Anatomia e Fisiologia da Mama

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Problema 06 – Módulo Nascimento
objetivos:
1. Estudar a anátomo histofisiologia das mamas antes/depois da lactação:
· Produção do leite materno (Componentes);
2. Explanar a importância do aleitamento materno pra mãe-RN.
3. Compartilhar sobre amamentação:
· Importância;
· Técnicas de amamentação ("pega”, etc.);
· Banco de leite.
4. Discutir sobre os distúrbios da amamentação:
· Ganho de peso.
5. Pontuar o termo hospital "Amigo da Criança":
· "10 passos para o sucesso do aleitamento materno".
Mamas
1. anatomia
Torttora
O formato e o tamanho das mamas dependem de fatores genéticos, raciais e dietários, e da idade, do número de partos e do status menopausal da mulher.
Cada mama é uma projeção hemisférica de tamanho variável anterior aos músculos peitoral maior e serrátil anterior, e ligada a eles por uma camada de fáscia composta por tecido conjuntivo denso irregular.
Cada mama tem uma projeção pigmentada, a papila mamária, que tem uma série de aberturas pouco espaçadas de ductos chamados ductos lactíferos, dos quais emergem leite. A área circular de pele pigmentada ao redor do mamilo é chamada aréola da mama; tem aspecto áspero, porque contém glândulas sebáceas modificadas. Faixas de tecido conjuntivo chamadas ligamentos suspensores da mama correm 
entre a pele e a fáscia e apoiam a mama. Esses ligamentos tornam-se mais soltos com a idade ou com a tensão excessiva que pode ocorrer na prática prolongada de corrida ou atividade aeróbica de alto impacto. Utilizar um sutiã com bom apoio pode retardar este processo e ajudar a manter a força dos ligamentos.
No interior de cada mama está uma glândula mamária, uma glândula sudorífera modificada que produz leite. A glândula mamária consiste em 15 a 20 lobos, ou compartimentos, separados por uma quantidade variável de tecido adiposo. Em cada lobo existem vários compartimentos menores chamados lóbulos, compostos por agrupamentos de glândulas secretoras de leite em forma de uva chamados de alvéolos, embutidos no tecido conjuntivo. A contração das células mioepiteliais em torno dos alvéolos ajuda a impulsionar o leite em direção às papilas mamárias. Quando está sendo produzido leite, ele passa dos alvéolos por vários túbulos secundários e, em seguida, para os ductos mamários. Próximo do mamilo, os ductos mamários se expandem discretamente para formar seios chamados seios lactíferos, onde um pouco de leite pode ser armazenado antes de ser drenado para um ducto lactífero. Cada ducto lactífero normalmente transporta leite de um dos lobos para o exterior.
As funções das glândulas mamárias são a síntese, a secreção e a ejeção de leite; estas funções, chamadas de lactação, estão associadas à gestação e ao parto. A produção de leite é estimulada em grande parte pelo hormônio prolactina liberado pela adenohipófise, com contribuições da progesterona e dos estrogênios. A ejeção do leite é estimulada pela ocitocina, que é liberada pela neuro hipófise em resposta à sucção do bebê na papila mamária da mãe.
Drenagem linfática
A drenagem linfática da mama é muito importante, especialmente do ponto de vista patológico. Pois, o câncer de mama tende a se espalhar através dos vasos linfáticos, criando depósitos metastáticos em partes do corpo distantes.
Os linfonodos dos lóbulos mamários, mamilo e aréola drenam para o plexo linfático subareolar. E a partir daí cerca de 75% da linfa drena para os linfonodos peitorais, e em seguida para os linfonodos axilares. O restante é drenado para os linfonodos paraesternais. Um detalhe importante é que os linfonodos axilares são os primeiros a serem removidos cirurgicamente em algumas fases do câncer de mama por serem responsáveis pela drenagem linfática de uma região ampla, são relevantes para definir o tratamento.
Vascularização
A vascularização da mama vem de três fontes:
· Ramos da artéria axilar suprem a parte lateral da mama. Estas são as artérias torácica superior, toracoacromial, torácica lateral e subescapular.
· Ramos da artéria torácica interna, suprem a parte medial da mama, junto com as artérias mamárias mediais.
· Ramos perfurantes da segunda, terceira e quarta artérias intercostais contribuem com a vascularização de todo o seio.
