Anatomia da coluna vertebral e medula espinal

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Anatomia da coluna vertebral 
Estrutura normalmente composta por 33 vértebras e os componentes que as unem para formar uma unidade funcional e estrutural – o “eixo” do esqueleto axial. Como proporciona o “núcleo” central semirrígido em torno do qual ocorrem os movimentos do tronco, as estruturas “moles” ou ocas que seguem um trajeto longitudinal estão sujeitas a lesão ou torção (p. ex., a medula espinal, parte descendente da aorta, veias cavas, ducto torácico e esôfago).
Vértebras
· No adulto, a coluna vertebral normalmente tem 33 vértebras, organizadas em 5 regiões:
· 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas.
· Só há movimento entre as 25 vértebras superiores.
· As 5 vértebras sacrais estão fundidas para formar o sacro e, após os 30 anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para formar o cóccix.
· Ângulo lombossacral: junção dos eixos longos da região lombar da coluna vertebral e do sacro.
· As vértebras tornam-se gradualmente maiores, à medida que a coluna vertebral desce até o sacro, e depois progressivamente menores em direção ao ápice do cóccix > relaciona-se ao fato de suportarem cada vez mais peso à medida que se desce a coluna vertebral.
· As vértebras cervicais, torácicas, lombares e a primeira sacral, ao todo 25, se articulam nas articulações dos processos articulares (zigapofisárias) > facilitam e controlam a flexibilidade da coluna vertebral.
Estrutura e função das vértebras
A vértebra típica consiste em um corpo vertebral, um arco vertebral e 7 processos (o tamanho e outras características variam de uma região da coluna para outra).
Corpo vertebral: parte anterior do osso, aproximadamente cilíndrico, que confere resistência à coluna vertebral e sustenta o peso do corpo.
· O tamanho aumenta à medida que se desce na coluna, principalmente de T IV para baixo, pois cada um deles sustenta cada vez mais peso.
· Formado por osso trabecular (esponjoso) vascularizado, revestido por uma fina camada de osso compacto. Os espaços entre as trabéculas são ocupados por medula óssea vermelha (alta atividade hematopoiética no indivíduo maduro).
· Um ou mais forames grandes na face posterior do corpo vertebral abrigam as veias basivertebrais que drenam a medula óssea.
· Em vida, a maior parte das faces superior e inferior do corpo vertebral é coberta por discos de cartilagem hialina (“placas terminais” vertebrais), remanescentes do modelo cartilaginoso a partir do qual se desenvolve o osso. Em amostras de osso secas de laboratório e de museus, essa cartilagem está ausente e o osso exposto parece esponjoso, exceto na periferia, onde um anel ou margem epifisial de osso liso, derivada de uma epífise anular, está fundida ao corpo.
· Além de servirem como zonas de crescimento, as epífises anulares proporcionam alguma proteção aos corpos vertebrais e permitem certo grau de difusão de líquido entre o disco intervertebral e os vasos sanguíneos.
Arco vertebral: situado posteriormente ao corpo vertebral, consiste em 2 pedículos e lâminas, que são processos cilíndricos sólidos e curtos que se projetam posteriormente do corpo vertebral para encontrar duas placas de osso largas e planas, denominadas lâminas, que se unem na linha mediana posterior.
· O arco vertebral e a face posterior do corpo vertebral formam as paredes do forame vertebral, e a sucessão desses forames na coluna vertebral forma o canal vertebral, que contém a medula espinal e as raízes do nervos espinais, juntamente com as membranas (meninges), a gordura e os vasos que os circundam e servem.
Incisuras vertebrais: entalhes observados em vistas laterais acima e abaixo de cada pedículo entre os processos articulares superiores e inferiores posteriormente e as projeções do corpo anteriormente. 
· As incisuras de vértebras adjacentes e os discos que as unem formam os forames intervertebrais, através dos quais os nervos espinais emergem da coluna vertebral e também onde os gânglios sensitivos ficam localizados.
Sete processos originam-se do arco vertebral de uma vértebra comum:
· Processo espinhoso mediano: projeta-se posteriormente (e inferiormente, e costuma superpor-se à vértebra inferior) a partir do arco vertebral na junção das lâminas;
· 2 processos transversos: projetam-se posterolateralmente a partir das junções dos pedículos e lâminas;
· 4 processos articulares: 2 superiores e 2 inferiores, também se originam das junções dos pedículos e lâminas, cada um deles apresentando uma face articular.
· Os processos espinhosos e transversos são locais de fixação dos músculos profundos do dorso e servem como alavancas, facilitando os músculos que fixam ou mudam a posição das vértebras.
· Os processos articulares também ajudam a manter alinhadas as vértebras adjacentes, particularmente evitando o deslizamento anterior de uma vértebra sobre outra. Em geral, a sustentação de peso pelos processos articulares é apenas temporária, como quando uma pessoa que está em posição fletida se levanta, e unilateral, quando há flexão lateral das vértebras cervicais até seu limite. Entretanto, os processos articulares inferiores da vértebra L V sustentam peso mesmo na postura ereta.
Características regionais das vértebras
Cada uma das 33 vértebras é única, mas a maioria delas tem aspectos característicos que as identificam como pertencentes a uma das 5 regiões da coluna vertebral. Ademais, algumas vértebras tem características distintas, a exemplo da C VII, que tem o processo espinhoso mais longo, formando uma proeminência sob a pele na parte posterior do pescoço, pincipalmente durante a sua flexão.
Em cada região, as faces articulares são orientadas sobre os processos articulares das vértebras em uma direção característica que determina o tipo de movimento permitido entre as vértebras adjacentes e, em conjunto, para a região.
Vértebras cervicais
· Formam o esqueleto do pescoço, são as menores das 24 vértebras móveis (sustentam menos peso) e estão localizadas entre o crânio e as vértebras torácicas.
· A espessura relativa dos discos intervertebrais, a orientação quase horizontal das faces articulares e a pequena massa corporal adjacente dão à região cervical a maior amplitude e variedade de movimento de todas as regiões vertebrais.
· Forame transversário oval localizado no processo transverso: as artérias vertebrais e suas veias acompanhantes atravessam os forames transversários, exceto em C VII, onde dão passagem a pequenas veias acessórias (os forames de C VII são menores).
· Os processos transversos das vértebras cervicais terminam lateralmente em duas projeções: um tubérculo anterior e um tubérculo posterior, que dão fixação a músculos cervicais laterais (levantadores da escápula e escalenos).
· Os ramos anteriores dos nervos espinais cervicais seguem inicialmente sobre os processos transversos nos sulcos do nervo espinal entre os tubérculos.
· Vértebras C III a C VII: cervicais típicas, têm grandes forames vertebrais paras acomodar a intumescência cervical da medula espinal em consequência do papel dessa região na inervação dos membros superiores.
· As vértebras cervicais adjacentes articulam-se de um modo que permite flexão e extensão livres e alguma flexão lateral, mas a rotação é restrita. As faces articulares planas, quase horizontais, dos processos articulares também são favoráveis a esses movimentos. A margem superolateral elevada é o unco do corpo da vértebra.
· C VII é chamada de vértebra proeminente por ser caracterizada por um processo espinhoso longo e saliente (a que a gente sente quando passa a mão no pescoço).
· CI é denominada atlas e não tem corpo nem processo espinhoso > tem um par de massas laterais que ocupam o lugar de um corpo, sustentando o peso do crânio globoso, de maneira semelhante à forma como Atlas, da mitologia grega, sustentava o peso do mundo sobre seus ombros.
