Infecção do Trato Urinário

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1 Lara Torres Pinto Brito – 5º SEMESTRE 
 
 
{SESSÃO^TUTORAL} 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) 
DEFINIÇÃO: consiste em uma variedade de entidades clínicas que cursam com 
infecção de algum órgão das vias urinárias. Podendo ser: pielonefrite, cistite, uretrite, 
prostatite/epididimite e inclui, ainda, a bacteriúria assintomática. 
CLASSIFICAÇÕES 
❖ QUANTO À LOCALIZAÇÃO 
A) Alta: consiste na infecção do parênquima renal, sendo denominada de 
pielonefrite. 
B) Baixa: nessa condição, estão incluídas as infecções que acometem qualquer 
órgão urinário abaixo dos ureteres, podendo ser: cistite, uretrite, prostatite ou 
epididimite. 
 
CASO 6: Paciente do sexo feminino, 16 anos, estudante, acompanhada 
pelo pai, vem em consulta com no ambulatório de Ginecologia, com queixa de 
dor em região hipogástrica há 01 semana. A mesma refere dor tipo cólica de 
forte intensidade, associado com quadro de intenso ardor ao urinar, sensação 
de urgência e aumento da frequência urinária, que interfere no padrão de sono. 
Informa que há 48 horas, vem com quadro de prostração intensa, associado 
com quadro calafrios intensos. Nega presença de corrimento vaginal ou 
alteração do odor em região. AM: Refere transtorno de ansiedade, em uso de 
escitalopram. Nega cirurgias passadas. Refere internamento prévio por 
Nefrolitiase. Nega alergia medicamentosa. AGO: Menarca aos 13 anos. Sexarca: 
15 anos, somente um parceiro. G0P0A0. HV: Nega etilismo e tabagismo. Nega 
uso de drogas ilicitas. As vezes esquece de fazer de forma correta sua 
alimentação e hidratação. AF: Pai vivo, 45 anos, passado de nefrolitíase. Mãe 
viva, 50 anos, Hipertensa. Nega história de Neoplasias na família EF: REG, 
facies de dor, corada, desidratada, anictérica, acianótica. P: 120 bpm, FR: 20 
ipm; PA: 90 x 60 mmHg. Temperatura axilar: 38,7ºC. CP: Cabelos bem 
distribuídos, sem alterações. Cavidade oral em boa higiene, sem alterações 
em arcada dentária. Não palpado linfonodos na região. Pescoço simétrico, com 
traqueia centralizada sem desvios. Tireoide palpável, fibroelastica, sem 
presença de nódulos ou tumorações. Tórax: Simétrico, sem presença de 
abaulamentos ou retrações. Expansibilidade dinâmica mantida. Percussão 
sem alterações. AR: NDN. ACV: NDN. Abdome: Plano, RHA+, flácido, doloroso 
a palpação superficial e profunda em região suprapúbica. Presença do sinal 
de Giordano. Ext: Perfundidas, sem edema. 
 
