Contração do muscular (Guyton e Hall- Tratado de fisiologia médica-13 edição)

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Contração muscular
40% do corpo são compostos por músculos esqueléticos;
10% por músculo liso e cardíaco.
Contração do músculo esquelético:
↳Anatomia fisiológica do músculo esquelético:
￫Fibra do músculo esquelético:
· Cada uma dessas fibras é formada por subunidades sucessivamente ainda menores;
· Cada fibra se prolonga por todo o comprimento do músculo. Exceto por 2% das fibras, cada uma é inervada por apenas uma terminação nervosa, situada perto do meio da fibra.
￫Sarcolema: é a membrana delgada que reveste a fibra muscular esquelética:
· Constituída por verdadeira membrana celular (membrana plasmática) com revestimento de uma fina camada de material polissacarídeo contendo muitas fibrilas colágenas delgadas;
· Em cada extremidade da fibra muscular, essa camada superficial do sarcolema funde-se com uma fibra do tendão.
As fibras do tendão, por sua vez, se agrupam em feixes para formar os tendões dos músculos que depois ligam os músculos aos ossos.
￫Miofibrilas: são compostas por filamentos de actina e de miosina, longas moléculas de proteínas polimerizadas responsáveis pelas contrações reais musculares.
· Faixas claras (Faixa I, isotrópica à luz polarizada): só contêm filamentos de actina
· Faixas escuras (Faixas A, anisotrópicas à luz polarizada): contêm filamentos de miosina, assim como as extremidades dos filamentos de actina, onde se superpõem aos de miosina. 
· Disco Z: composto por proteína filamentosa. Cruza transversalmente toda a miofibrila e de forma transversa de miofibrila para miofibrila, conectando as miofibrilas umas às outras, por toda fibra muscular
Por isso, a fibra muscular, em sua espessura, apresenta faixas claras e escuras, como o fazem as miofibrilas individuais. Essas faixas dão aos músculos esqueléticos e cardíacos sua aparência estriada.
Sarcômero: segmento da miofibrila (ou de toda a fibra muscular) situado entre dois discos Z sucessivos.
￫Moléculas filamentosas de titina: mantêm os filamentos de miosina em seus lugares de modo que a maquinaria contrátil possa entrar em ação.
· É muito flexível;
· Extremidade da titina fixada ao disco Z: é elástica, atuando como mola e variando o seu comprimento conforme o sarcômero contrai e relaxa;
A outra extremidade da titina a ancora nos filamentos grossos de miosina.
· Também serve como molde para a formação inicial de partes dos filamentos contráteis do sarcômero, em especial para os filamentos de miosina.
￫Sarcoplasma: líquido intracelular entre as miofibrilas
· Contém grande quantidade de potássio, magnésio, fosfato e muitas enzimas proteicas;
· Possui um grande número de mitocôndrias (paralelas às miofibrilas), que fornecem ATP para as miofibrilas se contraírem;
· Possui o retículo sarcoplasmático (retículo endoplasmático especializado do músculo esquelético): tem uma organização especial que é importante para regular o armazenamento, a liberação e a recaptação de cálcio e, portanto, a contração muscular.
OBS: fibras musculares com contração muito rápida apresentam retículos sarcoplasmáticos muito extenso.
↳Mecanismo geral da contração muscular:
1. Os potenciais de ação cursam pelo nervo motor até suas terminações nas fibras musculares;
2. Em cada terminação, o nervo secreta pequena quantidade da substância neurotransmissora acetilcolina;
3. A acetilcolina age em área local da membrana da fibra muscular para abrir múltiplos canais de cátion, “regulados pela acetilcolina”, por meio de moléculas de proteína que flutuam na membrana;
4. Ocorre a difusão de íons sódio para o interior da membrana das fibras musculares, causando despolarização e, consequentemente, a abertura dos canais de sódio dependentes de voltagem, os quais desencadeiam o potencial de ação da membrana;
5. O potencial de ação se propaga por toda a membrana da fibra muscular;
6. O potencial de ação despolariza a membrana muscular e grande parte da eletricidade do potencial de ação flui pelo centro da fibra muscular, fazendo com que o retículo sarcoplasmático libere grande quantidade de íons cálcio armazenados nesse retículo;
7. Os íons cálcio ativam as forças atrativas entre os filamentos de miosina e actina, fazendo com que deslizem ao lado um do outro, que é o processo contrátil;
8. Após fração de segundo, os íons cálcio são bombeados de volta para o retículo sarcoplasmático pela bomba de Ca2+ da membrana, onde permanecem armazenados até que novo potencial de ação muscular se inicie;
A remoção dos íons cálcio das miofibrilas faz com que a contração muscular cesse.