· Os processos transversos do atlas originam-se das massas laterais, fazendo com que estejam posicionados lateralmente em relação aos das vértebras inferiores. Essa característica torna o atlas a mais larga das vértebras cervicais, o que proporcionamaior alavanca para os músculos fixados.
· As faces articulares superiores côncavas e reniformes das massas laterais articulam-se com duas grandes protuberâncias cranianas, os côndilos occipitais nas laterais do forame magno. Os arcos anterior e posterior, cada um possuindo um tubérculo no centro de sua face externa, estendem-se entre as massas laterais, formando um anel completo. O arco posterior, que corresponde à lâmina de uma vértebra comum, tem um largo sulco da artéria vertebral em sua face superior. O nervo C1 também segue nesse sulco.
· C II é denominada áxis e é a mais forte das vértebras cervicais. 
· C I gira sobre C II > áxis tem duas grandes faces planas de sustentação, as faces articulares superiores, sobre as quais gira o atlas.
· Dente rombo: diferencia C II e se projeta do seu corpo para cima. Tanto o dente quanto a medula espinal no interior de seu revestimento (meninges) são circundados pelo atlas. O dente situa-se anteriormente à medula espinal e serve como eixo em torno do qual ocorre a rotação da cabeça. O dente é mantido em posição contra a face posterior do arco anterior do atlas pelo ligamento transverso do atlas. 
Vértebras torácicas
· Localizadas na parte superior do dorso e nelas se fixam as costelas.
· As principais características das vértebras torácicas são as fóveas costais para a articulação das costelas.
· As vértebras de T V a T VIII têm todos os elementos típicos das vértebras torácicas.
Os processos articulares estendem-se verticalmente com duas faces articulares de orientação quase coronal que definem um arco cujo centro é o disco intervertebral. Esse arco permite a rotação e algum grau de flexão lateral da coluna vertebral nessa região. Na verdade, aqui é permitido o maior grau de rotação. A fixação da caixa torácica associada à orientação vertical das faces articulares e aos processos espinhosos superpostos limita a flexão e a extensão, bem como a flexão lateral.
· As vértebras T I a T IV têm algumas características em comum com as vértebras cervicais. T I é atípica em relação às vertebras torácicas porque tem um processo espinhoso longo, quase horizontal, que pode ser quase tão saliente quanto o da vértebra proeminente. T I também tem uma fóvea costal completa na margem superior de seu corpo para a 1a costela e uma hemifóvea em sua margem inferior que contribui para formar a face articular para a costela II.
· As vértebras T IX a T XII têm algumas características das vértebras lombares. 
· Também há processos mamilares (pequenos tubérculos) na vértebra T XII. No entanto, a maior parte da transição nas características da região torácica para a região lombar ocorre ao longo da extensão de uma única vértebra: T XII. Em geral, sua metade superior tem caráter torácico, apresentando fóveas costais e processos articulares que permitem movimento basicamente giratório, enquanto sua metade inferior tem caráter lombar, sem fóveas costais e com processos articulares que permitem apenas flexão e extensão. Consequentemente, a vértebra T XII está sujeita a estresses de transição que fazem com que seja a vértebra fraturada com maior frequência.
Vértebras lombares
· Localizadas na região lombar, entre o tórax e o sacro.
· Como o peso que sustentam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral, essas vértebras têm corpos grandes, sendo responsáveis pela maior parte da espessura da região inferior do tronco no plano mediano.
· Seus processos articulares estendem-se verticalmente, com as faces articulares orientadas sagitalmente no início (começando abruptamente nas articulações de T XII com L I), mas passando a uma orientação mais coronal à medida que a coluna desce.
· As faces articulares de L V e S I têm orientação nitidamente coronal. Nas articulações superiores com orientação mais sagital, as faces voltadas lateralmente dos processos articulares inferiores da vértebra acima são “seguras” pelas faces voltadas medialmente dos processos superiores da vértebra abaixo, de modo que facilita a flexão e a extensão, permite a flexão lateral, mas impede a rotação.
· Os processos transversos projetam-se um pouco posterossuperiormente e também lateralmente. Na face posterior da base de cada processo transverso há um pequeno processo acessório, que permite a fixação dos músculos intertransversários. Na face posterior dos processos articulares superiores há pequenos tubérculos, os processos mamilares, que permitem a fixação dos músculos multífidos e intertransversários no dorso.
· A vértebra L V, caracterizada por seu corpo e processos transversos fortes, é a maior de todas as vértebras móveis. Sustenta o peso de toda a parte superior do corpo. O corpo de L V é bem mais alto anteriormente; portanto, é o principal responsável pelo ângulo lombossacral entre o eixo longitudinal da região lombar da coluna vertebral e o do sacro. O peso do corpo é transmitido da vértebra L V para a base do sacro, formada pela face superior da vértebra S I.
Sacro
· Cuneiforme, geralmente é formado por 5 vértebras sacrais fundidas em adultos.
· Situado entre os ossos do quadril e forma o teto e a parede posterossuperior da cavidade pélvica.
· Garante resistência e estabilidade à pelve e transmite o peso do corpo ao cíngulo do membro inferior, o anel ósseo formado pelos ossos do quadril e o sacro, aos quais estão fixados os membros inferiores.
· Canal sacral: continuação do canal vertebral no sacro, contém o feixe de raízes dos nervos espinais originadas abaixo da vértebra L I, conhecido como cauda equina, que desce após o término da medula espinal.
· Nas faces pélvica e dorsal do sacro, entre seus componentes vertebrais, há normalmente quatro pares de forames sacrais para a saída dos ramos posteriores e anteriores dos nervos espinais.
· A base do sacro é formada pela face superior da vértebra S I. Seus processos articulares superiores articulam-se com os processos articulares inferiores da vértebra L V. A margem projetada anteriormente do corpo da vértebra S I é o promontório da base do sacro, um importante ponto de referência obstétrico. O ápice do sacro, sua extremidade inferior afilada, tem uma face oval para articulação com o cóccix.
· O sacro sustenta a coluna vertebral e forma a parte posterior da pelve óssea. O sacro é inclinado de forma que se articula com a vértebra L V no ângulo lombossacral, que varia de 130° a 160°. O sacro frequentemente é mais largo em relação ao comprimento na mulher do que no homem, mas o corpo da vértebra S I geralmente é maior nos homens.
· A fusão das vértebras sacrais tem início após os 20 anos de idade; entretanto, a maioria dos discos intervertebrais permanece não ossificada até a metade da vida ou por mais tempo ainda.
· A crista sacral mediana, central, representa os processos espinhosos rudimentares fundidos das três ou quatro vértebras sacrais superiores; S V não tem processo espinhoso. As cristas sacrais mediais representam os processos articulares fundidos, e as cristas sacrais laterais são as extremidades dos processos transversos das vértebras sacrais fundidas.
· O hiato sacral resulta da ausência das lâminas e do processo espinhoso de S V e, às vezes, de S IV. O hiato sacral leva ao canal sacral. Sua profundidade varia, dependendo do tamanho do processo espinhoso e das lâminas de S IV. Os cornos sacrais, que representam os processos articulares inferiores da vértebra S V, projetam-se inferiormente de cada lado do hiato sacral e são úteis como guia para sua localização.
