Desenhos de estudos epidemiológicos

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Os desenhos de estudo são modos científicos 
de abordar e investigar a saúde da população, 
os fatores que a determinam, a evolução do 
processo da doença e o impacto das ações 
propostas para alterar o seu curso. 
Frequentemente a pergunta que se deseja 
responder envolve uma exposição que 
potencialmente pode alterar a vida das 
pessoas, como o ato de fumar, e um desfecho 
de interesse, como o câncer de pulmão. 
De acordo com o objetivo de estudo, é 
essencial que o pesquisador adote um 
desenho adequado e que permita a obtenção 
das respostas a sua pergunta de interesse. 
De forma geral, os desenhos de estudo podem 
ser classificados de acordo com três critérios: 
 Modo de exposição dos sujeitos; 
 Propósito geral do estudo, 
 Direção temporal da coleta de dados. 
O modo de exposição diz respeito a interação 
do pesquisador com o sujeito de pesquisa. Nos 
estudos observacionais, o pesquisador não 
realiza interferências junto aos participantes, 
ele apenas observa e coleta dados sobre o que 
aconteceria normalmente, 
independentemente da realização do estudo. 
Por outro lado, nos estudos de intervenção, o 
pesquisador altera de forma intencional algum 
aspecto da vida do paciente, como oferecer 
algum tipo de tratamento ao paciente. 
Os estudos também podem ser classificados 
de acordo com seu propósito geral. Se o 
objetivo do estudo é apenas descritivo, ou 
seja, se o objeto é caracterizar um contexto em 
saúde, há a utilização de desenhos descritivos. 
Por outro lado, se o objetivo da pesquisa é 
investigar relações de causalidade entre 
fatores de exposição suspeitos e desfechos, 
se faz necessário utilizar desenhos de estudos 
analíticos. 
Os estudos epidemiológicos também podem 
ser classificados de acordo com a direção 
temporal. Se o pesquisador acompanha os 
indivíduos durante um período de tempo, 
dizemos que se trata de um desenho 
longitudinal. Esse período de observação pode 
acontecer a partir do início do estudo até uma 
data no futuro de forma que temos os estudos 
longitudinais prospectivos. Mas existem 
também os estudos longitudinais 
retrospectivos em que o seguimento ou o 
acompanhamento dos participantes começa a 
partir de uma data no passado. Exemplo: 
selecionar 10 mulheres que atualmente tem 
câncer de mama e pesquisar seus históricos 
médicos desde 20 anos atrás com o objetivo 
de verificar, se elas foram expostas a algum 
fator de risco no passado. 
Além disso, há os estudos onde não ocorre um 
seguimento dos participantes, são os 
chamados estudos transversais. Nesses 
estudos, são coletados dados em ponto 
especifico no tempo, como se fosse tirado uma 
fotografia do indivíduo naquele instante. 
Os desenhos observacionais descritivos são 
relatos ou série de casos, estudos ecológicos 
e transversais. Os estudos observacionais 
analíticos são os estudos de caso-controle e o 
de coorte. Os estudos de intervenção sempre 
são analíticos, como os ensaios clínicos. Os 
estudos de ensaios clínicos, caso-controle e 
coorte são estudos longitudinais. 
Esses estudos descrevem as características 
de um paciente/grupo de pacientes que 
possuem a mesma doença ou apresentam 
quadros desconhecidos semelhantes com o 
objetivo de entender a apresentação clínica da 
doença, as características demográficas dos 
indivíduos, sua evolução e prognóstico. 
Esses desenhos de estudo costumam ser a 
primeira abordagem para a avaliação inicial de 
problemas de saúde ainda desconhecidos ou 
manifestações raras/não usuais de doenças já 
descritas. 
Os relatos de casos são uteis para detectar: 
 Início de uma epidemia 
 A emergência de uma nova doença 
 Novos padrões de doenças conhecidas 
Porém esses estudos não são conclusivos. 
Eles servem para gerar hipóteses que vão 
precisar ser testadas futuramente utilizando 
outros desenhos de estudos mais adequados. 
Uma característica importante essa classe de 
estudos é que eles não são baseados em 
dados individuais, mas em dados médios de 
frequência de doenças e exposições em um 
determinado grupo populacional, ou seja, a 
unidade de análise é um grupo populacional 
inteiro. 
Esses estudos tem como objetivo avaliar e 
comparar a frequência global de doenças em 
diferentes populações, buscando identificar 
uma correlação entre diferentes fatores de 
exposição e a frequência dessas doenças. 
Como grupo populacional, podemos entender 
desde comunidades pequenas (ex: bairros) 
até populações de países inteiros. 
São estudos exploratórios iniciais que servem 
na verdade para gerar hipóteses que serão 
testadas futuramente utilizando outros 
desenhos de estudo. 
