Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide 
Caroline Lea o 
Objetivo 01: Principais deformidades inflamatórias articulares da mão e punho. 
 
As doenças articulares provocam alterações nas extremidades ósseas, bursas, 
cartilagens, tendões, ligamentos e na membrana sinovial, responsável pela lubrificação das 
articulações. Essas enfermidades causam inflamações e dores incapacitantes que limitam os 
movimentos e afetam a qualidade de vida de forma significativa, sendo importante conhecê-
las e saber como tratá-las. 
1. Dedo em botoeira: Deformação em botoeira refere-se a deformação em flexão ao 
nível da interfalângica proximal (nos casos graves e prolongados associada a 
hiperextensão ao nível da interfalângica distal) associada a corte ou rotura na 
inserção do tendão extensor na base da 2ª falange. Sutura do tendão, reinserção na 
base da falange e imobilização por período de 5 ou 6 semanas são os tratamentos 
recomendados. O não tratamento deste tipo de lesão leva muitas vezes a rigidez fixa 
em flexão. 
2. Dedo pescoço de cisne: A deformidade em pescoço de cisne dos dedos das mãos é 
basicamente o resultado da hiperextensão da articulação interfalângica proximal 
(IFP) e da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD). 
“Fisiopatologicamente, a deformidade é devida ao ‘ ‘escorregamento” dorsal das 
bandas e tendões laterais do sistema extensor dos dedos causado por lesão ou 
simples afrouxamento dos seus elementos contensores, Na patogenia, podemos 
encontrar inflamações específicas ou não específicas produzindo afrouxamento dos 
ligamentos e cápsula, com destruição da articulação e elementos contensores do 
tendão. 
 
http://www.integrative.med.br/confira-7-passos-de-como-melhorar-a-qualidade-de-vida/
 
3. Dedo Ulnar: A compressão do nervo ulnar em sua passagem pelo canal de Guyon 
(situado na base da mão) é a neuropatia ulnar mais frequente após a compressão no 
cotovelo. O nervo ulnar se origina (figura 1) das raízes de C8 e T1 da medula cervical, 
passa pelo plexo braquial, antebraço, braço e chega á mão onde atravessa o CG. O 
nervo ulnar trafega pelo CG tendo por assoalho os ossos pisiforme e hamato 
(conectados por um ligamento), e após o CG o nervo se bifurca em um ramo sensitivo 
para o dedo mínimo e a metade do dedo anular e um ramo motor para os pequenos 
músculos da mão. 
 
 
4. Dedo em Martelo: o resultado é sempre o mesmo, a ponta do dedo que não se 
consegue esticar. Rotura fechada, associada ou não a fratura da falange levam a 
imobilização prolongada com tala, corte do tendão necessita de reparação cirúrgica 
seguida de igual período de imobilização (7 a 8 semanas). 
5. Mão em ventania ou Desvio Ulnar dos dedos: Resultado de múltiplos fatores como 
o deslocamento dos tendões extensores dos dedos, com s l a o da falange 
pro imal do lado volar da m o o que acarreta a o desvio lateral dos dedos (“m o em 
ventania”), fraqueza da musculatura das mãos e perda de função. 
 