Cóccix
· Pequeno osso triangular geralmente formado pela fusão das 4 vértebras coccígeas rudimentares. A primeira vértebra pode permanecer separada do grupo fundido.
· O cóccix é o remanescente do esqueleto da eminência caudal embrionária, que está presente em embriões humanos do fim da 4a semana até o início da 8a semana.
· A face pélvica do cóccix é côncava e relativamente lisa, e a face dorsal tem processos articulares rudimentares.
· Co I é a maior e mais larga das vértebras coccígeas. Seus processos transversos curtos estão unidos ao sacro, e seus processos articulares rudimentaresformam os cornos coccígeos, que se articulam com os cornos sacrais. As três últimas vértebras coccígeas frequentemente se fundem no meio da vida, formando um cóccix semelhante a um bico; isso contribui para seu nome. Com o avanço da idade, Co I frequentemente se funde ao sacro, e as vértebras coccígeas remanescentes geralmente se fundem para formar um único osso.
· O cóccix não participa com as outras vértebras na sustentação do peso do corpo na posição ortostática; entretanto, na posição sentada, ele pode sofrer alguma flexão anterior, indicando que está recebendo algum peso. O cóccix permite a fixação de partes dos músculos glúteo máximo e coccígeo e do corpo anococcígeo, a faixa fibrosa mediana dos músculos pubococcígeos.
Articulações da coluna vertebral
Articulações dos corpos vertebrais
· São sínfises destinadas a sustentação de peso e resistência.
· Discos intervertebrais: oferecem fixações fortes entre os corpos vertebrais, unindo-os em uma coluna vertebral semirrígida contínua e formando a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral > representam 20 a 25% do comprimento da coluna vertebral.
· Além de possibilitarem o movimento, sua deformabilidade elástica permite que absorvam o choque.
· Anel fibroso: consiste em lamelas concêntricas de fibrocartilagem que formam a circunferência do disco intervertebral.
· Os anéis se inserem nas margens epifisiais lisas e arredondadas nas faces articulares dos corpos vertebrais formadas pelas epífises anulares fundidas.
· Núcleo pulposo: núcleo central do disco intervertebral, sua natureza semilíquida é responsável por grande parte da flexibilidade e resiliência do disco intervertebral e da coluna vertebral como um todo.
· Os núcleos tornam-se mais largos quando são comprimidos e mais finos quando são tensionados ou distendidos.
· Como as lamelas do anel fibroso são mais finas e menos numerosas posteriormente do que anterior ou lateralmente, o núcleo pulposo não está centralizado no disco, e sim posicionado entre o centro e a face posterior do disco.
· O núcleo pulposo é avascular; é nutrido por difusão de vasos sanguíneos situados na periferia do anel fibroso e do corpo vertebral.
· Não há disco intervertebral entre as vértebras C I e C II; o disco funcional mais inferior está entre as vértebras L V e S I.
· “Articulações” uncovertebrais (fendas de Luschka): se desenvolvem entre os uncos dos corpos das vértebras C III ou C IV–C VI ou C VII e as faces inferolaterais biseladas dos corpos vertebrais superiores a elas após os 10 anos de idade.
· Estão situadas nas margens lateral e posterolateral dos discos intervertebrais.
· As faces articulares dessas estruturas semelhantes a articulações são cobertas por cartilagem umedecida por líquido contido em um espaço virtual interposto, ou “cápsula”. Alguns as consideram articulações sinoviais; outros, espaços degenerativos (fendas) nos discos ocupados por líquido extracelular. 
· As “articulações” uncovertebrais são locais frequentes de surgimento de osteófitos numa idade mais avançada, podendo causar dor cervical.
· Ligamento longitudinal anterior: faixa fibrosa e larga que cobre e une as faces anterolaterais dos corpos vertebrais e discos intervertebrais.
· Estende-se da face pélvica do sacro até o tubérculo anterior da vértebra C I e o osso occipital anteriormente ao forame magno.
· Impede a hiperextensão da coluna vertebral, mantendo a estabilidade das articulações entre os corpos vertebrais > é o único que limita a extensão, todos os outros limitam formas de flexão.
· Ligamento longitudinal posterior: faixa muito mais estreita, um pouco mais fraca que o ligamento longitudinal anterior.
· Segue dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais. Está fixado principalmente aos discos intervertebrais e menos às faces posteriores dos corpos vertebrais de C II ao sacro, frequentemente unindo gordura e vasos entre o ligamento e a superfície óssea.
· Resiste pouco à hiperflexão da coluna vertebral e ajuda a evitar ou redirecionar a herniação posterior do núcleo pulposo. 
· É bem suprido por terminações nervosas nociceptivas (de dor).
Articulações dos arcos vertebrais
· Articulações dos processos articulações ou zigapofisárias.
· São articulações sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores de vértebras adjacentes.
· Cada articulação é circundada por uma cápsula articular fina. Na região cervical, elas são mais finas e frouxas, refletindo a grande amplitude de movimento.
· As articulações dos processos articulares permitem movimentos de deslizamento entre os processos articulares; o formato e a disposição das faces articulares determinam os tipos de movimento possíveis. A amplitude de movimento é determinada pelo tamanho do disco intervertebral em relação ao tamanho do corpo vertebral. 
· São inervadas por ramos articulares que se originam dos ramos mediais dos ramos posteriores dos nervos espinais. Cada ramo articular inerva duas articulações adjacentes; portanto, cada articulação é suprida por dois nervos.
Articulações craniovertebrais
· Existem dois tipos de articulações craniovertebrais, as articulações atlantoccipitais, formadas entre o atlas e o occipital no crânio, e as atlantoaxiais, entre o atlas e o áxis.
Articulações atlantoccipitais: situam-se entre as faces articulares superiores das massas laterais do atlas e os côndilos occipitais.
· Permitem acenar com a cabeça, como na flexão e extensão da cabeça indicativa de aprovação. Também possibilitam a inclinação lateral da cabeça.
· O principal movimento é o de flexão, com leve flexão lateral e rotação.
· São articulações sinoviais do tipo elipsoidea e têm cápsulas articulares finas e frouxas.
Articulações atlantoaxiais: são 3.
· 2 articulações atlantoaxiais laterais: sinoviais planas.
· Articulação atlantoaxial mediana (entre o dente de CII e o arco anterior do atlas): trocoidea.
· Permitem que a cabeça gire de um lado para o outro, como ao dizer não > o dente de C II é o eixo ou pivô, que é mantido em uma cavidade ou colar formado anteriormente pelo arco anterior do atlas e posteriormente pelo ligamento transverso do atlas.
· Ligamentos alares: estendem-se das laterais do dente do áxis até as margens laterais do forame magno, fixam o crânio à vértebra C I e servem como ligamentos de contenção, evitando a rotação excessiva nas articulações.
Movimentos da coluna vertebral
· A amplitude de movimento varia de acordo com a região e o indivíduo.
· A amplitude de movimento normal possível em adultos jovens saudáveis sofre tipicamente uma redução de 50% ou mais com o envelhecimento.
· A mobilidade da coluna vertebral decorre principalmente da compressibilidade e elasticidade dos discos intervertebrais. 
· A coluna vertebral faz movimentos de flexão, extensão, flexão e extensão laterais e rotação (torção) > a flexão da coluna vertebral para a direita ou esquerda a partir da posição neutra (ereta) é a flexão lateral; o retorno à postura ereta a partir de uma posição de flexão lateral é a extensão lateral.
