vias eferentes, medula espinhal, trauma raquimedular, TRM

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Neurolocomoção
Problema 2 – Fechamento 1
Anatomia da medula espinhal
Limites da medula: o limite superior é o forame magno, que divide o que é medula de o que é bulbo. 
O limite inferior é em L1, no máximo entre L1 e L2 (variação anatômica). Abaixo da medula existe uma região coberta de líquor, onde ficam também algumas raízes espinhais, que vamos chamar de cauda equina. Essa região é denominada de cisterna lombar, que é onde realizamos a punção lombar para analisar o líquor. 
Antes da medula finalizar, existe uma parte chamada cone medular, a nível de L2, e a partir disso a cauda equina. 
Por que a medula vai até L2? 
Devido o crescimento intrauterino, até 4 meses o crescimento da medula é igual ao da coluna, porém a partir daí o ritmo da coluna começa a acelerar e a medula não segue.
Regra:
· Para descobrir o nível medular que está entre as vértebras C2 e T10 adiciona-se 2. EX: C6 está sobre o segmento medular C8. 
· Entre T11 e T12 provavelmente correspondem aos 5 segmentos lombares. 
· L1, provavelmente corresponde aos 5 segmentos sacrais.
 Medula X Vértebras 
 
Intumescências: São alargamentos da medula. Da cervical as raízes vão sofrer anastomose e formar o plexo braquial, já da lombossacral vai sair o plexo lombossacral que inerva os MMII. 
São 31 pares de nervos espinhais, como sabido são mais do que o número de vértebras. Então temos algumas consequências disso, a nível cervical os nervos passam acima da vértebra correspondente. A partir da parte torácica os nervos passam abaixo da vértebra.
Exemplo: 
Essa protuberância é uma hérnia discal, portanto qual raiz ela está comprimindo? Já que está entra L1 e L2, provavelmente é a raiz de L1.
 Anatomia interna da medula 
Apresenta a substância cinzenta (neurônios) dentro da branca (fibras). 
A substância cinzenta vai se agrupar em 3 colunas ou cornos, anterior, posterior e lateral, porém está presente somente na parte torácica e lombar. Já a substância branca, será agrupada em funículos. 
As fibras que saem da medula na parte ventral são as eferentes (motora) e tem o moto neurônio alfa ( 2º neurônio motor/neurônio motor inferior) que vai até o músculo esquelético, já as da parte posterior são as aferentes (sensitiva), lá está o 2º neurônio sensitivo.
A coluna lateral é para a parte toracolombar (T1-L2)
Toda a área rasurada se chama substância intermédia e a coluna lateral corresponde a substância intermédia lateral. 
· Lesão na coluna anterior: síndrome do neurônio motor inferior, hipo/atrofia, hipo/arreflexia, hipo/atonia = paralisia flácida.
· Na coluna anterior cada neurônio é responsável por uma parte, exemplo os neurônios mais mediais são responsáveis pelo esqueleto axial, já os laterais pelo apendicular e dentro dessa divisão os que estão mais próximos da linha medial inervam os músculos proximais (braço e antebraço), já os laterais pelos músculos distais). Tipo o homúnculo.
A substância branca se agrupa em tratos + fascículos que formam vias. Está nos funículos. As fibras, existem alguma que sobem e outras que descem, as que sobem AFERENTES, descem EFERENTES. 
Vias Descendentes / Eferentes 
Fibras que tem origem no córtex cerebral ou no tronco encefálico. 
O corticoespinhal é o mais importante, então quando falar de lesão de via descendente ele será o mais importante. 
A via descendente é dividida em lateral e Antero medial. 
Vias descendentes – direita
Vias ascendentes – esquerda 
· Trato corticoespinhal lateral está relacionado com a motricidade é originado a partir de um neurônio chamado 1º neurônio motor ou neurônio motor superior, é o que está no córtex motor, vai originar o trato, entra no funículo lateral e fazer sinapse com o 2º neurônio motor que está na coluna anterior.
Revisão das vias aferentes 
Sempre lembrar 
Corticoespinhal lateral – se lesionar tem síndrome do neurônio motor superior;
Grácil e cuneiforme – se lesionar pede propriocepção consciente, tato epicrítico, sensibilidade vibratória (do mesmo lado). 
Espinotalâmico anterior – tato e pressão, contralateral. 
Espinotalâmico lateral – temperatura e dor, contralateral. 
Trato espinotalâmico anterior, espino lateral, grácil e cuneiforme. Déficit ipso lateral ( do mesmo lado) da propriocepção consciente, tato epicrítico, vibratória, trato protopático e pressão contralateral, temperatura e dor contralateral.
 Vias Eferentes
Via descendente, ligada a funções motoras. O objetivo é levar fibras que transmitem impulsos de um centro maior acima da medula, suprasegmentar para chegar na medula e a partir dela ir para os órgãos efetuadores que são os músculos estriados esqueléticos. É no córtex motor que a via se inicia.
Córtex motor:
Córtex motor primário: está na área 4 de Broodman ou giro pré-central. Tem neurônios que vão liberar raízes até a medula, então suas vias receberão o nome de corticoespinhal. Portanto, o córtex motor primário, atua principalmente na execução. O primeiro neurônio motor fica aqui (ou neurônio motor superior), que fará sinapse com o 2º lá na coluna anterior.
Área motora suplementar: neurônios envolvidos com a preparação do movimento. 
Área pré – motora: Planejamento. 
A motricidade, antes de chegar na parte final (medula) a área motora suplementar e a pré motora mandam o planejamento para o córtex motor primário e ele vai executar, mandar para o trato corticoespinhal, sinapse com o 2º neurônio que inerva o músculo. 
 Trato corticoespinhal
 