As veias da mama seguem as artérias mencionadas anteriormente. Elas drenam para as veias axilar, torácica interna e segunda e quartas veias intercostais.
Inervação
Nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4º e 6º nervos intercostais → atravessam a fáscia peitoral que cobre o musculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea superposta e a pele.
2. Histofisiologia
Gartner
As glândulas mamárias secretam leite, um fluido contendo proteínas, lipídios e lactose, bem como linfócitos e monócitos, anticorpos, sais minerais e vitaminas lipossolúveis, para promover a nutrição adequada para o recém-nascido.
Em ambos os sexos, as glândulas mamárias se desenvolvem da mesma maneira e tem a mesma estrutura até a puberdade, quando mudanças nas secreções hormonais nas mulheres provocam um maior desenvolvimento e mudanças estruturais dentro das glândulas. A secreção de estrógenos e progesterona pelos ovários (e, mais tarde, pela placenta) e de prolactina, pelas células acidófilas da adenohipófise, dão início ao desenvolvimento de lóbulos e dúctulos terminais. O desenvolvimento completo da porção ductal da mama necessita de glicocorticoides e ainda da ativação subsequente pela somatotrofina.
Junto com estes eventos, há um aumento do tecido conjuntivo e do tecido adiposo dentro do estroma, causando o crescimento da glândula. O desenvolvimento completo ocorre em torno dos 20 anos de idade, havendo pequenas mudanças cíclicas durante cada período menstrual, enquanto grandes mudanças ocorrem durante a gravidez e na lactação. Em torno dos 40 anos de idade, as porções secretoras, e alguns dos ductos e dos elementos do tecido conjuntivo da mama, começam a sofrer atrofia, e elas continuam este processo durante a menopausa.
As glândulas mamárias são classificadas como glândulas tubuloalveolares compostas, constituídas por 15 a 20 lobos, que se irradiam do mamilo e estão separados uns dos outros por tecido adiposo e tecido conjuntivo denso. Cada lobo é drenado por seu ducto lactífero, que vai direto para o mamilo, onde se abre na superfície. Antes de alcançar o mamilo, cada ducto se dilata para formar um seio lactífero, que armazena leite, e depois se estreita antes de atravessar todo o mamilo.
Glândulas mamárias em repouso
As glândulas mamárias em repouso, ou sem atividade secretora, da mulher não-grávida têm a mesma estrutura básica que as glândulas mamárias em lactação (ativas), exceto que elas são menores e não apresentam alvéolos desenvolvidos, o que apenas ocorre durante a gravidez. Próximo à abertura do mamilo, os ductos galactóforos são revestidos por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. O seio lactífero e o ducto galactóforo que chegam a ele são revestidos por epitélio estratificado cúbico, enquanto os ductos menores que chegam aos ductos galactóforos são revestidos por um epitélio simples cilíndrico. Células mioepiteliais estreladas, localizadas entre o epitélio e a lâmina basal, também envolvem os alvéolos em desenvolvimento e tornam-se funcionais durante a gravidez.
Glândulas mamárias lactantes
As glândulas mamárias são ativadas por picos elevados de estrógenos e progesterona durante a gravidez, tornando-se glândulas lactantes produtoras de leite para o recém-nascido. Neste período, as porções terminais dos ductos se ramificam e crescem, e os alvéolos se desenvolvem e amadurecem. Com o decorrer da gravidez, as mamas crescem como resultado da hipertrofia do parênquima glandular e ingurgitamento com colostro, um fluido rico em proteínas, em preparação para o recém-nascido. Alguns dias após o nascimento, quando a secreção de estrógenos e progesterona já diminuiu, a prolactina, secretada pelas células acidófilas da adenohipófise, ativa a secreção de leite, que substitui o colostro.
Os alvéolos das glândulas mamárias lactantes (ativas) são constituídos por célulascuboides parcialmente envolvidos por uma rede de células mioepiteliais. Estas células secretoras possuem REG e mitocôndrias abundantes, vários aparelhos de Golgi, muitas gotículas lipídicas e numerosas vesículas de secreção contendo caseínas (proteínas do leite) e lactose. Entretanto, nem todas as regiões do lóbulo estão no mesmo estágio de produção, porque diferentes alvéolos apresentam vários graus de preparação para a síntese de substâncias do leite.