Precisamos lembrar que para uma exposição 
cause um efeito no indivíduo, tanto a 
exposição quanto o efeito deve ocorrer na 
mesma pessoa. Porém uma característica 
importante dos desenhos de estudo 
ecológicos, é que não há informação no nível 
individual, os dados estão agregados. Assim, 
nos estudos ecológicos, não se sabe se as 
pessoas que tiveram o desfecho foram 
efetivamente expostas aos fatores de 
exposição. Além disso, não se sabe se as 
pessoas já estavam com o problema de saúde 
quando começaram a estar expostas aos 
fatores. Da mesma forma, não se sabe se 
pessoas que não estiveram expostas, tiveram 
o mesmo desfecho. Essa característica dos 
estudos ecológicos é referida como falácia 
ecológica e uma implicação disso é que apesar 
de vermos uma possível relação positiva entre 
o fator de exposição e o desfecho, nós não 
podemos afirmar que essa associação existe 
baseados apenas nos resultados de um 
estudo ecológicos. 
Outro cuidado que se deve ter em relação a 
interpretação dos resultados de um estudo 
ecológico, diz respeito as correlações 
aparentes. 
Ex: um de determinado estudo poderia apontar 
uma forte correlação linear entre o consumo de 
chocolate per capita de um país e o número de 
ganhadores do prêmio nobel nascidos ali. No 
entanto, isso não faz sentido. Existem vários 
outros fatores que poderiam explicar esse 
grande número de premiados, como a riqueza 
de um país, que por sua vez pode explicar 
também o grande consumo de chocolate. 
No exemplo acima, o consumo de chocolate 
seria um fato de confundimento. O 
confundimento ocorre quando outro fator, que 
não é o fator de exposição que estamos 
interessados em estudar, distorce a 
associação entre a exposição e o desfecho 
limitando a capacidade do estudo em inferir 
que a exposição leva à ocorrência da doença. 
Apesar dessas limitações, os estudos 
ecológicos apresentam algumas vantagens: 
 Os dados agregados, geralmente, 
estão disponíveis em bases de dados 
governamentais e por isso a sua 
execução é relativamente rápida e 
barata. 
 São estudos uteis como uma análise 
exploratória inicial sobre correlações 
de interesse entre os fatores de 
exposição e os desfechos. 
 Permitem comparar o mesmo 
fenômeno em uma ampla variedade de 
populações e localidades. 
Nesse estudo, os dados da saúde de uma 
população são obtidos em um ponto de tempo 
definido de forma que se obtem um retrato da 
situação da saúde daquela população. 
Geralmente, esses dados podem ser obtidos 
por meio de inquéritos populacionais em que 
os indivíduos são diretamente questionados 
sobre seu estado de saúde e a condição de 
exposição de um determinado momento. Por 
isso, muitas vezes esses estudos são 
chamados de estudos de prevalência. 
Apesar dos estudos serem relativamente 
baratos e fáceis de serem realizados, eles 
possuem uma limitação importante, pois não 
são capazes de determinar se um fator de 
exposição realmente está associado com a 
ocorrência do evento. Isso ocorre, pois a 
primeira condição necessária para 
determinação de uma relação causalidade não 
é garantida nesse desenho. 
E essa condição é que para que uma 
exposição cause a ocorrência de um desfecho, 
está tem que preceder o desfecho, ou seja, 
precisaacontecer antes. Porém, no desenho 
de estudo transversal, não temos como 
assegurar que essa ordem aconteceu. 
Sabemos apenas está exposto a um fator e se 
ele possui o desfecho ou não, mas não 
sabemos qual foi a relação temporal entre as 
duas informações. 
Ex: um estudo transversal foi realizado para 
investigar a associação entre hipertensão 
arterial e doença renal. Foi entrevistado um 
total de 320 pacientes. Dos 152 indivíduos que 
relataram ser hipertensos, 90 apresentavam 
doença renal, por outro lado, dos 170 
pacientes que não eram hipertensos, 30 
declararam sofrer de doença renal. É possível 
afirmar que existe associação entre a 
hipertensão e a doença renal? 
Uma maneira de investigar essa associação é 
por meio do calculo da razão de prevalência da 
doença renal nos dois grupos. Para calculá-la 
podemos construir uma tabela 2x2. 
 
Para calcular a razão de prevalência, 
precisamos calcular a prevalência em todos os 
grupos, ou seja, no grupo que tem hipertensão 
e no grupo que não tem hipertensão. 
O resultado obtido sugere uma associação 
entre a HT e a DR, porém o estudo transversal 
não permite, pois não sabemos a ordem dos 
fatores. 
Apesar dessas limitações, os estudos 
transversais são uteis: 
 São relativamente mais baratos que 
estudos longitudinais e fáceis de 
realizar. 
