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2019 Drenagem Linfática Profa. Greica Priscila Zanatta Furtado Profa. Liliani Carolini Thiesen Copyright © UNIASSELVI 2019 Elaboração: Profa. Greica Priscila Zanatta Furtado Profa. Liliani Carolini Thiesen Revisão, Diagramação e Produção: Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial. Impresso por: F992d Furtado, Greica Priscila Zanatta Drenagem linfática. / Greica Priscila Zanatta Furtado; Liliani Carolini Thiesen. – Indaial: UNIASSELVI, 2019. 198 p.; il. ISBN 978-85-515-0251-8 1.Massagem terapêutica – Brasil. 2.Drenagem linfática – Brasil. I. Thiesen, Liliani Carolini. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. CDD 615.822 III apresentação Caro acadêmico, seja muito bem-vindo a nossa disciplina! Este livro auxiliará você em seus estudos e a compreender melhor a drenagem linfática. O conteúdo deste livro e as orientações contribuirão positivamente para o direcionamento do processo de ensino e aprendizagem. A elaboração deste livro de estudos tem como finalidade direcionar você a ordenar os conteúdos e aspectos práticos e teóricos que o auxiliarão no desenvolvimento global do seu estudo, agregando conhecimento e possibilitando, no final do curso, sua inserção no mercado de trabalho, através do seu mérito e dedicação. Assim, convidamos você a conhecer, brevemente, cada unidade que será abordada neste livro de estudos. Na Unidade 1, você compreenderá os aspectos relacionados à Biossegurança e Anatomia e Fisiologia aplicada ao sistema linfático. Na Unidade 2, você estudará a fisiopatologia do sistema linfático, as indicações, contraindicações, cuidados que devem ser tomados e os principais métodos utilizados na drenagem linfática. Na Unidade 3, você compreenderá os recursos e as aplicações da drenagem linfática. Nesse contexto delineamos os assuntos importantes a serem conhecidos e, dessa forma, convidamos você para se inteirar e assimilar este conhecimento. Desejamos a você uma ótima leitura! Bons estudos! IV NOTA Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material. Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão. Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade. Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos! V VI VII UNIDADE 1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO ..................................1 TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO .............................3 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................3 2 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA ..............................................................................3 3 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................10 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................13 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................14 TÓPICO 2 – HISTÓRICO ......................................................................................................................15 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................15 2 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................15 2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO .................................................................................16 2.1.1 A linfa – transporte e circulação ...........................................................................................20 3 VIAS LINFÁTICAS ..............................................................................................................................23 4 LINFONODOS ......................................................................................................................................25 5 ÓRGÃOS LINFÁTICOS ......................................................................................................................31 6 SISTEMA LINFÁTICO E SUA RELAÇÃO IMUNOLÓGICA .....................................................38 7 SISTEMA LINFÁTICO E DRENAGEM ..........................................................................................41 RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................42 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................43 TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO ...................................................................45 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................45 2 SISTEMA LINFÁTICO ........................................................................................................................45 2.1 FORÇA DE STARLING ...................................................................................................................46 2.2 FILTRAÇÃO E REABSORÇÃO .....................................................................................................47 LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................50 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................52 AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................53 UNIDADE 2 – DRENAGEM LINFÁTICA ..........................................................................................55 TÓPICO 1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................57 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................57 2 EDEMA E LINFEDEMA ......................................................................................................................57 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................67AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................68 TÓPICO 2 – INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS ........................................69 1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................69 2 GESTANTES ..........................................................................................................................................70 3 PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA .....................................................................................72 4 FIBROEDEMA GELOIDE ...................................................................................................................75 sumário VIII 5 PERÍODO MENSTRUAL – TPM .....................................................................................................77 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................81 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................82 TÓPICO 3 – PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA .....................................83 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................83 2 VODER .................................................................................................................................................83 3 LEDUC ..................................................................................................................................................87 4 FÖLDI ....................................................................................................................................................90 5 GODOY .................................................................................................................................................94 6 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS ..................................................................................................103 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................106 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................113 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................114 UNIDADE 3 – RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ......115 TÓPICO 1 – RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA ..................................117 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................117 2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL ...........................................................................................117 3 BAMBUTERAPIA ...............................................................................................................................119 4 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA OU PRESSOTERAPIA ...........................................................120 5 BANDAGENS .....................................................................................................................................122 6 ELETROTERÁPICO ...........................................................................................................................123 6.1 LASERTERAPIA ...........................................................................................................................124 6.