· A amplitude de movimento da coluna vertebral é limitada por:
· Espessura, elasticidade e compressibilidades dos discos intervertebrais.
· Formato e orientação das articulações dos processos articulares.
· Tensão das cápsulas articulares das articulações dos processos articulares.
· Resistência dos músculos e ligamentos do dorso.
· Fixação à caixa torácica.
· Volume de tecido adjacente.
· Embora os movimentos entre vértebras adjacentes sejam relativamente pequenos, sobretudo na região torácica, a soma de todos os pequenos movimentos produz considerável amplitude de movimento da coluna vertebral como um todo.
· A flexão, a extensão, a flexão lateral e a rotação do pescoço são mais livres porque:
· Os discos intervertebrais, embora sejam finos em relação à maioria dos outros discos, são espessos em relação ao tamanho dos corpos vertebrais nesse nível;
· As faces articulares das articulações dos processos articulares são relativamente grandes e os planos articulares são quase horizontais;
· As cápsulasarticulares das articulações dos processos articulares são frouxas;
· O pescoço é relativamente delgado (com menor volume de tecidos moles adjacente em comparação com o tronco).
· A região torácica, em contrapartida, tem discos intervertebrais finos em relação ao tamanho dos corpos vertebrais. Essa parte da coluna vertebral também tem relativa estabilidade porque está unida ao esterno pelas costelas e cartilagens costais. A rotação da parte superior do tronco, associada à rotação permitida na região cervical e àquela nas articulações atlantoaxiais, possibilita a torção do esqueleto axial que ocorre quando se olha para trás sobre o ombro. No entanto, a flexão na região torácica é limitada, inclusive a flexão lateral.
Vasculatura da coluna vertebral
· As vértebras são irrigadas por ramos periosteais e equatoriais das principais artérias cervicais e segmentares e por seus ramos espinais. As artérias que dão origem aos ramos periosteais, equatoriais e espinais ocorrem em todos os níveis da coluna vertebral, em íntima associação a ela, e incluem as seguintes artérias:
· Artérias vertebrais e cervicais ascendentes no pescoço;
· Artérias segmentares do tronco:
· Artérias intercostais posteriores na região torácica;
· Artérias subcostais e lombares no abdome;
· Artérias iliolombar e sacrais lateral e mediana na pelve.
· Os ramos periosteais e equatoriais originam-se dessas artérias enquanto cruzam as faces externas (anterolaterais) das vértebras. Os ramos espinais entram nos forames intervertebrais e se dividem. Os ramos anteriores e posteriores do canal vertebral, menores, seguem até o corpo vertebral e arco vertebral, respectivamente, e dão origem aos ramos ascendentes e descendentes que se anastomosam com os ramos do canal vertebral de níveis adjacentes. Os ramos anteriores do canal vertebral enviam artérias nutrícias anteriormente para os corpos vertebrais que suprem a maior parte da medula óssea vermelha do corpo vertebral central. Os ramos maiores dos ramos espinais continuam como artérias medulares radiculares ou segmentares terminais distribuídas para as raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais e seus revestimentos e para a medula espinal, respectivamente.
· plexos venosos vertebrais internos (plexos venosos peridurais) e plexos venosos vertebrais externos, respectivamente (Figura 4.26). Esses plexos comunicam-se através dos forames intervertebrais. Ambos os plexos são mais densos nas porções anterior e posterior, e são relativamente esparsos lateralmente. As veias basivertebrais, grandes e tortuosas, formam-se nos corpos vertebrais. Elas emergem dos forames nas faces dos corpos vertebrais (principalmente na face posterior) e drenam para os plexos venosos vertebrais externos anteriores e principalmente para os plexos venosos vertebrais internos anteriores, que podem formar grandes seios longitudinais. As veias intervertebrais recebem veias da medula espinal e dos plexos venosos vertebrais enquanto acompanham os nervos espinais através dos forames intervertebrais para drenar nas veias vertebrais do pescoço e veias segmentares (intercostais, lombares e sacrais) do tronco.
Nervos da coluna vertebral
· Além das articulações dos processos articulares (inervadas por ramos articulares dos ramos mediais dos ramos posteriores), a coluna vertebral é inervada por ramos recorrentes meníngeos dos nervos espinais. Esses ramos são os únicos oriundos do nervo espinal misto, originando-se imediatamente após sua formação e antes de sua divisão em ramos anterior e posterior, ou do ramo anterior logo após sua formação.
· Dois a quatro desses ramos finos originam-se de cada lado em todos os níveis vertebrais. Perto de sua origem, os ramos meníngeos recebem ramos comunicantes dos ramos comunicantes cinzentos próximos. Quando os nervos espinais saem dos forames intervertebrais, a maioria dos ramos meníngeos retorna através dos forames para o canal vertebral (daí o nome recorrente). Entretanto, alguns ramos permanecem fora do canal e são distribuídos para a face anterolateral dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Eles também inervam o periósteo e principalmente os anéis fibrosos e o ligamento longitudinal anterior. No interior do canal vertebral, ramos transversos, ascendentes e descendentes distribuem fibras nervosas para:
· Periósteo (que recobre a face dos corpos vertebrais posteriores, pedículos e lâminas);
· Ligamentos amarelos;
· Anéis fibrosos da face posterior e posterolateral dos discos intervertebrais;
· Ligamento longitudinal posterior;
· Dura-máter espinal;
· Vasos sanguíneos no canal vertebral.
· As fibras nervosas para o periósteo, anéis fibrosos e ligamentos proveem receptores de dor. As fibras para os anéis fibrosos e ligamentos também suprem os receptores de propriocepção (sensibilidade sobre a própria posição). As fibras simpáticas para os vasos sanguíneos estimulam a vasoconstrição.
Músculos do dorso
Há dois grupos principais de músculos no dorso. Os músculos extrínsecos do dorso incluem músculos superficiais e intermediários, que produzem e controlam os movimentos dos membros e respiratórios, respectivamente. Os músculos próprios (que poderiam ser denominados intrínsecos) do dorso são aqueles que atuam especificamente sobre a coluna vertebral, produzindo seus movimentos e mantendo a postura.
Músculos extrínsecos do dorso
· Superficiais: trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula e romboides.
· São toracoapendiculares, que unem o esqueleto axial ao esqueleto apendicular superior e produzem e controlam os movimentos dos membros.
· A maioria desses músculos é inervada pelos ramos anteriores dos nervos cervicais e atua no membro superior.
· O trapézio recebe suas fibras motoras de um nervo craniano, o nervo acessório (NC XI).
· Intermediários (serrátil posterior): descritos com os músculos da parede torácica. 
· O músculo serrátil posterior superior situa-se profundamente aos músculos romboides, e o músculo serrátil posterior inferior situa-se profundamente ao músculo latíssimo do dorso. Os dois músculos serráteis são supridos pelos nervos intercostais, o superior pelos quatro primeiros intercostais e o inferior pelos últimos quatro.
Músculos próprios do dorso (intrínsecos)
· Inervados pelos ramos posteriores dos nervos espinais.
· Mantêm a postura e controlam os movimentos da coluna vertebral.
· Se estendem da pelve até o crânio e são revestidos por fáscia muscular que se fixa medialmente ao ligamento nucal, às extremidades dos processos espinhosos das vértebras, ao ligamento supraespinal a à crista mediana do sacro. As partes torácica e lombar da fáscia muscular constituem a aponeurose toracolombar. Estende-se lateralmente a partir dos processos espinhosos e forma um revestimento fino para os músculos intrínsecos da região torácica e um revestimento espesso forte para os músculos na região lombar.