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❖ QUANTO À PRESENÇA DE SINTOMAS 
• Bacteriúria Assintomática: detecção de 2 uroculturas positivas para o mesmo 
agente, com contagem > 105 UFC. Entretanto, não manifesta sintomas. 
• Sintomática: detecção de urocultura positiva na urina, geralmente acompanhada 
de citocinas e leucócitos, que cursa com manifestações sintomáticas. 
❖ QUANTO ÀS COMPLICAÇÕES 
▪ ITU não complicada: cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em 
condições ambulatoriais, sem anormalidades anatômicas e nem cateterização 
das vias urinárias. 
▪ ITU complicada: termo que abrange todas as outras formas de ITU. Costuma 
cursar com febre, estando ligada à imunodeficiência ou desordem estrutural. 
→ ITU recorrente: não é necessariamente complicada; episódios individuais podem 
não ser complicados e tratados desse modo. Sendo definida como > 3 episódios de 
ITU / ano. 
FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ITU é considerada a infecção bacteriana mais comum no mundo, porém sua real 
incidência não é totalmente conhecida. Em mulheres jovens sexualmente ativas, sua 
incidência é de 0,5-0,7 caso/ano. Nos Estados Unidos, estima-se que anualmente a ITU 
cause aproximadamente sete milhões de consultas ambulatoriais, um milhão de consultas 
de emergência e cem mil hospitalizações. 
A ITU é mais frequente em mulheres e tende a ser incomum em homens até os 50 
anos. A partir de então, a hipertrofia prostática benigna, pode causar obstrução do fluxo 
urinário, levando ao favorecimento de ITU. 
Quando se trata de gravidez, a BAS está associada ao nascimento prematuro e 
mortalidade perinatal para o feto e à pielonefrite para a mãe. 
A duração prolongada do diabetes e o uso de insulina, em lugar de agentes orais, 
também estão associados a um maior risco de ITU em mulheres com diabetes. A função 
vesical deficiente, a obstrução do fluxo urinário e a micção incompleta constituem fatores 
adicionais comumente observados em pacientes com DM, que aumentam o risco de ITU. 
ETIOLOGIA 
PRINCIPAL = Escherichia coli 
Os principais agentes causadores de ITUs, são os bacilos 
gram negativos (BGN), porem podem ser causados por outras 
etiologias, como os fungos. 
• E. coli (responsável por até 85% das ITUs não 
complicadas) 
• Kebsiella sp 
• S. saprophyticus (muito relacionado à sazonalidade – verão – e à transmissão 
sexual, sendo denominado de “cistite da lua de mel”) 
• Proteus sp. 
#OBS: os Enterococcus sp. e as Pseudomonas são agentes etiológicos mais 
relacionados à infecção hospitalar por cateterização de vias urinárias. 
IMPORTANTE: a presença de nefrolitíase aumenta a chance de ITU por Proteus ou 
Klebsiella, pois ambos predispõem à formação de cálculos (o primeiro por alcalinização 
urinaria e o segundo pela formação de biofilme). 
Os fungos, como a Candida spp. têm especial importância entre os diabéticos e 
naqueles em uso de antibioticoterapia de amplo espectro. 
QUADRO CLÍNICO 
Os sinais e sintomas presentes em uma ITU são variáveis e dependem de qual parte 
do trato urinário está sendo acometida. Em geral, os principais achados incluem: 
Cateterização por sonda
Sexo Feminino / Gravidez
Obstrução I/E
Imunodeficiência
Anomalias do TU
DM
Bexiga Neurogênica
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• Dor em hipogástrio (projeção da bexiga) e/ou dorso (projeção dos rins) 
• Polaciúria 
• Disúria 
• Urgência miccional 
• Alteração de coloração e aspecto da urina (turbidez), podendo estar 
acompanhada por alterações nos sedimentos urinários (hematúria e piúria) 
• Febre 
A ITU baixa apresenta-se habitualmente com disúria, urgência miccional, polaciúria, 
nictúria e dor suprapúbica. A febre nas infecções baixas não é um sintoma usual. A urina 
pode estar turva, pela piúria, e/ou avermelhada, pela hematúria causada pela presença de 
litíase ou pelo próprio processo inflamatório. 
A ITU alta tende a se iniciar com um quadro semelhante ao de uma cistite, porem 
pode evoluir com febre elevada (>38ºC), calafrios e dor lombar uni ou bilateral. A dor lombar 
pode se irradiar para abdômen, flancos ou virilha (sugestivo de litíase renal associada). 
Alguns sinais sistêmicos podem estar presentes como náuseas, vômitos e prostração que 
vão evoluir conforme a progressão da doença. 
 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 
• Se mulher - ≥ 105 em duas coletas consecutivas de urina (jato médio) da mesma 
espécie patogênica 
• Se homem - ≥ 105 em uma única coleta se urina (jato médio) 
• Se mulher ou homem, com cateter urinário - ≥ 10² em uma única coleta de urina 
CRITÉRIOS DE ITU RECORRENTE: 
▪ Recaída: presença do mesmo patógeno que não foi efetivamente eliminado. 
Ocorre até 2 semanas após o término do tratamento. 
▪ Reinfecção: > 3 episódios de ITU em 12 meses após a cura da 1ª infecção. 
O diagnóstico da uma ITU baixa não complicada é basicamente clínico, em que serão 
considerados achados como disúria + polaciúria. Para os homens, é necessário análise da 
urocultura quantitativa. 
Já no caso de quadro clínico sugestivo de uma ITU alta, é preciso associar à 
urocultura (≥ 10^5). 
O quadro a seguir mostra os principais exames complementares para investigação 
de uma ITU: 
 
