Desenho de estudo epidemiológico

Prévia do material em texto

Desenho de estudo epidemiológico 
 
Objetivos dos estudos epidemiológicos 
O principal objetivo é buscar associações entre exposição e desfecho. A 
exposição pode ser a um determinante, fatores de risco, intervenção terapêutica, 
prevenção, diagnóstico, entre outros. Já os desfechos podem ser uma doença, 
sobrevida, qualidade de vido, alívio de sintomas, entre outros. 
 
Classificação geral dos estudos 
Descritivos 
Geram hipóteses, mas não é possível testar a causalidade e a relação entre 
causa e efeito de uma doença. Exemplos de estudos descritivos são: ecológicos, 
transversais. 
 
Analíticos 
Testam hipóteses causais, é possível saber se uma exposição causa um efeito. 
Exemplos de estudos analíticos são: caso-controle, coorte, ensaio clínico. 
 
Classificações dos estudos epidemiológicos 
Originalidade 
• Primários: 
➢ São as investigações originais e publicações principais; 
 
• Secundários: 
➢ São os estudos que procuram estabelecer conclusões a partir de outros 
estudos primários, como revisão sistemática e meta-análise. 
 
Tipo de centro / Unidade do estudo 
• Pesquisa clínica (ensaio, trial): 
➢ São os estudos que envolvem pacientes humanos, pessoas elegíveis para 
grupos de intervenção; 
 
• Pesquisa experimental: 
➢ São os estudos que envolvem modelos experimentais, como animais, 
cadáveres, cultura de células e tecidos; 
 
 
• Pesquisa ou Medicina Translacional: 
➢ Identifica necessidades, desenvolve tratamentos em pesquisa básica e avalia 
eficácia e segurança; 
➢ Integra pesquisa básica e clínica. 
 
Unidade de observação 
• Agregados humanos: 
➢ Referidos a uma base geográfica ou grupos; 
➢ Territorial: Continentes, nações, estados, municípios, entre outros; 
➢ Institucional: Escolas, fábricas, prisões. 
 
• Indivíduos. 
 
Posicionamento do pesquisador 
• Posicionamento passivo: Observacional 
➢ Observação com o mínimo de interferência; 
➢ Estuda características da doença ou transtorno, e sua evolução; 
➢ Se for realizado tratamento, a alocação deste não é determinada pelo estudo 
e sim pelo profissional de saúde assistente. 
 
• Posicionamento ativo: Intervenção 
➢ Intervenção sistemática e controlada; 
➢ Interfere pela exclusão, inclusão ou modificação de um determinado fator. 
 
Temporalidade 
• Instantânea: Seccional ou Transversal 
➢ Dado se refere a um único momento; 
➢ Cada paciente é observado uma só vez; 
 
• Serial: Longitudinal 
➢ Observações ao longo do tempo; follow up; 
➢ Capaz de estabelecer associação entre causa e efeito 
➢ Seguimento em escala temporal. 
 
Direção temporal 
• Prospectivo: 
➢ Estudo contemporâneo, prospectivo concorrente; 
➢ Seguido para o futuro; 
➢ Apresenta as exigências inerentes à padronização e qualidade das 
informações colhidas; 
 
• Retrospectivo: 
➢ Estudo histórico, prospectivo não concorrente, invertido; 
➢ Credibilidade nos dados de registro: 
 Exposição do fator e sua intensidade; 
 Ocorrência da doença; 
 Situação clínica; 
 Óbito pelo motivo; 
➢ A coorte pode ser histórica ou retrospectiva. 
 
Resumo da classificação dos estudos 
 
Unidade de 
observação 
Posição do 
investigador 
Referência 
temporal 
Desenhos 
Agregados 
Observacional Transversal Estudos ecológicos 
Intervenção 
Longitudinal 
 
Estudos ecológicos de séries 
temporais 
Ensaios comunitários 
Indivíduos 
Observacional 
Transversal Inquéritos ou surveys 
Longitudinal 
Estudos de coorte 
(prospectivos ou 
retrospectivos) e casos 
controle retrospectivos 
Intervenção Longitudinal Ensaios clínicos 
 
Estudos ecológicos 
 Geralmente compara diversas regiões, como áreas geográficas ou conjuntos de 
população limitados, em relação a exposição e desfecho. Compara os indicadores de 
saúde. Pode ser feito de maneira transversal ou longitudinal. 
 