Originado no córtex motor primário, passam pela cápsula interna, descem pelo tronco encefálico, no bulbo 90% das fibras vão sofrer decusação. A partir do momento que elas cruzam, recebem nome diferente. As fibras que cruzaram constituem o trato corticoespinhal lateral e vai para o funículo lateral, daí vai para a coluna anterior para fazer sinapse com o 2º neurônio motor. 
As que não cruzaram seguem anteriormente e constituem o corticoespinhal anterior, vai para o funículo anterior. Não cruza no bulbo mas cruza na medula para fazer sinapse com o 2º neurônio que está do outro lado (corticoespinhal lateral).
· A maioria de suas fibras termina em relação com neurônios motores que controlam a musculatura distal dos membros = principal feixe de fibras responsáveis pela motricidade voluntária = sistema lateral da medula. Não tem outros tratos que suprem isso de forma majoritária. 
Se lesionar? Se lesionar o trato corticoespinhal lateral a pessoa não ficará hemiplégica porque tem outros tratos que podem fazer isso também. Porém, vai perder os movimentos delicados (mover os dedos isoladamente, oposição entre polegar e indicador), pois não tem outros que inervam a parte distal dos membros como ele. 
· Lesão do trato corticoespinhal lateral temos que lembrar que ele vem do 1º neurônio, gerando a síndrome do neurônio motor superior. Um símbolo dessa lesão é a presença do sinal de Babinski.
 Trato córtico-nuclear 
Trato que sai do córtex motor mas vai em direção aos núcleos motores dos nervos cranianos que estão no mesencéfalo, ponte e bulbo. 
O primeiro neurônio motor continua no córtex motor, mas agora o 2º estará nos núcleos. 
O córtex motor, que manda as fibras do córtico- nuclear é o que vem da face, pois o par craniano vem da cabeça. 
· A maioria dos músculos da cabeça está representado no córtex bilateralmente, isso é bom porque se lesiona de um lado o outro vai poder suprir. É mais comum em músculos que não podem contrair de um lado só. EX: laringe, faringe, olho, masseter etc...
EXCEÇÃO: A musculatura inferior da face não tem representação bilateral, portanto se lesionar aquele lado terá paralisia. Ao contrário, a superior tem dos 2 lados. 
 Trato rubroespinhal
Possui esse nome devido ao fato de partir do núcleo rubro que fica no mesencéfalo. 
Fica próximo ao trato corticoespinhal lateral porque os dois possuem funções iguais, inervar músculos distais, porém no ser humano o rubroespinhal é pouco desenvolvido mas em caso de lesão pode assumir.
 Trato tetoespinhalTeto é um local no mesencéfalo. Dentro do teto tem uma estrutura chamada colículo superior que é onde possui neurônios que saem fibras. 
É um trato envolvido com a motricidade, reflexos visuomotores (motricidade a partir de estímulos visuais). 
 Trato reticuloespinhal
Retino porque vem da formação reticular que são neurônios que estão no tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) aqui vai importar os neurônios que estão na ponte e no bulbo, então teremos o trato pontino e o bulbar. 
Reticuloespinhal pontino: facilita os músculos extensores e postura ereta.
Reticuloespinhal bulbar: retirada do movimento de extensão. 
Trato vestibuloespinhal
Parte dos núcleos vestibulares, que são 2: laterais e mediais e estão no tronco encefálico. Mantém a cabeça e os olhos estáveis diante de movimentos do corpo, além de promoverem o equilíbrio após alterações súbitas como exemplo um tropeço. 
· O trato principal que tenho que lembrar é o corticoespinhal lateral, que é chamado de piramidal os demais são extrapiramidais. 
Lesões Medulares 
1- Síndromes da substância cinzenta
1.2 Coluna anterior
1.2.1 Poliomielite 
O vírus destrói os neurônios motores da coluna anterior (2º neurônio), ocorre a síndrome do neurônio inferior. Paralisia flácida (perda do tônus) nos músculos da área lesada e depois de um tempo hipotrofia. Se tiver destruição dos neurônios da respiração, insuficiência respiratória. 
