentorial.	Mutações	em	outros	genes	como	CIC	e	FUBP1	também	podem	
ocorrer	nesse	grupo.	São	tipicamente	associados	com	prognóstico	favorável,	
quando	comparados	com	astrocitomas	IDH	selvagens	ou	astrocitomas	com	
mutação	IDH	e	sem	codeleção	1p/19q.	Possuem	sobrevida	de	96	a	210	meses.	Esses	
tumores	apresentam	melhor	resposta	clínica	e	radiológica,	além	de	maior	
sobrevida	livre	de	progressão.	O	tratamento	inclui	ressecção	cirúrgica	máxima.	Em	
pacientes	com	<	40	anos	que	tenham	se	submetido	à	ressecção	completa	de	um	
oligodendroglioma	grau	2,	apenas	observação	pós-operatória	é	recomendada.	Em	
contraste,	tratamento	com	radioterapia	e/ou	quimioterapia	é	tipicamente	
recomendado	para	os	pacientes	de	alto	risco,	caracterizados	pela	presença	de	
tumor	radiologicamente	residual	ou	pela	idade	>	40	anos.	Ainda	há	muito	debate	se	
apenas	radioterapia,	apenas	quimioterapia	ou	uma	combinação	delas	deve	ser	
usada	após	a	cirurgia,	sendo	essa	última	abordagem	(combinação	de	radio	e	
quimio)	a	terapia	apoiada	pelos	últimos	dados	da	literatura.	O	regime	ótimo	de	
quimioterapia	utilizado	nesses	pacientes	permanece	incerto,	com	PVC,	PC	
(omitindo	a	vincristina	que	está	associada	com	neuropatia	periférica)	ou	
temozolomida,	sendo	as	principais	alternativas.	Aguardam-se	os	estudos	em	
andamento	que	estão	tentando	definir	o	melhor	esquema	(Estudo	CODEL).		
	
																			 
						RM	em	FLAIR	mostrando	um	oligodendroglioma	frontal	
	
4. Gliomas	de	linha	média	com	mutação	H3K27M:	Um	subgrupo	de	gliomas	
infiltrativos	possui	mutações	dos	genes	da	proteína	histona-3,	mais	
frequentemente	a	mutação	H3K27M.	Esses	tumores	tipicamente	ocorrem	na	linha	
média,	e	são	mais	frequentemente	encontrados	em	crianças	e	adultos	jovens,	
geralmente	na	ponte.	Eles	compreendem	uma	gama	de	entidades,	incluindo	gliomas	
pontinos.	Geralmente	são	altamente	infiltrativos	e	têm	prognóstico	ruim.	Em	
adultos,	eles	são	mais	frequentemente	presentes	no	tálamo	e	na	medula	espinhal,	
onde	eles	parecem	seguir	um	curso	menos	agressivo	que	seus	equivalentes	
pediátricos.	A	sobrevida	média	é	de	12	meses,	mas	em	adultos	a	sobrevida	pode	ser	
maior.	Atualmente,	não	há	um	tratamento	ótimo	definido,	com	protocolos	similares	
aos	do	glioblastoma	sendo	os	mais	utilizados.	
													
	
RM	em	FLAIR	(A)	e	T1	pós-contraste	(B)	mostrando	uma	lesão	em	massa	não	captante	e	relativamente	
bem	delimitada,	envolvendo	o	hipotálamo	e	os	núcleos	da	base	bilateralmete.	Uma	RM	de	controle	após	
2.5	anos	do	tratamento	inicial	com	radioterapia	e	temozolomida	(C)	mostra	recorrência	agressiva	na	
linha	média	e	superiormente	no	lobo	frontal	direito.	Esse	paciente	tinha	inicialmente	uma	lesão	com	
aspecto	relativamente	benigno,	entretanto,	os	achados	moleculares	de	mutação	H3K27M	já	indicavam	
que	se	tratava	de	um	glioma	agressivo	de	linha	média.	
	
																		 	
																							Esquema	de	classificação	diagnóstica	para	os	gliomas	infiltrativos	(OMS	–	2016).	
	