6. Mãos em dorso de camelo: aumento de volume do punho e das articulações 
metacarpofalangeanas com atrofia interóssea. 
7. Dedos em crista de galo: deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição 
da cabeça dos metatarsianos. 
8. Sinovite: é a inflamação da membrana sinovial, uma fina camada de tecido 
conjuntivo que reveste estruturas como tendões musculares, cápsulas articulares e 
bolsas sinoviais. Quando essa membrana se inflama, o equilíbrio entre a produção 
e absorção se altera e articulação se enche de líquido sinovial. 
Objetivo 02: Fatores de risco, fisiopatologia e complicações sistêmicas da artrite 
reumatoide. 
 artrite re matoide ( ) é ma doen a inflamat ria de etiologia descon ecida 
marcada por ma poliartrite simétrica periférica la é a forma mais com m de artrite 
inflamat ria cr nica e geralmente leva les o artic lar e incapacidade f sica or ser ma 
doen a sist mica, a pode levar a ma variedade de manifesta es e tra-artic lares, 
incl indo fadiga, n d los s c t neos, envolvimento p lmonar, pericardite, ne ropatia 
periférica, vasc lite e anormalidades ematol gicas 
Artrite reumatoide ou doença reumatoide é uma enfermidade inflamatória crônica 
que acomete 0,5 a 1% da população mundial, afetando 4,5% na faixa etária de 55 a 75 anos. 
Atinge todas as raças, com discretas variações em gravidade e manifestações clínicas. De 
maneira geral, a artrite reumatoide parece ser menos comum na África e Ásia que nos EUA e 
na Europa. 
 
Fatores de Risco 
 
Fatores Ambientais 
 lém da predisposi o genética, um conjunto de fatores ambientais tem sido 
implicado na patog nese da mais reprod t vel destes é o ta agismo iversos est dos 
em coortes e casos controle mostraram que o ta agismo confere m risco relativo de , - , 
para o desenvolvimento da m g meo e f me ir apresentar m risco 
significativamente mais elevado para do e o se irm o g meo mono ig tico, 
teoricamente poss idor do mesmo risco genético e e n o f me interessante mencionar 
 e o ta agismo est ase e e cl sivamente relacionado doen a positiva para o F e o 
anticorpo anti-CCP. 
Por sua vez, já se encontra bem estabelecida a relação entre o uso de tabaco e a 
maior suscetibilidade ao desenvolvimento da AR em pacientes HLA-SE positivos. Klareskog 
ET al. demonstraram que, em pacientes portadores do HLA-SE, o cigarro acelera as reações 
de citrulinização em proteínas pulmonares, o que dispara a produção de autoanticorpos. O 
cigarro também afeta o curso da AR, elevando o aparecimento de nódulos reumatoides, 
bem como pode alterar o limiar da dor percebida pelo paciente. A influência de múltiplos 
fatores no desenvolvimento da AR corroboram a complexidade atribuída a seu 
desenvolvimento e tornam o entendimento da doença um desafio. 
Em relação ao sexo, sabe-se que a AR afeta três vezes mais mulheres do que homens, 
e diversos estudos têm relacionado o sexo feminino com o desenvolvimento de formas mais 
graves da doença. Essas constatações, porém, ainda são contraditórias. 
 Estudos sugerem a influência de infecções por microrganismos na fisipatologia da 
por meio de mecanismos de mimetismo molec lar ntre os microrganismos mais est dados 
est o o rote s mira ilis e o v r s pstein- arr de tam ém foi encontrado no 
fl ido sinovial e cél las sinoviais de pacientes com an lise do sang e e do fl ido 
sinovial tam ém s geri ma poss vel liga o com infec o por micoplasma e parvov r s 
 omo as evid ncias com estas liga es s o amplamente circ nstanciais, n o foi poss vel 
implicar diretamente a infec o como m fator ca sador da 
Alguns estudos clínicos e epidemiológicos evidenciam prevalência elevada de 
periodontite e perda dentária em pacientes com AR. Sugere-se ainda a periodontite como 
um possível fator desencadeador e mantenedor da resposta inflamatória autoimune na AR. 
 