1.2.2 Esclerose lateral amiotrófica
Lesão do neurônio motor alfa, as pessoas perdem progressivamente a motricidade.
1.4 substância intermédia
Siringomielia
Forma-se uma cavidade no canal central da medula com destruição da substância cinzenta intermédia. Interrupção do trato espinotalâmico lateral, com isso perda de sensibilidade térmica e dolorosa, porém não tem perturbação proprioceptiva, pois não atinge o funículo posterior onde estão o grácil e cuneiforme, assim recebe o nome de dissociação sensitiva. 
2- Substância branca
2.1 Funículo posterior
Em lesões desse local, acometem o grácil e cuneiforme, a marcha apresenta-se atáxica (incoordenação dos MMI), com piora à oclusão palpebral, o sinal de Romberg (propriocepção) está presente. Nas lesões da coluna posterior na medula cervical, a flexão do pescoço pode desencadear a sensação subjetiva de descarga elétrica que se irradia inferiormente para a coluna e membros inferiores (sinal de Lhermitte)
Tabes Dorsalis 
É uma consequência da neurossífilis, lesão de raízes dorsais, já que contém os fascículos grácil e cuneiforme, tem a perda da propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória. 
2.2 Funículo antero – lateral
A lesão do trato corticospinal manifesta-se pela síndrome piramidal deficitária (paresia ou paralisia) e de liberação (hiper-reflexia, clônus, sinais de automatismo medular, hipertonia e sinal de Babinski). O comprometimento dos tratos espinocerebelares determina a incoordenação dos movimentos com ataxia, dismetria e disdiadococinesia. A lesão do trato espinotalâmico lateral provoca a anestesia térmica e dolorosa contralateral.
Hemissecção da medula 
Os sintomas recebem o nome de Síndrome de Brown-Séquard. Os sintomas aparecem abaixo do nível lesado e dependem se foram em tratos que se cruzam (sintoma do lado oposto) ou tratos que não cruzam.
Não cruzam:
Trato piramidal/ corticoespinhal lateral: síndrome do neurônio motor superior, paralisia espástica (pouca força e muito tônus);
Funículo posterior: perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico em virtude da interrupção das fibras dos fascículos grácil e cuneiforme;
Cruzam:
Trato espinotalâmico lateral: perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dennátomos abaixo do nível;
Trato espinotalâmico anterior: diminuição do tato protopático e da pressão;
Secção medular 
São interrompidos tratos ascendentes e descendentes abaixo da lesão. Inicialmente ocorre arreflexia miotática e hipotonia (retenção) dos esfíncteres vesical e retal (fase de choque medular), reaparecem os movimentos reflexos, que são exagerados, sinal de Babinski, urina e fezes sem controle voluntário (fase de automatismo medular). As lesões acima da medula sacra determinam bexiga neurogênica reflexa espóstica, com preservação dos reflexos bulbocavernoso e anal. Nas lesões do cone medular (medula sacra) e cauda eqüina, observa-se bexiga neurogênica autonômica flácida associada à anestesia em sela e ausência dos reflexos bulbocavernoso e anal. Este tipo de bexiga neurogênica está também presente na fase de choque medular das lesões acima da medula sacra. Os reflexos sexuais (reflexos de ereção e ejaculação) estão alterados. Junto ao segmento lesado aparecem sinais de lesão do neurônio motor inferior (paresia, atrofia, fasciculações e arreflexia) com distribuição metamérica, ou seja, acometendo o miótomo do segmento medular ou raiz lesada, conseqüentes ao comprometimento das células do corno anterior da medula. Esses sinais de lesão do neurônio motor inferior (síndrome lesional) permitem a localização da lesão no segmento específico da medula. Por meio do exame da força muscular, da sensibilidade e dos reflexos, podemos determinar o nível da lesão medular.
Compressão medular