Ependimomas	
	
Os	tumores	ependimais	são	neoplasias	gliais	que	são	distintas	dos	gliomas	difusos,	e	
podem	se	apresentam	tanto	em	crianças	como	em	adultos.	Eles	se	originam	das	células	
ependimárias	de	revestimento	dos	ventrículos	ou	de	seus	precursores	gliais	radiais.	
Eles	têm	diferentes	histologias,	incluindo	ependimoma,	subependimoma	e	ependimoma	
mixopapilar,	que	são	associados	com	características	clínicas,	radiológicas	e	moleculares	
diferentes.	Os	subependimomas	são	tumores	de	grau	I,	mais	comumente	localizados	no	
quarto	ventrículo,	mas	podem	ocorrer	em	outros	locais,	têm	crescimento	lento	e	
geralmente	são	encontrados	incidentalmente	em	pacientes	realizando	neuroimagem	
por	outros	motivos.	Quando	sintomáticos,	geralmente	geram	hidrocefalia	obstrutiva	
com	hipertensão	intracraniana.	Quando	incidentais	e	assintomáticos,	podem	ser	apenas	
acompanhados,	sem	nenhuma	intervenção	neurocirúrgica.	Quando	sintomáticos	está	
indicada	a	ressecção,	com	radioterapia	indicada	apenas	em	casos	raros	de	recorrência	
targets. These include FGFR gene fusions,22 NTRK gene fusions, microsatellite
instability–high, and ROS1 gene fusions. In the case of NTRK fusions and
microsatellite instability–high tumors, the US Food and Drug Administration
(FDA) has approved targeted and immunotherapy agents, respectively, where
the drug approval is “tissue agnostic.” Thus, testing for these rare alterations
can be important to identify those patients for whom these targeted or
immunotherapies may be appropriate in addition to or instead of standard
therapies in selected situations.
EPENDYMALTUMORS.Ependymal tumors are glial neoplasms that are distinct from
the diffuse gliomas and can present in both childhood and adulthood.6 In contrast
to the diffuse gliomas, this group of tumors is thought to arise from the
ependymal lining of the ventricular cavities or from radial glia precursors in these
regions.23 Ependymal tumors comprise different histologies including
FIGURE 1-3
Imaging of the patient in CASE 1-3. Axial fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) (A) and
postcontrast T1-weighted (B) brain MRIs demonstrate a relatively well-circumscribed,
nonenhancing mass involving the hypothalamus and inferior basal ganglia bilaterally. A
repeat brain postcontrast T1-weighted sequence (C) approximately 2.5 years after initial
treatment with radiation and temozolomide shows aggressive recurrence in the midline and
anteriorly and superiorly in the frontal lobe on the right.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1463
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these patients are lacking. To date, no prospective clinical trials
incorporating current classification systems have been com-
pleted. In patients younger than 40 years who have undergone
a complete resection of a grade 2 tumor, observation is recom-
mended, similar to oligodendrogliomas. In all others, most evi-
dence suggests maximal safe resection followed by RT and
chemotherapy.38 In grade 3 tumors, RT with concurrent
temozolomide followed by adjuvant temozolomide is a fre-
quently used regimen, but the best prospective, randomized
evidence supports the use of procarbazine/CCNU/vincristine
(PCV). The ongoingCATNON(NCT00626990) international
cooperative group study is attempting to answer the questions
regarding the optimal management of this patient population.
GBM with an IDH mutation is rare and represents only
5%–10% of GBM. This is what had been referred to as sec-
ondary GBM tumors that have arisen from a lower grade gli-
oma. Although we treat these the same as “traditional” GBM,
outcomes are notably better and median survival is in excess of
2 years. Specific novel therapeutics including IDH inhibitors,
IDH targeting vaccine, and eflornithine are under investigation
for these tumors.
Oligodendrogliomas
Oligodendrogliomas (figure 1E), characterized by IDH muta-
tions and 1p19q codeletion, are typically associated with
a favorable prognosis when compared with IDHwt and IDH-
mutant astrocytomas and have long been known to be treat-
ment responsive with radiographic responses and prolonged
progression-free survival being frequently observed. Treatment
includes maximum feasible surgical resection. In patients
younger than 40 years who have undergone a complete re-
section of grade 2 tumor, observation is recommended. In
contrast, treatment with RT and/or chemotherapy is typically
recommended for “high-risk” patients characterized by the
presence of radiographically residual tumor or age >40 years.
There continues to be debate regarding whether RT alone,
chemotherapy alone, or the combination should be used. Re-
cently, mature data from long-term therapeutic trials support
the combination of RT and chemotherapy in high-risk
patients.39,40 The optimal chemotherapy regimen for these
patients remains unknown with PCV, PC (omitting the vin-
cristine which is associated with peripheral neuropathy), or
temozolomide viewed as legitimateoptions. The ongoing
CODEL (NCT00887146) trial is comparing RT+PCV vs RT
with concurrent temozolomide followed by additional temo-
zolomide cycles. Results are eagerly awaited.
Histone-mutated astrocytomas (diffuse
midline gliomas)
A subset of infiltrating gliomas harbor mutations of histone
genes, most frequently H3K27M. These tumors typically occur
in midline locations and are more often found in the pediatric
and young adult patients.41 They encompass a range of entities
including diffuse intrinsic pontine gliomas. In adults, they are
more often present in the thalamus and spinal cord where they
appear to follow a less aggressive course than their pediatric
equivalents. Currently, there is no clear guidance on optimal
management, and treatment paradigms similar to those for
GBM are often used.
CNS lymphomas
Neoplasms of lymphoid cells have the potential to involve the
CNS. These CNS lymphomas can be divided into 2 broad cat-
egories: primary CNS lymphoma (PCNSL) and systemic lym-
phoma with secondary CNS involvement. PCNSLs are rare
primary CNS tumors, and secondary involvement of the CNS is
an uncommon manifestation of systemic lymphomas.42 It is,
however, important for the neurologist to have an understanding
Figure 2 Diagnostic classification scheme for infiltrating gliomas
462 Neurology: Clinical Practice | Volume 10, Number 5 | October 2020 Neurology.org/CP
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ou	impossibilidade	de	ressecção.	Ependimomas	mixopapilares	também	são	tumores	de	
grau	I,	mais	comumente	encontrados	no	cone	medular	ou	na	cauda	equina.	Ressecção	
cirúrgica	é	o	tratamento	primário	e	radioterapia	é	reservada	para	os	casos	que	não	
podem	ser	completamente	ressecados	ou	que	recidivam	após	a	retirada.	Os	
ependimomas	são	tumores	de	grau	II	e	III	que	tem	como	característica	histopatológica	a	
formação	de	pseudo-rosetas	(ver	figura	abaixo).		
	