As secreções das células alveolares são de dois tipos: lipídios e proteínas:
· Os lipídios são armazenados na forma de gotículas citoplasmáticas. Eles são liberados pelas células secretoras, possivelmente pelo modo apócrino de exocitose, enquanto pequenas gotículas coalescem formando gotículas cada vez maiores que se movem para a região apical da célula. Chegando à região apical da célula, elas se projetam no lúmen alveolar como bolhas citoplasmáticas; finalmente, estas bolhas contendo gotículas lipídicas se soltam da superfície celular apical e se tornam parte do produto de secreção. Cada bolha é em uma gotícula lipídica central circundada por uma borda estreita de citoplasma, envolta por uma membrana.
· As proteínas sintetizadas por estas células secretoras são liberadas pelas células através do modo merócrino de exocitose.
Aréola e Mamilo
A aréola é a pele circular, altamente pigmentada, localizada no centro da mama. Ela contém nas suas bordas glândulas sudoríparas e sebáceas, bem como as glândulas areolares (de Montgomery), que se assemelham tanto às glândulas sudoríparas quanto às glândulas mamárias. No centro da aréola fica localizado o mamilo, uma protuberância revestida por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado contendo as aberturas terminais dos ductos galactóforos. Nas mulheres de pele clara, a cor rosada do mamilo é resultante da cor do sangue presente na rica rede de vasos sanguíneos localizados dentro das longas papilas dérmicas situadas junto da superfície. Durante a gravidez, a cor torna-se mais escura por causa do aumento da pigmentação da aréola e do mamilo.
O centro do mamilo é constituído por tecido conjuntivo denso com abundantes fibras elásticas ligadas à pele adjacente ou entrelaçadas no tecido conjuntivo, e muitas células musculares lisas. O enrugamento da pele do mamilo resulta da fixação das fibras elásticas. O grande número de fibras musculares lisas está organizado de duas maneiras: circularmente em torno do mamilo e longitudinalmente se irradiando ao longo do eixo maior do mamilo. A contração destas fibras musculares é responsável pela ereção do mamilo.
Secreções das glândulas mamárias
Embora as glândulas mamárias estejam preparadas para secretar leite até mesmo antes do nascimento, certos hormônios impedem que isto aconteça. Porém, na mulher adulta, quando a placenta se destaca, a prolactina produzida pela adenohipófise estimula a produção de leite, que alcança sua capacidade máxima em alguns dias. Antes disso, durante os primeiros 2 ou 3 dias após o nascimento, é secretado um fluido espesso rico em proteínas, denominado COLOSTRO Esta secreção com alto teor de proteínas, rica em vit. A, sódio e cloro, também contém linfócitos e monócitos, sais minerais, lactalbumina e anticorpos (imunoglobulina A) que promovem a nutrição e proteção para o recém-nascido.
O leite, geralmente produzido por volta do 4º dia após o parto, é um fluido que contém sais minerais, eletrólitos, carboidratos (incluindo lactose), imunoglobulinas (principalmente imunoglobulina A), proteínas (incluindo caseínas) e lipídios. A produção de leite resulta de estímulos visuais, táteis, manuseio pelo recém-nascido e expectativa de amamentar, que são eventos que criam um pico na liberação de prolactina. Uma vez iniciada, a produção de leite é contínua, com o leite sendo armazenado dentro do sistema de ductos.
Concomitantemente à produção de prolactina, a ocitocina é liberada pela neuro-hipófise. A ocitocina inicia o reflexo da ejeção do leite induzindo contrações das células mioepiteliais em volta dos alvéolos e dos ductos, levando assim à expulsão do leite.
Aleitamento materno
1. Composição do leite
Zugaib
O leite produzido pelos mecanismos anteriormente citados fica armazenado no sistema canalicular das mamas, para ser, então, excretado no momento da sucção. Distinguem-se três tipos de secreção láctea no período puerperal, sucessivamente: o colostro, o leite de transição e o leite maduro.
O colostro é um fluido cremoso, amarelado, mais denso que o leite, com composição altamente proteica e com baixo teor de gorduras. Sua excreção dura, em geral, 72, horas, m as pode variar de 1 a 7 dias. E de fácil digestão para o RN do, além de conter grande quantidade de imunoglobulinas e células leucocitárias e epiteliais. As imunoglobulinas são transportadas do plasma materno para o leite e absorvidas pelo trato gastrointestinal do neonato. Estão protegidas da digestão porque se ligam a inibidores de enzimas proteolíticas.