· São classificados em camadas superficial, intermédia e profunda.
Camada superficial
· Músculos esplênios: espessos e planos e situam-se nas faces lateral e posterior do pescoço, cobrindo os músculos verticais como uma bandagem.
· Origem: ligamento nucal e processos espinhosos das vértebras C VII a T VI.
· Inserção: 
· M. esplênio da cabeça: as fibras seguem superolateralmente ao processo mastoide do temporal e terço lateral da linha nucal superior do occipital.
· M. esplênio do pescoço: tubérculos dos processos transversos das vértebras C I a CIII ou C IV.
· Inervação: ramos posteriores dos nervos espinais.
· Ação:
· Sozinhos: fletem lateralmente o pescoço e giram a cabeça para o lado dos músculos ativos.
· Juntos: Estendem a cabeça e o pescoço.
Camada intermédia
· Eretores da espinha: principal extensor da coluna vertebral e situam-se em um “sulco” de cada lado da coluna vertebral entre os processos espinhosos centralmente e os ângulos das costelas lateralmente. É dividido em 3 colunas:
· Músculo iliocostal: forma a coluna lateral.
· Músculo longuíssimo: forma a coluna intermédia.
· Músculo espinal: forma a coluna medial.
· Os músculos eretores da espinha frequentemente sãodenominados “músculos longos” do dorso. Em geral, são músculos dinâmicos (geradores de movimento), que atuam bilateralmente para estender (retificar) o tronco fletido.
Camada profunda
· Grupo de músculos transversoespinais mais curtos localizados profundamente ao músculo eretor da espinha, que compreende os músculos semiespinhais multífidos e rotadores.
· Originam-se dos processos transversos das vértebras e seguem até os processos espinhosos de vértebras superiores. Eles ocupam o “sulco” entre os processos transversos e espinhosos e estão fixados a esses processos, às lâminas entre eles e aos ligamentos que os unem.
· Músculo semiespinal: membro superficial do grupo. Dividido em 3 partes, de acordo com as fixações superiores: músculo semiespinal da cabeça, semiespinal do tórax e semiespinal do pescoço.
· Origem: processos transversos das vértebras C IV a T XII.
· Inserção: processos espinhosos das vértebras superiores do tórax, do pescoço, da cabeça; as fibras seguem superomedialmente para o occipital e os processos espinhosos nas regiões torácica e cervical, passando por 4 a 6 segmentos.
· Inervação: ramos posteriores dos nervos espinais.
· Ação: estende a cabeça e regiões torácica e cervical da coluna vertebral e gira-as para o outro lado.
· Multífido: consiste em feixes musculares curtos e triangulares que são mais espessos na região lombar.
· Origem: face posterior do sacro, espinha ilíaca posterossuperior, aponeurose do m. eretor da espinha, ligamentos sacroilíacos, processos mamilares das vértebras lombares, processos transversos de T I a T III, processos articulares de C IV a C VII.
· Inserção: mais espesso na região lombar; as fibras seguem obliquamente em sentido superomedial por toda a extensão dos processos espinhosos, localizados 2 a 4 segmentos superiores à fixação proximal.
· Inervação: ramos posteriores dos nervos espinais.
· Ação: estabiliza as vértebras durante movimentos locais da coluna vertebral.
· Rotadores: mais profundos das 3 camadas e mais desenvolvidos na região torácica.
· Origem: processos transversos das vértebras.
· Inserção: fibras seguem superomedialmente para se fixarem à junção da lâmina e processo transverso ou processo espinhoso da vértebra imediatamente ou 2 segmentos superior à vértebra de fixação.
· Inervação: ramos posteriores dos nervos espinais.
· Ação: estabilizam as vértebras e ajudam na extensão local e nos movimentos giratórios da coluna vertebral; podem funcionar como órgão de propriocepção.
Anatomia da medula espinal e seus envoltórios
· A medula espinal é uma massa cilindroide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocupa-lo completamente.
· Cranialmente, limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital.
· O limite caudal tem importância clínica e situa-se, no adulto, geralmente na 2ª vértebra lombar (L II).
· A medula termina afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.
Forma e estrutura geral da medula
· Apresenta forma aproximadamente cilíndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior.
· Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em nível cervical e lombar. Essas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula as grossas raízes nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores, respectivamente.
· A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores.
· A superfície da medula apresenta sulcos longitudinais, que a percorrem em toda a extensão: sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior.
· Na medula cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior.
· A substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta ou de um H.
· Distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral.
· No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula (ou canal do epêndima), resquício da luz do tubo neural do embrião.
· A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões:
· Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
· Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior;
· Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.
Conexões com os nervos espinais – segmentos medulares
· Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais. As duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo a união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinhal que existe na raiz dorsal. A conexão com os nervos espinhais marca a segmentação da medula, que, entretanto, não é completa, uma vez que não existem septos ou sulcos transversais separando um segmento do outro.
· Segmento medular de um determinado nervo: parte da medula onde fazem conexão os filamentos radiculares que entram na composição deste nervo.
· Existem 31 pares de nervos espinais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, 1 coccígeo.
· Existem 8 pares de nervos cervicais, mas somente 7 vértebras. O primeiro par cervical emerge a cima da primeira vértebra cervical, entre ela e o osso occipital. Já o oitavo par emerge abaixo da oitava vértebra, o mesmo acontecendo com os nervos espinais abaixo de C 8, que emergem sempre abaixo da vértebra correspondente.
Topografia vertebromedular
· No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral > termina ao nível da segunda vértebra lombar. Abaixo deste nível, o canal vertebral contém apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinais que, dispostas em torno do cone medular e filamento terminal constituem, em conjunto, a chamada cauda equina,
· Até o quarto mês de vida intra-uterina. medula c coluna crescem no mesmo ritmo. Por isso, a medula ocupa todo o comprimento do canal vertebral, e os nervos, passando pelos respectivos forames intervertebrals, dispõem-se horizontalmente formando com a medula um ângulo aproximadamente reto. Entretanto, a partir do quarto mês. a coluna começa a crescer mais do que a medula, especialmente em sua porção caudal.
· Ainda como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre coluna e medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vertebras correspondentes. Assim, no adulto, as vertebras T l e T12 não estão relacionadas com os segmentos medulares de mesmo nome, mas sim com segmentos lombares. O fato é de grande importância clínica para diagnóstico, prognóstico e tratamento das lesões vertebromedulares. Assim, uma lesão da vertebra TI2 pode afetar a medula lombar. Já uma lesão da vertebra L3 afetará apenas as raízes da cauda equina, sendo o prognóstico completamente diferente nos dois casos. É, pois, muito importante para o médico conhecer a correspondência entre vertebra e medula. Para isto existe a seguinte regra prática: entre os níveis das vertebras C2 e TIO, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vertebra e tem-se o número do segmentomedulai- subjacente. Assim, o processo espinhoso da vertebra C6 está sobre o segmento medular C8; o da vertebra TIO sobre o segmento T12. Aos processos espinhosos das vertebras T l e TI2 correspondem os cinco segmentos lombares. enquanto ao processo espinhoso de LI correspondem os cinco segmentos sacrais. É óbvio que esta regra não é muito exata, especialmente nas vertebras logo abaixo de C2. Na prática, entretanto, ela funciona bastante bem.