SUMÁRIO DE URINA (EAS) 
Tende a ser um exame mais inespecífico, não devendo ser o método de escolha 
isolado. Possui sensibilidade de cerca de 65% e especificidadede até 80%. 
Diferentemente da pielonefrite e prostatite, tanto a cistite quanto a uretrite não 
alteram o leucograma e nem a proteína C reativa 
 Piúria (≥ 10 piócitos/campo) tem baixa acurácia e pode estar elevada por outras 
causas que não uma ITU, inclusive causas não reais 
 Teste do Nitrito é um dado importante → Somente os BGN (exceto Pseudomonas 
aeruginosa) possuem a enzima nitrato-redutase, que transforma o nitrato urinário em 
nitrito. Apesar de baixa sensibilidade, possui alta especificidade (90%). 
Febre Calafrio
Dor 
Lombar
Tríade 
da 
Pielonef
rite
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 A hematúria microscópica e, eventualmente, 
macroscópica, pode ser observada em casos de ITU. Caso 
ela persista após a resolução do quadro agudo, devemos 
pensar em nefrolitíase, câncer, glomerulite, vasculite e 
tuberculose renal associadas. 
 A proteinúria pode ocorrer, porém em níveis 
baixos (nunca ultrapassando 2 g/24h). 
UROCULTURA 
É o método de confirmação diagnóstica, sendo o “padrão-ouro” quando a via de coleta 
é a suprabúpica, em que qualquer crescimento bacteriano é valorizado. A partir desse 
exame é possível detectar a presenta de uma bacteriúria significativa, variando os valores 
de referencia de acordo com cada situação clínica: 
ANTIBIOGRAMA 
É complementar à urocultura. 
Fornece informações sobre quais 
são os antibióticos potencialmente 
mais eficazes para combater aquele 
determinado patógeno. 
Quanto maior o halo formado, 
mais eficiente é o ATB e menos 
resistente o patógeno. 
 
TRATAMENTO 
A escolha do ATB deve levar em consideração à resistência dos BGN, escolher a via 
correta (oral ou EV), além de ser um medicamento que se concentre na via urinária. 
 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Nesses casos, o tratamento só é aconselhável em dois grupos: pacientes que serão 
submetidos à procedimentos urológicos (de forma profilática) e as mulheres gravidas 
(devido as mudanças que ocorrem na gestação que as tornam mais susceptíveis às ITUs de 
modo geral, mesmo a pielonefrite). 
 ITU SINTOMÁTICA NÃO COMPLICADA 
➢ Cistite não complicada: 
- Fosfomicina (1 dose) 
- Norfloxacina (3 doses) 
- Nitrofurantoina (5 doses) 
#OBS: deve-se evitar SULFA devido à resistência > 20% 
A terapia da cistite não complicada na mulher jovem pode ser instituída de modo 
empírico, ou seja: sem a exigência da realização da urocultura e de teste de sensibilidade 
a antimicrobianos; apenas o encontro de leucocitúria e, frequentemente, de hematúria, no 
exame dos elementos anormais e sedimento da urina (urina tipo I), sustenta a conduta 
terapêutica empírica. 
➢ Pielonefrite não complicada: 
- Ceftriaxone 
- Ciprofloxacina (Quinolona) 
#OBS: deve-se avaliar sempre a necessidade de internação 
Drogas de 1ª escolha → fosfomicina, ciprofloxacino e bactrim 
 PROFILAXIA ITU RECORRENTE 
• Ingestão oral de fluidos 
• ATB pós-coito 
• Estrógeno intravaginal 
 
 
ACHADOS QUE 
SUGEREM ITU: 
- Leucocitúria 
- Nitrito positivo 
- Hematúria 
 
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QUESTIONAMENTOS TUTORIA 
1- Como defino Sepse? SOFA // Q-SOFA 
A SEPSE passou a ser definida como uma disfunção orgânica com risco de vida que 
pode ser avaliada por meio dos 6 sistemas presentes na tabela. 
O diagnóstico de SEPSE poderá ser dado quando houver: 
 
Suspeita/Documentação de Infecção + 2 ou 3 no qSOFA 
OU 
Aumento de 2 ou mais no SOFA. 
 
 
 
 
2- Quais os critérios para definir DIP? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIP = 3 maiores + 1 menor OU 1 elaborado. 
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3- Significado clínico do Giordano positivo? 
A positividade da manobra de Giordano não indica, de forma decisiva, uma afecção 
renal ou pielocalicial. O abalo ou a trepidação produzida pelo golpe feito com a borda cubital 
da mão na região lombar, pode despertar dor em qualquer órgão ou estrutura subjacente, 
se estiver com algum processo inflamatório (apendicite, hepatite aguda, afecção 
osteomuscular). Para definir o significado do Giordano +, é preciso dos dados colhidos na 
anamnese de forma associada. Portanto, é um sinal inespecífico em que seu valor 
semiológico está relacionado aos demais achados clínicos apresentados pelos pacientes. 
 
4- Quais os agentes etiológicos para Pielonefrite? Discutido no caso. 
 
5- Quais os fatores de risco associado a Pielonefrite? Discutido no caso. 
 
6- Qual associação entre lítiase renal e pielonefrite? Discutido no caso. 
 
7- Quais os grupos de risco para ITU? Quando indicar o tratamento? Discutido no 
caso. 
 
8- Como realizar o diagnóstico? Discutido no caso. 
 
9- O que é bacteriúria assintomática? Discutido no caso. 
 
10- Na bacteriúria assintomática quais os grupos que são indicados a tratar? 
Discutido no caso.