											 	
												Pseudo-roseta	perivascular	(seta)	típica	de	ependimomas.	
	
A	exemplo	dos	gliomas,	os	ependimomas	também	tem	marcadores	moleculares	de	
importância	clínica.	A	variante	RELA-C11orf95	fusion	é	vista	em	uma	alta	porcentagem	
de	ependimomas	supratentoriais.	O	tratamento	é	baseado	em	máxima	ressecção.	
Estadiamento	do	neuroeixo	com	RM	e	citologia	liquórica	é	preferida	antes	da	cirurgia,	
mas	pode	ser	realizada	depois,	quando	o	diagnóstico	é	feito	somente	após	o	exame	
histológico.	Radioterapia	adjuvante	é	indicada	para	todos	os	pacientes	com	
ependimoma	grau	III,	para	os	pacientes	com	ependimoma	grau	II	não	totalmente	
ressecados	e	para	os	ependimomas	grau	II	de	fossa	posterior,	mesmo	que	
completamente	ressecados.		
	
O	que	são	linfomas	do	sistema	nervoso	central?	
	
Neoplasias	de	células	linfóides	tem	o	potencial	de	envolver	o	SNC.	Esses	linfomas	podem	
ser	divididos	em	duas	categorias	distintas:	linfoma	primário	do	SNC	e	linfoma	sistêmico	
com	envolvimento	secundário	do	SNC.	São	responsáveis	por	cerca	de	4%	dos	tumores	
cerebrais.	Embora	eles	não	sejam	muito	comuns,	é	importante	conhecer	essas	doenças,	
já	que	elas	geralmente	entram	no	diagnóstico	diferencial	dos	tumores	cerebrais,	e	o	
tratamento	precoce	pode	afetar	o	prognóstico	dessa	neoplasia	agressiva,	porém	
potencialmente	curável.		
Os	déficits	neurológicos	se	desenvolvem	ao	longo	de	semanas	a	meses	e	dependem	do	
local	acometido.	Sintomas	neuropsiquiátricos	ocorrem	em	metade	dos	pacientes	e	
sintomas	focais	ocorrem	em	50-70%	dos	pacientes.	Sinais	de	hipertensão	intracraniana	
podem	ocorrer	em	1/3	dos	casos.	Apesar	do	envolvimento	ocular	ser	frequente	(25%),	
sintomas	visuais	são	raros	(4%).	Como	o	linfoma	ocular	pode	se	assemelhar	
clinicamente	à	uveite,	não	é	incomum	que	o	diagnóstico	seja	tardio,	quando	há	apenas	
sintomas	oculares.	Ao	contrário	dos	linfomas	extra-neurais,	os	sintomas	sistêmicos	
(febre,	sudorese	noturna	e	perda	de	peso)	são	raros	no	linfoma	primário	do	SNC.	
A	dica	mais	importante	é	que,	na	suspeita	de	um	linfoma	do	SNC,	é	necessário	evitar	o	
uso	de	corticosteróides,	pois	eles	podem	reduzir	o	tumor	e	alterar	o	aspecto	histológico,	
dificultando	o	diagnóstico	precoce.	Portanto,	o	diagnóstico	necessita	um	elevado	índice	
ependymoma, subependymoma, and myxopapillary ependymoma that are
associated with different clinical, radiographic, molecular, and grading features.
Subependymomas are grade I tumors,most commonly located in the lining of the
fourth ventricle, but they can be found elsewhere. These are slow-growing
tumors that are often diagnosed as an incidental finding but when symptomatic
are often associated with CSF obstruction and increased intracranial pressure.
Subependymomas that are incidental, asymptomatic, or not clearly progressing
might be observed without intervention. When symptomatic, the primary
treatment is usually resection alone, with radiation used only in rare cases of
multiply recurrent or unresectable and progressive subependymoma.
Myxopapillary ependymomas are also WHO grade I tumors, most commonly
