SÍNDROME DA COMPRESSÃO RADICULAR LOMBAR

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Tutoria 1- 5º Período 
Objetivos 
1-Rever a morfofisiologia da coluna vertebral lombar.
A coluna vertebral, também chamada de espinha ou coluna espinal, constitui cerca de 2/5 da altura total e é composta por uma série de ossos chamados vértebras. A coluna vertebral, o esterno e as costelas formam o esqueleto do tronco do corpo. A coluna vertebral é composta de osso e tecido conjuntivo; a medula espinal que ela encerra e protege consiste em tecido nervoso e conjuntivo. Com aproximadamente 71 cm no homem adulto médio e cerca de 61 cm na mulher adulta média, a coluna vertebral atua como uma forte haste flexível com elementos que podem promover movimentos em direção anterior, posterior, lateral e ainda de rotação. Além de encerrar e proteger a medula espinal, a coluna vertebral sustenta a cabeça e serve de ponto de fixação para as costelas, o cíngulo dos membros inferiores e músculos do dorso e membros superiores. 


O número total de vértebras durante o desenvolvimento inicial é de 33. Conforme a criança vai crescendo, várias vértebras nas regiões sacral e coccígea se fundem. Em consequência disso, a coluna vertebral adulta normalmente possui 26 vértebras, distribuídas da seguinte maneira: 
7 vértebras cervicais na região do pescoço 

12 vértebras torácicas posteriores à cavidade torácica 

5 vértebras lombares que sustentam a parte inferior da coluna 

1 sacro que consiste em 5 vértebras sacrais fundidas 

1 cóccix que, em geral, é composto por 4 vértebras coccígeas fundidas. 

As vértebras cervicais, torácicas e lombares são móveis, mas as sacrais e o coccígeas, não. 

Discos intervertebrais 
Os discos intervertebrais são encontrados entre os corpos de vértebras adjacentes, desde a segunda vértebra cervical até o sacro e constituem cerca de 25% da altura da coluna vertebral. Cada disco apresenta um anel fibroso externo composto de fibrocartilagem chamado de anel fibroso e uma substância interna macia e altamente elástica chamada de núcleo pulposo. As faces superior e inferior do disco são cobertas por uma fina lâmina de cartilagem hialina. Os discos formam articulações fortes, possibilitam vários movimentos da coluna vertebral e absorvem impactos verticais. Sob compressão, se achatam e se alargam. 
Durante o transcorrer do dia, os discos se comprimem e perdem água da cartilagem de forma que as pessoas ficam um pouco menores à noite. Enquanto dormimos, há menos compressão e ocorre reidratação, de forma que as pessoas são mais altas ao acordarem pela manhã. Com o envelhecimento, o núcleo pulposo endurece e se torna menos elástico. A diminuição da altura vertebral com o envelhecimento resulta da perda óssea nos corpos vertebrais e não da diminuição da espessura dos discos intervertebrais. 
Uma vez que os discos intervertebrais são avasculares, o anel fibroso e o núcleo pulposo dependem dos vasos sanguíneos dos corpos vertebrais para obter oxigênio e nutrientes e remover resíduos. Certos exercícios de alongamento como ioga descomprimem os discos e intensificam a circulação sanguínea geral, o que acelera a captação de oxigênio e nutrientes pelos discos e a remoção de resíduos. 
Partes de uma vértebra 
As vértebras nas diferentes regiões da coluna vertebral variam de tamanho, forma e detalhes, porém são similares o suficiente para permitir a discussão das estruturas gerais (e suas funções) de uma vértebra. Tipicamente, as vértebras consistem em um corpo vertebral, um arco vertebral e diversos processos.
 
