Tinha de unhas

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Tinha de unhas
Também chamada de onicomicose ou tinea unguium, é a infecção do leito ungueal por fungos.
Causas
•Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes (var. interdigitale), Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Candida albicans (70% dos casos), C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei
•Fungos não dermatófitos (que vivem saprofiticamente no solo e madeiras em decomposição) em alguns casos.
Fatores de risco
Onicomicose por dermatófitos:
•Calor
•Umidade: hiperidrose, sapatos de borracha
•Doença vascular periférica
•Imunidade celular deprimida.
Onicomicose por Candida:
•Contaminação direta: prurido anovulvar e perirretal
•Lesão química ou mecânica da cutícula
•Maceração
•Hiperidrose
•Onicólise psoriática
•Diabetes
•Hiperparatireoidismo
•Doença de Addison
•Desnutrição
•Discrasias sanguíneas
•Neoplasias malignas
•Pós-operatório
•Imunodepressão.
Onicomicose por fungos não dermatófitos:
•Manipulação de terra e madeira
•Sobreposição de artelhos
•Onicogrifose: crescimento excessivo e deformante das unhas (unhas encurvadas)
•Doença vascular periférica.
Manifestações clínicas
Onicomicose por dermatófitos
Forma mais frequente em adultos; comumente precedida por infecção por dermatófitos em outro local. Em 80% dos casos, a localização é nas unhas dos primeiros pododáctilos, em especial do hálux. Pode haver infecção simultânea dos dedos e artelhos.
Suas formas clínicas são: onicomicose subungueal distal, onicomicose lateral, onicomicose proximal, onicomicose branca superficial.
Onicomicose subungueal distal
•Dissemina a partir do hiponíquio para o leito ungueal e placa ungueal
•Hiperqueratose subungueal: massa amarelo-acinzentada que deixa a borda ungueal livre
•Espessamento da região subungueal que eleva a placa ungueal (paquioníquia)
•Onicólise (descolamento da unha a partir do leito ungueal)
•Alterações distróficas: espessamento, deformação, friabilidade
•Descoloração da unha: adquire cor amarelo-acastanhada
•Em fase avançada, a unha adquire aspecto de madeira corroída por cupim
•Descolamento da unha ou avulsão traumática pode ocorrer
•Sintomas subjetivos mínimos, exceto quando há infecção secundária ou deformidade.
Onicomicose lateral (comum)
•Coloração amarelada no sulco ungueal
•Onicólise progressiva, proximal ou distal
•Raramente há comprometimento da placa ungueal e extensão para a dobra lateral oposta.
Onicomicose proximal (rara)
•Mãos ou pés
•Leuconíquia: máculas amarelo-esbranquiçadas que iniciam sob o sulco ungueal posterior, estendendo-se para a placa ungueal e lúnula.
Onicomicose branca superficial
•Afeta preferencialmente o hálux
•Infecção da parte superior da placa ungueal
•Manchas opacas esbranquiçadas, na placa ungueal, que vão ocupando toda a superfície da unha.
Onicomicose por Candida
•Predomina em mulheres adultas
•Localiza-se principalmente nas mãos
•Dedo médio é o mais afetado
•Dor discreta, a menos que haja infecção secundária
•A dor aumenta com o contato frequente ou prolongado com água
•Compromete os tecidos moles circunvizinhos à unha
•Somente penetra na queratina de modo secundário
•Inicia com deslocamento da cutícula da placa ungueal
•Zona amarelo-escura a negro-acastanhada ao longo da borda lateral da unha
•Alterações ungueais secundárias: unha convexa, irregular, estriada, com superfície áspera
•Onicólise frequente
•Pode ocorrer onicomicose subungueal (placa ungueal fina, opaca, acastanhada, deformada por sulcos transversos)
•Edema/eritema periungueal.
Onicomicose por fungos não dermatófitos
•Mais comum acima dos 60 anos de idade
•Predomina nas unhas do polegar
•Assemelha-se à onicomicose distal e lateral.