↳Mecanismo molecular da contração muscular:
￫Mecanismo de deslizamento de filamentos:
· Estado relaxado: as extremidades dos filamentos de actina que se estendem de dois discos Z sucessivos mal se sobrepõem;
· Estado contraído: esses filamentos de actina são tracionados por entre os filamentos de miosina, de modo que suas extremidades se sobrepõem umas às outras;
Também os discos Z foram tracionados pelos filamentos de actina até as extremidades dos filamentos de miosina.
A força gerada pela interação das pontes cruzadas dos filamentos de miosina com os filamentos de actina faz com que ocorra o deslizamento.
Em repouso, essas forças estão inativas. Serão ativadas apenas quando um potencial de ação fazer com que o retículo sarcoplasmático libere íons cálcio que, por sua vez, irão circular pelas miofibrilas ativando as forças entre os filamentos de actina e miosina e iniciando a contração.
Para que o processo de contração continue é necessário que o ATP seja degredado ao ADP para liberar energia.
↳Características moleculares dos filamentos contráteis:
￫Os filamentos de miosina são compostos por múltiplas moléculas de miosina
A. A molécula de miosina é composta por seis cadeias polipeptídica
- Duas cadeias pesadas que se espiralam uma com a outra para formar a dupla hélice, chamada de cauda ou haste da miosina;
 Uma ponta de cada uma dessas cadeias é dobrada para um dos lados, formando a estrutura polipeptídica globular chamada cabeça da miosina.
- Quatro cadeias leves que também fazem parte da cabeça da miosina;
 Ajudam a regular o funcionamento da cabeça durante a contração.
filamento de miosina – 200 ou + moléculas de miosina.
B. Corpo: caudas das moléculas de miosina agrupadas em feixes;
Pontes cruzadas: projeções dos braços (partes do corpo de cada molécula de miosina que estão penduradas nas partes laterais, junto com as cabeças, formando assim um braço que estende a cabeça para fora do corpo) e das cabeças.
Dobradiças: 2 locais onde a ponte cruzada é flexível 
 - Na junção entre o braço e o corpo do filamento de miosina;
 - No ponto de ligação da cabeça ao braço.
￫Atividade da adenosina trifosfatase da cabeça da miosina:
A cabeça da miosina exerce função como enzima adenosina trifosfatase (ATPase), clivando o ATP e utilizando a energia derivada das ligações dele para o processo de contração 
￫Os filamentos de actina são compostos por actina, tropomiosina e troponina:
· Cada filamento de actina F é composto por moléculas de actina G polimerizadas;
· Ligada a cada molécula de actina G existe uma molécula de ADP (locais ativos no filamento de actina com as quais interagem as pontes cruzadas dos filamentos de miosina para produzir a contração);
A base dos filamentos de actina está inserida nos discos Z e as extremidades projetam-se em ambas as direções para ficarem nos espaços entre as moléculas de miosina.
￫Tropomiosina:
· Durante o período de repouso, as moléculas de tropomiosina recobrem os locais ativos de filamento de actina, de forma a impedir que ocorra atração entre os filamentos de actina e de miosina para produzir contração.
￫Troponina:
É na realidade um complexo de três subunidades proteicas frouxamente ligadas:
· Troponina I: tem forte afinidade com a actina;
· Troponina T: tem forte afinidade com a tropomiosina
· Troponina C: tem forte afinidade com os íons cálcio.
Esse complexo é responsável pela ligação da tropomiosina com a actina e afinidade da troponina pelos íons cálcio é o evento que desencadeia o processo de contração.
↳A interação de um filamento de miosina com doisfilamentos de actina e com os íons cálcio para causar a contração:
￫Inibição do filamento de actina pelo complexo troponina-tropomiosina:
· O filamento puro de actina (sem o complexo troponina-tropomiosina), em presença de íons magnésio e ATP, se liga instantaneamente às cabeças das moléculas de miosina.