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM (EVA) ..................................................125 6.3 ULTRASSOM ..................................................................................................................................125 RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................128 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................129 TÓPICO 2 – APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ...................................131 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................131 2 FACE .....................................................................................................................................................131 3 TRONCO ..............................................................................................................................................137 4 MEMBROS SUPERIORES ................................................................................................................143 5 MEMBROS INFERIORES .................................................................................................................146 6 GESTANTES ........................................................................................................................................153 6.1 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA ........................................................................................................154 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................158 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................159 TÓPICO 3 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO ..............................................161 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................161 2 MAMOPLASTIA ................................................................................................................................162 3 MASTECTOMIA ................................................................................................................................165 4 ABDOMINOPLASTIA ......................................................................................................................171 5 LIPOASPIRAÇÃO ..............................................................................................................................174 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................176 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................179 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................180 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................181 1 UNIDADE 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de: • relembrar a biossegurança aplicada para a estética; • estudar a história do sistema linfático; • estudar o sistema linfático; • conhecer a anatomia do sistema linfático; • compreender a fisiologia do sistema linfático. Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado. TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO TÓPICO 2 – HISTÓRICO TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO 2 3 TÓPICO 1 UNIDADE 1 BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO 1 INTRODUÇÃO Caro acadêmico, você já parou para pensar em todos os riscosa que está exposto no seu futuro ambiente de trabalho? Quais os cuidados que devem ser tomados? Quais EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) você futuramente terá que utilizar? Segundo a Fundação Oswaldo Cruz (apud TEIXEIRA; VALLE, 1996), biossegurança é definida como o conjunto de ações voltadas para a prevenção e proteção do trabalhador, minimização de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, a dos animais, à prevenção do meio ambiente e qualidade dos resultados. Para Costa e Costa (2002), a Biossegurança é ainda uma ação educativa, que através da agregação de conhecimentos técnicos, propicia a segurança da saúde do homem e do meio ambiente em âmbito geral através de um sistema de ensino-aprendizagem. 2 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA Na estética, a biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças no ambiente de trabalho. Sabemos que quando se trata da relação de contato profissional-cliente, os riscos de serem transmitidas doenças que vão desde um simples resfriado, até uma micose, hepatite e AIDS, existem. Portanto, é fundamental a assepsia e antissepsia das mãos, a lavagem com sabonete líquido antes e depois de cada procedimento, antes de colocar luvas e depois de retirá-las e o uso de antissépticos que destroem as bactérias (CTSB, 2017). A apresentação do profissional também é de extrema importância, não somente por questão visual, mas pela higiene, pois unhas compridas acumulam sujidades. Cabelos soltos são fontes de transmissão, sapatos abertos não protegem o profissional e o uso do avental é justamente para que haja uma separação entre o ambiente externo e o de trabalho, preservando a integridade higiênica do contato profissional-cliente. Além do uso imprescindível dos chamados EPIs UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 4 (Equipamentos de Proteção Individual), que são as máscaras que protegem da inalação de aerossóis, protetores oculares, aventais e gorros que protegem de respingos, e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem em contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso (CTSB, 2017). A limpeza do ambiente é essencial e deve ser obrigatoriamente arejado, com toda estrutura organizacional, lixeiras de pedal, para que não se tenha contato com o lixo, mantendo os materiais perfurocortantes separados do lixo comum, além do uso de lençol, espátula e materiais de apoio descartáveis, e os que não forem, realizar a limpeza correta, com a desinfecção primeiramente com água e sabão, depois adequando a limpeza de acordo com o material, a esterilização com soluções como álcool a 70% ou autoclave (CTSB, 2017). A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas e procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs) e legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho, Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições. Veremos a seguir as principais normas a serem seguidas pelos profissionais tecnólogos-esteticistas, assim como os principais riscos encontrados em seu ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.). De acordo com a Portaria n° 3.214, do Ministério do Trabalho do Brasil de 1978, os riscos no ambiente laboral podem ser classificados em cinco tipos, riscos biológicos, bioquímicos e químicos, físico-acidentais e ergonômicos. Entende-se por risco biológico qualquer tipo de ser vivo que possa apresentar algum tipo de ameaça: bactérias, leveduras, fungos, parasitas e também outros seres humanos. O risco pode ficar em materiais usados pelos profissionais (alicates, espátulas, escovas, máscaras, luvas, touca, entre outros). Risco químico é quando se envolve algum perigo ao manusear materiais químicos que podem causar danos físicos ou prejudicar a saúde, podemos dizer que substâncias tóxicas se encaixam nessa categoria. Risco físico-acidentais envolvem riscos com equipamentos, máquinas usadas pelo profissional de estética, e também a infraestrutura e instalação da clínica. Essa categoria inclui temperaturas excessivas, vibrações, radiações, umidade, eletricidade e incêndio. E os riscos ergonômicos que englobam a engenharia humana são fatores que também podem entrar na categoria de riscos físicos, inclui-se aqui o esforço físico, postura inadequada durante procedimentos, situação de estresse e monotonia/repetitividade (CTSB, 2017). Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) atuam como barreiras protetoras, a fim de evitar o contato do profissional com o material biológico. Segundo a definição de Brasil (1978, s.p.), “É todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho”. Dentre os principais estão: TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO 5 • Luvas descartáveis – caracterizam-se por promover uma boa barreira mecânica para as mãos do profissional e para a pele do cliente. Devem ser usadas quando houver a possibilidade do profissional se contaminar ou entrar em contato com sangue, secreções, mucosas, tecidos e lesões sobre a pele (RAMOS, 2009). De acordo com Guandalini et al. (1998) e Andrade et al. (2008), as luvas devem ser usadas quando houver a manipulação de artigos ou superfícies contaminadas. Ressalta-se ainda que elas não devam ser reutilizadas por perderem sua efetividade na proteção, devendo posteriormente ser descartadas em lixo contaminado. O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos, por este motivo as mãos devem ser lavadas de forma correta, antes e após a inserção deste equipamento de proteção individual (Figura 1) (ANDRADE, 2008). • Máscara facial descartável – usa-se quando houver risco de respingo em mucosa oral e nasal, protegendo as vias aéreas superiores de micro-organismos contidos nas partículas de aerossóis, quando há um acesso de tosse, espirro ou fala (BRASIL, 2004; GUANDALINI et al. 1998). Em vista disso, nos procedimentos de estética facial, o uso desse EPI é de suma importância pela proximidade entre cliente e profissional, evitando a contaminação cruzada. Visa acrescentar que, durante o procedimento não se deve puxar a máscara para a região do