Corpo vertebral 
O corpo vertebral, a espessa porção anterior em forma de disco, é a parte que sustenta o peso da vértebra. Suas faces superior e inferior são rugosas para a fixação dos discos intervertebrais cartilaginosos. As faces anterior e lateral contêm os forames nutrícios, aberturas para os vasos sanguíneos que fornecem nutrientes e oxigênio e removem dióxido de carbono do tecido ósseo. 
Arco vertebral 
Dois processos curtos e espessos, os pedículos, se projetam posteriormente a partir do corpo vertebral e, em seguida, se unem às lâminas planas para formar o arco vertebral. O arco vertebral se estende para trás a partir do corpo da vértebra; juntos, o corpo vertebral e o arco vertebral circundam a medula espinal, formando o forame vertebral. O forame vertebral contém a medula espinal, tecido adiposo, tecido conjuntivo areolar e vasos sanguíneos. Coletivamente, os forames vertebrais de todas as vértebras formam o canal vertebral. Os pedículos exibem entalhes superiores e inferiores chamados incisuras vertebrais. Quando as incisuras vertebrais estão empilhadas, formam uma abertura entre as vértebras nos dois lados da coluna. Cada abertura, chamada forame intervertebral, permite a passagem de um único nervo espinal que leva e traz informações da medula espinal. 
Processos 
Sete processos têm origem no arco vertebral. No local onde a lâmina e o pedículo se unem, um processo transverso se estende lateralmente a cada lado. Um único processo espinhoso se projeta para trás a partir da junção das lâminas. Esses três processos servem de pontos de inserção muscular. Os quatro processos restantes formam articulações com outras vértebras superiores ou inferiores. Os dois processos articulares superiores de uma vértebra se articulam com os dois processos articulares inferiores da vértebra imediatamente superior ela. Por sua vez, os dois processos articulares inferiores da vértebra se articulam com os dois processos articulares superiores da vértebra logo abaixo dela e assim por diante. As superfícies articulares dos processos articulares, chamadas de faces articulares, são cobertas por cartilagem hialina. As articulações formadas entre os corpos vertebrais e entre as faces articulares de vértebras sucessivas são chamadas de articulações intervertebrais. 
VÉRTEBRAS LOMBARES 
As vértebras lombares estão localizadas na região lombar, entre o tórax e o sacro. Como o peso que sustentam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral, as vértebras lombares têm corpos grandes, sendo responsáveis pela maior parte da espessura da região inferior do tronco no plano mediano. Seus processos articulares estendem-se verticalmente, com as faces articulares orientadas sagitalmente no início (começando abruptamente nas articulações de T XII com L I), mas passando a uma orientação mais coronal à medida que a coluna desce. As faces articulares de L V e S I têm orientação nitidamente coronal. Nas articulações superiores com orientação mais sagital, as faces voltadas lateralmente dos processos articulares inferiores da vértebra acima são “seguras” pelas faces voltadas medialmente dos processos superiores da vértebra abaixo, de modo que facilita a flexão e a extensão, permite a flexão lateral, mas impede a rotação.
Os processos transversos projetam-se um pouco posterossuperiormente e também lateralmente. Na face posterior da base de cada processo transverso há um pequeno processo acessório, que permite a fixação dos músculos intertransversários. Na face posterior dos processos articulares superiores há pequenos tubérculos, os processos mamilares, que permitem a fixação dos músculos multífidos e intertransversários no dorso. A vértebra L V, caracterizada por seu corpo e processos transversos fortes, é a maior de todas as vértebras móveis. Sustenta o peso de toda a parte superior do corpo. O corpo de L V é bem mais alto anteriormente; portanto, é o principal responsável pelo ângulo lombossacral entre o eixo longitudinal da região lombar da coluna vertebral e o do sacro. O peso do corpo é transmitido da vértebra L V para a base do sacro, formada pela face superior da vértebra S I.
Obs.: Os processos espinhosos das vértebras lombares são grandes e fáceis de observar quando o tronco é fletido. Também podem ser palpados no sulco mediano posterior. O processo espinhoso de L II permite fazer uma estimativa da posição da extremidade inferior da medula espinal. Uma linha horizontal que une os pontos mais altos das cristas ilíacas atravessa a extremidade do processo espinhoso de L IV e o disco entre L IV e L V.Este é um ponto de referência útil ao se realizar uma punção lombar para colher uma amostra de líquido cerebrospinal (LCS). 
Existem 5 vértebras lombares (chamadas de L1 a L5) em seres humanos adultos, e elas se situam sob as vértebras torácicas. Elas são as maiores, em termos de dimensões, de todas as vértebras, já que as vértebras lombares devem ser capazes de suportar o peso do corpo quando a pessoa está de pé, devido aos efeitos da gravidade.
Para resumir, os principais componentes anatômicos das vértebras lombares são:
Corpo vertebral
Arco vertebral
Processo espinhoso
Pedículos e lâmina
Forame vertebral
Processos/facetas articulares superiores e inferiores
Processos transversos
Características distintas das vértebras lombares incluem um espesso e robusto corpo vertebral, um processo espinhoso pontiagudo e quadrilateral, para o ligamento de fortes músculos lombares, e processos articulares que são orientados diferentemente dos encontrados em outras vértebras. O corpo vertebral é grande, mais largo lateralmente do que longitudinalmente, e mais espesso na frente que atrás. Ele também é achatado ou levemente côncavo superiormente e inferiormente, côncavo posteriormente, e limitado profundamente anterior e lateralmente.
Os pedículos são muito fortes e direcionados posteriormente desde sua origem na parte superior do corpo vertebral. Como resultado, as incisuras vertebrais inferiores possuem profundidade considerável. Os pedículos também modificam sua morfologia de L1 a L5, aumentando em largura de 9 mm até 18 mm em L5. O ângulo no plano axial também aumenta de 10 para 20 graus de L1 a L5.
As lâminas são fortes, largas e curtas em sua morfologia, e formam a parte posterior do arco vertebral. As lâminas lombares superiores são mais altas que largas, enquanto as das vértebras lombares inferiores são mais largas que altas. As lâminas conectam os processos espinhosos aos pedículos.
O forame vertebral é uma forma triangular no interior do arco, de dimensões maiores que nas vértebras torácicas, mas menores do que as vértebras cervicais. Os processos articulares superior e inferior são bem definidos, e se projetam superior e inferiormente das junções dos pedículos e das lâminas, respectivamente. Os processos superiores são côncavos e voltados medialmente (como quando as palmas das mãos são voltadas uma para a outra quando prestes a bater palmas), enquanto os processos inferiores são convexos e voltados lateralmente, em direção ao processo superior da próxima vértebra. Essa conformação anatômica permite resistência contra a rotação da parte inferior da coluna.
Os processos transversos são longos e mais finos, com mudanças de sua morfologia de L1 a L5. Esses processos são horizontais em L1 a L3, e se inclinam um pouco superiormente em L4 e L5. Em L1 a L3 os processos transversos emergem das junções dos pedículos e das lâminas, mas em L4 e L5 eles emergem dos pedículos e das porções posteriores dos corpos vertebrais, já que eles se encontram mais anteriormente. Os processos transversos são posicionados anteriormente aos processos articulares, ao contrário do que ocorre nas vértebras torácicas, onde se encontram posteriormente aos processos articulares. Assim, os processos transversos lombares são homólogos das costelas.
Vértebras lombares específicas
Primeira vértebra lombar (L1) – L1 está grosseiramente alinhada com a extremidade anterior da nona costela, no nível chamado de plano transpilórico (já que o piloro do estômago é encontrado neste nível).
Quinta vértebra lombar (L5) – L5 é significativamente diferente em morfologia, com seu corpo sendo muito mais profundo anteriormente do que posteriormente, o que permite a articulação com as proeminências sacrovertebrais. O processo espinhoso é menor, existe um intervalo mais largo entre os processos articulares inferiores e os processos transversos são mais espessos e emergem do corpo, bem como dos pedículos.
Nervos
A medula espinhal se estende até a vértebra L2. Abaixo do nível de L2, o canal espinhal envolve um feixe de nervos conhecido como cauda equina, que chega inferiormente até os membros inferiores e os órgãos pélvicos.
Nervos
Lombar- 5 (L1-L5)
Nervos T1–L5 atravessam os forames intervertebrais inferiormente às vértebras correspondentes
Músculos que afetam o funcionamento das vértebras lombares
Músculo latíssimo do dorso
Musculo serrátil posterior inferior (L1. L2, L3)
Músculo longuíssimo – Este é um longo músculo com uma origem vertebral nos processos espinhosos, e inserções nos processos costais das vértebras lombares. O músculo longuíssimo pode estender a coluna sob contração bilateral, e a contração unilateral pode dobrar a coluna lateralmente para o mesmo lado.
Músculo espinhal – Esse é um longo músculo que é parte do grupo de músculos e tendões eretores da espinha, que auxiliam a coluna na movimentação e também ajudam a manter a postura e permanecer ereto quando se está de pé.
Músculo multífido – Esse é um longo músculo que cursa ao longo do dorso e funciona estabilizando e rotacionando a coluna lombar.
Músculo intertransversal – Esse músculo é encontrado especificamente de L1 a L5. Ele estabiliza bilateralmente e estende a coluna lombar, e unilateralmente dobra a coluna lombar lateralmente para o mesmo lado.
Psoas maior – Esse músculo ajuda a dobrar o tronco lateralmente, e eleva o tronco na posição supina, se contraído bilateralmente.
Músculo íleo costal lombar
Músculo quadrado lombar
Curvatura normal da coluna lombar- lordose lombar para amortecer impactos.
Ligamentos 
O ligamento longitudinal anterior é uma faixa fibrosa forte e larga que cobre e une as faces anterolaterais dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. O ligamento estende-se longitudinalmente da face pélvica do sacro até o tubérculo anterior da vértebra C I e o osso occipital anteriormente ao forame magno são as partes superiores, os ligamentos atlantoaxial e atlantoccipital anteriores. Embora seja mais espesso na face anterior dos corpos vertebrais (as ilustrações costumam mostrar apenas essa parte), o ligamento longitudinal anterior também cobre as faces laterais dos corpos até o forame intervertebral. Esse ligamento impede a hiperextensão da coluna vertebral, mantendo a estabilidade das articulações entre os corpos vertebrais. O ligamento longitudinal anterior é o único ligamento que limita a extensão; todos os outros ligamentos intervertebrais limitam formas de flexão. 
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa muito mais estreita, um pouco mais fraca, do que o ligamento longitudinal anterior. O ligamento longitudinal posterior segue dentro do canal vertebral ao longo da face posterior dos corpos vertebrais. Está fixado principalmente aos discos intervertebrais e menos às faces posteriores dos corpos vertebrais de C II ao sacro, frequentemente unindo gordura e vasos entre o ligamento e a superfície óssea. Esse ligamento resiste pouco à hiperflexão da coluna vertebral e ajuda a evitar ou redirecionar a herniação posterior do núcleo pulposo. É bem suprido por terminações nervosas nociceptivas (de dor).