Envoltórios da medula
· Como todo o SNC, a medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e aracnoide.
· A dura-máter é a mais espessa, chamada também de paquimeninge, enquanto as outras duas constituem a leptomeninge.
Dura-máter
· É a mais externa, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam espessa e resistente.
· Espinal: envolve toda a medula, como se fosse o dedo de uma luva, chamada saco dural. Cranialmente, continua com a dura-máter craniana, e caudalmente termina em um fundo de saco ao nível da vértebra S2.
· Prolongamentos laterais embainham as raízes dos nervos espinais, continuando como tecido conjuntivo que envolve esses nervos.
Aracnoide
· Se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter.
· Compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas aracnoideas, que une este folheto à pia-máter.
Pia-máter
· É a meninge mais delicada e mais interna.
· Adere intimamente ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior.
· Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua até o hiato sacral.
· Ao atravessar o saco durai, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo.
· A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe cm um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem firmemente na aracnoide e na dura-máter em pontos que se alternam com a emergência dos nervos espinhais. Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em certas cirurgias deste órgão.
· Em relação com as meninges que envolvem a medula existem 3 cavidades ou espaços: epidural, subdural e subaracnóideo.
· Epidural: situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno.
· Subdural: situa-se entre a dura-máter e a aracnoide, é uma fenda estreita que contem uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes.
· Subaracnoideo: o mais importante, contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-espinal ou liquor.
· A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnoide na região lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco durai e a aracnoide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de liquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
a) Retirada de liquor; para fins terapêuticos ou de diagnóstico nas punções lombares (ou raquidianas);
b) Medida da pressão do liquor;
c) Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar, hélio e certos sais de iodo, visando o diagnóstico de processos patológicos da medula na técnica denominada mielografia;
d) Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas.
Anestesias nos espaços meníngeos
· São usadas de modo a bloquear as raízes nervosas que atravessam os espaços meníngeos e constituem procedimento de rotina na prática médica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas
· O anestésico é introduzido no espaço subaracnoideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5.
· No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnoide.
· Certifica-se de que a agulha atingiu o espaço subaracnoide pela presença de liquor que goteja de sua extremidade.
Anestesias epidurais
· Feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinais.
· espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
Histologia da medula espinal (SNC)
· Quando cortados, o cérebro, o cerebelo e a MEDULA ESPINAL mostram regiões brancas (substância branca) e regiões acinzentadas (substância cinzenta) > a distribuição de mielina é responsável por essa diferença de cor, que é visível a fresco.
· Principais componentes da substância branca: axônios mielinizados, oligodendrócitos e outras células da glia > não contém corpos de neurônios.
· Predomina nas partes mais centrais; encontram-se grupos de neurônios, formando ilhas de substância cinzenta, denominadas núcleos.
· Substância cinzenta: formada por corpos de neurônios, dendritos, a porção inicial não mielinizada dos axônios e células da glia.
· Ocorrem sinapses do SNC.
· Predomina na superfície do cérebro e do cerebelo, constituindo o córtex cerebral e o córtex cerebelar.
Medula espinal
· A medula espinal é uma estrutura cilíndrica achatada e diretamente contínua com o tronco encefálico. É dividida em 31 segmentos (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo), e cada segmento está conectado a um par de nervos espinais. Cada nervo espinal é unido a seu segmento da medula por várias radículas agrupadas como raízes dorsais (posterior).
· A substância branca se localiza externamente e a cinzenta internamente, com a forma da letra H. 
· O traço da letra H apresenta um orifício, corte do canal da medula, revestido pelas células ependimárias > representa o lúmen do tudo neural embrionário.
· A substância cinzenta dos traços verticais do H forma os cornos anteriores, que contêm neurônios motores e cujos axônios dão origem às raízes ventrais dos nervos raquidianos, e também os cornos posteriores, que recebem as fibras dos neurônios situados nos gânglios das raízes dorsais dos nervos espinais (fibras sensoriais). 
· Os neurônios da medula são multipolares e volumosos, principalmente os neurônios motores dos cornos anteriores.
· Os corpos celulares dos neurônios motores que inervam o músculo estriado estão localizados no corno ventral (anterior da substância cinzenta).
· Os neurônios motores ventrais, também denominados células do corno anterior, consistem em grandes células basófilas facilmente reconhecidas em preparações histológicas de rotina. Como o neurônio motor conduz impulsos para fora do SNC, ele é um neurônio efetor.
· O axônio de um neurônio motor deixa a medula espinal, atravessa a raiz ventral (anterior), torna-se um componente do nervo espinal daquele segmento e, desse modo, é transportado até o músculo. O axônio é mielinizado, exceto em sua origem e em sua terminação. Próximo da célula muscular, o axônio divide-se em numerosos ramos terminais, que formam as junções neuromusculares com a célula muscular.
· Os corpos celularesdos neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios que se situam na raiz dorsal do nervo espinal.
· Os neurônios sensitivos nos gânglios da raiz dorsal são pseudounipolares. Eles apresentam um único prolongamento, que se divide em um segmento periférico e outro central. O segmento periférico traz informações da periferia para o corpo celular, enquanto o segmento central transporta a informação do corpo celular para a substância cinzenta da medula espinal. Como o neurônio sensitivo conduz impulsos para o SNC, ele é um neurônio aferente. Os impulsos são gerados na arborização terminal receptora do segmento periférico.
Meninges
· Membranas de tecido conjuntivo e protegem o sistema nervoso central na caixa craniana e no canal vertebral.
· Formadas por 3 camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter.
Dura-máter
· Meninge mais externa, constituída por tecido conjuntivo denso, contínuo com o periósteo (tecido conjuntivo fibroso) da caixa craniana, e separada do periósteo das vértebras pelo espaço epidural.
· Espaço epidural: contém veias de parede muito delgada, tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo.
· A parte da dura-máter em contato com a aracnoide constitui um local de fácil clivagem, onde muitas vezes, em situações patológicas, pode acumular-se sangue externamente à aracnoide, no chamado espaço subdural. Este espaço não existe em condições normais.
· A superfície externa é revestida por epitélio simples pavimentoso de origem mesenquimatosa.
Aracnoide
· Apresenta 2 partes, uma em contato com a dura-máter e sob a forma de membrana, e outra constituída por traves que ligam a aracnoide com a pia-máter.
· As cavidades entre as traves conjuntivas formam o espaço subaracnóideo, que contém LCR, que constitui um colchão hidráulico que protege o SNC contra traumatismos.
· Formada por tecido conjuntivo sem vasos sanguíneos e suas superfícies são todas revestidas pelo mesmo tipo de epitélio simples pavimentoso, de origem mesenquimatosa, que reveste a dura-máter.
· Em certos locais, forma expansões que perfuram a dura-máter e provocam saliências em seios venosos, onde terminam com dilatações fechadas: as vilosidades da aracnoide, que tem como função transferir LCR para o sangue.
Pia-máter
· Muito vascularizada e aderente ao tecido nervoso, embora não fique em contato direto com células ou fibras nervosas > entre a pia-máter e os elementos nervosos situam-se prolongamentos dos astrócitos, que, formando uma camada muito delgada, unem-se firmemente à face interna da meninge.
· A superfície externa é revestida por células achatadas, originadas do mesênquima embrionário.