pescoço (pois esta é considerada contaminada), além de trocá-la quando ficar úmida, no intervalo de cada cliente, e não ser reutilizada (BRASIL, 2004; GUANDALINI et al.1998). O profissional deve considerar algumas características ao comprar máscaras, as quais devem: ser confortáveis; ter boa adaptação aos contornos faciais; não tocar os lábios ou a ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar o embaçamento dos óculos; ter boa capacidade de filtração; ser descartável (Figura 1) (CTSB, 2017). • Touca ou gorro descartável - o emprego da touca pelo profissional previne contaminação cruzada de paciente/profissional (por micro-organismos ou até mesmo piolhos). A touca pode ser utilizada tanto por profissionais como clientes, devendo cobrir todo o cabelo deles (GUANDALINI et al,1998). O profissional deve prender os cabelos, sem deixar mechas aparentes, de forma que o gorro cubra todo o cabelo e orelhas, conforme demonstra a Figura 1. Ao retirar o gorro, esse deve ser puxado pela parte superior central e descartado no lixo, devendo ser trocado entre os atendimentos sempre que houver necessidade, devido ao suor e às sujidades. Gorros descartáveis não devem ser guardados, pois representam um meio bastante propício à proliferação de bactérias (CTSB, 2017). • Jaleco - nos procedimentos de estética facial, utiliza-se o jaleco, pois poderá ocorrer risco de respingos de material orgânico ou o contato com líquidos. O uso do jaleco protege o profissional da exposição a sangue e fluídos corpóreos e de respingos de material infectado. Baseando-se nisso,a sua utilização evita a transmissão de doenças não fazendo o transporte de micro-organismos para outras localidades (BRASIL, 2004). Deve ser de manga longa com punho comprido, com tecido resistente, de preferência na cor branca, deve ser utilizado com todos os botões fechados durante os atendimentos e com o nome do tecnólogo em estética gravado na parte superior do avental, para identificação do trabalhador (Figura 1) (INACIO et al. s.d.). Os aventais devem ser trocados sempre que apresentarem sujidades e contaminação visível seja por sangue ou por secreções orgânicas. Devem ser utilizados somente na área de trabalho e nunca devem ser guardados no mesmo local onde são guardados objetos pessoais (CTSB, 2017). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 6 • Calçado fechado e calça comprida – o calçado fechado e a calça comprida são procedimentos de segurança adotados com o intuito de evitar que secreções orgânicas ou materiais de trabalho sejam lançados sobre os pés do profissional, evitando acidentes e a transmissão de doenças (GUANDALINI et al., 1998). • Proteção ocular – é indicado o uso de óculos de proteção a fim de evitar que respingos de sangue ou secreções atinjam os olhos do profissional (GUANDALINI et al., 1998). Consideramos que os óculos adequados devem possuir barreiras laterais, ser leves e confortáveis e de transparência a mais absoluta possível, devendo ser de material de fácil limpeza (Figura 1). Quando os óculos apresentarem sujidades, devem ser lavados com sabonetes líquidos germicidas ou soluções antissépticas, enxaguados e enxugados com toalha de papel (CTSB, 2017). FIGURA 1 – ILUSTRAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, ÓCULOS, LUVAS, GORRO E MÁSCARA, JALECO OU AVENTAL, RESPECTIVAMENTE FONTE: CTSB (2017) Em face do exposto, considera-se que os EPIs são de suma importância na prática da estética, pois eles agem como barreiras mecânicas contra micro-organismos. Entretanto, apenas o emprego dos EPIs é suficiente para evitar a transmissão de doenças, faz-se necessário o emprego de procedimentos de higienização pessoal, dos utensílios utilizados e do ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.). A higiene pessoal do profissional de estética consiste não apenas em manter uma boa aparência, mas também em evitar contaminações e transmissões de micro-organismos entre os clientes. Para isso, é imprescindível manter as mãos limpas, as unhas cortadas (curtas), e se estiver com esmaltes, utilizar cores claras ou translúcidas. Os cabelos devem TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO 7 estar presos durante toda estadia no local de trabalho e durante os procedimentos devem estar envolvidos pela touca descartável. A maquiagem pode ser utilizada de forma discreta. Em relação às bijuterias, é liberado o uso de brincos em tamanhos discretos, já anéis, pulseiras e relógios não podem ser usados durante os atendimentos (VIEIRA; ANDRADE, 2017). A adequada higienização das mãos do profissional de estética se faz necessária e é essencial. Dentro do raciocínio de Brasil (2004), cerca de 80% das infecções hospitalares podem ser evitadas através da correta higienização das mãos. O método de higienização das mãos também pode ser nomeado como antissepsia, a qual visa eliminar micro-organismos presentes em tecidos vivos através de agentes antimicrobianos (HIRATA; MANCINI, 2002; TEIXEIRA; VALLE, 1996). Esse procedimento de higienização das mãos deve ser realizado antes e depois do atendimento ao cliente, visando assegurar “a eliminação do maior número de agentes microbianos contraídos da rua ou mesmo do trânsito” (GUIMARÃES, 2007, p. 30). Entretanto, Brasil (1994) adverte que o uso das luvas não dispensa a lavagem das mãos antes e após procedimentos. Para Borges (2006), esse procedimento de higienização das mãos previne contra a infecção cruzada, que é desencadeada pela vinculação de microrganismos de um paciente para o outro, de paciente para profissional e também de utensílios e objetos para o profissional ou cliente. De acordo com Guandalini et al. (1998), Oppermann e Pires (2003), o procedimento de higienização das mãos deverá ser realizado com as unhas aparadas, para não haver o depósito de resíduos ou micro-organismos. Corroborando com esses autores, Brasil (2004) e Guandalini et al. (1998) reforçam que durante o procedimento de higienização das mãos, o profissional não deverá utilizar acessórios como anéis, relógios e pulseiras, e aconselha-se também que não os utilize durante todo o atendimento estético. Brasil (1994), Oppermann e Pires (2003) e Brasil (2004) recomendam a seguinte sequência para lavagem das mãos: • sem tocar na pia, abrir a torneira; • aplicar sabonete líquido; • ensaboar as mãos, friccionando-as por aproximadamente 15 segundos, em todas as superfícies, como o dorso da mão, punhos e antebraços, a região palmar, entre os dedos e ao redor das unhas (Figura 2); • enxaguar as mãos, retirando totalmente a espuma; • secar as mãos com papel toalha descartável; • fechar a torneira com papel toalha descartável; • descartar o papel toalha na lixeira sem tocar na borda ou na tampa; • realizar a antissepsia com álcool 70%, deixando-o secar naturalmente. Conclui-se que a higienização das mãos do profissional é apenas um dos meios para a prevenção de doenças na cabine de estética, pois a utilização de todas as condutas de biossegurança não só garante uma postura profissional adequada, mas torna os procedimentos estéticos mais seguros para a saúde de clientes e profissionais (INACIO et al., s.d.). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 8 FIGURA 2 – PROCEDIMENTO DA LAVAGEM DAS MÃOS Molhe as mãos com água Pronto, suas mãos estão completamente limpas! Use esta mesma toalha para desligar a torneira Enxugue as mãos com uma toalha descartável Enxague todo o sabãoEsfregue novamente as palmas das mãos com a ponta dos dedos Limpe o polegar esquerdo com a palma da mão direita e vice-versa Esfregue a base dos dedos nas palmas das mãos Lave as palmas com os dedos entrelaçados Esfregue o dorso com a palma das mãos Esfregue bem as palmasCubra as mãos com a espuma do sabão 0 3 6 7 8 4 5 2 9 10 11 1 FONTE: CTSB (2017) É importante ressaltar que em ambientes coletivos onde há convivência de pessoas com origem e costumes diversificados, faz-se necessário adotar procedimentos de higienização diferentes dos comumente utilizados em ambientes domésticos. De acordo com o Decreto nº 23.915 da Covisa (Vigilância Sanitária Municipal), os profissionais de beleza devem seguir as seguintes normas sanitárias: TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO 9 • possuir paredes e pisos lisos e impermeáveis para não acumular micro- organismos, poeira ou resquícios de secreções; • deve ter: lixeira de pedal com saco plástico para descarte de material contaminado, lavatório com sabonete líquido e papel toalha; • maca com superfície lisa ou lavável, forrada de lençol TNT ou papel branco (resistente); • todos descartáveis devem ser trocados a cada cliente; • mesa auxiliar (carrinho) com superfície lisa e lavável, para acomodar bandeja forrada com papel toalha para os materiais de uso; • utilizar instrumentos esterilizados ou descartáveis (CTSB, 2017). Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento para higienização de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos como sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos. Comumente é feita através da aplicação de água, detergente e ação mecânica (TEIXEIRA; VALLE, 1996). Corroborando com Teixeira e Valle (1996), Brasil (1994) também enfatiza que a limpeza poderá ser realizada com o auxílio de esponjas, escovas, panos. Já na compreensão de Oppermann e Pires (2003)e Ramos (2009) alguns dos produtos que podem ser empregados para a limpeza são: detergente líquido comum ou detergente enzimático. Salienta-se que a limpeza prévia é obrigatória anteriormente à desinfecção e esterilização, pois diminui resíduos de matéria orgânica e o número de micro- organismos, auxiliando consequentemente na ação do desinfetante e no processo de esterilização, obtendo-se por fim melhor eficácia aos processos realizados (HIRATA; MANCINI, 2002; MASTROENI, 2005). Do mesmo modo, Oppermann e Pires (2003) também advertem que a limpeza deve ser sempre realizada como primeira etapa de desinfecção ou esterilização, garantindo assim a qualidade destes processos. A desinfecção é um procedimento químico que destrói parcialmente micro-organismos presentes em objetos, mas não inibe todos por completo, os esporos bacterianos ainda ficam ativos com a desinfecção (TEIXEIRA; VALLE, 1996; GUANDALINI et al., 1998). Existem vários agentes químicos utilizados como desinfetantes, no entanto, nos deteremos aos mais comuns como o álcool, hipoclorito de sódio (1%) e compostos quaternários de amônio, por possuírem baixo custo, alta disponibilidade, fácil manejo, e por possibilitarem uma desinfecção eficiente e com rápida ação para a prática na estética (INACIO, et al., s.d.). • Álcool: é utilizado tanto como desinfetante de superfícies ou como antissépticos para a pele (GUANDALINI et al., 1998). De acordo com Brasil (1994), as aplicações em artigos e superfícies deverão ser realizadas com álcool a 70%, friccionando-o, logo após, deixando-os secar. Ele pode ser aplicado em vidros, artigos metálicos, macas etc. O álcool, por possuir baixo custo e disponibilidade, é um dos desinfetantes mais utilizados (TEIXEIRA; VALLE, 1996). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 10 • Hipoclorito de sódio: a concentração indicada é de 1% por 30 minutos, entretanto esses agentes têm seu espectro de ação aumentado, quanto maior for sua concentração e tempo de contato. Esses agentes químicos por serem à base de cloro reagem rapidamente com a matéria orgânica, logo, a limpeza prévia dos artigos fornece maior eficácia e ação do desinfetante. Destaca-se, segundo Mastroeni (2005), que estes são os desinfetantes mais utilizados devido ao baixo custo e largo espectro de ação. Esse mesmo agente não deve ser utilizado em metais devido a sua ação corrosiva (HIRATA; MANCINI, 2002). • Compostos quaternários de amônio: esses agentes são substâncias detergentes catiônicas com propriedade germicida, sendo utilizados a uma concentração de 0,2% (2.000mg/L) para superfícies não críticas como pisos, mobiliários e paredes (MASTROENI, 2005). Entretanto, estes agentes químicos são inativos por material orgânico, e por detergentes não iônicos e sabões. O ambiente de trabalho, além de limpo e desinfetado, deve ser calmo e silencioso para proporcionar relaxamento ao cliente. A área de tratamento deve ter temperatura agradável, sendo climatizada em torno de 23°, sem correntes de ar. A maca de altura ajustável é a mais útil, do tipo que possui um mecanismo de elevação em cada extremidade e uma seção removível para acomodar o nariz quando o paciente está deitado em decúbito ventral. A maca deve ser recoberta por um lençol descartável que deve ser trocado a cada atendimento. Lençóis devem estar disponíveis caso o paciente refira sensação de frio. Cunhas e rolos de posicionamento, além de travesseiros de diferentes alturas para posicionar o paciente de maneira adequada e confortável e de forma que facilite o retorno linfático devem estar disponíveis (CTSB, 2017). O ambiente terapêutico deve ser claro e sem muitos objetos e enfeites, que dificultem a higienização do local. Aromatizantes de ambientes como incensos e sprays devem respeitar o gosto do paciente, pois não são todas as pessoas que os apreciam. Música relaxante complementa satisfatoriamente um ambiente propício ao relaxamento (CTSB, 2017). 3 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO A descoberta do sistema linfático tem uma história longa e fascinante. Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema linfático no século V a.C. Em seu trabalho "Sobre as articulações", ele menciona brevemente os gânglios linfáticos (CHIKLY, 1998). Rufus de Éfeso, um médico romano, identificou os gânglios linfáticos axilares, inguinais e mesentéricos, assim como o timo no início do século II d.C. A primeira menção dos vasos linfáticos ocorreu no século III d.C. por Herófilo, um anatomista grego que vivia em Alexandria (CHIKLY, 1998). Até o século XVII, as ideias de Galeno foram as que mais prevaleceram. Acreditava-se que o sangue era produzido pelo fígado a partir do quilo, e que este sangue era consumido por todos os órgãos do corpo. Esta teoria exigia que o sangue fosse consumido e produzido muitas vezes (CHIKLY, 1998). TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO 11 Nos tempos antigos, apenas os componentes macroscópicos do sistema linfático foram descritos, embora sejam mal interpretados, incluindo os linfonodos e lacteais, sendo estes últimos facilmente identificados devido ao seu conteúdo semelhante ao leite. Por cerca de 15 séculos, a aceitação dogmática das noções de Galeno não permitiu um progresso significativo na medicina. Após a revolução de Vesalius nos estudos anatômicos, novos conhecimentos foram acumulados, e o século XVII foi a idade de ouro para a investigação do sistema linfático com várias descobertas: lacteais intestinais (Gaspare Aselli), bursa cloacal (Hieronimus Fabricius de Acquapendente), reservatório de o quilo (Jean Pecquet), vasos linfáticos extraintestinais (disputa de Thomas Bartholin e Olaus Rudbeck), circulação da linfa hepática (Francis Glisson). No século do Iluminismo, Frederik Ruysch descreveu a função das válvulas linfáticas, e Paolo Mascagni forneceu uma magnífica iconografia da rede linfática em humanos (NATALE et al., 2017). O século XVII viu várias descobertas emergentes e quase simultâneas no campo da linfologia. No entanto, Olof Rudbeck (1630-1708) da Suécia, um verdadeiro gênio científico, que dominou a botânica, química, física, matemática, astronomia, música, desenho, arquitetura e engenharia, e tornou-se o reitor da Faculdade de Upsala, foi provavelmente o primeiro anatomista a considerar corretamente a circulação linfática como um sistema integrado de todo o corpo (CHIKLY, 1998). Nos últimos tempos, Leonetto Comparini realizou reconstruções tridimensionais dos vasos linfáticos do fígado, e Kari Alitalo descobriu o sistema de fator de crescimento linfático/receptor. Longe de uma compreensão completa de sua anatomia e função, o sistema linfático ainda precisa ser profundamente examinado (NATALE et al., 2017). Em relação à drenagem linfática, de acordo com Giardini (1999), Emil Vodder (1896-1986), fisioterapeuta e biólogo dinamarquês e sua esposa Estrid Vodder, no ano de 1932, iniciaram seus estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem linfática manual (figura 3). Tal técnica baseou-se na longa experiência adquirida por Emil Vodder e sua esposa com técnicas de massagens em Cannes, Riviera Francesa. Eles observaram que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crônicos nos quais se detectava um aumento dos linfonodos na região cervical. Obtiveram a melhora desses quadros com determinados tipos de movimento de estimulação física (massagem) realizados na região envolvida. A partir dessas observações, desenvolveu-se a técnica de drenagem linfática manual, com a sistematização de alguns tipos de movimentos e da orientação do sentido de drenagem (KURZ, 1997). Em 1936, após profundos estudos e experiências, Dr. Vodder apresentou, em Paris (França), este novo e revolucionário método de massagem. Inicialmente, a técnica foi divulgada nos congressos de estética, sendo realizada por esteticistas,biólogos e outros profissionais adeptos. Nos últimos anos, com a incorporação da drenagem linfática manual como parte importante do tratamento do linfedema, os médicos passaram a estimular sua prática por parte de fisioterapeutas e outros profissionais afins, como terapeutas ocupacionais e enfermeiros (GODOY; GODOY, 2004). Entre os médicos que iniciaram a utilização da técnica, destacam-se os trabalhos de Asdonk, em 1963, que incorporou a drenagem linfática como parte do tratamento médico, iniciando uma série de contribuições ao procedimento (PARTSCH, 2000). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 12 Segundo Vinyes (2005), nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representação de seu método à escola de Walchsee, na Áustria e ao professor Foldi na Alemanha. A grande demanda de aprendizagem da drenagem linfática manual tem dado lugar a outras novas escolas que colocam em prática o método, compartilhando conceitos, simplificando e destacando o essencial da drenagem linfática manual, tornando-o mais compreensível e facilitando sua aprendizagem. Em meados de 1967, foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática Manual, a qual, a partir de 1976, foi incorporada à Sociedade Alemã de Linfologia. Entre os principais grupos que utilizam a técnica estão: Földi, Leduc, Asley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. Devemos salientar que tais grupos acrescentaram suas contribuições individuais, principalmente no tratamento de pacientes portadores do linfedema, porém mantiveram os princípios preconizados por Vodder (GODOY; GODOY, 2004). No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder. Ela fez o curso ministrado pelo próprio casal Estrid e Emil Vodder, na Alemanha, em 1969, na Escola de Estética Lise Stiébre. Após seu retorno ao Brasil, Waldtraud começou a colocar em prática seus novos conhecimentos em sua sala em um prédio comercial no centro de Belo Horizonte, onde tratava suas clientes de estética, incluindo a drenagem linfática em seus tratamentos. Ela pôde notar que suas clientes relaxavam com mais facilidade, conseguindo também resultados significativos no tratamento de stress e ansiedade (DEVILLA, s.d.). FIGURA 3 – EMIL VODDER E SUA ESPOSA ESTRID FONTE: <http://www.espacocorpocampinas.com/blog/estetica-corporal/conheca-a-origem- da-drenagem-linfatica/>. Acesso em: 6 out. 2018. 13 Neste tópico, você aprendeu que: • A biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças no ambiente de trabalho. • A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas e procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs) e legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho, Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições. • Os EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) são as máscaras que protegem da inalação de aerossóis, protetores oculares, jalecos que protegem de respingos, e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem em contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso. • Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento à higienização de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos como sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos. • Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema linfático. • Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder, no ano de 1932, iniciaram seus estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem linfática manual. • No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder. RESUMO DO TÓPICO 1 14 1 As ações de biossegurança em saúde são primordiais para a promoção e manutenção do bem-estar e proteção à vida. A negligência quanto às normas de biossegurança nas clínicas de estética subestima a vulnerabilidade do ser humano às contaminações. Descreva os EPIs utilizados para o atendimento estético: 2 A descoberta do sistema linfático tem uma longa e fascinante história. Com relação ao histórico, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Desde antigamente todos os componentes do sistema linfático já foram descritos. b) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem linfática manual Vodder, no mundo. c) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a inventora da drenagem linfática manual Vodder. d) ( ) Os principais grupos que utilizam a técnica são: Földi, Leduc, Asley- Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. AUTOATIVIDADE 15 TÓPICO 2 HISTÓRICO UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Acadêmico, quando falamos em drenagem linfática, é fundamental sabermos as funções, as estruturas, os conceitos, a fisiologia, a anatomia do sistema linfático, quais são fundamentais para a compreensão dessa e a aplicabilidade dos recursos estéticos. Por isso, é necessário aprofundar os estudos para que possa entendê-las e assim colocar em prática nos seus protocolos de atendimento. Segundo Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático está associado ao sistema sanguíneo, tanto anatomicamente quanto funcionalmente. Guyton e Hall (2006), relatam que o sistema linfático possui uma via em que os líquidos dos espaços intersticiais fluem para o sangue, independentemente do sangue transportar os materiais para as células, pois quem fará essa transmissão entre o sangue e o tecido é o sistema linfático. Para Goss (1988, p. 598.), “o sistema linfático é uma grande rede de capilares, que coletam a linfa nos variados órgãos e tecidos do organismo e a encaminham dos capilares linfáticos para a circulação sanguínea”. 2 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático tem sua origem embrionária no mesoderma, desenvolvendo-se junto aos vasos sanguíneos. Durante a vida intrauterina, algumas modificações no desenvolvimento embrionário podem surgir, constituindo assim, características morfológicas pessoais, que variam entre os indivíduos (GARRIDO, 2000). Este sistema representa uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso. Os líquidos provenientes do interstício são devolvidos ao sangue através da circulação linfática, que está intimamente ligada à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais (RIBEIRO, 2004). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 16 De acordo com Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático se assemelha ao sanguíneo, porém, existem diferenças entre esses dois sistemas, como ausência de um órgão bombeador no sistema linfático, além deste ser microvasculotissular. As artérias e veias do sistema de vasos sanguíneos formam uma circulação completa ou fechada, que é impulsionada pelo coração. O sistema de vasos linfáticos forma apenas uma meia circulação que se inicia cegamente no tecido conjuntivo e desemboca pouco antes do coração, nas veias. O fluxo linfático é impelido principalmente pela contração dos linfangions e também através das atividades musculares (HERPERTZ, 2006). É constituído de uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores, linfonodos e órgãos linfoides (linfonodo, tonsilas, baço e timo) (SPENCE, 1991). E tem como uma de suas funções, ação imunológica à ativação da resposta inflamatória e o controle de infecções. Através de sua simbiose com os vasos sanguíneos, regula o balanço do fluído tissular. Esse delicado balanço é possível pelo transporte unidirecional de proteínas do tecido para o sistema sanguíneo. Em conjunção com o trabalho dos vasos, o sistema linfático mantém o equilíbrio entre a filtração e a reabsorção dos fluídos tissulares (MILLER, 1994). As moléculas de proteínas transportam oxigênio e nutrientes para as células dos tecidos, onde então removem seus resíduos metabólicos. Várias moléculas de proteínas que não conseguem ser transportadas pelo sistema venoso são retornadas ao sistemasanguíneo através do sistema linfático. Consequentemente, o líquido linfático se torna rico em proteínas, mas também transporta células adiposas, e outras macromoléculas. A circulação normal de proteínas requer um funcionamento adequado dos vasos linfáticos, caso contrário, os espaços intersticiais podem ficar congestionados (MILLER, 1994). Veremos a seguir a topografia e as estruturas do sistema linfático. 2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO A linfa é recolhida por capilares próprios, mais irregulares que os sanguíneos. Esses capilares são tubos endoteliais que vão se anastomosando (unindo-se) cada vez mais, até formar coletores linfáticos maiores. Durante seu trajeto em direção ao sistema venoso central, os coletores linfáticos apresentam linfonodos interpostos, estes linfonodos, em forma e quantidade variável, podem estar presentes em grupos ou isolados. Entre os grupos, os principais são os cervicais, os axilares e os inguinais (Figura 4, 5, 6 e 7) (PITTA et al., 2003). Os troncos coletores dos membros inferiores e pelve unem-se até formar os troncos lombares direito e esquerdo, estes troncos, juntamente com o tronco intestinal que traz a maior parte da linfa do sistema digestório terminam na cisterna do quilo, que é uma estrutura de forma variável, presente em cerca de 54% dos indivíduos (Figura 6) (PITTA et al., 2003). TÓPICO 2 | HISTÓRICO 17 Quando presente, a cisterna do quilo está posteriormente à origem da artéria renal direita, ou muito próxima a ela, entre os pilares do diafragma, ou em alguns casos, junto ao pilar direito. O tronco intestinal pode ser único, duplo ou múltiplo e terminar na cisterna do quilo ou no tronco lombar esquerdo (PITTA et al., 2003). De cada lado do tórax, desce um tronco intercostal, que termina diretamente no ducto torácico, sendo que o esquerdo frequentemente termina na cisterna do quilo. Emergindo da cisterna do quilo em direção ao pescoço para terminar no ângulo entre as veias jugular interna e subclávia esquerda, temos o maior ducto linfático do corpo em calibre e em comprimento, que é o ducto torácico. Ao chegar ao pescoço, o ducto forma um arco antes de terminar no ângulo venoso, podendo também terminar na veia jugular interna esquerda. Essa terminação pode ocorrer de forma bastante variável, como um vaso único, em forma de plexo, de forma insular (quando o vaso se divide e depois se une novamente). O arco do ducto torácico pode ser facilmente lesado nesse ponto, durante procedimentos clínicos e cirúrgicos, como por