As lâminas de arcos vertebrais adjacentes são unidas por faixas largas e amarelo-claras de tecido elástico, denominadas ligamentos amarelos. Esses ligamentos estendem-se quase verticalmente entre a lâmina superior e a lâmina inferior, e os ligamentos de lados opostos encontram-se e fundem-se na linha mediana. Os ligamentos amarelos unem as lâminas das vértebras adjacentes, formando seções alternadas da parede posterior do canal vertebral. São ligamentos longos, finos e largos na região cervical, tornam-se mais espessos na região torácica e têm espessura máxima na região lombar. Esses ligamentos resistem à separação da lâmina vertebral por limitação da flexão abrupta da coluna vertebral, evitando, assim, a lesão dos discos intervertebrais. Os ligamentos amarelos, fortes e elásticos, ajudam a preservar as curvaturas normais da coluna vertebral e auxiliam na extensão da coluna após a flexão.
Os processos espinhosos adjacentes são unidos por ligamentos interespinaisfracos, muitas vezes membranáceos, e por ligamentos supraespinais fortes e fibrosos. Os finos ligamentos interespinais unem processos espinhosos adjacentes, fixando-se da raiz até o ápice de cada processo. Os ligamentos supraespinais, semelhantes a cordões, unem as extremidades dos processos espinhosos desde C VII até o sacro e fundem-se na parte superior com o ligamento nucal na região cervical posterior. 
Os ligamentos intertransversários, que unem processos transversos adjacentes, consistem em fibras dispersas na região cervical e cordões fibrosos na região torácica. Na região lombar esses ligamentos são finos e membranáceos.
Ligamento ileolombar- liga os corpos transversos de L4 e L5 até o ilíaco.
Ligamento sacro-ilíaco anterior- relação com a parte lateral do corpo vertebral de L5 e uma parte do processo transverso dele para estabilizar a vértebra L5 ao sacro e ao ilíaco.
Canal vertebral 
A medula espinal, as raízes dos nervos espinais, as meninges espinais e as estruturas neurovasculares que as suprem estão localizadas no canal vertebral. 
A medula espinal está localizada dentro do canal vertebral. Os forames vertebrais, “empilhados” uns sobre os outros, formam o canal vertebral. As vértebras oferecem um abrigo resistente para a medula espinal. Os ligamentos vertebrais, as meninges e o líquido cerebrospinal fornecem proteção adicional. 
As meninges são três membranas protetoras, compostas por tecido conjuntivo, que envolvem a medula espinal e o encéfalo. Elas são, da camada mais externa para a mais interna, (1) a dura­máter, (2) a aracnoide­máter e (3) a pia­máter. As meninges espinais envolvem a medula espinal e são contínuas com as meninges cranianas, que recobrem o encéfalo. As três meninges espinais revestem os nervos espinais até sua passagem pelos forames intervertebrais da coluna vertebral. A medula espinal também é protegida por um coxim de tecido adiposo e tecido conjuntivo localizado no espaço epidural (extradural segundo a Terminologia Anatômica), espaço entre a dura­máter e a parede do canal vertebral. 
Anatomia externa da medula espinal 
A medula espinal tem formato aproximadamente oval, sendo levemente achatada anteroposteriormente. Em adultos, ela se estende do bulbo, a parte inferior do encéfalo, até a margem superior da segunda vértebra lombar. 
Em uma vista externa da medula espinal, são observadas duas intumescências. A superior, a intumescência cervical, se estende da quarta vértebra cervical (C IV) até a primeira vértebra torácica (T I). Os nervos dos membros superiores são derivados desta região. A inferior, chamada intumescência lombar, se estende da nona até a décima segunda vértebra torácica (T XII). Os nervos dos membros inferiores se originam desta região. 
Abaixo da intumescência lombar, a medula espinal se termina em uma estrutura cônica e afilada conhecida como cone medular, que se estende até o nível do disco intervertebral entre a primeira e a segunda vértebras lombares (L I–L II) em adultos. Do cone medular surge o filamento terminal, uma extensão de pia­máter que se estende inferiormente, se funde com a aracnoide­máter e com a dura­máter, e ancora a medula espinal no cóccix. 
Os nervos espinais são vias de comunicação entre a medula espinal e regiões específicas do corpo. A medula espinal parece ser segmentada, pois os 31 pares de nervos espinais se originam, em intervalos regulares, dos forames intervertebrais. De fato considera­se que cada par de nervos espinais surge de um segmento espinal. Na medula espinal não existe segmentação óbvia; no entanto, por questões de conveniência, a nomeação dos nervos espinais se faz de acordo com o segmento nos quais estão localizados. Existem 8 pares de nervos cervicais (C1–C8), 12 pares de nervos torácicos (T1–T12), 5 pares de nervos lombares (L1–L5), 5 pares de nervos sacrais (S1–S5) e 1 par de nervos coccígeos (Co1). 
Dois feixes de axônios, chamados de raízes, conectam cada nervo espinal a um segmento da medula por meio de feixes ainda menores de axônios conhecidos como radículas. A raiz posterior (dorsal) e suas radículas contêm apenas axônios sensitivos, os quais conduzem impulsos nervosos de receptores sensitivos da pele, dos músculos e dos órgãos internos para o sistema nervoso central. Cada raiz posterior apresenta uma protuberância, o gânglio sensitivo do nervo espinal (da raiz posterior), que contém os corpos celulares de neurônios sensitivos. A raiz anterior e suas radículas contêm axônios de neurônios motores, que conduzem impulsos nervosos do SNC até os órgãos efetores (músculos e glândulas). 
Quando os nervos espinais se ramificam a partir da medula espinal, eles se projetam lateralmente para sair do canal vertebral por meio dos forames intervertebrais, entre vértebras adjacentes. No entanto, como a medula espinal é mais curta que a coluna vertebral, os nervos das regiões lombar, sacral e coccígea não saem da coluna vertebral no mesmo nível em que deixam a medula espinal. As raízes destes nervos espinais inferiores se angulam inferiormente junto com o filamento terminal no canal vertebral, como os pelos da cauda de um cavalo. Consequentemente, as raízes destes nervos são chamadas cauda equina, significando “rabo de cavalo”. 
Anatomia interna da medula espinal 
Um corte transverso da medula espinal mostra a substância branca envolvendo a parte interna, formada pela substância cinzenta. A substância branca é composta basicamente por feixes de axônios mielinizados. Dois sulcos na substância branca da medula espinal a dividem em dois lados – direito e esquerdo. A fissura mediana anterior é um sulco largo situado na parte anterior. O sulco mediano posterior é um sulco mais estreito localizado na parte posterior. A substância cinzenta tem o formato de um H ou de uma borboleta; ela é composta por dendritos e corpos celulares, axônios não mielinizados e neuróglia. A comissura cinzenta forma a barra transversal do H. No centro da comissura cinzenta encontra­se um pequeno espaço chamado de canal central; ele se estende por toda a extensão da medula espinal e é preenchido com líquido cerebrospinal. A parte superior do canal central se continua com o quarto ventrículo (espaço que contém líquido cerebrospinal) situado no bulbo. Anteriormente à comissura cinzenta está a comissura branca anterior, que conecta a substância branca do lado direito da medula espinal com a do lado esquerdo. 
Na substância cinzenta da medula espinal e do encéfalo, agrupamentos de corpos celulares neuronais constituem grupos funcionais conhecidos como núcleos. Os núcleos sensitivos recebem aferências (influxo) de receptores por meio de neurônios sensitivos, e os núcleos motores originam eferências para tecidos efetores por meio de neurônios motores. A substância cinzenta de cada lado da medula espinal é subdividida em regiões chamadas de cornos. Os cornos posteriores contêm corpos celulares e axônios de interneurônios, bem como axônios de neurônios sensitivos. Lembre­se de que os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados no gânglio sensitivo do nervo espinal. Nos cornos anteriores encontram­se núcleos motores somáticos, os quais são agrupamentos de corpos celulares de neurônios motores somáticos que geram os impulsos nervosos necessários para a contração dos músculos esqueléticos. Entre os cornos posteriores e os anteriores estão os cornos laterais, os quais são encontrados apenas nos segmentos torácico e lombar alto da medula espinal. Os cornos laterais contêm neurônios motores autônomos, agrupamentos de corpos celulares de neurônios motores autônomos que regulam a atividade dos músculos cardíacos, dos músculos lisos e das glândulas. 
A substância branca da medula espinal, assim como a substância cinzenta, está organizada em regiões. Os cornos anteriores e posteriores dividem a substância branca de cada lado em três grandes áreas chamadas de funículos: (1) anteriores, (2) posteriores e (3) laterais. Cada funículo, por sua vez, apresenta diferentes feixes de axônios com uma origem ou destino comuns que transmiteminformações semelhantes. Estes feixes, que podem se estender por grandes distâncias para cima ou para baixo na medula espinal, são conhecidos como tratos. Lembre­se de que tratos são feixes de axônios no SNC, enquanto os nervos são feixes de axônios no SNP. Os tratos sensitivos (ascendentes) são formados por axônios que conduzem impulsos nervosos em direção ao encéfalo. Os tratos compostos por axônios que levam os impulsos nervosos que saem do encéfalo são chamados de tratos motores (descendentes). Os tratos sensitivos e motores da medula espinal são contínuos com os tratos sensitivos e motores do encéfalo. 
A organização interna da medula espinal permite que as aferências (influxo) sensitivas e as eferências (efluxo) motoras sejam processadas do seguinte modo: 
Receptores sensitivos detectam um estímulo sensitivo. 
Neurônios sensitivos transmitem esta aferência (influxo) sensitiva, na forma de impulsos nervosos, por seus axônios, que se estendem dos receptores sensitivos até o nervo espinal e então até a raiz posterior. A partir da raiz posterior, os axônios dos neurônios sensitivos podem seguir três caminhos diferentes.
Os axônios dos neurônios sensitivos podem se projetar para a substância branca da medula espinal e ascender até o encéfalo como parte de um trato sensitivo. 
Os axônios dos neurônios sensitivos penetram no corno posterior e realizam sinapse com interneurônios, cujos axônios se estendem até a substância branca, e então ascendem até o encéfalo como parte de um trato sensitivo. 
Os axônios dos neurônios sensitivos podem entrar no corno posterior e realizar sinapse com interneurônios que, por sua vez, se comunicam com os neurônios motores sinápticos envolvidos com as vias espinais reflexas. 
As eferências motoras da medula espinal para os músculos esqueléticos envolvem neurônios motores somáticos do corno anterior. Muitos destes neurônios são regulados pelo encéfalo. Os axônios de centros encefálicos superiores formam tratos motores que descem do encéfalo em direção à substância branca da medula espinal. Neste local, eles realizam sinapses com neurônios motores somáticos, direta ou indiretamente (neste caso, realizando sinapse com interneurônios que, na sequência, se comunicam com neurônios motores somáticos). 
Quando ativados, os neurônios motores somáticos transmitem as eferências motoras, na forma de impulsos nervosos, por seus axônios, os quais sequencialmente passam pelo corno anterior e pela raiz anterior para depois entrar no nervo espinal. Do nervo espinal, estes axônios se projetam até os vários músculos esqueléticos do corpo. 
As eferências motoras para o músculo cardíaco, músculo liso e glândulas envolvem neurônios motores do corno lateral. Quando ativados, os neurônios motores autônomos transmitem estas eferências, na forma de impulsos nervosos, por seus axônios, os quais passam sequencialmente pelo corno lateral, pelo corno anterior e pela raiz anterior para depois entrar no nervo espinal. 
A partir da medula espinal, os axônios dos neurônios motores autônomos realizam sinapse com outro grupo de neurônios motores autônomos, localizado no sistema nervoso periférico (SNP). Os axônios deste segundo grupo de neurônios autônomos, por sua vez, realizam sinapses com os músculos cardíaco, liso e com as glândulas.
 