↓
Se o complexo troponina-tropomiosina for adicionado ao filamento de actina, a união entre miosina e actina não ocorre.
￫Ativação do filamento de actina por íons de cálcio:
· Grande quantidade de íons cálcio inibem os efeitos inibidores do complexo troponina-tropomiosina, possibilitando que a contração ocorra.
￫A interação entre o filamento de actina “ativado” e as pontes cruzadas de miosina- a teoria de “ir para diante” (Walk-along) da contração:
· Força de deslocamento ou movimento de força (power stroke): quando a cabeça se liga ao local ativo, essa ligação provoca alterações nas forças intermoleculares entre a cabeça e o braço dessas pontes cruzadas, o novo alinhamento de forças faz com que a cabeça se incline em direção ao braço e leve com ela o filamento de actina.
· Após a inclinação, a cabeça de forma automática se separa do local ativo e retorna para sua direção estendida.;
· E se liga novamente ao local ativo situado mais adiante para realizar um novo movimento.
Assim, as pontes cruzadas das cabeças se inclinam para frente e para trás, passo a passo, ao longo do filamento de actina, puxando as extremidades livres de dois filamentos sucessivos de actina em direção ao centro do filamento de miosina.
Quanto maior o número de pontes cruzadas ligadas ao filamento de actina a qualquer tempo, maior será a força de contração.
￫ATP como fonte de energia para a contração- eventos químicos na movimentação das cabeças de miosina:
Efeito Fenn: quanto maior a quantidade de trabalho realizada pelo músculo, maior a quantidade de ATP degradada.
1. Antes do início da contração, as pontes cruzadas das cabeças se ligam ao ATP→ ATPase das cabeças de miosina cliva o ATP→ ADP e fosfato ficam como produtos dessa clivagem, ainda ligados a cabeça→ a conformação da cabeça, nessa etapa, é tal que se estende, perpendicularmente, em direção ao filamento de actina;
2. Complexo troponina-tropomiosina se liga aos íons cálcio→ os locais ativos no filamento de actina ficam descobertos→ as cabeças de miosina se ligam a esses locais;
3. Ligação entre a ponte cruzada da cabeça e o local ativo no filamento de actina→ causa alteração conformacional da cabeça, fazendo com que se incline em direção ao braço da ponte cruzada→ gera o movimento de força;
A energia que ativa esse movimento de força já estava armazenada pela alteração conformacional que ocorreu na cabeça quando as moléculas de ATP foram clivadas.
4. Cabeça da ponte cruzada inclinada→ liberação do ADP e do íon fosfato que estavam ligados a cabeça.
No local onde foi liberado o ADP, nova molécula de ATP se liga, causando o desligamento da cabeça de actina;
5. Desligamento da cabeça de actina→ uma nova molécula de ATP é clivada para que seja iniciado o novo ciclo;
6. Quando a cabeça engatilhada (com a energia armazenada derivada da clivagem do ATP) se liga a um novo local ativo no filamento de actina, ela descarrega e de novo fornece outro movimento de força.
O processo ocorre, sucessivamente, até que os filamentos de actina puxem a membrana Z contra as extremidades dos filamentos de miosina, ou até que a carga sobre os músculos fique demasiadamente forte para que haja mais tração.
↳O grau de superposição dos filamentos de actina e de miosina determina a tensão que é desenvolvida pelo músculo que se contrai: 
￫Efeito do comprimento muscular sobre a força de contração do músculo intacto total:
￫Relação entre a velocidade de contração e a carga:
↳Energética da contração muscular:
￫Rendimento do trabalho durante a contração muscular:
Quando o músculo se contrai contra uma descarga, ele realiza trabalho, ou seja, a energia é transferida do músculo para a carga externa, para levantar um objeto até uma altura maior ou para superar a resistência ao movimento.
A energia necessária para realizar o trabalho é derivada das reações químicas nas células musculares durante a contração.
￫Três fontes de energia para a contração muscular:
A maior parte de energia necessária para a contração muscular é utilizada para ativar o mecanismo de ir para diante (walk-along), mas pequenas quantidades são necessárias para:
1. O bombeamento dos íons cálcio do sarcoplasma para o retículo sarcoplasmático quando cessa a contração;
2. O bombeamento dos íons sódio e potássio, através da membrana da fibra muscular, para manter o ambiente iônico apropriado para a propagação do potencial de ação das fibras musculares.