exemplo, nas punções percutâneas da veia subclávia (PITTA et al., 2003). A parte cervical do ducto torácico, normalmente recebe o tronco subclávio, que drena a linfa do membro superior esquerdo, o tronco jugular que recebe a linfa da metade esquerda da cabeça e pescoço e o tronco broncomediastínico, que drena a linfa da metade esquerda do tórax. Os homônimos dos três troncos mencionados, no lado direito, drenam para o ducto linfático direito (Figura 4) (PITTA et al., 2003). Portanto, fica fácil imaginar que o território de drenagem do ducto torácico corresponde aos membros inferiores (Figura 8 e 9), todo abdome, metade esquerda do tórax, da cabeça e do pescoço e membro superior esquerdo (PITTA et al., 2003). FIGURA 4 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS CERVICAIS FONTE: Netter (2008) Linfonodos parotídeos superfíciais (linfonodos parotídeos profundos na profundidade dacarótida) Linfonodo subparotídeo Linfonodos faciais (linfonodos bucais) Linfonodos mandibular e submandibular Linfonodos submentais Linfonodo supra-hióiedo Linfonodos tireóideos superiores Linfonodos cervicais profundos anteriores (pré-traqueias e tireóideos) (profundamente aos músculos) Linfonodos cervicais superficiais anteriores (linfonodos jugulares anteriores) Linfonodo júgulo-omo-hióideo Ducto torácico Tronco subclávio e linfonodo da cadeia subclávia Tronco jugular Cadeia de linfonodos cervicais transversos Linfonodo cervical profundo inferior (escalênico) Cadeia jugular interna de linfonodos (linfonodos cervicais laterais profundos) Linfonodo intermediário Linfonodos laterais profundos (linfonodos acessórios espinhais) Linfonodo jugulodigástrico Linfonodo jugular externo (linfonodo cervical superficial lateral) Linfonodos esternocleidomastóideos Linfonodos occipitais Linfonodos mastóides Vasos Linfáticos e Linfonodos das Regiões Oral e Faringea Linfonodos supraclaviculares UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 18 FIGURA 5 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO SUPERIOR FONTE: Netter (2008) Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Superior Linfonodo deltopeitoral Linfonodos axilares (junto à veia axilar) Veia cefálica Veia basílica Veia cubital intermédia (mediana) Veia cefálica Veia basílica Linfonodos cubitais Nota: as setas indicam a direção da drenagem FIGURA 6 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR FONTE: Netter (2008) Vasos Linfáticos e Linfonodos da Parede Abdominal Posterior Tronco jugular direito Tronco subclávio direito Tronco broncomediastinal direito Linfonodos traquibronquiais Ducto torácico Linfonodos frênicos inferiores Cisterna do quilo Tronco intestinal Tronco lombar direito Linfonodo mesentérico inferior (parte dos linfonodos pré-aórticos) Linfonodos ilíacos comuns Linfonodos sacrais laterais Linfonodos epigástrico inferior Linfonodos inguinais profundos Linfonodo de Cloquet ou Rosenmüller (mais superior linfonodo inguinal profundo) Linfonodos sacrais medianos Linfonodos ilíacos externos Linfonodos inguinais superficiais (grupos epigástrico superficial, pudendo externo, circunflexo ilíaco superficial e safeno magno) Linfonodos ilíacos internos Linfonodos mediastinais Linfonodos intercostais Ducto torácico Tronco jugular esquerdo Tronco subclávio esquerdo Tronco broncomediastinal esquerdo Linfonodos lombares (linfonodos aórticos laterais) Linfonodos celíacos (parte dos linfonodos pré-aórticos) Linfonodos mesentéricos superiores (parte dos linfonodos pré-aórticos) Tronco lombar esquerdo TÓPICO 2 | HISTÓRICO 19 FIGURA 7 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA REGIÃO INGUINAL FONTE: Netter (2008) Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior Nervo femoral Ligamento inguinal (de Poupart) Ducto (vas) deferente Bainha femoral Canal femoral (aberto) Artéria e veia temporais Veia safena magna Linfonodos inguinais profundos Ligamento lacunar (de Gimbernat) Anel femoral Linfonodos ilíacos externos Região Inguinal FIGURA 8 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA ANTERIOR FONTE: Netter (2008) Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior Fáscialata Fáscia crural Veia safena magna Vasos linfáticos superficiais Veia safena magna Linfonodos inguinais superficiais (grupo vertical) Fáscia crivosa sobre a fossa oval Linfonodos inguinais superficiais (grupo horizontal) Vista Anterior UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 20 FIGURA 9 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA POSTERIOR FONTE: Netter (2008) Vasos Linfáticos e Linofodos do Membro Inferior Veia poplítea Linfonodos poplíteos Veia safena parva Vista Posterior Durante seu trajeto, o sistema linfático apresenta reconhecidas comunicações com o sistema venoso, denominadas de comunicações linfático – venosas essas comunicações, se fecham ao nascimento, mas podem se recanalizar, no caso de obstrução patológica ao fluxo, ou necessidade de ligadura na parte cervical do ducto torácico, alguns vasos linfáticos podem terminar diretamente em veias (PITTA et al., 2003). 2.1.1 A linfa – transporte e circulação Segundo Guyton e Hall (2002), a linfa é um líquido transparente,esbranquiçado (algumas vezes amarelado ou rosado), alcalino e de sabor salgado, derivada do líquido intersticial que flui para os vasos linfáticos. Cerca de dois terços de toda a linfa derivam do fígado e do intestino, e ao se misturarem no ducto torácico com o restante da linfa de outras partes do corpo, possuem em geral uma concentração de proteínas de 3 a 5 g/dL. Cerca de 100 mililitros de linfa fluem por hora pelo canal torácico no humano em repouso, e aproximadamente outros 20 mililitros fluem para circulação a cada hora através de outros canais, perfazendo o total de intensidade de fluxo de linfa estimado em cerca de 120 mL/h, isto é, 2 a 3 litros por dia. TÓPICO 2 | HISTÓRICO 21 A intensidade do fluxo da linfa é determinada pelo produto da pressão do líquido intersticial pela atividade da bomba linfática, e é relativamente lento, aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como: • A força da gravidade. • As contrações musculares (movimentos corporais): o aumento da pressão força uma maior quantidade de líquido para dentro dos capilares linfáticos, modificando a pressão interna do capilar, desencadeando uma sequência de contrações, que também serão transmitidas para segmentos subsequentes. A intensa atividade muscular eleva também a temperatura da região, levando a um aumento das contrações da musculatura lisa dos capilares linfáticos. O sistema muscular é o grande impulsionador da linfa nos membros, pois no momento da contração muscular, os troncos linfáticos são comprimidos pelos músculos que os cercam e, graças ao sistema valvular, a movimentação da linfa é enormemente aumentada. • A pulsação das artérias próximas aos vasos: Os vasos linfáticos se encontram quase sempre nas proximidades dos vasos sanguíneos, de modo que a pulsação das grandes artérias repercute também nos vasos linfáticos, fatos este coadjuvante na motricidade dos vasos linfáticos. • O peristaltismo visceral (movimento dos órgãos). • Os movimentos respiratórios: a respiração provoca uma mudança de pressão na caixa torácica, quando, na inspiração, se dilata e seu volume aumenta consideravelmente pela descida do diafragma, mudanças pelas quais estão acompanhadas por uma pressão negativa em relação à pressão atmosférica. Assim, o vácuo parcial que se forma na caixa torácica não somente impele o ar para dentro dos pulmões, como também facilita o avanço do fluxo linfático agindo sobre os canais torácicos direito e esquerdos e sobre os troncos linfáticos do tórax (CUNHA; BORDINHON, 2004). A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré- coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos (Figura 10). Toda linfa do organismo acaba retornado ao sistema vascular sanguíneo através de dois grandes troncos: o ducto torácico e ducto linfático direito (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui hemácias, apesar de conter glóbulos brancos dos quais 99% são linfócitos. No sangue, os linfócitos representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos. A linfa é transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos). Após a filtragem é lançada no sangue, desembocando nas grandes veias torácicas (CAMARGO, 2000). UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 22 O sistema linfático é também uma das principais vias de absorção de nutrientes vindos do trato gastrintestinal, em especial para absorção de praticamente todos os lipídeos dos alimentos (GUYTON; HALL, 2011). Portanto, a linfa desempenha importante papel no transporte de substâncias no organismo, ajuda a eliminar o excesso de líquido e produtos que deixaram a corrente sanguínea, tendo ação imunológica rica em anticorpos. Porém, mesmo grandes partículas, como bactérias, podem passar através das células endoteliais e entrar nos capilares linfáticos e desse modo chegar à linfa. À medida que a linfa passa pelos linfonodos, essas partículas são quase inteiramente removidas e destruídas (GUYTON; HALL, 2011). Quando o sistema circulatório e/ou linfático não