Após o fenômeno da apojadura, o leite materno apresenta aumento da quantidade de carboidratos e gorduras em sua composição, com redução relativa de proteínas. O volume de leite produzido aumenta progressivamente de 500 mL/dia, ao fim da primeira semana, e alcança rapidamente de 1 a 2 L/dia.
2. Benefícios do aleitamento
São muitas as vantagens da amamentação para a criança, a mãe, a família e a sociedade.
RN
Sabe-se que crianças que não são amamentadas com
leite materno apresentam maior risco de óbito por diarreia (risco 14,2 vezes maior), doenças respiratórias (3,6 vezes) e outros tipos de infecções (2,5 vezes), quando comparadas àquelas que recebem aleitamento materno exclusivo. A American Academy of Pediatrics prevê, além dessas, outras vantagens que possivelmente conferem ao leite materno capacidade de proteção contra síndrome da morte súbita do lactente, diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas e outras doenças crônicas do aparelho digestório.
Mãe
Os benefícios para a saúde da lactante são muitos, demonstrando-se menor risco de câncer de mama, tanto antes quanto depois da menopausa. Há também evidências de proteção em relação a alguns tipos de neoplasias epiteliais de ovário. Ocorre rápida perda de peso materno, na vigência de amamentação exclusiva, fato que colabora para a prevenção da obesidade e de comorbidades que com ela caminham.
Socioeconômico
O real impacto social e econômico do aleitamento materno é difícil de ser quantificado, mas óbvio de ser observado. A redução de gastos com mamadeiras e outros materiais consumidos com o aleitamento artificial tem importância fundamental para famílias carentes. Além disso, crianças que recebem leite materno adoecem menos, necessitando de menor número de atendimentos médicos, hospitalizações e medicamentos. Esses benefícios repercutem na sociedade como um todo, já que resultam em menores índices de abstenção dos pais no trabalho.
3. Desmame precoce
Os motivos mais frequentes de desmame precoce estão
relacionados a queixas de redução ou ausência de leite, rejeição do lactente, trabalho materno, doença materna, dores ao amamentar, problemas na mama e doença da criança.
· Metade das mães não recebe orientações sobre aleitamento materno antes do parto. Tal fato aponta para uma falha no acompanhamento das gestantes pelos profissionais da saúde durante a assistência médica no pré-natal e no pós-parto.
· Algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando uma maior dificuldade para aleitamento materno. Alguns autores acreditam que a diferença entre as técnicas de sucção da mama e dos bicos artificiais possa levar à confusão de sucção. As crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas menos frequentemente, o que pode prejudicar a produção de leite; no entanto, não existe uma relação bem estabelecida entre o uso de chupeta e a duração da amamentação.
· O trauma mamilar é importante causa de desmame
e a sua prevenção é primordial, feita por meio de orientações sobre as técnicas de amamentaçãoe os cuidados com os mamilos. A dor e o desconforto para amamentar levam a lactante a reduzir a frequência e o tempo das mamadas, gerando ingurgitamento mamário, o que piora o quadro doloroso.
· Aspectos emocionais do vínculo mãe-filho. As lactantes mais inseguras, ao ouvirem o choro do recém-nascido, ficam tensas, frustradas e ansiosas, o que pode inibir a produção de ocitocina e, consequentemente, dificultar a ejeção do leite. Isso faz com que as mamas fiquem mais ingurgitadas e dificultem a pega adequada.
· O trabalho fora do lar é considerado, por alguns, fator de risco para desmame precoce. Entretanto, outros estudos não mostraram diferença na idade de desmame entre mães trabalhadoras e mães não trabalhadoras, o que mostra que o trabalho materno não é causa direta de desmame. O trabalho fora de casa é um obstáculo, mas, para mães que realmente querem amamentar, não há impedimento.
· A escolaridade materna apresenta associação com desmame precoce, isto é, quanto maior for a escolaridade, maior será a duração do aleitamento materno. Levanta-se a hipótese de que mulheres mais instruídas estão em fase de valorização do aleitamento materno exclusivo, enquanto mulheres menos esclarecidas ainda não foram sensibilizadas.