· Os vasos sanguíneos penetram o tecido nervoso por meio de túneis revestidos por pia-máter, os espaços perivasculares, e a pia-máter desaparece antes que os vasos se transformem em capilares. Os capilares do SNC são totalmente envolvidos pelos prolongamentos dos astrócitos.
Lesão Medular
· Se caracteriza pela interrupção parcial ou total do sinal neurológico através da medula resultando em paralisia e ausência de sensibilidade do nível da lesão para baixo, assim como outras alterações nos sistemas: urinário, intestinal e autônomo.
· A lesão medular pode produzir perda completa das funções motoras, sensoriais e vegetativas abaixo do local da lesão. Na fase inicial da lesão, conhecida como choque espinhal, as inervações vasomotoras e viscerais permanecem em completo silêncio. Isto resulta não somente em arritmia cardíaca, mas também em episódios de hipotensão e hipertensão (disreflexia autonômica). Além disso, ocorre atonia dos ductos eferentes urinários, estômago e intestino, juntamente com sintomas de paralisia do íleo, disfunções endócrinas, como hiperglicemia, disfunções do metabolismo eletrolítico e no controle da temperatura corpórea. Durante o declínio do choque espinhal, aproximadamente quatro a seis semanas após o acidente, os reflexos patológicos e a espasticidade geralmente se desenvolvem devido à ausência de controle supra espinhal
· Há quatro mecanismos de lesão primária relacionados ao trauma raquimedular: o impacto associado à compressão persistente ocasionada por ruptura do disco intervertebral, fragmentos ósseos e fraturas com deslocamento, que são mecanismos bastante comuns; impacto associado à compressão transitória, como nos casos de hiperextensão; distensões ocasionadas por forças relacionadas à flexão, extensão, rotação ou ao deslocamento, comprometendo o fluxo sanguíneo; e, por último, laceração ou transecção.
·  A lesão celular mobiliza uma sequência de modificações moleculares e celulares que ampliam a gravidade da lesão. Dentre estas modificações, estão: mudanças no fluxo sanguíneo e isquemia, edema, acúmulo de cálcio intracelular e de potássio no espaço extracelular; hidrólise de fosfolipídios, formação de radicais livres, liberação de aminoácidos excitatórios, como glutamato e aspartato, migração de células inflamatórias, ativação da micróglia, presença de fatores inibitórios, entre outros. Neurônios que sofrem axotomia e têm o corpo celular localizado em núcleos distantes do sítio de lesão também podem sofrer atrofia ou mesmo morrer.
· O prognóstico da lesão medular depende da neurodegeneração secundária, do tipo e da intensidade da agressão medular. O processo de cavitação é um dos fenômenos mais comuns que ocorrem após a lesão medular, impedindo a regeneração do SNC. De acordo com Fitch et al, a cavitação pode expandir-se e aumentar muito seu tamanho em relação à lesão inicial. Além disso, há evidências de que a propagação da lesão se deva à ativação de eventos bioquímicos, promovendo grande destruição celular e lesão excitotóxica.
· Em poucas horas após a lesão, ocorrem efeitos irreversíveis na substância cinzenta que podem demorar até 72 horas para atingir a substância branca. A lesão primária causa hemorragias pericapilares, principalmente na substância cinzenta, com edema observado mais rapidamente na substância branca. No nível da lesão, oito horas depois, já se encontra isquemia global com consequente necrose irreversível da substância branca. A degeneração pode aumentar um ou dois níveis craniais ou caudais em relação à lesão inicial, de modo que o aparecimento de tecido glial como resultado de áreas necróticas novas pode persistir levando a cavitações inicialmente preenchidas por fluído e circundadas por tecido cicatricial. No SNC, este tecido cicatricial é capaz de produzir moléculas que inibem o crescimento axonal e de servir como obstáculo físico ao crescimento dos axônios.
· A lesão primária conduz à ativação de fatores locais que intermedeiam a instalação da lesão secundária. Dentre eles, pode se citar a inflamação, os efeitos vasculares e a excitotoxicidade que agravam a lesão primária mecânica. Além da necrose secundária, processos ativos de apoptose podem ser importantes na produção da lesão secundária do SNC causada tanto pela isquemia quanto pelo trauma.
· Estudos em ratos mostram que tanto neurônios quanto células da glia podem entrar em processo de apoptose após lesão medular, e que a progressão desses eventos pode se estender por semanas. Os mesmos processos foram observados em macacos e em humanos. Grande parte da morte celular que ocorre após a lesão está relacionada à degeneração Walleriana. A micróglia e o astrócito são as células que modulam o processo inflamatório no SNC. A ativação microglial ocorre durante o processo inflamatório no tecido nervoso central e, além de exercer funções macrofágicas, libera citocinas que são cruciais para a ativação astrocitária.
· As alterações vasculares presentes durante a instalação da lesão secundária fornecem os principais mecanismos relacionados à isquemia, que é agravada pela vasoconstrição, pela perda da microcirculação ou pela hipoperfusão sistêmica. A hemorragia, por sua vez, deve-se à secção de vasos, levando à perda da microcirculação e interrupção da autorregulação. Com a perda de regulação vascular, o fluxo sanguíneo medular sofre alterações hemodinâmicas que levam à hipotensão e hipóxia, compondo o quadro de isquemia focal. A perda da microcirculaçãosanguínea se estende consideravelmente nas direções proximal e distal do sítio de lesão. Além disso, é capaz de aumentar a lesão e a morte celular por suprir o local de radicais livres e outros bioprodutos tóxicos, por exemplo, óxido nítrico e radicais superóxidos produzidos durante a isquemia. As espécies oxigênio-reativas agem como moléculas sinalizadoras que iniciam a progressão da inflamação pós-traumática e a apoptose.
· Deste modo, o estresse oxidativo fornece um mecanismo adicional à lesão secundária, interagindo com o processo inflamatório. As alterações da permeabilidade das membranas podem ser potencializadas pela diminuição da função mitocondrial, culminando em lesão celular irreversível. Ainda, o extravasamento de enzimas celulares e o influxo de cálcio podem contribuir para a lesão celular irreversível.
· A progressão da lesão medular é ainda agravada pela liberação de neurotransmissores excitatórios. Este processo, denominado excitotoxicidade, depende principalmente da liberação do glutamato ou da facilitação da ligação deste com seus subtipos de receptores (NMDA ou AMPA-cainato), cujo funcionamento também sofre alteração em função dos mecanismos lesivos relacionados. A resultante mais importante destes eventos é o acúmulo de cálcio intracelular, que inicia uma série de efeitos deletérios. Dentre estes efeitos, estão a ativação das sintases do óxido nítrico e a disfunção mitocondrial, que leva à falha do metabolismo energético aeróbico e acúmulo de lactato.
· Dois fatores influenciam no grau de limitação de cada indivíduo:
· O nível da lesão: altura da lesão, se esta é mais alta ou mais baixa > uma lesão de nível mais alto resulta numa maior área corporal comprometida.
· Cervicais: comprometimento dos membros superiores, tronco e membros inferiores. São eles: C1, C2, C3, C4, C5, C6 ou C7.
· Torácicas: comprometimento do tronco e membros inferiores. São eles: T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10, T11 ou T12.
· Lombares: comprometimento dos membros inferiores. São eles: L1, L2, L3, L4 ou L5.
· Sacrais: comprometimento leve dos membros inferiores. São eles: S1, S2, S3, S4 ou S5.