• Unidade operativa: 
➢ Dados agregados; 
➢ Não existe acesso aos dados individuais. 
Estudos ecológicos longitudinais: Séries históricas 
• Utiliza o mesmo agregado em diferentes anos 
 
Falácia ecológica - Desvantagem 
• Nível da exposição é médio para o grupo/agregado; 
• Não é possível extrapolar os resultados obtidos com o dado agregado para o 
indivíduo; 
• A relação não necessariamente se mantém em nível individual. 
 
Vantagens 
• Baixo custo; 
• Dados são obtidos dos sistemas de informação; 
• Rápida aprovação do estudo; 
• Permite formulação de hipóteses. 
 
Estudos Transversais 
 Podem ser chamados de seccionais, surveys ou cross-sectional. A exposição e 
o desfecho são mensurados no mesmo momento, a causalidade reversa não pode 
ser eliminada, sendo uma grande limitação. Geralmente são estudo de prevalência. 
 
 
Amostra 
• Probabilística – A amostra deve representar a população; 
➢ Conglomerado / estágios; 
➢ Conveniência – Possui viés de seleção; 
• População de difícil acesso; 
• Censo tem objetivo de incluir toda a população. 
Exposição: 
determinantes, fatores 
de risco, intervenção 
terapêutica, prevenção, 
diagnóstico, entre outros
Desfecho: doenças, 
sobrevida, alívio de 
sintomas, entre outros
• STROBE – Checklist: 
➢ Estudo seccional – Deve ser apresentado os critérios de elegibilidade, fontes 
e métodos de seleção dos participantes; 
➢ Não resposta – Entender por que as pessoas não respondem; 
➢ Justificar exclusões; 
➢ Viés de seleção. 
 
Como avaliar o estudo 
 
 DOENTES NÃO DOENTES 
EXPOSTOS A B A + B 
NÃO EXPOSTOS C D C + D 
 A + C B + D 
 
• Prevalência nos expostos = A / (A + B) 
• Prevalência nos não expostos = C / (C + D) 
• Razão de prevalência (Mais indicado nesse estudo) = [A / (A + B)] / [C / (C + D)] 
• Razão de chances = (A * D) / (B * C) 
 
Medidas de associação 
• Razão de prevalência 
• Razão de chances 
 
• = 1 – Sem diferença; 
• > 1 – Possível fator de risco; 
• < 1 – Possível fator de proteção. 
 
Estudos de caso-controle 
• Observacional; 
 
• Longitudinal; 
 
• Retrospectivo; 
➢ Problemas de viés de informação e memória: 
 Melhoria dos registros ao longo do tempo; 
 Tendência de quem tem a doença se lembrar mais de comportamentos de 
riscos associados; 
• A partir dos casos (a partir de recrutamento em serviço especializado) se busca 
informação de exposição pregressa; 
 
• Indicação principal: doenças raras; 
 
• Tem como desafio a seleção cuidadosa dos casos e dos controles – Geralmente 
são de populações distintas, consequentemente não há incidência: 
➢ Locais de seleção de controle: 
 População geral; 
 Controles hospitalares – Mesmo hospital de origem dos casos; 
 Provenientes de ambulatórios majoritariamente eletivos; 
 Profissionais da saúde; 
 Vizinhos, pareamentos – Aumenta a semelhança entre casos e controles. 
 
Como avaliar o estudo 
 
 DOENTES NÃO DOENTES 
EXPOSTOS A B A + B 
NÃO EXPOSTOS C D C + D 
 A + C B + D 
 
• Razão de chances = (A * D) / (B * C) 
 
Odds ratio 
 É a razão de chances ou razão dos produtos cruzados. Vale ressaltar que não 
existe incidência para casos e controles provenientes de diferentes populações. O 
protocolo define a proporção: 
 
• 1:1 – 1 controle para cada caso – Incidência de 50% na população de estudo; 
• 2:1 – 2 controles para cada caso; 
• 3:1 – 3 controles para cada caso. 
 