found in the conus medullaris and cauda equina regions of the spine. Resection is
the primary treatment, with radiation reserved for incomplete resection or
tumors that progress after maximal resection. Rarely, myxopapillary
ependymomas can behave much more aggressively than the grade I histology
would suggest, with cases of CSF dissemination or invasion of adjacent bony
structures. Ependymomas are either grade II or grade III (anaplastic
ependymoma) with grading based on histologic findings. The histopathologic
hallmark of ependymoma is the perivascular pseudorosette (FIGURE 1-4). As in
diffuse gliomas, recent advances in themolecular understanding of ependymomas
have led to the identification of distinctmolecular subtypes. An important subtype
is the RELA-C11orf95 fusion variant observed in a high percentage of
supratentorial ependymomas,23,24 which led to the inclusion of ependymoma,
RELA fusion–positive as a distinct diagnostic category in the 2016 revised WHO
classification.9,23,24 There are two subtypes of posterior fossa ependymoma (group
A and group B) based on gene expression and epigenetic profiling.25 Negative
prognostic factors for ependymoma include intracranial (versus spinal) location,
younger age, male sex, higher grade, and incomplete resection.23
In terms of treatment, maximal safe resection is the primary initial treatment
for ependymoma. Staging of the neuraxis with contrast-enhanced MRI of both
brain and spine and CSF cytology before surgery is preferredwhen ependymoma
is suspected preoperatively, but staging can also be performed after a histologic
diagnosis is made. Adjuvant radiation after surgery is generally part of treatment
for all grade III ependymomas
and incompletely resected grade
II ependymomas.26 In addition,
one retrospective series indicated
that, even with complete
resection, posterior fossa grade II
ependymomas have a higher
recurrence rate without adjuvant
radiation.27 The role for adjuvant
radiation for completely resected
supratentorial ependymoma is a
topic of debate.
DIFFUSE GLIOMA TREATMENT
Several treatment modalities
including surgical resection,
radiation, chemotherapy, and
FIGURE 1-4
A perivascular pseudorosette (arrow)
characteristic of ependymoma.
Image courtesy of Cheryl Ann Palmer, MD.
ADULT GLIOMAS
1464 DECEMBER 2020
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de	suspeita	por	parte	do	médico.	
A	aparência	radiográfica	tipicamente	consiste	em	uma	(60-70%)	ou	mais	(30-40%)	
lesões	isodensas	ou	hiperdensas	na	TC,	e	na	RM	são	vistas	lesões	captantes	de	contraste	
em	T1,	isointensas	ou	hiperintensas	em	T2	e	frequentemente	com	restrição	à	difusão.		
Geralmente	não	há	muito	edema	ao	redor	das	lesões.	Os	locais	mais	comuns	são	na	
substância	branca	periventricular,	no	corpo	caloso	e	nos	núcleos	da	base.	Essas	lesões	
podem	diminuir	rapidamente	com	o	uso	de	corticosteróides,	até	mesmo	com	resolução	
completa,	levando	ao	atraso	diagnóstico.	Portanto,é	importante	evitar	o	uso	dessas	
drogas	antes	do	diagnóstico	e	utilizar	outros	métodos	para	diminuir	a	pressão	
intracraniana.		
	