cumpre corretamente suas funções, o corpo fica sobrecarregado por excesso de líquido que não consegue absorver. Na maioria dos casos, esse fenômeno se traduz por sintomas como celulite, retenção de líquidos, peso nas pernas e aparecimento de edema, mais conhecido como linfedema (CUNHA; BORDINHON, 2004). FIGURA 10 – ESQUEMA CIRCULAÇÃO LINFÁTICA (LINFONODO) FONTE: Netter (2008) Linfonodo Fluxo linfático Fluxo linfático Seio Nódulo Vaso linfático eferente Vaso linfático aferente TÓPICO 2 | HISTÓRICO 23 3 VIAS LINFÁTICAS As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos. A rede linfática tem seu início nos capilares linfáticos, formando verdadeiros plexos que se entrelaçam com os capilares sanguíneos. Através dos vasos pré-coletores e coletores, a linfa prossegue até chegar ao canal linfático direito e ao ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna (Figura 11) (CAMARGO, 2000). Os capilares linfáticos possuem um endotélio mais delgado em relação ao sanguíneo. Suas células endoteliais sobrepõem-se em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamento ou a tração dos filamentos de proteção. Quando tracionados (conforme a pressão ou a movimentação dos tecidos), os filamentos permitem a penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas no interior do capilar, iniciando então a formação da linfa. O refluxo linfático não ocorre devido ao fechamento das microválvulas linfáticas (GARRIDO, 2000). A rede capilar linfática é rica em anastomoses, sobretudo na pele, onde os capilares linfáticos estão dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar sanguínea. O mesmo não ocorre nos vasos e ductos linfáticos. Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são bem mais amplos, possuindo "fendas" entre as células parietais, permitindo que as trocas líquidas entre o interstício e o capilar linfático se façam com extrema facilidade não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (DUQUE, 2000). Os vasos pré-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao capilar linfático, sendo o endotélio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde, em alguns pontos se prolongam juntamente com as células epiteliais, formando as válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas são fortalecidas por fibras colágenas, e através de elementos elásticos e musculares, possuem também as propriedades de alongamento e contratilidade (CAMARGO, 2000). Os vasos ou coletores linfáticos correm longo percurso sem se anastomosar. Entretanto, em condições patológicas, as comunicações anastomóticas existem como vias alternativas de fluxo linfático. O vaso linfático quer superficial ou profundo, possui numerosas valvas bivalvulares, sendo os espaços compreendidos entre cada válvula chamada de linfangion (GARRIDO, 2000). Esses vasos são de maior calibre possuindo estrutura semelhante à das grandes veias. Na constituição do vaso linfático estão três camadas: íntima, média e adventícia. A túnica íntima é a mais interna, apresentando um revestimento endotelial e um retículo delicado, com fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Seu lúmen possui projeções internas formando as várias válvulas. UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 24 A túnica média envolvea íntima, sendo composta de três a seis camadas de células de musculatura lisa arranjadas em espiral, circularmente, com algumas fibras dispostas no sentido longitudinal do vaso. Ela é responsável pela contratilidade do vaso e consequente propulsão da linfa. A túnica adventícia é a mais externa e espessa, sendo formada por fibras colágenas longitudinais, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura. Possui também tecido conjuntivo, terminações nervosas e a vasa vasorum (que são pequenos vasos sanguíneos que servem para sua nutrição). Os vasos linfáticos assim constituídos são chamados de coletores linfáticos pré ou pós-nodais, conforme a sua relação com os linfonodos, sendo os pré-nodais linfáticos aferentes e, os pós-nodais, eferentes (CAMARGO, 2000). Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares, intestinais, mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A união dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torácico. FONTE: <https://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004704&l- ng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 4 out. 2018. O ducto torácico recebe a linfa dos membros inferiores e dos órgãos abdominais. Dirige-se na direção pescoço – diafragma, sobe pelo tórax adiante da coluna vertebral, na altura da clavícula faz uma curva para o lado esquerdo, passando próximo à artéria carótida esquerda, do nervo vago e da veia jugular interna, inclina-se para baixo para desembocar no ângulo venoso esquerdo (junção da veia subclávia esquerda com a veia jugular esquerda) e recebe a linfa do ducto linfático esquerdo. O ducto esquerdo é formado pela junção do tronco jugular esquerdo, que traz a linfa da parte esquerda da cabeça, com o tronco subclávio esquerdo, provindo do braço esquerdo. Os dois troncos reúnem-se pouco antes de penetrarem no ducto torácico. O ducto direito consiste na junção do tronco jugular direito com os troncos subclávio direito e branco mediastinal ascendente, que traz a linfa da parte superior do tórax direito. A junção dos três troncos dá-se próxima à clavícula (CUNHA; BORDINHON, 2004). TÓPICO 2 | HISTÓRICO 25 FIGURA 11 – SISTEMA LINFÁTICO FONTE: Netter (2008) 4 LINFONODOS O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo através da fagocitose e da pinocitose. Variam em tamanho, forma e cor. Cada linfonodo apresenta um hilo que corresponde ao local de emergência, não apenas do vaso linfático, como da veia linfonodal, que acompanha a artéria e se destina ao suprimento sanguíneo para o linfonodo. A conexão entre o sistema linfático e o venoso é possível através da veia de drenagem do linfonodo Vasos linfáticos profundos Vasos linfáticos superfíciais Linfonodos popliteos profundos Linfonodos inguinais profundos Linfonodos popíteos superfíciais Linfonodos inguinais superfíciais Veia Válvula linfátiva Linfonodo Folículo Vasos linfáticos eferentes (drenam os linfonodos, conduzindo a linfa para linfonodos ou ductos secundários) B. Illustração esquemática Para o ducto torácico Artéria Leito capilarFluxo linfáticoLinfonodos cubitais Vasos linfáticos profundos Linfonodos axilares centrais e posteriores V, subclávia direita Ducto linfático direito Área de drenagem para o ducto linfático direito (rosa) Linfonodos cervicais profundos Área de drenagem para o ducto torácico (cinza) Linfonodos iliacos Válvula linfátiva TrabéculasLinfonodoslombrares (cavais/aórticos) Cisterna do quilo Linfonodos cubitais (supratocleares) Líquido intersticial Vaso linfático aferente (para o linfonodo) Células dos tecidos Arteríola Fluxo sanguíneo Capilares linfáticos Vasos linfáticos superfíciais Ducto torácico Vênula Ducto torácico V, subclávia esquerda Fluxo sanguíneo V, jugular interna esquerda Linfonodos cervicais superfíciais Linfonodos aulares anteriores Linfonodos mediastenais posteriores Veias Superfíciais Superfíciais Profundas Profundas Vasos linfáticos e linfonodos Vasos UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 26 (Figura 12). O número de linfonodos varia entre as regiões e os indivíduos, e seu volume também é variável, ocorrendo um importante aumento com a idade, em decorrência dos processos patológicos ou agressões que a área de drenagem tenha sofrido (BERGMANN, 2000). Os linfonodos recebem de três a oito vasos linfáticos aferentes, saindo apenas um vaso linfático eferente. O número de vasos linfáticos, após a conexão com os linfonodos, diminui sensivelmente, porém seu calibre pouco se modifica, devido às conexões linfovenosas existentes, por onde ocorre a passagem gradual do fluxo linfático para o venoso (BERGMANN, 2000). Os vasos linfáticos vão em direção à raiz dos membros, formando o grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nas regiões do cotovelo e joelho, algumas vezes, existem pequenos linfonodos (de 1 a 3). Nos linfocentros, estão os linfonodos de maior importância, sendo que na região cervical eles se dispõem em cadeias (BERGMANN, 2000). FONTE: <https://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00004704&lng=p- t&nrm=iso>. Acesso em: 5 out. 2018. Os linfonodos armazenam células brancas (linfócitos) que têm efeito bactericida, ou seja, são células que combatem infecções e doenças. Quando ocorre uma infecção, podem aumentar de tamanho e ficar doloridos enquanto estão reagindo aos microrganismos invasores. Eles também liberam os linfócitos para a corrente sanguínea. O termo popular “íngua” refere-se ao aparecimento de um nódulo doloroso. Quando uma parte do corpo fica infeccionada ou inflamada, os linfonodos mais próximos se tornam dilatados e sensíveis. Existem cerca de 400 gânglios no homem, dos quais 160 encontram-se na região do pescoço (AULA DE ANATOMIA, 2001). FIGURA 12 – LINFONODO FONTE: <https://histologiaufam.wordpress.com/2016/04/21/tecido-linfoide-ii/>. Acesso em: 6 out. 2018. Trabécula Seio trabecular Leito capilar Vênulas pós-capilares