Diagnóstico diferencial
•Paroníquia ungueal negra
•Paroníquia herpética
•Eczema
•Psoríase
•Doença de Darier
•Pitiríase rubra pilosa
•Alterações tróficas das unhas na doença vascular periférica
•Traumatismo
•Líquen plano
•Unha amarelada na icterícia, carotenemia, amiloidose
•Traumatismo, infecção aguda, intoxicação por tálio ou arsênio, cirrose hepática
•Pigmento negro-acastanhado (melanótico, hematoma)
•Discromia esverdeada (Pseudomonas aeruginosa)
•Medicamentos e substâncias químicas aplicadas nas unhas.
Exames complementares
•Microscopia direta de fragmento da placa ungueal ou de escamas do estrato córneo da área mais proximal
•Cultura: negativa em 30% dos casos.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + exame micológico direto de material raspado da unha + cultura
•Biopsia em casos especiais.
Complicações
•Infecção secundária bacteriana com formação de abscessos
•Distrofias ungueais permanentes.
Tratamento
•Tratar a doença subjacente
•Tratar infecções fúngicas em outras localizações
•Tratar infecção secundária
•Extirpar a unha (só em casos especiais).
 Tratamento medicamentoso
Dermatófitos:
•Uso tópico (menos eficaz que sistêmico):
■Derivados imidazólicos: clotrimazol, tioconazol, econazol, cetoconazol, oxiconazol em solução, 1 vez/dia
■Esmalte medicamentoso à base de amorolfina ou ciclopiroxolamina é eficiente quando as unhas não estão muito afetadas, 2 vezes/semana
•Uso sistêmico:
■Itraconazol, VO, 200 mg/dia, por 3 a 6 semanas; ou pusoterapia: itraconazol VO, 400 mg/dia, por 7 dias, 1 vez/mês, por 3 a 6 meses; ou terbinafina, VO, 250 mg/dia, por 4 a 6 meses; ou pulsoterapia: terbinafina, VO, 500 mg/dia, por 7 dias, 1 vez/mês, por 3 a 6 meses
■Griseofulvina, VO, adultos 500 mg/dia durante 6 meses
■Fluconazol, VO, 150 a 300 mg/semana por 3 a 6 meses.
Candida:
•Derivados imidazólicos para uso tópico
•Itraconazol, VO, 200 mg/dia; ou fluconazol, VO, 150 mg, 1 a 2 vezes/semana.
Fungos não dermatófitos:
•Álcool iodado a 1%, nitrato de prata, glutaraldeído, derivados imidazólicos
•Itraconazol, VO, 200 mg, 1 vez/dia durante 3 meses.
Monitoramento
•Medicamentos tópicos: resposta terapêutica lenta
•Griseofulvina: hemograma e provas de função hepática no início de tratamento; em seguida, a cada 3 meses
•Cetoconazol: provas de função hepática a cada 3 semanas nos 3 primeiros meses; depois, mensalmente.
Prevenção
•Manter as unhas comprometidas limpas e secas
•Evitar calçados de borracha
•Não usar sapato apertado ou mal adaptado
•Usar meias de algodão (evitar lã ou fibras sintéticas).
Evolução e prognóstico
•Recidivas comuns
•Prognóstico especialmente ruim quando uma das mãos, os dois pés ou múltiplas unhas estão comprometidos
•20 a 40% dos casos não respondem ao tratamento.
•40 a 70% dos pacientes sofrem recidiva a longo prazo
•Infecção secundária com progressão para erisipela, celulite ou osteomielite.
Atenção 
•Os antifúngicos podem ter seus níveis séricos alterados ou podem alterar os níveis dos seguintes medicamentos:
■Griseofulvina: barbitúricos, contraceptivos orais, varfarina, ciclosporina e álcool
■Itraconazol e cetoconazol: rifampicina, isoniazida, fenitoína, fenobarbital, hipoglicemiantes orais, digoxina, antipirina, ciclosporina, benzodiazepínicos e contraceptivos orais
■Terbinafina: cimetidina, rifampicina e fenobarbital
•O uso excessivo de água e sabão favorece as onicomicoses
•Os antifúngicos orais só devem ser usados após comprovação etiológica
•Os esquemas em pulsoterapia estão se mostrando mais eficazes.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.