· Mulheres com baixo nível educacional, mães de crianças com baixo peso ao nascer, primíparas, tabagistas e portadoras de alergias têm grande risco de interrupção do aleitamento precocemente. Estudos revelam que o tabagismo, além de alterar a produção láctea, também reduz a prevalência de aleitamento materno.
Estratégias para evitar o desmame precoce
Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem ser informadas dos benefícios da amamentação e das desvantagens do uso de leites não humanos. Recomendam-se orientações quanto às técnicas de amamentação, para aumentar a habilidade e confiança das futuras lactantes. 
O contato precoce dos profissionais de saúde com a puérpera está associado a maior duração da amamentação, melhor interação mãe-filho, melhor controle de temperatura do recém-nascido, níveis mais altos de glicose e menor número de episódios de choro do neonato. Além disso, a sucção precoce da mama pode reduzir o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrointestinal.
o sucesso do aleitamento materno está associado com eventos das primeiras 2 semanas de vida, se não dos primeiros 3 a 5 dias. A orientação é muito importante nesse período para mães com dificuldades para amamentar. Os suplementos (água, chás e outros leites) devem ser evitados, pois há evidências de que seu uso está associado ao desmame precoce. As mulheres que são encorajadas pelos seus médicos ou enfermeiros têm quatro vezes mais probabilidade de iniciar e manter aleitamento materno que mulheres que não foram encorajadas.
Alguns grupos populacionais poderiam ser priorizados pelos programas de incentivo à amamentação, por apresentarem maior chance de desmame precoce. Investimentos em promoção educacional sobre a importância da amamentação nesses grupos de risco resultam em aumento dos índices de aleitamento materno. Isso ocorreu em grupos de mulheres norte-americanas que historicamente tinham menor probabilidade de amamentar por questões demográficas e sociais: negras, jovens, baixo nível de educação e que faziam parte de programas sociais.
Outro grupo de alto risco para o desmame precoce
são as lactantes que apresentam dificuldades físicas e emocionais, incluindo: primíparas, mulheres com trabalho de parto longo ou submetidas a cesárea, multíparas que receberam medicação no trabalho de parto, sobrepeso matem o, mulher com mamilo plano ou invertido e mães de crianças com comportamento pouco ativo nas primeiras 24 horas. Nesses casos, além de estratégias educacionais, impõe-se a presença de equipe de apoio para as atividades diárias nos primeiros dias pós-parto.
E ponto fundamental que os profissionais da área da
saúde, principalmente os que estão em contato com a mulher no período gestacional, no parto e no pós-parto, saibam identificar os fatores de risco e as intercorrências que possam levar ao desmame precoce. Atuando na prevenção desses fatores e orientando quanto ao aleitamento, é possível
prevenir o desmame e promover o aleitamento materno. O sucesso do aleitamento requer o suporte da família, de amigos e de profissionais da saúde. A educação e a informação são pontos cruciais para continuar uma tendência positiva em relação à amamentação.
4. técnicas de amamentação
técnica de preparo das mamas
A técnica de preparo das mamas para o aleitamento inicia-se com as orientações realizadas no período pré-natal. Gestantes bem orientadas serão lactantes seguras de sua capacidade de amamentar. O conhecimento das alterações fisiológicas que a gravidez impõe sobre as glândulas mamarias é a arma mais importante que a gestante possui para
reconhecer as anormalidades a tempo de corrigi-las, ao menos parcialmente. A prevenção de complicações é, por sua vez, ferramenta eficiente para o sucesso da amamentação.
O primeiro passo é realizar anamnese detalhada, com
especial atenção para dados sociodemográficos que possam classificar a gestante como de risco para o desmame precoce. Durante as consultas de pré-natal, é também possível reconhecer as dificuldades experimentadas em gestações prévias ou inseguranças típicas da primigesta. O acesso ao nível de informações que a gestante possui e as suas expectativas e seus desejos em relação à amamentação irão orientar o obstetra quanto à abordagem, que deve ser direcionada, levando-se em conta as características de cada caso.
O exame físico das mamas é de suma importância,
pois é por meio dele que se podem diagnosticar as anormalidades anatômicas, prevendo suas possíveis complicações e corrigindo-as sempre que possível. A inspeção do mamilo fornecerá informação a respeito de lesões e oleosidade ou ressecamento da pele areolar, além de classificar o tipo de papila em normal, plana, pseudoinvertida ou invertida.