Os diversos segmentos da medula espinal variam em tamanho, formato, quantidades relativas de substância cinzenta e substância branca, e distribuição e formato da substância cinzenta. 
A região lombar da medula espinal possui forma arredondada a oval e consiste de substância branca, uma coluna cinzenta anterior, uma coluna cinzenta posterior e uma coluna cinzenta lateral. Praticamente circular; cornos anteriores e posteriores muito grandes; pequenos cornos laterais nos segmentos superiores; relativamente menos substância branca que nos segmentos cervicais.
A substância branca consiste somente do fascículo grácil, já que o fascículo cuneiforme encontra-se ausente.
A coluna cinzenta anterior inclui um grupo celular medial e um grupo celular central. O caminho para a função da musculatura do membro inferior e as células para o nervo lombossacral estão contidos nesses grupos celulares, respectivamente.
A coluna cinzenta posterior abriga a substância gelatinosa, o núcleo próprio, a coluna de Clarke ou o núcleo dorsal entre as vértebras lombares L1 a L4 e o núcleo visceral aferente.
A coluna cinzenta lateral existe entre as vértebras lombares L1 e L2, e algumas vezes L3, e contribui com fibras simpáticas pré-gangliônicas (pré-ganglionares).
Nervos espinais 

Os nervos espinais tipicamente estão conectados com a medula espinal por meio de uma raiz posterior e de uma raiz anterior. Todos os nervos espinais contêm axônios sensitivos e motores (eles são nervos mistos). 

As três membranas de tecido conjuntivo associadas aos nervos espinais são o endoneuro, o perineuro e o epineuro. 
Ramos de um nervo espinal incluem o ramo posterior, o ramo anterior, os ramos meníngeos e os ramos comunicantes. 

Os ramos anteriores dos nervos espinais, exceto aqueles de T2–T12, formam redes chamadas de plexos. Os nervos que emergem dos plexos são nomeados de acordo com as regiões supridas por eles ou com a via que seguem.


Os nervos do plexo cervical suprem a pele e os músculos da cabeça, do pescoço e da parte superior dos ombros; eles se conectam com alguns nervos cranianos e inervam o diafragma. Os nervos do plexo braquial inervam os membros superiores e vários músculos do pescoço e do ombro. Os nervos do plexo lombar suprem a parede abdominal anterolateral, os órgãos genitais externos e parte dos membros inferiores. Os nervos do plexo sacral inervam as regiões glúteas, o períneo e parte dos membros inferiores. Os nervos do plexo coccígeo suprem a pele da região do cóccix. 
Os ramos anteriores dos nervos T2–T12 não formam plexos e são chamados de nervos intercostais (torácicos). Eles se distribuem diretamente nas estruturas dos espaços intercostais. 

Neurônios sensitivos dos nervos espinais e do nervo trigêmeo (NC V) suprem segmentos cutâneos específicos e constantes conhecidos como dermátomos. 
O conhecimento dos dermátomos ajuda a determinar qual segmento da medula espinal ou qual nervo espinal foi lesado. 

As raízes (ramos anteriores) dos nervos espinais L1 a L4 formam o plexo lombar. Ao contrário do plexo braquial, existem poucas interconexões entre as fibras do plexo lombar. De cada lado das quatro primeiras vértebras lombares, o plexo lombar se projeta obliquamente para fora, entre as cabeças superficial e profunda do músculo psoas maior e anteriormente ao músculo quadrado do lombo. Entre as cabeças do músculo psoas maior, as raízes dos plexos lombares se separam em divisões anterior e posterior, as quais dão origem aos ramos periféricos dos plexos. 
Fisiologia da medula espinal 
Os tratos de substância branca na medula espinal são vias expressas para a propagação dos impulsos nervosos. Ao longo destes tratos, a aferências sensitivas se propagam em direção ao encéfalo, e as eferências motoras saem do encéfalo em direção aos músculos e outros órgãos efetores. As aferências sensitivas transitam por duas vias principais: o funículo posterior e o trato espinotalâmico. As eferências motoras se propagam por duas vias principais: diretas e indiretas. 

Uma segunda função importante da medula espinal é servir como centro de integração para os reflexos espinais. Esta integração ocorre na substância cinzenta. 

Reflexo é uma sequência rápida e previsível de ações involuntárias, como contrações musculares ou secreções glandulares, que acontece em resposta a certas mudanças ambientais. Os reflexos podem ser espinais ou cranianos e somáticos ou autônomos (viscerais). 

Os componentes de um arco reflexo são: receptor sensitivo, neurônio sensitivo, centro de integração, neurônio motor e órgão efetor. 

Os reflexos espinais somáticos incluem os reflexos de estiramento, tendinoso, de retirada (flexor) e extensor cruzado; todos apresentam inervação recíproca. 

2-Discorrer acerca da fisiopatologiada síndrome de compressão radicular lombar.
Radiculopatia lombossacra é uma condição na qual um processo de doença afeta a função de uma ou mais raízes nervosas lombossacrais. A radiculopatia lombossacra é um dos problemas mais comuns observados na consulta neurológica. Embora os dados sejam limitados, a prevalência estimada na vida é de aproximadamente 3 a 5% para adultos, com taxas iguais entre homens e mulheres.
As principais causas de radiculopatia são hérnias de disco e a espondiloartrose, esta ocorrendo nas articulações entre vértebras;  outras causas são instabilidade da coluna (espondilolistese), traumatismo da coluna e mais raramente tumor, acidente vascular etc. A espondiloartrose, é um dos principais componentes do envelhecimento da coluna,  podendo levar a compressão radicular e/ou medular em função da proliferação do tecido ósseo e ligamentar; o resultado deste processo é um estreitamento progressivo (estenose) do (s) espaço entre a coluna e/ou dos forames  de saída da raiz (foraminopatia) na coluna (figura 3). Em casos avançados de espondiloartrose, pode existir estreitamento em vários forames levando a polirradiculopatia, assim como estreitamento do canal medular em vários níveis; neste caso pode haver um comprometimento da medula ou mielopatia espondilótica.  
	
Condições associadas a radiculopatia incluem dor miofascial, artrose coxofemoral e dor no grande trocanter (bursite trocantérica). 
Quadro clínico. Conforme evidenciado pelo mapa dos dermátomos dor radicular lombosacra alta em L1, L2 e L3 é sentida na parte inferior do abdome, virilha ou anterior da coxa, nas raízes mais baixas de L4 a S1 a localização se muda para posterior da coxa e perna. Das raízes lombosacras as mais comprometida são em ordem de frequência L5, S1 e L3 e mais raramente L4. A dor radicular frequentemente ocorre sem dor lombar, inicia-se na região sacroilíaca ou glútea, vaí até o pé podendo poupar a perna, ocupa uma faixa estreita de 5-8 cm, é de forte intensidade, têm características tipo choque elétrico, agulhamento e fisgadas etc; associado á dor pode ocorrer déficit motor (fraqueza) e sensitivo (adormecimento).
	