Seio subcasular Veia Artéria Vasos linfáticos eferentes Linfa Sangue arterial Linfa Sangue venoso Seio da medula Medula Córtex Nódulo linfático Cápsula Paracórtex Seio subcapsular Vasos linfáticos aferentes TÓPICO 2 | HISTÓRICO 27 Para compreender melhor essa ação imunológica, veremos em seguida as principais células responsáveis por esse mecanismo de defesa. Macrófagos: os monócitos constituem de 3% a 8% dos leucócitos circulantes e, no tecido conjuntivo ou parênquima de órgãos, dão origem a macrófagos e células dendríticas mieloides (ABBAS; LICHTMAN, 2003). Eles têm capacidade de fagocitose, podendo ingerir até 100 bactérias antes de eles mesmos morrerem, o que os tornam também importantes na eliminação de tecidos necrosados (Figura 13) (ADA, 2001). Os macrófagos podem permanecer no tecido por meses e anos, atuando como verdadeiras sentinelas. Na inflamação, os macrófagos atuam como células apresentadoras de antígenos (APCs), potencializando a ativação de Linfócitos T e Linfócitos B pela expressão de moléculas coestimuladoras, e liberam citocinas pro-inflamatórias e quimiocinas (ABBAS; LICHTMAN, 2003). FIGURA 13 – MACRÓFAGOS FAGOCITANDO ANTÍGENO FONTE: <http://mural.uv.es/monavi/disco/segundo/histologia/Tema25.pdf>. Acesso em: 6 out. 2018. Linfócitos: são um tipo de glóbulo branco do sangue, constituindo 99% dos glóbulos brancos presentes na linfa. Produzem anticorpospara defender o organismo de infecções. Tal como outros tipos de células sanguíneas, os linfócitos se desenvolvem na medula óssea e se deslocam no sistema linfático (ADA, 2001). Células tronco da medula óssea dão origem às células progenitoras mieloides e linfoides. Os progenitores linfoides, por sua vez, dão origem aos linfócitos T, B e células Natural Killers (NK) (MESQUITA et al., 2010). Células T: As células que vão se diferenciar em linfócitos T (LT) deixam a medula óssea e migram para o timo, onde ocorre todo o processo de seleção e maturação. Apenas os linfócitos T maduros deixam o timo e caem na circulação (Figura 14) (MESQUITA et al., 2010). Sua função é a de reconhecer e destruir células anormais do corpo (por exemplo, as células infectadas por vírus). Os linfócitos T aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não é ainda no timo. Os linfócitos T maduros deixam o timo e entram no sistema linfático, onde eles atuam como parte do sistema imune de vigilância (ADA, 2001). Linfocito T Receptor de célula T Fragmento de antígeno Linfocito T Antígeno Receptor de célula T Célula processadora de antígenos (macrófago) Fragmento de antígeno adherido a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad 1 2 3 4 5 UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 28 Células B: os Linfócitos B são inicialmente produzidos no saco vitelino, posteriormente, durante a vida fetal, no fígado e, finalmente, na medula óssea. As células que vão se diferenciar em linfócitos B permanecem na medula óssea durante sua maturação e os linfócitos B maduros deixam a medula e entram na circulação, migrando para os órgãos linfoides secundários (Figuras 14 e 15) (ABBAS et al., 2007; RUDIM; THOMPSON, 1998; JANEWAY et al., 2002). As células B reconhecem células e materiais ‘estranhos’ (como bactérias que invadiram o corpo). Quando essas células entram em contato com uma proteína estranha (por exemplo, na superfície das bactérias), elas produzem anticorpos que ‘aderem’ à superfície da célula estranha e provocam sua destruição. Derivados de uma célula-tronco (célula-mãe) da medula óssea e amadurecem até se transformarem em plasmócitos, os quais secretam anticorpos (ADA, 2001). As moléculas responsáveis pelo reconhecimento de antígenos nos linfócitos B são as imunoglobulinas de membrana, IgM e IgD (ABBAS et al., 2007). O quadro a seguir demonstra as diferentes propriedades dos linfócitos B e T. QUADRO 1 – PROPRIEDADE DOS LINFÓCITOS B E Tt FONTE: <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v5n3/10.pdf>. Acesso em: 6 out. 2018. PROPRIEDADES DOS LINFÓCITOS B E T Propriedades Linfócito B Linfócito T Local de diferenciação Medula óssea Timo Resposta após a união ao antígeno (agente agressor) Aumenta de tamanho e se multiplica repetidamente para produzir células plasmáticas, que liberam anticorpos específicos. Aumenta de tamanho e se multiplica repetidamente, liberando citocinas. Produção de anticorpos Sintetiza e libera anticorpos específicos. Estimula os linfócitos B para produzir anticorpos específicos. Tipo de imunidade Produzida Mediada por anticorpos. Mediada por células. Fator que influi na resposta ao antígeno Macrófagos e linfócitos T. Macrófagos. Funções Básicas Liberação de anticorpos específicos (imunoglobulinas). • Secreção de toxinas específicas. • Estimula a produção de anticorpos específicos por células B. • Estimula a atividade fagocítica dos macrófagos. • Produz a imunidade mediada por células. TÓPICO 2 | HISTÓRICO 29 Todos os linfócitos passam por complexos estágios de maturação, durante os quais eles expressam receptores de antígenos e adquirem as características funcionais e fenotípicas de células maduras (Figura 14). Os locais anatômicos onde ocorrem os principais passos no desenvolvimento do linfócito são chamados de órgãos linfoides geradores. Estes incluem a medula óssea, onde precursores de todos os linfócitos surgem e as células B amadurecem, e o timo, onde as células T amadurecem. Estas células B e T maduras são chamadas de linfócitos imaturos. Os linfócitos imaturos são funcionalmeante quiescentes, mas, após ativação pelo antígeno (Figura 15), eles proliferam e sofrem dramáticas alterações na atividade fenotípica e funcional (MESQUITA et al., 2010). FIGURA 14 - MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS FONTE: <http://www.guiadoestudantefree.com/2017/09/>. Acesso em: 6 out. 2018. Os linfócitos se desenvolvem a partir de células-tronco da medula óssea, amadurecem nos órgãos linfoides geradores (medula óssea e timo para células B e T, respectivamente) e, então, circulam através do sangue aos órgãos linfoides secundários (linfonodos, baço e tecidos linfoides regionais, tais como tecidos linfoides associados à mucosa). As células T completamente maduras deixam o timo, mas as células B imaturas deixam a medula óssea e completam seu amadurecimento nos órgãos linfoides secundários. Os linfócitos imaturos podem responder aos antígenos estranhos nestes tecidos linfoides secundários ou retornar pela drenagem linfática ao sangue e recircular através de outros órgãos linfoides secundários. DICAS Thymus T lymphocyte lineage Common lymphoid precursor Bone marrow Mature naive T lymphocytes Mature naive T lymphocytes Recirculation Immature B lymphocytes Recirculation B lymphocyte lineage Mature B lymphocytes Generative lymphoid organs Blood, lymph Peripheral lymphoid organs Lymph nodes Spleen Mucosal and cutaneous lymphoid tissues UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO 30 FIGURA 15 – ETAPAS NA ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO FONTE: <http://www.guiadoestudantefree.com/2017/09/>. Acesso em: 6 out. 2018. As células T imaturas que emergem do timo e as células B imaturas que emergem da medula óssea migram para órgãos secundários linfoides, incluindo linfonodos e baço. Nestas localizações, as células B completam sua maturação; células B e T imaturas ativadas pelos antígenos se diferenciam em linfócitos efetores e de memória. Alguns linfócitos efetores e de memória migram para tecidos periféricos, locais de infecção. Anticorpos secretados pelas células B efetoras nos linfonodos, no baço e na medula óssea (não mostrados) entram no sangue e são distribuídos aos locais de infecção. DICAS Células NK: ambos os linfócitos T e B desempenham papel importante no reconhecimento e destruição de organismos infecciosos como bactérias e vírus. As células assassinas naturais (do inglês, Natural Killers), discretamente maiores que os linfócitos T e B, são assim denominadas por matarem determinados micróbios e células cancerosas (Figura 16). O “natural” de seu nome indica que elas estão prontas para destruir uma variedade de células-alvo assim que são formadas, em vez de exigirem a maturação e o processo educativo que os linfócitos B e T necessitam. As células assassinas naturais também produzem algumas citocinas, substâncias mensageiras que regulam algumas das funções dos linfócitos T, dos linfócitos B e dos macrófagos (ADA, 2001). Células B imaturas Mucosa/ pele Baço Linfonodo Linfócitos T efetores e anticorpos Células T ima- turas Órgãos linfoides secundários (periféricos) Migração de células efetoras e distribuição sanguínea de anticorpos aos locais de infeccção Coleta de antígenos via sangue Ativação de linfócitos e início das respostas imunes adaptativas Coleta de antígenos dos tecidos via linfa Entrada de agentes infecciosos e/ou antígeneos ambientais Antígenos/ microrganismos TÓPICO 2 | HISTÓRICO 31 FIGURA 16 – CÉLULA NK AGINDO SOBRE CÉLULAS CANCEROSAS E INFECTADAS FONTE: <https://slideplayer.com.br/slide/10853828/>. Acesso em: 6 out. 2018. 5 ÓRGÃOS LINFÁTICOS Como já vimos, o sistema linfático
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