A maior dificuldade associada à amamentação diz respeito às papilas planas, pseudoinvertidas e invertidas (ou umbilicadas). As papilas invertidas não protraem, mesmo na vigência de exercícios e manobras, enquanto as pseudoinvertidas podem permanecer protraídas por algum tempo após manipulação ou sucção. Para esses casos, orientam-se exercícios de rotação, tração e exteriorização, que irão aumentar a flexibilidade e a capacidade de exposição da papila (exercício de Hoffman). Peças plásticas ou de silicone colocadas entre
o mamilo e o sutiã podem auxiliar, na medida em que
promovem compressão contínua da aréola e extrusão da papila.
técnicas para pega correta
Com intenção de assegurar o adequado controle neuroendócrino da lactação, bem como o aporte lácteo suficiente ao recém-nascido, deve-se iniciar ar o processo de aleitamento tão logo ocorra o nascimento do concepto e ambos, lactante e lactente, tenham condições físicas para tal. Dessa forma, a primeira mamada deve ocorrer, sempre que possível, na primeira hora pós-parto, para que o pico sérico de prolactina aconteça em sua plenitude e a secreção de ocitocina ocorra de forma apropriada.
Orienta-se à lactante a amamentação de livre demanda, ou seja, ao neonato devem ser oferecidas as mamas toda vez que ele desejar (ou que a mãe julgar), e o tempo das mamadas deverá ser o necessário para o esvaziamento da mama. 
O objetivo da boa técnica é permitir que o recém-nascido abocanhe toda ou boa parte da aréola e posicione a papila na região do palato duro, de forma que as gengivas fiquem na projeção dos seios lactóforos. Com isso, será possível a formação de pressão negativa pela língua e pelos movimentos de sucção, assim como compressão dos seios galactóforos pela gengiva. Na vigência de dificuldades, a boca do recém-nascido apreende apenas a papila, impedindo a formação da pressão negativa e do correto posicionamento da aréola na cavidade oral. Isso gera
lesões mamilares, com consequente dor para amamentar, ingurgitamento e maior obstáculoà pega.
Para garantir a técnica de amamentação adequada, é
necessário que a postura materna e a do recém-nascido estejam apropriadas; e a posição da boca do neonato, correta em relação ao mamilo/ mama.
As mamas devem ser alternadas em relação ao lado de início, já que a primeira mama oferecida é sempre esvaziada de maneira mais eficiente, pois a fome do lactente é sempre maior ao início da mamada.
· Posição da lactante: relaxada, confortável, bem apoiada, não curvada para trás, nem para a frente.
· Posição da mão na mama: polegar acima da aréola e indicador abaixo da aréola, com o um C.
· Posição do lactente: todo o corpo deve estar voltado para a mãe, cinturas pélvica e escapular, pescoço e coluna vertebral alinhados. Evitar flexão dos membros entre o corpo da lactante e do lactente.
· Posição da boca e da face do lactente: boca centrada em frente ao mamilo, bem aberta; mento encostado na mama e o nariz afastado; lábios evertidos; língua sobre a gengiva inferior.
· Sucção: mais rápida no início, diminuindo a frequência progressivamente, com pausas ocasionais, irregular ao fim. As bochechas não se encovam e a deglutição é possível de ser ouvida.
· Fim da mamada: o recém-nascido solta espontaneamente a papila ou a lactante pode retirar o complexo areolopapilar, tracionando-o suavemente com os dedos indicador e médio (nunca afastar o neonato da
mama para evitar traumas locais), ou colocar o dedo mínimo entre a boca do lactente e a aréola, com intuito de desfazer a pressão negativa de sucção. Colocar o lactente em posição vertical ou sentado para facilitar a eructação e evitar bronco aspiração.
A lactante deve variar regularmente as posições para
que o recém-nascido comprima o mento e a língua em
distintos locais da aréola e do mamilo, evitando, dessa forma, fissuras, traumas e dor.
· Posição sentada (forma tradicional): o RN está de frente para a mãe, e o seu abdome deve encostar no da mãe.
· Posição sentada inversa (bola de futebol americano): o corpo do lactente localiza-se abaixo da axila materna, com o ventre apoiado nas costelas da lactante. Apoia-se o corpo do recém-nascido no braço materno; e a cabeça, na mão.