A dor têm variações posturais tais como provocação com tosse forçada e no paciente de pé a dor  pode piorar com movimentos de flexão lateral para o lado afetado. Um sinal muito conhecido de compressão radicular é o sinal de Lasegue no qual é obtido uma reprodução da dor com a elevação da perna afetada (ipsilateral) além de 60 graus; o sinal de lasegue contralateral (lado normal) é mais específico que o ipsilateral embora mais raro. Também no exame clínico o médico pode encontrar assimetrias entre os lados direito e esquerdo em termos de reflexos, redução na força muscular e na sensibilidade.
A etiologia mais comum da radiculopatia lombossacra é a compressão da raiz nervosa causada por uma hérnia de disco ou espondilose, que é o estreitamento do canal intraespinal (central), o recesso lateral ou o forame neural devido à artrite degenerativa que afeta a coluna. O recesso lateral é o espaço mais lateral na configuração triangular do canal lombar, apenas proximal ao forame intervertebral. É delimitada lateralmente pelo pedículo, posteriormente pela faceta articular superior e ligamentum flavum e anteriormente pelo corpo vertebral, borda da placa terminal ou borda do disco. Etiologias adicionais incluem causas não esqueléticas da compressão da raiz nervosa e mecanismos não compressivos, como infecção, inflamação, neoplasia e doença vascular.
 