	
Imagem	de	RM	axial	em	T1	pós-contraste	(A)	demonstra	uma	lesão	única	captando	contraste	homogenea-	
mente	no	lobo	parietal	esquerdo.	A	imagem	em	FLAIR	(B)	demonstra	edema	ao	redor	da	lesão	e	a	imagem	
em	difusão	(C)	mostra	a	restrição	à	difusão.	
	
A	biópsia	do	tumor	é	preferida	à	ressecção	cirúrgica	total,	pois	estudos	prévios	
mostraram	que	a	sobrevida	foi	pior	no	grupo	de	submeteu-se	à	ressecção	total.	Após	a	
confirmação	diagnóstica,	os	pacientes	são	submetidos	ao	estadiamento	para	avaliar	o	
envolvimento	extra-neurológico,	presente	em	4-7%	dos	pacientes.	Isso	geralmente	
envolve	um	PET	de	corpo	inteiro,	e	quando	indisponível,	por	TC	de	tórax,	abdome	e	
pelve	associada	com	US	de	testículos	em	homens,	além	de	uma	avaliação	oftalmológica	
com	lâmpada	de	fenda	para	afastar	envolvimento	ocular.	Outro	exame	que	deve	ser	
incluído	no	estadiamento	é	a	biópsia	de	medula	óssea.	Estudos	diagnósticos	que	
influenciam	o	prognóstico	incluem	o	LDH	(desidrogenase	lática)	e	o	nível	de	proteína	
liquórica.	Como	o	linfoma	primário	do	sistema	nervoso	central	é	comum	em	pacientes	
imunossuprimidos,	é	importante	solicitar	um	anti-HIV	em	todos	os	pacientes,	já	que	o	
tratamento	nesses	pacientes	é	um	pouco	diferente	dos	pacientes	imunocompetentes.		
Envolvimento	leptomeníngeo	ocorre	em	20%	dos	pacientes	e	a	punção	lombar	deve	ser	
realizada	em	todos	os	pacientes	que	não	tem	efeito	massa	significativo.	Pesquisa	de	
células	neoplásicas	e	citometria	de	fluxo	do	líquor	podem	confirmar	a	presença	de	
células	malignas	no	líquor.	
O	tratamento	do	linfoma	primário	do	SNC	deve	ser	iniciado	o	mais	rapidamente	possível	
após	o	diagnóstico	e	consiste	em	uma	fase	de	indução,	seguida	por	uma	fase	de	
consolidação.	A	fase	de	indução	consiste	no	uso	de	altas	doses	de	metotrexato	
intravenoso	(>	1.5	g	m2).	A	maior	preocupação	nesta	fase	é	a	possibilidade	de	
insuficiência	renal,	devido	à	cristalização	do	metrotrexato	poder	obstruir	os	túbulos	
renais.	Esse	risco	é	reduzido	com	hidratação	vigorosa	e	alcalinização	da	urina.	Pacientes	
com	clearance	de	creatinina	<	30	ml/min	não	devem	receber	o	metotrexato.	Outros	
efeitos	colaterais	dessa	droga	incluem	náuseas,	vômitos,	diarreia,	cefaleia,	rash	cutâneo,	
mucosite	e	mielossupressão.	Toxicidade	neurológica	é	menos	comum,	mas	pode	incluir	
To determine a definitive diagnosis of primary CNS lymphoma, a tissue
sample should be collected, which often requires a brain biopsy.
Corticosteroids are lymphotoxic and can result in a complete resolution of the
lesion and, therefore, can obscure pathology results (CASE 2-2).8 This might
lead to false-negative biopsy results, potentially delaying diagnosis and
treatment. Corticosteroids should, therefore, be avoided until tissue has been
obtained except in rare cases of life-threatening mass effect and edema. Those
who receive corticosteroids should have biopsies within 24 to 48 hours of
CASE 2-1 A 62-year-old woman worked as an English teacher when she started to
notice naming difficulties. Over the ensuing 3 weeks, her ability to name
objects worsened, and she started to mix up words, had trouble