Medidas de associação 
• Razão de chances 
 
• > 1 – Fator de risco; 
• = 1 – Representa ausência de associação; 
• < 1 – Fator de proteção. 
Estudos de coorte 
• Observacional; 
 
• Longitudinal; 
 
• Prospectivo ou retrospectivo; 
 
• Paciente começa livre do desfecho, e pode obtê-lo ao longo do tempo de estudo 
ou ser censurado, caso não se tenham mais informações sobre ele; 
 
• A intervenção na saúde é feita por profissional que acompanha o paciente; 
 
• Acompanhamento, seguimento ou follow up: 
➢ Partindo da exposição; 
➢ Indivíduos expostos ou não; 
➢ Participantes com diferentes observações ao longo do tempo; 
➢ Sem a doença ou evento de interesse no início do estudo. 
 
• Obtenção da incidência da doença ououtro evento de interesse nos grupos 
expostos e não expostos; 
 
Como avaliar o estudo 
 
 DOENTES NÃO DOENTES 
EXPOSTOS A B A + B 
NÃO EXPOSTOS C D C + D 
 A + C B + D 
 
• Incidência nos expostos = A / (A+B); 
• Incidência nos não expostos = C / (C+D); 
• Risco relativo (RR) = Razão das taxas de incidência = Incidência acumulada = 
incidência nos expostos / incidência em não expostos = [A / (A+B)] / [C / (C+D)]; 
• Risco atribuível (RA) – Quanto do risco é possível diminuir a partir da exposição? 
= incidência nos expostos – incidência em não expostos 
 
Risco relativo considerando pessoas - tempo 
Número de casos da doença
Total de pessoa-tempo em observação
 
Modelos de sobrevida 
• Tempo até um evento; 
• Curvas de Kaplan-Meier; 
 
 
 
• Modelos de Cox: 
➢ Ajuste, eliminação de confusão (variáveis que não foram analisadas, mas que 
são a real causa do desfecho). 
 
Ensaios clínicos randomizados 
• Estudo analítico, de intervenção (terapêutica ou preventiva), prospectivo, 
controlado (existe o grupo intervenção e grupo controle); 
 
• Padrão ouro de estudos primários para avaliação da eficácia e segurança de 
intervenções, como drogas e vacinas; 
 
• Checklist consorte; 
 
• Avaliação ética: Maior trâmite na aprovação; CONEP; ANVISA; riscos e benefícios. 
 
Randomização 
• Processo aleatório de alocação nos grupos de intervenção e controle; 
• Quando 1:1 – Existe a mesma chance de o voluntário receber a intervenção versus 
“cuidado padrão/placebo”; 
• Reduz a possibilidade de viés de confusão. 
 
Mascaramento 
• O paciente não sabe em qual grupo está inserido; 
• Duplo cego – Paciente e membro da equipe que avalia o desfecho; 
• Cegamento da análise; 
• Evitar o efeito placebo. 
Fases 
• Fase I: Primeiro estudo em seres humanos voluntários sadios. Avalia segurança 
e farmacocinética; 
• Fase II: Estudo com número pequeno de voluntários doentes. Estudo piloto, com 
ajuste de dose; 
• Fase III: Requisito para registra na agência regulatória (ANVISA). Analisa eficácia, 
segurança e reações adversas; 
• Fase IV: Farmacovigilância após comercialização. Estuda os efeitos adversos. 
 
Como avaliar o estudo 
 
 
DESFECHO 
(POSITIVOS OU 
NEGATIVOS) 
SEM DESFECHO 
INTERVENÇÃO 
(GRUPO 
EXPERIMENTAL) 
A B A + B 
CONTROLE C D C + D 
 A + C B + D 
 
• Incidência nos expostos à intervenção = A / (A+B); 
• Incidência nos expostos ao controle = C/(C+D); 
• Risco relativo (RR) ou razão de riscos: Incidência nos expostos à intervenção / 
incidência nos expostos ao controle → [A / (A+B)] / [C / (C+D)]