Etiologias 
HÉRNIA DISCAL 
A hérnia discal lombar é uma manifestação comum da doença degenerativa discal e tem pico de incidência entre a terceira e a quarta década de vida. A maioria das condições de hérnia ocorre entre L4 e L5, seguida por L5-S1. Os principais sintomas são lombalgia, lombociatalgia, ciática isolada e síndrome da cauda equina; em alguns indivíduos, a hérnia pode ocorrer de maneira assintomática. O início da doença é marcado por episódios de dor lombar isolada, anterior ao aparecimento da dor irradiada para um ou ambos os membros inferiores, o que o paciente geralmente relaciona a um evento traumático, como carregar peso, ou um movimento brusco. O acúmulo de alterações degenerativas crônicas, associado a cargas axiais, rotacionais ou em flexão, induz o estresse biomecânico responsável pela ruptura e pelo extravasamento do conteúdo discal. A dor geralmente aumenta após atividade física ou algum tempo sentado e alivia em decúbito lateral na posição de semi-Fowler. A exacerbação também pode ocorrer após o indivíduo alongar-se, tossir ou espirrar. Fraqueza e parestesia também podem ser observadas, em geral são transitórias e respeitam um trajeto determinado pelo dermátomo e pelo miótomo correspondentes à raiz comprimida pela herniação.
A medula espinal termina no cone medular na região de L1, dando origem às raízes da cauda equina que contém os nervos lombares e sacrais embebidos pelo líquido cerebrospinal. Esses nervos se ramificam na região do corpo vertebral de uma vértebra superior e emergem pelo forame abaixo do corpo vertebral correspondente. A raiz nervosa acometida depende, portanto, da localização da hérnia discal. Conforme a raiz afetada, a condição pode ser assim classificada: central, delimitada entre as bordas laterais da cauda equina; recesso lateral, entre a borda lateral da cauda equina e o pedículo, geralmente comprimindo a raiz nervosa transeunte que sairá no forame de um nível caudal ao disco correspondente; e espaço foraminal. As hérnias intraforaminais ocorrem entre as bordas mediais e laterais do pedículo e comprimem a raiz correspondente ao nível do disco. 
Classificações 
Quanto à localização 
As hérnias discais podem ser classificadas em central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal.
Quanto à morfologia 
•Disco degenerado, geralmente fruto da desidratação discal. 
•Hérnias protusas: abaulamento no disco intervertebral sem a ruptura completa do ânulo fibroso. 
•Hérnias extrusas: extravasamento do conteúdo discal pelo ânulo fibroso para o interior do canal vertebral, mas mantendo contato com o núcleo pulposo do espaço intervertebral. 
•Hérnias sequestradas: o fragmento herniário extravasa pela ruptura do ânulo fibroso formando um fragmento livre sem contato com o núcleo pulposo remanescente.
Quanto ao tempo de evolução A condição é aguda quando o tempo de evolução é menor que três meses, ou crônica, quando os sintomas evoluem por mais de três meses. Há diversas controvérsias quanto ao tempo mínimo para determinar que uma hérnia é aguda. 
Quadro clínico 
A dor é a principal queixa, podendo ser referida na região lombar, na forma de lombalgia, ou como dor ciática, irradiada para um dos membros inferiores ou ambos. Geralmente, esses sintomas se apresentam juntos, mas podem também apresentar-se de maneira isolada. O trajeto da dor ciática depende da localização da hérnia da estrutura nervosa que está sendo comprimida. Por exemplo, a ciática clássica é a que segue o dermátomo correspondente à raiz comprimida desde a região lombar até o pé. Uma ciática de S1 estende-se da região glútea pela região posterior da coxa, panturrilha e parte lateral da planta do pé, enquanto a ciática de L5 corresponde à face lateral da coxa, perna e dorso do pé. As raízes mais altas não produzem dores que se estendem até os pés, e, nesses casos, o diagnóstico diferencial é com as doenças do quadril. 
ATENÇÃO! As dores podem ser caracterizadas como pontada, queimação, cãibras ou disestesia e são exacerbadas pelos atos de tossir, espirrar, permanecer sentado ou carregar peso. 
A síndrome da cauda equina é a manifestação mais grave de um quadro de hérnia de disco, sendo considerada uma urgência cirúrgica. Em geral, a síndrome ocorre por uma compressão aguda das raízes nervosas da cauda equina por uma hérnia de disco volumosa; cursa com dor lombar de forte intensidade, ciática bilateral, anestesia em sela (região interna da coxa períneo e perianal), fraqueza motora nos níveis abaixo da compressão e disfunçãodos esfincteres, causando retenção ou incontinência fecal e urinária.
Exame físico 
A marcha deve ser examinada, pois o paciente pode apresentar-se com claudicação com escoliose antálgica, marcha de Trendelemburg (devido à compressão grave da raiz de L5 que pode gerar fraqueza abdutora), marcha com pé caído (devido à paresia extensora do pé por compressão das raízes L4 e L5) ou marcha de base alargada, que pode significar compressão mais superior. O paciente pode andar com o tronco curvado para frente e a mão nas costas. O exame físico neurológico completo deve ser executado, examinando força, reflexo e sensibilidade para cada raiz a ser pesquisada e comparando sempre com o membro contralateral. A força motora é graduada de 0 a 5: 
0 – ausência de contração muscular 
1 – contração visível, movimentação ausente 
2 – capaz de mover, mas não vence a força da gravidade 3 – vence a força da gravidade, mas é incapaz de vencer resistência 
4 – vence a resistência, mas abaixo do normal 
5 – força normal 
A sensibilidade pode ser testada com o uso de um objeto de toque suave, como pincel ou algodão, e um objeto pontiagudo. Os reflexos são testados com martelo de reflexos apenas nos níveis que apresentam reflexos correspondentes. Os níveis lombares podem ser testados de L2 a S1:
ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL 
A doença degenerativa lombar passa por diversas fases. Em pacientes idosos, é representada sobretudo pela estenose do canal vertebral, sendo causa comum de dor ciática e lombar nos indivíduos com mais de 60 anos. Esse processo é muito bem representado pelo estreitamento do canal vertebral devido aos processos degenerativos articulares da osteoartrite, que é a degeneração das cartilagens articulares que ocorre em diversas articulações, ainda mais naquelas sujeitas à carga e ao estresse mecânico. Essa condição é uma das principais causas de incapacidade nos idosos. As articulações são acometidas por processos inflamatórios repetidos, o que provoca dor, rigidez, redução da amplitude de movimento, derrame articular, deformidade e formação de osteófitos.
Na coluna vertebral, o acometimento principal ocorre nas facetas articulares e nos discos. A hipertrofia da articulação facetária, juntamente ao próprio disco intervertebral, que costuma estar degenerado, e o ligamento amarelo que se dobra sobre ele mesmo causam a diminuição ainda mais acentuada do espaço do canal intervertebral. A faixa etária mais acometida encontra-se entre 60 e 69 anos. Cerca de 400 mil norte-americanos têm o diagnóstico, e a incidência da doença aumenta a cada ano com o envelhecimento populacional. Desses pacientes, 47,5% apresentam estenose leve a moderada e 19,7% apresentam estenose grave. É o diagnóstico mais comum em indivíduos operados da coluna vertebral acima dos 65 anos.
 Anatomia e fisiopatologia O estreitamento do canal vertebral pode ocorrer na região central, no recesso lateral ou no forame. Os sintomas dependerão de qual estrutura neural é comprimida. Os níveis lombares atingidos com mais frequência são L4-L5, e há leve predominância nas mulheres. Da terceira à quinta década de vida, alterações do colágeno e dos proteoglicanos causam a desidratação discal, com a perda das suas propriedades anatômicas, o que gera perda de altura do disco, alterando a biomecânica das articulações facetárias e acelerando o processo de destruição articular. Com o estreitamento do espaço discal, ocorre a aproximação entre os corpos vertebrais, gerando diminuição do espaço foraminal intervertebral. 
ATENÇÃO! A destruição articular causa um processo inflamatório com formação de exsudato e sinovite capsular, gerando mais instabilidade, o que cria um círculo vicioso de degeneração e hipertrofia articular. As alterações anatômicas geram a projeção do ligamento amarelo, que se hipertrofia, reduzindo ainda mais o espaço das estruturas neurais. 
Quadro clínico 
Pacientes com estenoses centrais geralmente referem dor lombar irradiada para ambos os membros inferiores e claudicação neurogênica, condição descrita como a sensação de peso ou fraqueza dos membros inferiores relacionada à deambulação, que alivia com a posição sentada com flexão do tronco e em repouso. Indivíduos com estenose do recesso lateral e do forame apresentarão dor lombar e radiculopatia. 
História natural 
A partir do início dos sintomas, após dois a cinco anos, em tratamento conservador, não cirúrgico, 40% dos pacientes apresentam melhora, 40 % continuam da mesma maneira e 20% pioram. A piora geralmente é lenta e insidiosa, sendo raros os casos de rápida deterioração neurológica. O estudo prospectivo SPORT analisou 634 pacientes com seguimento de dois anos. Indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico tiveram melhores resultados em relação àqueles submetidos ao tratamento conservador. Os pacientes submetidos ao tratamento não cirúrgico apresentaram pequena melhora na maioria dos desfechos analisados, se comparados com o grupo tratado cirurgicamente, que apresentou melhora significativa. Nenhum paciente nesse estudo apresentou rápida deterioração neurológica.
Exame físico 
Os pacientes geralmente apresentam-se sentados com o tronco fletido para frente, levantam-se da cadeira com dificuldade e caminham com o tronco fletido para frente. Sua amplitude de movimento em extensão costuma ser diminuída e causar dor. O exame físico neurológico é normal ou pouco alterado; quando há déficit neurológico, é compatível com a radiculopatia causada pela estenose de determinada raiz nervosa, mais comumente em L5. Cerca de 22% apresentam algum déficit motor de L5, e 19 a 29% têm algum déficit sensitivo. O teste de elevação da perna é, em geral, negativo. 
O diagnóstico diferencial de mielopatia cervical por compressão medular deve ser pensado quando existem sinais e sintomas de hiper-reflexia, clônus, sinal de Oppenheim ou Babinski. Parestesia em “bota” ou “meia” é sugestiva de neuropatia periférica. O diagnóstico de claudicação de origem vascular também deve ser pensado.
Espondilolistese