A concentração de ATP na fibra muscular em torno de 4 milimolar é suficiente para manter a contração total por, no máximo, 1 a 2 segundos
ATP é clivado→ forma ADP e fornece energia para o mecanismo de contração→ Refosforilação do ADP para formar um novo ATP em outra fração de segundo, permitindo que o músculo continue sua contração.
Fontes de energia para a refosforilaçao do ADP:
1. Substância fosfocreatina: transporta uma ligação fosfato de alta energia similar às ligações do ATP. 
A fosfocreatina é clivada→ a energia liberada causa a ligação de íon fosfato ao ADP→ reconstruindo o ATP.
OBS: a quantidade total de fosfocreatina na fibra muscular é também pequena.
2. Glicólise do glicogênio previamente armazenado nas células musculares:
Desdobramento enzimático do glicogênio a ácido pirúvico e lático→ a energia liberada é utilizada para converter ADP em ATP, que poderá ser utilizado diretamente para energizar as contrações musculares adicionais e reconstruir as reservas de fosfocreatina.
OBS: As reações glicolíticas podem ocorrer mesmo na ausência de oxigênio, de modo que a contração pode ser mantida por muitos segundos ou minutos. 
OBS 2: A velocidade de formação do ATP por esse processo é 2,5x mais rápida que a formação do ATP em resposta à reação dos nutrientes celulares com o oxigênio. 
OBS 3: Muitos produtos finais da glicólise se acumulam nas células musculares, fazendo com que a glicose perca a sua capacidade de sustentar a contração muscular máxima após 1 minuto. 
3. Metabolismo oxidativo: combinar oxigênio com os produtos finais da glicólise e com vários outros nutrientes celulares para liberar ATP.
OBS: mais de 95% de toda a energia, usada pelos músculos para a contração mantida por longo tempo, é derivada do metabolismo oxidativo.
OBS 2: para atividade muscular longa- por período de várias horas-, a maior proporção de energia vem das gorduras, mas, por período de 2 a 4 horas, a metade da energia vem dos carboidratos armazenados.
￫Eficiência da contração muscular:
O percentual da quantidade de energia fornecida ao músculo (a energia química dos nutrientes), que pode ser convertida em trabalho, mesmo sob as melhores condições, é menor que 25%, com o restante se transformando em calor, pois cerca da metade da energia dos nutrientes é perdida durante a formação do ATP.
↳Características da contração do músculo como um todo:
Muitas podem ser demonstradas através de um abalo muscular (muscle twitch), que pode ser produzido por meio da excitação elétrica instantânea do nervo muscular ou por breve estímulo elétrico, originando contração breve e abrupta.
￫Em uma tensão constante as contrações isométricas não encurtam o músculo, enquanto as contrações isotônicas encurtam
A contração isotônica tem lugar quando a força da contração muscular é superior à carga e a tensão do músculo permanece constante durante a contração, quando o músculo é contraído, se encurta e move a carga.
A contração isométrica ocorre quando a carga é maior que a força da contração muscular; o músculo gera tensão ao se contrair, mas o comprimento total do músculo não varia..
￫Características dos abalos isométricos registrados em diferentes músculos:
As durações da contração devem ser adaptadas para as funções dos respectivos músculos. 
Ex.: 
· os movimentos oculares devem ser extremamente rápidos para que possa sermantida a fixação dos olhos nos objetos específicos;
· o músculo gastrocnêmio deve se contrair com velocidade moderadamente alta para permitir os movimentos dos membros com velocidade suficiente para a corrida e o salto;
· o músculo sóleo tem como função principal a contração lenta para o suporte contínuo e por longo período do corpo contra a gravidade.
￫Fibras musculares rápidas versus fibras lentas:
Cada músculo do corpo é composto por mistura das fibras musculares rápidas e lentas, além das fibras com diferentes gradações entre esses dois extremos.
￫Fibras lentas (tipo 1, músculo vermelho):
· São menores que as fibras rápidas;
· São também inervadas por fibras nervosas menores;
· Têm um sistema de vascularização mais extenso e com mais capilares, para suprir quantidades extras de oxigênio;
· Têm um número elevado de mitocôndrias, também para das suporte aos altos níveis de metabolismo oxidativo;
· Contêm grande quantidade de mioglobina, que se comunica com o oxigênio e o armazena até que ele seja necessário.