Ocorre mais em casos de câncer que quando comprime a medula de fora para dentro, podem aparecer dores em alguns dermátomos, já quando comprime de dentro para fora, causa perturbação motora porque lesa o trato corticoespinhal lateral e com isso perda da sensibilidade térmica e dolorosa. Os sintomas tem início nos níveis da lesão e vão progredindo para níveis mais baixos, poupando os dermátomos sacrais. 
Quando um tumor comprime a medula de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais são lesadas em primeiro lugar. Quando o tumor comprime de dentro para fora, estas fibras são lesadas por último ou são preservadas. 
Cordotomia 
Secção cirúrgica dos tratos espinotalâmicos laterais em casos de dor resistente a medicamentos, principalmente de tumores malignos. Perda de temperatura e dor abaixo do nível seccionado. 
Mielotomia da linha média
Usada em caso de tratamento de dores viscerais,
consiste na lesão das fibras responsáveis pela dor visceral de origem pélvica e abdominal, que se localizam em um pequeno fascículo medial ao fascículo grácil e pode ser abordado cirurgicamente pelo sulco mediano posterior da medula.
Trauma Vertebromedular
A lesão espinhal deve ser considerada em vítimas de traumas múltiplos. 55% das lesões traumáticas da coluna são na região cervical e a imobilização inadequada pode causar lesões neurológicas adicionais. 
Em um doente normal do ponto de vista neurológico, a ausência de dor e de hipersensibilidade ao longo da coluna vertebral virtualmente exclui a presença de lesões significativas da coluna. Todavia, se o doente está em coma ou tem depressão do nível de consciência, a exclusão de lesões não é tão simples e cabe ao médico solicitar as radiografias e outros exames. 
A imobilização prolongada em superfícies rígidas, como a prancha longa também é outro problema, pois pode desencadear lesões por pressão. 
Anatomia da coluna
A coluna cervical é vulnerável devido a sua exposição e mobilidade. O canal medular é muito ampla a nível do forame magno até C2. 1/3 dos feridos nessa região morrem no local, devido a perda da inervação frênica (apneia) a nível de C1. 
Abaixo de C3 o canal medular começa a ser menor
A coluna torácica tem movimento mais restrito por causa do arco costal. A maioria das fraturas ocorre por compressão sem lesão da medula, porém quando ocorre por fratura- luxação na maioria tem lesão medular. 
Anatomia da medula
Dos muitos tratos que integram a medula espinhal, somente três podem ser avaliados clinicamente: os corticoespinhais laterais, os espinotalâmicos e os posteriores.
Quando não existe qualquer evidência de função motora ou sensorial abaixo de um determinado nível, esse estado é definido como lesão completa da medula espinhal. Durante as primeiras semanas após a lesão, este diagnóstico não pode ser feito com precisão em razão da possibilidadede ocorrência do choque medular. Caso um certo grau de função sensorial ou motora permaneça, esse estado reflete uma lesão incompleta da medula espinhal. A preservação de sensibilidade na região perianal ("sacral sparing") pode constituir-se na única evidência de função residual. A preservação sacral pode ser evidenciada pela existência de alguma percepção sensorial na região perianal e/ou pela contração voluntária do esfíncter anal.
Exame do sistema sensorial
É muito importante o conhecimento dos dermátomos, pois permite determinar qual foi o nível da lesão. 
O nível sensorial é definido como o dermátomo mais baixo com função sensorial normal. Na prática, os dermátomos cervicais superiores (Cl a C4) variam, dentro de certos limites, em sua distribuição cutânea e não costumam ser utilizados para localizar a lesão medular.
Miótomos 
A maioria dos músculos é inervado por mais de uma raiz nervosa, portanto no teste fazer só dos miótomos principais. Os músculos chaves devem ser testados quanto à força nos dois lados. Cada músculo é classificado em uma escala de 5 pontos de uma força normal até a paralisia. o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração voluntária durante o toque retal.
 