É definida como deslizamento ou subluxação anterior de um corpo vertebral superior sobre o inferior. Pode haver estenose significativa no nível acometido com compressão da cauda equina, e o desalinhamento pode prender as raízes no forame neural. As duas causas mais comuns são alterações degenerativas (espondilóticas) e defeitos ósseos congênitos na porção interarticular da vértebra (espondilólise). Segundo a classificação de Wiltse, Newman e Macnab, a espondilolistese pode ser displásica, ístmica, degenerativa, traumática e patológica. A ístmica refere-se a um defeito lítico (fratura por estresse) na porção interarticular, permitindo o deslizamento para frente de L5 sobre S1 em pacientes jovens. A degenerativa, presente em idosos, resulta da instabilidade intersegmentar de longa duração com subsequente remodelação dos processos articulares do nível envolvido, sendo mais comum em L4 e no sexo feminino. As espondilolisteses caracterizam-se clinicamente por dor lombar, claudicação neurogênica, radiculopatia e, raramente, disfunção vesical ou intestinal.
Fisiopatologia 
Geradores de dor na coluna lombosacra - Vários tecidos que compõem a região lombar contêm fibras nervosas com receptores de dor. 
O material do disco intervertebral não contém um número significativo de fibras dolorosas. O pequeno ramo primário dorsal (posterior) fornece inervação motora para os músculos paraespinhais e inervação cutânea para a pele do tronco e das costas. O grande ramo primário ventral (anterior) fornece inervação motora e sensorial para as pernas e tronco, incluindo os músculos da parede abdominal.
A dor irradiada clássica da lesão do nervo espinhal é mediada pelos nervos espinhais proximais. A compressão de uma raiz do nervo espinhal por disco ou esporão artrítico leva a edema local, isquemia e inflamação. Esses fatores contribuem para a produção de impulsos de dor através dos nervos espinhais. A dor da hérnia de disco aguda ou do aprisionamento do nervo espinhal espondilótico reflete uma combinação de geração de dor naprópria raiz nervosa, bem como a dor de tecidos vizinhos cujas fibras dolorosas são ativadas pelo efeito da hérnia de disco na dura, ligamentos e vasculatura ao redor. 
 Pensa-se que a dor lombossacra localizada surge das estruturas intra-espinhais. Esses impulsos dolorosos surgem dos vasos sanguíneos, dura-máter e ligamentos longitudinais, e viajam nos nervos sinuvertebrais através do forame neural, conectando-se através de rami communicantes à cadeia simpática extraespinal.
Pensa-se que a dor não localizada e não irradiante surge do músculo, osso e ligamento fora do canal medular. Os plexos interconectados dos nervos ventral e dorsal circundam a coluna vertebral. O plexo do nervo ventral serve ao ligamento longitudinal anterior e possui inervação bilateral. Muitos ramos do tronco simpático, rami communicantes e plexos do nervo perivascular se unem para formar o plexo do nervo ventral. O plexo do nervo dorsal surge dos nervos sinuvertebrais e serve o ligamento longitudinal posterior. 
A dor na coluna verificada pode surgir das vísceras abdominais que compartilham o mesmo nível de inervação da coluna vertebral. Os órgãos que podem potencialmente referir dor à coluna vertebral incluem aorta, pâncreas, duodeno, cólon, reto, rim, ureter, bexiga e órgãos pélvicos. A doença sistêmica pode referir dor à coluna óssea ou produzir doença óssea que gera dor na coluna. 
Alterações degenerativas - Os danos nas raízes nervosas espinhais ocorrem como resultado de alterações degenerativas envolvendo três estruturas principais, que são: Os discos intervertebrais; As articulações não-vertebrais (apenas coluna cervical); As articulações zigapofisárias (faceta).
O supercrescimento ósseo resultante (osteófitos) ou hérnia de disco nesses pontos pode afetar diretamente as raízes nervosas espinhais ou a medula espinhal, ou seu efeito pode ser primariamente produzir instabilidade e desalinhamento da coluna vertebral (isto é, espondilolistese degenerativa) que, por sua vez, produz dor e déficits neurológicos. Não se sabe se as mudanças nessas estruturas diferentes estão causalmente relacionadas ou ocorrem independentemente. 
Alterações espondilóticas degenerativas são comuns com o envelhecimento e geralmente não resultam em radiculopatia. A dor lombar associada a alterações degenerativas é distinta da dor radicular e é muito mais frequente. Dada a incapacidade de determinar a causa exata, é comumente referida como dor lombar inespecífica. 
Uma escola de pensamento sugere que a mudança espondilótica degenerativa é liderada por uma mudança relacionada à idade no núcleo pulposo do disco. Com a idade, há um estreitamento gradual do espaço em disco, coincidente com as mudanças na composição do proteoglicano do disco. Posteriormente, rachaduras se desenvolvem no disco e depósitos de gás e calcificação podem se formar. Eventualmente, o material do disco fica dessecado e friável. 
Uma protuberância do disco envolve> 90 graus da circunferência total de um disco e não se estende além dos limites do anel fibroso. 
Uma hérnia de disco é uma ruptura do material do disco além do anel fibroso. Existem duas grandes categorias, protrusão e extrusão. A saliência refere-se a uma ruptura do material do disco em que a base é mais larga que a cúpula. Em geral, isso não se estende acima ou abaixo do espaço em disco. Uma extrusão é uma ruptura de disco na qual a cúpula é mais larga que a base, com uma aparência de haltere. As extrusões podem se estender acima ou abaixo do espaço do disco. 
Um fragmento livre é um deslocamento do material do disco que perde sua conexão com o material principal do disco. Esses fragmentos podem migrar do espaço em disco.
Alterações relacionadas à idade também ocorrem no anel fibroso, que se torna mais fibrótico e menos elástico. Fissuras se desenvolvem e o cálcio é depositado. À medida que o disco diminui e o espaço intervertebral diminui, o anel tende a se dobrar. Uma ruptura ou ruptura do anel fibroso é uma perda degenerativa da integridade do anel anular que envolve o material do disco, envolvendo camadas únicas ou múltiplas, sem deslocamento do disco através do anel. Isso geralmente não é aparente em estudos rotineiros de ressonância magnética (RM). 
Acompanhando essa degeneração do disco, há alterações nas placas terminais do corpo vertebral adjacentes ao disco. A medula sofre alteração fibrovascular ou substituição da medula gordurosa. Finalmente, a esclerose da placa terminal se desenvolve. A formação de osteófitos ocorre nas margens dos corpos vertebrais. O que desencadeia a formação de osteófitos não é claro, embora o movimento da coluna vertebral nos locais de fixação ligamentar e a perda de tecidos tampão entre as superfícies ósseas provavelmente desempenhem papéis. A produção de osteófitos parece diminuir à medida que o avanço da espondilose leva à diminuição do movimento espinhal. 
A degeneração articular faceta pode não estar diretamente relacionada a alterações espondilóticas, mas frequentemente coexiste. É provável que a degeneração do disco coloque tensões adicionais de sustentação de peso nas juntas das facetas, que não são estruturas de sustentação de peso. Com o movimento não natural da coluna vertebral, a articulação sinovial carrega mais carga estrutural, degenera e desenvolve osteófitos. Esses osteófitos crescem no aspecto posterior do forame neural. 
Protrusão do disco e nível de lesão - A protrusão do disco pode originar diferentes níveis anatômicos de compressão da raiz nervosa, dependendo da orientação das raízes nervosas espinhais à medida que elas saem da medula espinhal. Como observado anteriormente, todas as raízes dos nervos espinhais lombares e sacrais são constituídas no nível vertebral T12-L1, onde a medula espinhal termina como o cone medular. As raízes então descem pelo canal como a cauda eqüina, até que saem em seus respectivos forames neurais. 
Dependendo da natureza e localização da compressão intraespinhal, as raízes podem ser lesionadas em qualquer nível do disco, desde o nível L1-2 até o nível de saída para o forame neural. Por exemplo, a raiz L5 pode ser compactada por uma saliência central do disco no nível L2-3 ou L3-4, uma saliência posterolateral (paracentral) no nível L4-5 ou protrusão do disco lateral distante no forame no nível L5S1. Devido à presença de múltiplas raízes nervosas espinhais na cauda equina, há uma probabilidade aumentada de múltiplas compressões simultâneas bilaterais das raízes nervosas. 
A lesão da raiz nervosa pode ser completa ou apenas parcial e, portanto, pode envolver todo ou apenas um subconjunto de fibras da raiz. Com lesão parcial, pode resultar um envolvimento miotomal incompleto, tornando mais difícil a distinção entre uma radiculopatia e uma lesão do nervo periférico. 
A coluna lombossacra é suscetível a hérnia de disco devido à sua mobilidade a partir de flexão, extensão e torção. Setenta e cinco por cento da flexão e extensão ocorrem na articulação lombossacra. Este nível, por outro lado, tem torção limitada. Vinte por cento da flexão e extensão ocorre em L4-L5. Os 5% restantes ocorrem entre L1 e L3. Como os níveis de L4-L5 e L5-S1 são mais suscetíveis a lesões por movimentos rotineiros da coluna, aproximadamente 90 a 95% das radiculopatias compressivas ocorrem nesses níveis. A incidência de radiculopatias é dividida de maneira uniforme entre L4-L5 e L5-S1, pois a falta de torção em L5-S1 ajuda a aumentar sua estabilidade, apesar de seu maior grau de flexão e extensão. O próximo na frequência é L4. Outros níveis são incomuns. 
Hérnias laterais distantes são vistas com mais frequência nos níveis de L2-4. Eles podem afetar a raiz rostral. Isso é raro, pois apenas 10% das hérnias laterais distantes resultam em compressão da raiz nervosa. A dor das hérnias do disco lateral mais distante pode ser mais intensa devido à compressão dos gânglios da raiz dorsal.
Outras causas esqueléticas - Anomalias congênitas da coluna vertebral óssea ou seu conteúdo ocorrem em 25 a 50% da população em geral. O estreitamento congênito do canalnão é incomum como substrato sobre o qual a espondilose pode resultar em doença neurológica; isso é especialmente verdade em adultos mais jovens. Outras anormalidades do desenvolvimento incluem cordão amarrado ou diastematomielia e espinha bífida. Eles podem levar à disfunção radicular devido a lesões resultantes da tração da raiz. 
A avulsão radicular é uma causa rara de radiculopatia lombossacra que pode ocorrer com fraturas da articulação sacroilíaca ou com diástase da sínfise púbica ou dos ramos pubianos.
Causas não esqueléticas - Infecção, inflamação, neoplasia e doença vascular são causas menos comuns de radiculopatia e polirradiculopatia. Etiologias específicas incluem as seguintes: 
● Diabetes mellitus, uma causa comum de neuropatia periférica e polineuropatia 
● Doenças infecciosas
Borrelia burgdorferi; Citomegalovírus; Abscesso epidural; Vírus de Epstein Barr; Vírus Herpes simplex; Vírus da imunodeficiência humana (HIV); Mycobacterium; Mycoplasma; Sífilis; Vírus varicela zoster (herpes zoster ou cascalho). 
● Condições inflamatórias 
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP; síndrome de Guillain-Barré); Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP); Aracnoidite relacionada a alterações pós-cirúrgicas; Radiculite química; Sarcoidose.
● Lesão em massa ou malignidade 
 Metástase (mais comum); Abscesso epidural; tumor intradural, particularmente meningioma, neurofibroma e ependimoma; Linfoma; Mieloma; Cisto da manga da raiz, como Tarlov ou cisto perineural (embora a maioria seja assintomática e encontrada incidentalmente na ressonância magnética); Lipomatose epidural.