· A extensão (tamanho da lesão): se esta é completa ou incompleta.
· Completa: não há atividade motora voluntária nem sensibilidade do nível da lesão até o segmento sacral S4-S5.
· Incompleta: há atividade motora voluntária parcial e sensibilidade parcial até o segmento sacral S4-S5.
· Então, podem existir tanto lesões altas incompletas quanto lesões baixas completas. 
· Também em relação aos graus da lesão, são identificadas algumas síndromes medulares:
· Síndrome centromedular: os membros superiores são mais afetados que os inferiores.
· Síndrome Brown-Séquard: apenas um lado da medula é seccionado, resultando em perda motora proprioceptiva homolateral à lesão e perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral à lesão.
· Síndrome medial anterior: ocorre perda motora e da sensibilidade térmica e dolorosa estando preservada a propriocepção.
· Síndrome medular transversa: lesão acima do cone medular com perda motora (paralisia espástica) e sensitiva completa (anestesia superficial e profunda).
· Síndrome do cone medular: lesão da medula sacral e das raízes lombares com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva dos dermátomos lombossacros correspondentes.
· Síndrome da cauda equina: lesão de raízes lombossacras abaixo do cone medular com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva correspondentes às raízes lesionadas.
· Níveis de lesão cervicais:
· Tetraplégico: indivíduos portadores de grande comprometimento dos membros superiores para baixo.
· Tetraparético: indivíduos portadores de comprometimento leve dos membros superiores para baixo.
· Níveis de lesão torácicos ou lombares:
· Paraplégico: indivíduos portadores de grande comprometimento dos membros inferiores.
· Paraparético: indivíduos com comprometimento leve dos membros inferiores..
· Níveis de lesão cervicais até torácico T11: apresentam paralisia espástica (contração muscular involuntária).
· Níveis de lesão torácico T12 para baixo: apresentam paralisia flácida (sem contração involuntária).
Cada nível de lesão apresenta um nível neurológico de funcionalidade com uma característica funcional correspondente ao que o indivíduo é capaz de realizar. O Nível Neurológico do indivíduo é determinado pelo último nível da medula com atividade motora e sensitiva normal (geralmente é o nível imediatamente acima do nível da lesão). Esta característica funcional estabelecida pelo Nível Neurológico é a meta mínima de funcionalidade a ser trabalhada pela Fisioterapia.
O Nível Neurológico, bem como a completude da lesão e sua Zona de Preservação Parcial (ZPP) ou grau de incompletude da lesão é estabelecido através da Tabela de Avaliação da ASIA (Associação Americana de Lesão Medular já validade no Brasil).
· NN C1-C3: indivíduos necessitam de assistência ventilatória para respirar, fala é difícil e limitada, movimentos de pescoço e cabeça também. As metas funcionais são facilitar a comunicação e a mobilidade independente em cadeira de rodas motorizada através de controle com a cabeça ou queixo.
· NN C4: indivíduos conseguem respirar necessitando de assistência manual apenas para a tose. Possuem um melhor movimento da cabeça e pescoço e conseguem elevar os ombros. Com um equipamento adequado também podem controlar uma cadeira de rodas motorizada através de controle com a cabeça ou queixo.
· NN C5: principal aquisição é a capacidade de dobrar o cotovelo (flexão do cotovelo = atividade do m. bíceps). O controle do movimento do ombro também está presente e proporciona aos individuos a possibilidade de levar sua mão ao rosto e à cabeça. Eles também conseguem virar a palma da mão para cima. Através dos movimentos dos ombros e do bíceps, conseguem realizar atividades simples com as mãos e pegar objetos com as duas mãos simultaneamente. Além disso, conseguem equilibrar-se sentados sem encosto, com o apoio dos braços. Em curtas distâncias e terrenos planos, esses individuos podem conduzir a cadeira de rodas manual. No entanto, nas atividades diárias é comum o uso da cadeira de rodas motorizada para diminuir o gasto energético e melhorar a funcionalidade.
· NN C6: a aquisição principal é a extensão de punho que através da “preensão por tenodese” (flexão passiva dos dedos através da extensão ativa do punho), gera uma independência quase total. Outra aquisição significativamente funcional é o controle parcial do tronco superior que lhes confere melhor equilíbrio sentado, bem como habilidade para participar ativamente das transferências. Os individuos com uso de equipamentos adaptativos têm uma maior facilidade ou independência para se alimentar, tomar banho, cuidar da higiene pessoal e se vestir. Eles usam a cadeira de rodas manual para as atividades diárias, participam ativamente das transferências, no alivio de pressão para prevenir escaras e nas mudanças de posição na cama.
· NN C7: têm a movimentação semelhante ao C6 com o acréscimo importante do movimento de esticar os cotovelos (músculo tríceps). Isso proporciona independência total nas transferências, mudanças de posição na cama, alivio de pressão, banho, alimentação, cuidados com a higiene pessoal e em se vestir. Também pode dirigir com um carro adaptado às suas necessidades. A cadeira manual é usada para as atividades diárias.
· NN C8-T1: os movimentos de dedos presentes nesse nível proporcionam uma maior precisão e força no uso da mão funcionalmente. As metas funcionais incluem viver independentemente sem a necessidade de equipamentos especializados para os cuidados diários com o corpo e as atividades diárias.
· NN T2-T6: a partir deste nível, os indivíduos são classificados como Paraplégicos apresentando, portanto, controle normal de cabeça, pescoço e membros superiores além de apresentar controle parcial dos extensores de tronco.
· NN T7-T11: totalmente independentes e a aquisição funcional nestes níveis deve-se aos músculos abdominais e extensores de tronco (músculos paravertebrais) que estão ativos parcialou totalmente, apresentando maior efetividade para tossir e realizar atividades em posturas sentadas sem apoio posterior. A cadeira de rodas manual é a melhor forma de locomoção para esses indivíduos tanto funcionalmente quanto energeticamente
· NN T12-L1: utilizam a cadeira de rodas manual. A principal aquisição é o controle da pelve. Ainda não são capazes de ficar de pé, pois não apresentam controle voluntário de nenhuma musculatura dos membros inferiores.
· NN L2: podemos observar a presença do movimento de levantar a coxa. No entanto, este não é suficiente para a locomoção de pé. Qualquer tentativa de marcha neste nível necessita de dispositivos auxiliares e representa um altíssimo gasto energético com uma baixa performance, ou seja, não é uma marcha funciona.
· NN L3: é o primeiro nível em que o indivíduo é capaz de se locomover de pé. O movimento de esticar os joelhos (músculo quadríceps) possibilita ficar de pé sem auxílio e andar utilizando apenas órteses abaixo dos joelhos (AFO).
· NN L4-L5-S1: indivíduos com poucas deficiências motoras em membros inferiores, portanto capazes de andar sem qualquer auxílio ou com órteses que envolvem apensas o tornozelo e o pé (SMO).
REFERÊNCIAS:
Moore. Anatomia orientada para a clínica. 7ªed. Editora Guanabara Koogan.
Junqueira & Carneiro. Histologia básica. 12ªed. Editora Guanabara Koogan.
Angelo Machado. Neuroanatomia funcional. 2ªed. Editora Atheneu.
Ross. Histologia Texto e Atlas. 7ªed. Editora Guanabara Koogan.
Christina Ribeiro Neder Cerezetti. Lesão medular traumática e estratégias de enfrentamento: revisão crítica. Revista O mundo da Saúde. 2012.