 Podem informar sobre múltiplas 
exposições e desfechos 
 São estudos rápidos e por isso, muitas 
vezes, eles são a única opção de 
desenho de estudo, principalmente, 
quando se há urgência dessas 
análises. 
São desenhos observacionais, analíticos e 
longitudinais, que tem como objetivo investigar 
a relação de causalidade entre uma exposição 
e um desfecho. 
Nesse desenho, sabemos que os indivíduos 
estão doentes e o que queremos descobrir é o 
motivo da doença, que no caso seria alguma 
exposição que eles sofreram no passado. 
Para responder essa questão, precisamos 
esclarecer se haviam pessoas que foram 
expostas a esse fator, mas que não ficaram 
doentes. 
Para responder essa pergunta nos estudos de 
caso controle precisamos comparar um grupo 
de pessoas sabidamente doentes, que 
chamamos de grupo de casos, com um grupo 
de pessoas não doentes, que são chamadas 
de controle. 
As pessoas que fazem parte do grupo controle, 
devem possuir características semelhantes as 
pessoas do grupo de casos da doença. 
De maneira simplificada, no estudo de caso-
controle se selecionam dois grupos: um grupo 
de indivíduos que apresentam a doença de 
interesse e um grupo de indivíduos que não 
apresentam a doença. O próximo passo, é 
investigar o passado dessas pessoas e 
comparar a frequência de exposição ao fator 
suspeito em cada um desses grupos. 
Nos estudos caso-controle, como buscamos a 
informação sobre exposição ao fator no 
histórico dos indivíduos, classificamos esse 
desenho como um estudo retrospectivo. 
Um primeiro passo para um estudo de caso-
controle bem sucedido é a seleção cuidadosa 
dos grupos. No caso da seleção dos casos, dá-
se preferencia a seleção de casos incidentes 
da doença, ou seja, pacientes em casos 
iniciais, pois possibilita o estudo da evolução 
da doença e também poderá evitar que 
características individuais afetem os 
resultados. Já com a relação da seleção dos 
controles, é importante garantir que eles sejam 
selecionados a partir da mesma população 
que deu origem aos casos e, além disso, eles 
devem ter a mesma oportunidade de serem 
selecionados como casos se, ao invés de 
saudáveis, fossem ou se tornassem doentes; 
e uma maneira de conseguir isso é através do 
pareamento. 
Como qualquer desenho de estudo, os 
estudos de caso-controle possuem vantagens 
e desvantagens. 
Vantagens: 
 Relativamente baratos e menor tempo 
 Investiga múltiplos fatores de 
exposição 
 Investigar doenças raras ou de longo 
período de latência. 
Desvantagem: 
 Não é adequado para investigação de 
exposições raras 
 Não estima a incidência 
 Informa sobre a exposição é obtida 
após a ocorrência da doença, o que 
causa o viés de memória. 
Diferentemente dos estudos de caso-controle, 
nos estudos de coorte partimos de um grupo 
de pessoas que não apresentam o desfecho, 
ou seja, não estão doentes. E a pergunta que 
queremos responder é se eles ficarão doentes, 
desta forma o que se pretende descobrir são 
quais os efeitos da exposição a um 
determinado fator. 
Nos estudos de coorte comparamos dois 
grupos que se diferem contra a exposição de 
um fator de interesse, ou seja, teremos um 
grupo de pessoas saudáveis, mas que estão 
expostas a um determinado fator e um 
segundo grupo de pessoas saudáveis que não 
estarão expostas (controle). Ambos os grupos 
serão acompanhados durante um período de 
tempo e, no final desse período, se compara a 
frequência da doença nos dois grupos. 
Como o acompanhamento dos grupos se faz 
de uma data presente até uma data no futuro, 
os estudos de coorte são, geralmente, 
prospectivos. 
Vantagens: 
 Ausência da ambiguidade temporal, 
como nos estudos de coorte, logo a 
serem iniciados sabemos exatamente 
qual são os pacientes que estão 
expostos ao fator e quais não estão 
expostos, e além disso temos certeza 
que nenhum deles apresentam 
desfecho, é possível assegurar que se 
o desfecho ocorrer, ocorrerá após a 
exposição de indivíduo. E essa certeza 
é fundamental para estabelecermos a 
relação de causalidade entre a 
exposição e o desfecho de interesse. 
 Permite calcular a incidência, 
consequentemente, permite o cálculo 
do risco relativo que é considerado a 
medida de associação padrão única 
 Adequado para avaliar exposições 
raras 
 Possível avaliar mais de um desfecho 
em um único estudo 
Desvantagens: 
 Mais demorado e caro 
 Perda de seguimento, ou seja, perda 
de informação sobre um determinado 
participante, que pode ocorrer pois o 
participante desistiu do estudo. 
 Inadequado para avaliar doenças raras