understanding, and was no longer able to write. Her family took her to an
emergency department, where head CT showed a left-hemispheric
lesion. Subsequent contrast-enhanced brain MRI showed a
homogeneously enhancing deep left parietal lobe mass (FIGURE 2-1).
COMMENT This case demonstrates typical primary central nervous system lymphoma
imaging characteristics: a solitary lesion affecting the deep white matter,
homogeneously enhancing (FIGURE 2-1A) and hyperintense on fluid-
attenuated inversion recovery (FLAIR) sequencing (FIGURE 2-1B) with mild
surrounding edema and diffusion-weighted imaging restriction (FIGURE 2-1C).
FIGURE 2-1
Characteristic primary central nervous system lymphoma imaging pattern on MRI as
demonstrated in the patient in CASE 2-1. A, Axial postcontrast T1-weighted image demonstrates
a single, homogeneously enhancing, left parietal brain lesion. B, Fluid-attenuated inversion
recovery (FLAIR) image demonstrates edema surrounding the lesion. C, Diffusion-weighted
imaging sequence demonstrates restricted diffusion within the left parietal lobe lesion.
CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMAS
1478 DECEMBER 2020
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encefalopatia	posterior	reversível	e	episódios	que	simulam	AVC.	Para	prevenir	
toxicidade	sistêmica	e	da	medula	óssea,	recomenda-se	uso	concomitante	de	ácido	
folínico.	A	associação	de	rituximabe,	um	anticorpo	monoclonal	anti-CD20,	têm	mostrado	
melhores	resultados	de	remissão	e	sobrevida.	Está	associado	com	reações	infusionais	e	
reativação	de	hepatite	crônica.	Ao	contrário	do	que	era	feito	anteriormente,	não	se	
recomenda	mais	o	uso	de	metotrexato	intratecal	no	regime	de	indução,	pois	os	efeitos	
adversos	são	intoleráveis	(leucoencefalopatia	e	neurotoxicidade),	assim	como	não	se	
recomenda	mais	a	associação	com	irradiação	cerebral	total	(alto	índice	de	recorrência	e	
disfunção	cognitiva).	O	tratamento	de	consolidação	inclui	o	uso	de	quimioterapia,	
radiação	cerebral	total	e	transplante	autólogo	de	células	tronco.	Regimes	de	
quimioterapia	mieloablativa	agressivas	seguidos	de	quimioterapia	em	altas	doses	e	
transplante	autólogo	de	medula	óssea	podem	ser	usados	em	pacientes	jovens	(<	65	
anos)	e	com	poucas	comorbidades	médicas.		
Devido	ao	elevado	risco	de	recorrência	nos	primeiros	2	anos,	todos	os	pacientes	com	
linfoma	primário	do	SNC	devem	ser	monitorados	periodicamente.	Nos	primeiros	2	anos	
após	o	tratamento,	recomenda-se	uma	RM	de	crânio	a	cada	3	meses,	e	depois	a	cada	6	
meses	até	completar	5	anos,	quando	os	exames	podem	se	tornar	anuais.	Líquor	e	RM	de	
coluna	somente	estão	recomendados	nos	pacientes	com	doença	leptomeníngea	ou	
espinhal.	O	prognóstico	da	recorrência	é	ruim,	com	sobrevida	média	de	4	meses.	Várias	
estratégias	de	tratamento	são	utilizadas,	incluindo	irradiação	cerebral	total	(quando	
não	utilizada	previamente),	ibrutinibe	isoladamente	ou	combinado	com	rituximabe	e	
metotrexato,	lenalidomida	isolada	ou	combinada	com	rituximabe.	De	qualquer	forma,	as	
respostas	são	de	curta	duração.		
	