OBS: é a mioglobina que dá a aparência avermelhada ao músculo.
￫Fibras rápidas (tipo 2, músculo branco):
· São grandes para obter uma grande força de contração;
· Existe um retículo sarcoplasmático muito extenso, para a rápida liberação de íons cálcio com o objetivo de desencadear a contração;
· Possuem grandes quantidades de enzimas glicolíticas, para a rápida liberação de energia;
· Têm um suprimento de sangue menos extenso, porque o metabolismo oxidativo tem importância secundária;
· Têm menor número de mitocôndrias.
OBS: damos o nome de músculo branco pela ausência de mioglobina.
↳Mecânica da contração do músculo esquelético:
￫Unidade motora- todas as fibras musculares são inervadas por uma só fibra nervosa
80-100 fibras musculares por unidade motora
Pequenos músculos, que devem reagir rapidamente e nos quais o controle deve ser preciso, têm mais fibras nervosas e menos fibras musculares. Ex.: músculos da laringe- apenas duas ou três fibras musculares por unidade motora
Grandes músculos que não necessitam de controle fino podem ter muitas fibras musculares em uma unidade motora. Ex.: músculo sóleo 
As fibras musculares de cada unidade motora não estão agrupadas no músculo, mas se misturam com outras unidades motoras como microgrupos de 3 a 15 fibras, o que permite que unidades motoras distintas se contraiam em suporte às outras. 
￫Contrações musculares com forças diferentes- somação das forças:
1. Somação por fibras múltiplas: pelo aumento do número de unidades motoras que se contraem ao mesmo tempo;
A contração ocorre, alternadamente, entre as diferentes unidades motoras, uma após a outra, e, desse modo, produz contração suave e regular até mesmo sob baixas frequências dos sinais nervosos.
Princípio do tamanho: quando o SNC envia um sinal fraco para que o músculo se contraia, as menores unidades motoras são estimuladas primeiro e à medida que a força do sinal aumenta, unidades motoras maiores começam a ser excitadas também.
Isso ocorre porque as pequenas unidades motoras são inervadas por pequenas fibras nervosas motoras (motoneurônios), que são mais excitáveis que as maiores.
2. Somação por frequência: pelo aumento da frequência de contração. Pode levar a tetanização.
Tetanização: à medida que a frequência vai aumentando, alcança-se um ponto onde cada nova contração ocorre antes que a anterior termine, sendo parcialmente somada à anterior, de modo que a força total da contração aumenta progressivamente. Quando a frequência atinge um nível crítico, as contrações sucessivas ficam tão rápidas que se fundem. 
Tetania: ocorre porque quantidades suficientes de íons cálcio são mantidas no sarcoplasma muscular, mesmo entre os potenciais de ação, de modo que o estado contrátil total é mantido, sem que seja permitido nenhum grau de relaxamento entre os potenciais de ação.
￫Alterações da força dos músculos no início da contração- o efeito da escada (Treppe):
A força de contração aumenta até atingir um platô, efeito conhecido por efeito da escada ou treppe..
Isso possivelmente ocorre devido:
1. Pelo aumento dos íons cálcio no citosol, devido à liberação contínua de mais e mais íons pelo retículo sarcoplasmático a cada potencial de ação do músculo;
2. Pela falha do sarcoplasma de recaptar imediatamente esses íons.
￫Tônus do músculo esquelético:
· É a tensão apresentada pelos músculos mesmo quando estão em repouso.;
Resulta inteiramente de baixa frequência de impulsos nervosos vindos da medula espinhal, que são controlados por sinais transmitidos do cérebro para o motoneurônio anterior da medula espinhal e, em partes, por sinais originados nos fusos musculares. 
￫Fadiga muscular:
· Causadas por contrações musculares fortes, perdurando por período prolongado;
Aumenta em proporção quase direta com a intensidade da depleção do glicogênio muscular;
Seus efeitos surgem da incapacidade contrátil e do processo metabólico das fibras musculares de continuar a manter a mesma quantidade de trabalho;
A transmissão dos sinais nervosos pela junção neuromuscular também pode diminuir, pelo menos por pequena quantidade, após intensa e prolongada atividade muscular, o que diminui a contração muscular.