· Posição deitada: a puérpera e o lactente estão deitados de lado, de frente um para o outro. A lactante oferece a mama do lado sobre o qual está deitada.
Em ocasiões em que a lactante não é capaz de amamentar momentânea ou permanentemente, recomenda-se a utilização da técnica do "copinho" para nutrir o lactente. Essa técnica consiste em oferecer leite por meio de pequeno recipiente plástico com o RN sentado. A adoção dessa medida evita a ocorrência da chamada "confusão do mamilo", que consiste na dificuldade de adaptação dos neonatos ao utilizar os bicos artificiais de mamadeiras juntamente ao aleitamento materno, porque possuem movimentos totalmente diferentes da musculatura oral e facial do RN.
Banco de leite
Os bancos de leite são centros responsáveis por coleta, armazenamento e distribuição de leite doado. Fazem parte de complexos hospitalares de saúde materno-infantil, cuja finalidade é incentivar e dar suporte a políticas de aleitamento materno. Os produtos distribuídos (colostro, leite de transição, leite m aduro, leite anterior e posterior) não podem ser comercializados pelos bancos de leite, já que se tratam de instituições sem fins lucrativos.
Consideram-se aptas para doação de leite as lactantes
sadias que não sejam portadoras de doenças infectocontagiosas, distúrbios nutricionais ou que façam uso de medicação que contraindique a amamentação. Além disso, é imprescindível assegurar que o leite doado não comprometerá a oferta de leite ao próprio lactente. A doação é ato voluntário. Entre os RN potencialmente receptores, estão os prematuros e recém-nascidos de baixo peso, os portadores de doenças intestinais (infeciosas ou não) e os RN com doenças imunológicas e alérgicas. A distribuição segue indicações prioritárias e só pode ser realizada com prescrição e indicação médicas.
O processo de coleta pode ocorrer no próprio centro
de lactação hospitalar, como no domicílio da doadora, sempre seguindo as normas higiênico-sanitárias.
5. Intercorrências da amamentação
Durante a amamentação, poderão surgir algum as intercorrências, com os mamilos sensíveis e doloridos, ingurgitamento mamário, fissuras, mastites, abscessos, diminuição temporária do leite e ganho inadequado de peso do recém-nascido. Entre os fatores associados a essas intercorrências estão:
· Ansiedade da mãe e da família.
· Alimentação inadequada da mãe.
· Doenças maternas como febre, gripe, anemia, infecções e transtornos mentais.
· Uso de medicamentos que podem interferir na produção do leite materno.
· Ausência de orientação adequada.
· Falta de preparação das mamas no pré-natal.
· Inexistência de alojamento conjunto em maternidades e hospitais.
· Amamentação com técnica inadequada - tempo de sucção insuficiente com consequente esvaziamento incompleto das mamas, o que impede o estímulo à produção adequada do leite.
· Introdução precoce da mamadeira ou alimentação mista.
A principal consequência dessas intercorrências na
lactação é o desmame precoce.
6. Ganho de peso inadequado do RN
Inúmeras são as causas de ganho de peso inadequado do RN, mas a técnica inadequada de amamentação, é importante. 
Especial atenção é recomendada para recém-nascidos prematuros, com baixo peso, filhos de mães diabéticas e com malformação da cavidade oral (fenda ou fissura labial e palatina). Essas crianças necessitam de cuidados especiais, já que podem apresentar fadiga muscular durante a sucção, maior risco de hipoglicemia e dificuldades anatômicas, respectivamente. Durante a internação, recomenda-se instruir as lactantes a utilizarem técnicas e estratégias especiais para cada problema.
De forma geral, deve-se estimular o recém-nascido a esvaziar ao menos uma das mamas por completo, para garantir a oferta de leite posterior, rico em lipídeos e, portanto, em calorias. Aumentar a frequência das mamadas ou complementar com o próprio leite materno ordenhado, que deve ser oferecido por meio de "copinho" ou colher pequena, auxilia na nutrição de prematuros e recém-nascidos com baixo peso. É importante lembrar que o leite produzido pelas lactantes de recém-nascidos prematuros é diferente, com maiores concentrações de imunoglobulinas.
· Rotinas impróprias de alimentação precoce são a causa mais com um de ingestão insuficiente de leite. Incluem a alimentação frequente, pega inadequada, separação materno-infantil, bem como a utilização de suplementos.