Choque neurogênico X Choque medular
O choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal cervical ou torácica alta, geralmente acima de T6, o que ocasiona a perda do tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração. O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo do nível de T6. A perda do tônus vasomotor causa vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, consequentemente, hipotensão. o doente pode tornar-se bradicárdico como resposta a hipovolemia. Nessas condições, a pressão sanguínea não costuma normalizar-se através da infusão de líquidos apenas e, o que é pior, esforços para normalizá-la podem resultar em sobrecarga hídrica e edema pulmonar. Habitualmente, a pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso cauteloso de vasopressores (adrenalina, nora), após reposição volêmica moderada. Geralmente o paciente com choque neurogênico pode evoluir para o hemorrágico.
Choque medular: perda do tônus muscular e à perda de reflexos notada após a lesão medular. O "choque" para a medula lesada pode fazer com que ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que não esteja necessariamente destruída. A duração deste estado é variável. Lembrando que lesões a nível de C3-C5 podem causar insuficiência respiratória por lesão do nervo frênico. 
Exame físico
Quando se realiza o XABCDE, no E é feito o exame completo do paciente e nisso também está a avaliação do dorso do paciente. Geralmente é necessário 4 pessoas para realizar a retirada do paciente da prancha.
Conduta terapêutica 
O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, medicações e transferência, se isso for apropriado.
Imobilização: é feita pela equipe de saúde pré-hospitalar. Paciente em posição supina, quando tiver deformações evidentes não corrigir. Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a imobilização contínua do doente como um todo, usando um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, uma prancha, esparadrapo e ataduras, antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos necessários para o tratamento definitivo. A via aérea é de importância crítica nos doentes com lesão de medula. A intubação precoce pode e deve ser realizada sempre que existirem evidências de comprometimento respiratório. Assim que o doente chegar à sala de emergência, todo o esforço deve ser feito para retirá-lo da prancha o mais cedo possível, a fim reduzir o risco de formação de úlcera por pressão. A remoção da prancha é frequentemente realizada como parte da avaliação secundária, quando o doente é rolado em bloco para inspeção e palpação da região dorsal. 
A avaliação do dorso deve ser feita por 4 pessoas: 2 indivíduos seguram na parte lateral e vão virar o paciente, outro estará segurando a cabeça e a quarta pessoa avalia o dorso e retira a prancha. 
Déficit neurológico
Traumas cervicais – tetraplegia
Traumas torácicos – paraplegia
Coluna normal: 
Lateral: Primeiramente precisamos ter as 7 vértebras cervicais evidenciadas e a T1. Existem 3 linhas para que possamos avaliar a simetria das estruturas, uma linha no processo espinhoso, uma na região posterior do corpo vertebral e outra na região anterior.
AP: a imagem assemelha a uma coruja, avaliamos os pedículos de cada lado, o processo espinhoso e a articulação facetaria. 
Transoral: é possível observar o corpo de C2, o dente, as massas laterais de C1 e o alinhamento de ambos. 
Síndromes medulares incompletas
Quando o paciente tem priaprismo ela pode evidenciar lesão medular completa. Lembrar do reflexo bulbo- cavernoso, fazemos uma apalpação da glande, a aferencia sobe para a região sacral e manda um eferencia para a região do esfíncter anal externo. Portanto, o reflexo seria palpar a glande e uma contração anal do paciente. 
Geralmente o paciente vai ter uma perda da força muscular no MMSS mais significativa em relação ao MMII porque os axônios do MMSS são mais centrais geralmente os pacientes evoluem com hiperextensão cervical. 
Quando considerar um paciente como portador de lesão medular instável: qualquer um que apresentar déficit neurológico e sinais radiográficos de lesão.
Fraturas cervicais 
Luxação atlanto- occipital:
O paciente tem uma flexão importante. A maioria desses doentes morre por destruição do tronco cerebral e apneia, ou apresenta lesões neurológicas extremamente graves (dependência de ventilador mecânico e tetraplegia). é uma causa comum de morte em casos de síndrome do bebê sacudido quando este morre imediatamente após a agressão.
O crânio foi luxado do atlas. 
Deslocamento atlanto- occipital, o atlas está afastado do áxis.
Fratura do atlas (C1)