Quais	as	principais	complicações	neurológicas	do	tratamento	do	câncer?	
	
- Neuropatia	periférica	induzida	pela	quimioterapia:	é	a	complicação	neurológica	
mais	comum	do	tratamento	do	câncer,	causando	grande	morbidade	e	alteração	
da	qualidade	de	vida.	Sua	incidência	varia	de	30-70%,	podendo	ter	diferenças	
de	manifestações	clínicas	e	gravidade	entre	os	pacientes.	Os	principais	agentes	
quimioterápicos	que	causam	neuropatia	incluem	os	compostos	de	platina	
(cisplatina,	oxaliplatina,	carboplatina),	os	taxanos	(paclitaxel	e	docetaxel),	os	
alcalóides	da	vinca	(vincristina,	vinblastina),	os	inibidores	do	proteassoma	
(bortezomibe),	agentes	imunomodulatórios	e	antiangiogênicos	(talidomida,	
lenalidomida)	e	os	novos	agentes	antimicrotúbulo	(eribulina,	ixabepilona,	
brentuximabe	vedotina,	ado-trastuzumabe	emtansina).	A	maioria	das	
neuropatias	é	dose	dependente.	A	neuropatia	mais	comum	é	a	neuropatia	
sensitiva	distal	dolorosa	simétrica,	com	parestesias	dolorosas	em	mãos	e	pés,	
alodínia,	hiperalgesia	e	disestesia.	Envolvimento	motor	e	autonômico	
(constipação,	dor	abdominal,	hipotensão	ortostática,	síncope)	é	mais	raro,	mas	
pode	ocorrer	com	alguns	agentes,	como	os	alcalóides	de	vinca.	A	oxaliplatina	
pode	provocar	reações	infusionais	agudas	como	parestesias	periorais,	assim	
como	queimação	da	face	e	garganta.	Ela	caracteristicamente	causa	disestesias	
induzidas	pelo	frio,	assim	como	dor	facial	súbita	desencadeada	por	ar	frio	ou	
líquidos	gelados.	Além	disso,	os	compostos	de	platina	podem	causar	
ototoxicidade	com	perda	auditiva	e	zumbido	em	20	a	40%	dos	pacientes.	Os	
principais	fatores	de	risco	para	o	desenvolvimento	de	neuropatia	após	
quimioterapia	incluem	idade	avançada,	neuropatias	pre-existentes