· Atraso na progressão da etapa II da lactogênese, para impedir o aumento previsto na produção de leite, que ocorre nos primeiros 5 dias de vida. Isso pode ser devido à retenção de fragmentos da placenta, insuficiência pituitária primária (por exemplo, deficiência de prolactina) ou cirurgia mamária prévia.
ingurgitamento mamario
O ingurgitamento mamário é, em geral, causado pelo esvaziamento insuficiente das mamas. Entre os fatores de risco para sua ocorrência, estão técnica inadequada de esvaziamento, anomalia anatômica dos mamilos, mamas muito pendentes (o que dificulta a retificação e o consequente esvaziamento dos duetos), dificuldades do RN e questões emocionais maternas.
O ingurgitamento mamário surge mais frequentemente no período de apojadura, entre 1 e 5 dias após o parto,
devido ao início da produção de leite, ao ajuste entre frequência e duração das mamadas e à demanda do recém-nascido. As mamas apresentam-se brilhantes, endurecidas e extremamente dolorosas, com distensão dos tecidos e aumento volumétrico evidente. O leite flui com dificuldade à expressão manual. O estiramento dos alvéolos incapacita-os de produzir mais leite, chegando à lesão tecidual quando ultrapassa o limite de contenção. Ocorre reação inflamatória com aumento da congestão vascular. Esse processo altera a conformação anatômica mamária que, com a dor que o acompanha, não permite
a pega adequada do mamilo pelo recém-nascido. A técnica inapropriada de amamentação, por sua vez, gera lesões ou fissurasmamilares. Ingurgitamento e fissura contribuem significativamente para o surgimento de mastite.
fissuras
A fissura ocorre quando a pega é inadequada, geralmente porque a mama está muito ingurgitada, ou quando a criança é muito pequena e sua boca não consegue envolver toda a aréola. Pode ocorrer sangramento, o que não impede a
amamentação. Assim como no ingurgitamento mamário, os fatores de risco são os mesmos e a correção da técnica de aleitamento é mandatória. Se a fissura for muito grande e dolorosa, suspende-se a amamentação na mama mais afetada por um período de 24 a 48 horas e ordenha-se manualmente até seu esgotamento, para evitar o ingurgitamento. O leite ordenhado deve ser oferecido ao recém-nascido por meio de "copinho" ou colher pequena.
Recomenda-se a alternância das posições do corpo do
recém-nascido durante as mamadas e o início da amamentação pela mama sadia.
mastites
A mastite é uma condição inflamatória da mama, que
pode ou não ser acompanhada de infecção. Quando a
mastite ocorre durante o período de aleitamento, é chamada de mastite lactacional ou mastite puerperal. O tratamento não adequado e o atraso na sua instituição podem levar à evolução do quadro clínico para a formação de abscessos e, eventualmente, para sepse.
A remoção ineficiente de leite em razão de técnicas
inadequadas de aleitamento é o principal fator predisponente para a instalação do quadro de mastite. Assim, a suspensão do aleitamento, com o se acreditava ser necessária no passado, é atualmente contraindicada na maioria dos casos.
galactocele
A obstrução de um dos duetos lactíferos, idiopática ou por acúmulo e estase de leite, leva ao bloqueio da excreção láctea desse dueto com a formação de cisto de retenção. Em geral, não apresenta infecção, mas pode funcionar como fator predisponente. O quadro clínico se apresenta com o nódulo ou cordão fibroelástico discretamente doloroso. A ultrassonografia demonstra estrutura cística inespecífica. O tratamento inclui massagem localizada e revisão da técnica de amamentação. Quando possui grandes dimensões, a punção aspirativa por agulha fina tem finalidade diagnóstica e terapêutica
hipogalactia e agalactia
A hipogalactia é conceituada com a produção insuficiente de leite materno. A principal manifestação é o ganho de peso insuficiente do RN, o que acarreta suplementação do aleitamento
com fórmulas lácteas, elevando-se as taxas de desmame.
A ocorrência de hipogalactia se deve a fatores emocionais, associados ou não a elementos físicos da anatomia mamária. Transtornos psicológicos e sentimentos de medo, angústia, insegurança e ansiedade, além da crença de que a amamentação traz prejuízo estético, podem diminuir e até abolir o reflexo de ejeção do leite e, assim, reduzir a produção de prolactina e ocitocina.