40% das fraturas do atlas vem junto com frauras do áxis (C2) . A lesão mais comum de Cl consiste em fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson). O mecanismo usual do trauma é uma sobrecarga axial, tal como ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente sobre a cabeça ou quando o próprio doente cai, batendo a cabeça em posição relativamente neutra. A fratura de Jefferson consiste na ruptura anterior e posterior do anel de Cl, com subsequente deslocamento lateral das massas laterais. A incidência radiológica mais adequada para diagnosticar a fratura é a radiografia transoral. Geralmente não está associada a lesão de medula. É possível observar na radiografia um deslocamento das massas de C1. as duas radiografias acima são da fratura de Jefferson, pois há ruptura dos anéis anterior e posterior. É uma fratura instável e deve ser tratada desde o início com colar cervical. Já as fraturas de apenas um ramo do atlas são estáveis mas devem ser tratadas como se fossem instáveis. 
subluxação por rotação em c1
Maior frequência em crianças, apresentação com uma queixa persistente de rotação da cabeça (como se fosse torcicolo). NÃO DEVEMOS FORÇAR A ROTAÇÃO PARA VOLTAR A POSIÇÃO NORMAL porque se está daquele jeito é para proteção da coluna.
Fraturas de C2
· odontoide
· fratura dos elementos posteriores
O nó da corda força uma hiperextensão, que pode lesionar a região posterior do C2 que compromete a medula e pode levar a uma insuficiência respiratória mas é bom lembrar que ao contrário do que a população pensa que o enforcado morre por lesão na traqueia ele morre por lesão medular. 
Fraturas e luxações C3-C7 
C5-C6 são as áreas de maior flexão e extensão, portanto mais vulneráveis por isso C5 é a área mais comum de lesão e entre C5-C6 a mais comum de subluxação. 
Fraturas torácicas 
O canal vertebral dessa região é mais estreito, então o paciente com subluxação evolui com déficit neurológico completo. Em fraturas simples e estáveis o tratamento é tranquilo, uso de cinta rígida, porém quando é uma compressão pode haver lesão por rupturaligamentar. 
· Fratura de chance: é uma fratura vertebral através do corpo vertebral e está associada a colisão automotiva, principalmente quando há mau uso do cinto. 
Fraturas da região toracolombar
Imobilidade da torácica em relação a lombar, pode ocorrer lesões instáveis devido hiperflexão e rotações agudas. Como a medula termina em L1/L2 se ocorre uma lesão dali para baixo pode ter uma disfunção da bexiga, do intestino, paresia e parestesia de MMII. Entre T12-L1 é o ponto que mais ocorre fratura, pois T12 fixa, L1 mais móvel. 
Fraturas da lombar
Sinais radiográficos parecidos aos da torácica e déficit neurológico completo é menos comum porque a partir de L1/L2 tem a cauda equina. 
Classificação do TRM- Frankel 
Classifica o paciente do A ao E quanto mais perto do A, mais grave. 
Avaliação primária 
Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e expansão torácica:
• se não responsivo e sem movimentos respiratórios, checar pulso central: 
• se pulso ausente, iniciar Protocolo (PCR); e 
• se pulso presente, abrir VA com manobras manuais (hiperextensão da cabeça e elevação do queixo) e iniciar suporte ventilatório (Parada Respiratória). 
• se não responsivo e com movimentos respiratórios: garantir a permeabilidade de via aérea e considerar suporte ventilatório; 
• se responsivo, prosseguir avaliação
XABCDE
X – eXsanguinante
Observar se teve alguma hemorragia, se presente deve ser controlada com pressão direta, preenchimento, agentes hemostáticos, curativo compressivo, torniquete PRÓPRIO de extremidade. 
A – Airway
Avaliar vias aéreas e estabilizar a coluna cervical. 
B – Breathing 
Avaliar a ventilação: padrão ventilatório, simetria torácica, simetria respiratória e considerar a administração de O2. 
C – Circulação 
Pulsos periféricos ou centrais, frequência, ritmo, amplitude, simetria, TEC, coloração e temperatura da pele, ausculta. 
D – Disability 
Avaliar o estado neurológico.
< 8 - lesão importante, 
9 a 12 - lesão moderada 
13 a 15 - lesão menor. 
*Uma pontuação do GCS de 8 ou menos é uma indicação para considerar a gestão da via aérea ativa do paciente.
E – Exposição 
Remover as roupas do paciente para encontrar todas as lesões. Depois de ver todo o corpo do paciente, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve, em seguida, cobrir o paciente novamente para conservar o calor do corpo. 
 Avaliação secundária 
S: verificação dos sinais vitais: respiração (frequência, ritmo e amplitude); pulso (frequência, ritmo e amplitude); pressão arterial; e pele (temperatura, cor, turgor e umidade). 
A: história de alergias; 
M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso; 
P: passado médico – problemas de saúde ou doença prévia; 
L: horário da última ingestão de líquidos ou alimentos; 
A: ambiente do evento.
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Neurolocomoção
 