 ● Vascular
Malformação arteriovenosa; Vasculite (infarto da raiz nervosa); Oclusão vascular induzida por radiação.
Geralmente, existe um envolvimento completo da raiz com radiculite causada por carcinomatose leptomeníngea, citomegalovírus ou herpes zoster. 
Com carcinomatose leptomeníngea, a fonte pode ser metástase de câncer de mama, câncer de pulmão e melanoma, linfoma não-Hodgkin ou leucemia. As raízes nervosas podem ser envoltas por células tumorais, causando compressão e isquemia. 
A radiculite por citomegalovírus ocorre em pacientes imunossuprimidos com contagens muito baixas de CD4. É caracterizada por parestesia grave e perda e fraqueza sensorial. As fibras nervosas pequenas e grandes estão envolvidas. Também pode haver disfunção intestinal e da bexiga devido à diminuição do tônus do esfíncter. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode revelar aumento da proteína, diminuição da glicose e pleocitose polimorfonuclear. A reação em cadeia da polimerase pode ser positiva para citomegalovírus .
O herpes zoster coloniza o DRG (gânglio da raiz dorsal) e pode permanecer latente por anos. A reativação está associada a uma infiltração linfocítica hemorrágica das raízes ventrais. Os pacientes apresentam erupção maculopapular vesicular eritematosa no dermátomo da raiz afetada que dura de três a cinco dias. As alterações sensoriais caracterizadas por alodinia acentuada geralmente seguem. Quando a raiz do nervo motor está envolvida (o chamado zoster segmentar), um quadro clínico de radiculopatia com fraqueza ocorre nos miótomos afetados. 
O infarto da raiz pode ocorrer por doenças de vasos grandes ou pequenos. É mais comum em diabéticos, onde a microvasculatura é afetada. Esse processo pode ser uma das causas da síndrome clínica conhecida como amiotrofia diabética. A amiotrofia diabética envolve as raízes L2, L3 e L4 e apresenta fraqueza, dor e disestesia principalmente na perna proximal que evolui ao longo de dias a semanas. 
A radiculopatia também pode surgir na ausência de compressão óbvia, levando à hipótese de que a lesão possa ser causada por uma radiculite química, talvez causada pela ruptura do anel fibroso com liberação subsequente de mediadores inflamatórios rastreados ao longo da bainha da raiz nervosa. A eletromiografia (EMG) pode ser anormal, embora a compressão não seja observada nos estudos de imagem. 
Tamanho da fibra - Como a maioria dos nervos periféricos, as raízes nervosas lombossacrais são compostas de fibras grandes e pequenas. Diferentes tipos de fibra desempenham papéis diferentes em virtude das informações que carregam. Lesões nessas fibras podem resultar em desmielinização focal, como vista inicialmente com compressão, ou danos axonais, como visto com infarto ou lesão compressiva mais grave. As fibras grandes transportam informações eferentes e sensoriais motoras envolvidas no sentido vibratório e na propriocepção consciente e inconsciente. Os achados clínicos típicos do envolvimento de grandes fibras nas radiculopatias são fraqueza e alterações reflexas. Os reflexos profundos do tendão podem estar diminuídos ou perdidos. Os testes clínicos de propriocepção e senso vibratório tendem a se estender por diferentes dermátomos e, portanto, muitas vezes não são tão úteis na avaliação de radiculopatias lombossacrais quanto as modalidades de pequenas fibras, como discutido abaixo. 
As fibras A-delta mielinizadas menores e as fibras C não mielinizadas carregam informações sobre dor e temperatura. As fibras A-delta transmitem sensação de frio, enquanto as fibras C preservam a sensação de calor. A lesão isolada dessas fibras não é comum nas radiculopatias lombossacrais. No entanto, suas distribuições dermatomais tendem a ser mais específicas que as das fibras grandes, aumentando sua importância na avaliação clínica das radiculopatias. 
Além disso, a disfunção das fibras A-delta e C, mesmo na ausência de compressão evidente da raiz nervosa, pode desempenhar um papel significativo na sintomatologia das radiculopatias. Um estudo dos limiares sensoriais quentes e frios em 32 pacientes com radiculopatia unilateral de L5 ou S1 e hérnia de disco constatou que os limiares quentes (função da fibra C) foram prejudicados em maior extensão do que os limiares frios (fibras A-delta).
Como se pensa que axônios não mielinizados, como fibras C, são menos afetados pela compressão do que os mielinizados, esse achado sugere que a geração de dor radicular lombar é mediada pela inflamação mais do que pela compressão da raiz nervosa. 
A sensibilização central à dor pode resultar da compressão da raiz nervosa. As evidências de suporte vêm de um pequeno estudo de pacientes com radiculopatia L5 ou S1 que demonstrou um limiar de dor reduzido na raiz contralateral, talvez mediado pela modulação pré e pós-sináptica de interneurônios opioidérgicos.
3- Correlacionar os sintomas do caso com a compressão radicular lombar.
As apresentações clínicas da radiculopatia lombossacra variam de acordo com o nível da raiz nervosa ou raízes envolvidas. As mais frequentes são as radiculopatias L5 e S1. Todas as raízes nervosas lombossacrais saem do canal espinhal no forame neural abaixo de suas respectivas vértebras e são mais comumente compactadas à medida que descem no recesso lateral acima o nível de saída. Como exemplo, as raízes nervosas L5 saem através do forame neural no nível do espaço em disco L5 / S1, mas geralmente são comprimidas por hérnia de disco póstero-lateral (paracentral) do disco L4 / L5. 
Radiculopatia L1 - A hérnia de disco lombar no nível L1 é rara e, portanto, a radiculopatia por L1 é incomum. Os sintomas na apresentação geralmente envolvem dor, parestesia e perda sensorial na região inguinal. Raramente, existe uma fraqueza menor na flexão do quadril. 
Radiculopatia L2 / L3 / L4 - Há sobreposição acentuada da inervação L2, L3 e L4 dos músculos anteriores da coxa, dificultando a diferenciação desses níveis da raiz do nervo espinhal com base nos sintomas, exame neurológico ou teste eletrodiagnóstico. Assim, essas radiculopatias são geralmente consideradas como um grupo. Essas raízes nervosas são mais comumente envolvidas em pacientes idosos com sintomas de estenose espinhal. A dor nas costas aguda é a queixa mais comum, irradiando em torno da parte anterior da coxa para baixo no joelho e, ocasionalmente, na parte medial da perna até o arco do pé. No exame, pode haverfraqueza na flexão do quadril, extensão do joelho e adução do quadril. Lesões mais altas podem resultar em maior fraqueza dos flexores do quadril. A sensação pode ser reduzida sobre a parte anterior da coxa até o aspecto medial da parte inferior da perna. Um reflexo reduzido do joelho é comum na presença de fraqueza moderada. 
Os estudos de eletromiografia (EMG) e condução nervosa (NCS) podem revelar anormalidades confinadas aos músculos da (s) raiz (s) afetada (s), incluindo quadríceps, adutores das pernas e iliopsoas, com anormalidades paraespinhais associadas. A resposta sensorial safena permanece normal mesmo se a perda sensorial for proeminente na perna distal. 
Radiculopatia L5 - A radiculopatia L5 é a radiculopatia mais comum que afeta a coluna lombossacra. Muitas vezes, apresenta dor nas costas que irradia para baixo o aspecto lateral da perna no pé. No exame, a força pode ser reduzida na dorsiflexão do pé, extensão do dedo do pé, inversão do pé e eversão do pé. A fraqueza da abdução da perna também pode ser evidente em casos graves devido ao envolvimento do glúteo mínimo e médio. Atrofia pode estar presente no músculo extensor digitorum brevis do pé e no músculo tibial anterior da perna. Em casos graves, pode haver "sulco tibial", uma condição na qual a convexidade normal do compartimento anterior da perna é perdida por causa da atrofia, deixando um contorno acentuado proeminente do aspecto medial do osso tibial. A perda sensorial é limitada ao aspecto lateral da parte inferior da perna e do dorso do pé, mas pode ser óbvia apenas ao testar sensações acentuadas no espaço da web entre o primeiro e o segundo dígito. Os reflexos são geralmente normais, embora o reflexo interno dos isquiotibiais possa estar diminuído no lado sintomático. 
O EMG e o NCS normalmente mostram anormalidades nos músculos L5, incluindo o glúteo médio, o tensor da fáscia lata, o semitendíneo, o tibial anterior, o tibial posterior e as paraespinhais L5. Os estudos sensoriais (respostas peroneais superficiais e superficiais) são normais, uma vez que a lesão é quase sempre proximal ao gânglio da raiz dorsal (DRG). 
Radiculopatia S1 - Na radiculopatia S1, a dor irradia para baixo o aspecto posterior da perna, para o pé, nas costas. No exame, a fraqueza da flexão plantar (músculo gastrocnêmio) é específica. Também pode haver fraqueza na extensão da perna (glúteo máximo) e na flexão do joelho (cabeça longa e curta do bíceps femoral). A sensação é geralmente reduzida no aspecto posterior da perna e na borda lateral do pé. A perda do reflexo do tornozelo é típica.
EMG e NCS revelam anormalidades nos músculos inervados S1, incluindo glúteo máximo, cabeças longas e curtas do bíceps femoral, músculos gastrocnêmio e sóleo e paraespinhais S1, com respostas sensoriais intactas (sural geralmente testado). O reflexo do solado H geralmente está ausente em pacientes com radiculopatia S1 significativa. O teste deve ser realizado bilateralmente para identificar a perda de amplitude assimétrica ou o prolongamento da latência no lado afetado. 
Radiculopatia S2 / S3 / S4 - As radiculopatias estruturais nesses níveis mais baixos são menos comuns que outras radiculopatias lombossacrais, mas podem ser causadas por um grande disco central que comprime as raízes nervosas intratecalmente em um nível mais alto (por exemplo, L5). Os pacientes podem apresentar dor sacral ou nas nádegas que irradia para baixo no aspecto posterior da perna ou no períneo. A fraqueza pode ser mínima, com incontinência urinária e fecal, além de disfunção sexual. A utilidade do EMG e NCS das pernas para a avaliação da radiculopatia S2, S3 e S4 é limitada. No entanto, a investigação eletromiográfica dos músculos paraespinhais baixos pode ser útil. Além disso, anormalidades podem ser identificadas no glúteo máximo e no gastrocnêmio. Estudos sensoriais são normais. Prolongamentos na latência na realização do teste do reflexo bulbocavernoso elétrico podem indicar uma lesão na região, embora isso não seja específico para a radiculopatia.
Gravidade - A radiculopatia lombossacra aguda pode ser separada em três categorias gerais, do menos ao mais grave:
Padrão radicular sensorial / doloroso puro, caracterizado por dor radicular e um padrão segmentar de disfunção sensorial, mas sem outros déficits neurológicos.
Padrão de déficit motor leve, caracterizado por dor radicular, disfunção sensorial e fraqueza motora segmentar não progressiva leve e / ou alteração reflexa. 
Padrão de déficit motor acentuado, caracterizado por dor radicular e disfunção sensorial com déficits motores graves ou agravados.