￫Posicionamento das partes do corpo para a contração dos músculos agonistas e antagonistas em lados opostos de uma ativação:
Coativação dos músculos agonistas e antagonistas: Todos os movimentos do corpo são causados por contrações simultâneas dos músculos agonistas e antagonistas nos lados opostos da articulação. Processo regulado pelos centros de controle motor do cérebro e da medula espinal.
A posição de cada parte separada do corpo, como um braço ou uma perna, é determinada pelos graus relativos de contração dos grupos musculares agonistas e antagonistas.
↳Remodelação do músculo para se ajustar à sua função:
· Seus diâmetros, comprimentos, forças, suprimentos vasculares e suas fibras musculares podem ser alteradas.
￫Hipertrofia e atrofia musculares:
· Hipertrofia: aumento da massa total de um músculo
Resulta do aumento do número dos filamentos de actina e de miosina em cada fibra muscular, produzindo o aumento dessa fibra (fibra hipertrofiada);
Hipertrofia em alto grau ocorre quando o músculo trabalha contra a carga durante o processo contrátil.;
Junto com o aumento crescente do tamanho das miofibrilas, o sistema enzimático que fornece energia também eleva, o que possibilita o rápido suprimento de energia durante as curtas e vigorosas contrações musculares.
· Atrofia: diminuição da massa total de um músculo
Quando um músculo fica sem uso por muitas semanas, a intensidade de degradação das proteínas contráteis é muito mais rápida do que a intensidade de sua reposição, o que resulta em atrofia;
A ubiquitina-proteassomo, dependente de ATP, parece ser a via responsável pela degradação
Proteassomos: grandes complexos de proteínas que degradam outras proteínas, danificadas ou desnecessárias por proteólise, a reação química que desfaz as ligações peptídicas.
￫Ajuste do comprimento dos músculos: 
Outro tipo de hipertrofia ocorre quando os músculos estão mais estirados além do comprimento normal
↓
Novos sarcômeros são adicionados rapidamente às extremidades das fibras musculares por onde são ligadas aos tendões.
No entanto, quando os músculos permanecem mais curto do que seu tamanho real, os sarcômeros das extremidades das fibras musculares podem desaparecer.
Através desse processo, os músculos são continuamente remodelados para que possam ter o tamanho apropriado para a contração muscular adequada.
￫Hiperplasia das fibras musculares:
· Aumento do número de fibras musculares;
￫A desnervação muscular provoca uma rápida atrofia:
O músculo é privado de seu suprimento nervoso→ deixa de receber sinais contráteis para manter suas dimensões normais→ início do processo de atrofia 
Após 2 meses: começam a aparecer mudanças degenerativas nas fibras musculares.
Caso o suprimento seja restabelecido rapidamente, a recuperação do músculo pode ocorrer em 3 meses. Senão, a capacidade de restabelecimento funcional começa a diminuir,desaparecendo definitivamente após decorridos 1 ou 2 anos.
No estágio final da atrofia de desnervação, a maioria das fibras musculares é destruída e substituída por tecido fibroso e gorduroso.
Contratura: tendência do tecido fibroso de continuar a se encurtar, por meses. 
￫Recuperação da contração muscular na poliomenite- desenvolvimento de unidades macromotoras:
· Quando algumas fibras nervosas do músculo são destruídas, as remanescentes se ramificam para formar novos axônios que inervarão muitas fibras musculares paralisadas;
· As unidades macromotoras podem ter até 5x o número normal de fibras musculares para cada motoneurônio da medula espinal;
· Esse processo reduz a eficiência e a finura do controle que a pessoa tem sobre seus músculos, mas permite que voltem a ter a possibilidade de variar sua força.
￫Rigidez cadavérica -Rigor Mortis:
· Estado de contratura que todos os músculos entram algumas horas após a morte;
· Os músculos se contraem e ficam rígidos, mesmo sem potenciais de ação, devido a perda de todo ATP.
￫Distrofia muscular:
· Doenças hereditárias que causam fraqueza e degeneração progressiva das fibras musculares, sendo substituída por tecido graxo e colágeno.
Distrofia Muscular de Duchenne (DMD): 
· Mutação do gene que codifica a proteína distrofina (proteína que une as actinas às proteínas de membrana das células musculares);
· Afeta apenas indivíduos do sexo masculino;
· Sintoma: Fraqueza muscular;