Problema 2 
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Fechamento 1
 
Anatomia da medula espinhal
 
Limites da medula: o limite superior é o forame 
magno, que divide o que é medula de o que é bulbo. 
 
O limite inferior é em L1, no máximo entre L1 e L2 
(variação anatômica). Abaixo da medula existe uma 
região coberta de líquor, onde ficam também algumas 
raízes espinhais, que vamos chamar de cauda equina. 
Essa região é denominada de cisterna lombar, que é
 
onde realizamos a punção lombar para analisar o 
líquor. 
 
 
Antes da medula finalizar, existe uma parte chamada 
cone medular
, a nível de L2, e a partir disso a cauda 
equina. 
 
Por que a medula vai até L2? 
 
Devido o crescimento intrauterino, até 4 meses o 
crescimento da medula é igual ao da coluna, porém a 
partir daí o ritmo da coluna começa a acelerar e a 
medula não segue.
 
Regra:
 
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Para descobrir o nível medular que está entre 
as vértebras C2 e T10 adiciona
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se 2. EX: C6 
está sobre o segmento medular C8. 
 
·
 
En
tre T11 e T12 provavelmente 
correspondem aos 5 segmentos lombares. 
 
·
 
L1, provavelmente corresponde aos 5 
segmentos sacrais.
 
 
Medula X Vértebras 
 
 
 
 
 
Intumescências: 
São alargamentos da medula. Da 
cervical as raízes vão sofrer anastomose e 
formar o 
plexo braquial, já da lombossacral vai sair o plexo 
lombossacral que inerva os MMII. 
 
 
 
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 Neurolocomoção 
Problema 2 – Fechamento 1 
Anatomia da medula espinhal 
Limites da medula: o limite superior é o forame 
magno, que divide o que é medula de o que é bulbo. 
O limite inferior é em L1, no máximo entre L1 e L2 
(variação anatômica). Abaixo da medula existe uma 
região coberta de líquor, onde ficam também algumas 
raízes espinhais, que vamos chamar de cauda equina. 
Essa região é denominada de cisterna lombar, que é 
onde realizamos a punção lombar para analisar o 
líquor. 
 
Antes da medula finalizar, existe uma parte chamada 
cone medular, a nível de L2, e a partir disso a cauda 
equina. 
Por que a medula vai até L2? 
Devido o crescimento intrauterino, até 4 meses o 
crescimento da medula é igual ao da coluna, porém a 
partir daí o ritmo da coluna começa a acelerar e a 
medula não segue. 
Regra: 
 Para descobrir o nível medular que está entre 
as vértebras C2 e T10 adiciona-se 2. EX: C6 
está sobre o segmento medular C8. 
 Entre T11 e T12 provavelmente 
correspondem aos 5 segmentos lombares. 
 L1, provavelmente corresponde aos 5 
segmentos sacrais. 
 Medula X Vértebras 
 
 
Intumescências: São alargamentos da medula. Da 
cervical as raízes vão sofrer anastomose e formar o 
plexo braquial, já da lombossacral vai sair o plexo 
lombossacral que inerva os MMII.