Fatores genéticos: 
 s alelos con ecidos como respons veis pelo maior risco de est o locali ados no 
complexo de histocompatibilidade principal ( ) em sido estimado e m ter o do 
risco genético para reside no loc s maior parte, porém provavelmente nem todo, do 
risco est associado varia o alélica no gene LA-DRB1, que codifica a cadeia beta da 
moléc la do MHC de classe II. Os alelos - associados doen a compartil am ma 
se ncia de amino cidos nas posi es - na terceira regi o ipervari vel da cadeia eta 
do - , c amada de ep topo compartil ado ( ) porta ilidade de alelos do est 
associada prod o de anti- corpos anti- e aos piores progn sticos da doen a lg ns 
desses alelos - s o respons veis por m alto risco da doen a 
 st dos de associa o gen mica ( ) tornaram poss vel a identifica o de 
diversos genes n o relacionados ao e contri em para a s sceti ilidade A s 
 s o aseados na detec o de polimorfismos de m nico n cleot dio ( s), e 
permitem o e ame da ar itetra genética de doen as comple as como a 
 o total, s rgiram diversos temas na a partir dos m primeiro l gar, 
v rios dos loci n o identificados como alelos de risco para apresentaram apenas m 
efeito modesto so re o risco eles tam ém contri em para o risco de desenvolvimento de 
o tras doen as a toim nes, como a dia etes melit s do tipo , o l p s eri- tematoso 
sist mico e a esclerose m ltipla m seg ndo l gar, a maio- ria das associa es é descrita em 
pacientes com doen a positiva para o anticorpo anti- m terceiro l gar, os alelos de 
risco variam entre os gr pos étnicos m arto l gar, os loci de risco se encontram 
principalmente nos genes e codificam prote nas envolvidas na reg la o da resposta 
im ne, como a via de sinali a o do fator n clear ativador da cadeia leve appa das cél las 
ativadas (NF-kB). 
Entre os melhores exemplos dos genes n o e contri em para o risco de 
est o gene e codifica a prote na tirosina fosfatase n o receptora ( ) 
codifica a tirosina fosfatase linfoide, ma prote na e reg la a f n o da cél la e 
 eran a do alelo de risco que codifica PTPN22 produz um ganho de f n o na prote na e é 
tida como respons vel pela sele o anormal das cél las e a torreativas a , a 
portabilidade da variante PTPN22 parece estar associada excl sivamente doen a anti-CCP-
positiva. O gene que codifica a peptidil arginina deiminase tipo ( ) é o tro alelo de 
risco e codifica ma en ima envolvida na convers o da arginina citr lina e é considerada 
como importante para o desenvolvimento de anticorpos contra ant genos citr linados 
 
 
Fisiopatologia 
 
 parentemente, em artrite re matoide, nada é nico o isolado; diferentes cél las 
e mediadores têm participação simultânea em um sistema altamente complexo e 
interligado. Entretanto, para que se possa compreender a fisiopatologia da doença e mesmo 
suas possíveis abordagens terapêuticas, serão discutidos quatro diferentes tópicos ou 
hipóteses: 
• ip tese : artrite re matoide como ma doen a dependente de cél las 
auxiliadoras Th1 ativadas por estímulo(s) ainda desconhecido(s) 
• ip tese : artrite re matoide como ma doen a dependente de cél las 
ativadas e da produção de imunocomplexos 
• ip tese : artrite re matoide como conse ncia da a o sinérgica de ma 
cascata de mediadores, dependentes da ativação macrofágica, inter-relacionados e com 
circuitos de retroalimentação 
• ip tese : artrite re matoide, partic larmente o desenvolvimento das eros es, 
dependente da ativação dos macrófagos e fibroblastos do pannus (tecido granulomatoso 
com capacidade de proliferação e invasão tecidual), bem como de condrócitos e 
osteoclastos. 
A AR é uma doença autoimune que envolve interações complexas, e ainda mal 
compreendidas, entre fatores de risco genéticos, o ambiente e o sistema imunológico. As 
alterações patológicas são causadas principalmente por inflamação mediada por citocinas, 
com as células T CD4+ sendo a principal fonte das citocinas. Muitos pacientes também 
produzem anticorpos contra peptídeos citrulinados cíclicos (PCCs), os quais podem 
contribuir para as lesões articulares. Os PCCs são derivados de proteínas nas quais resíduos 
de arginina são convertidos em resíduos de citrulina após a tradução. Na AR, anticorpos 
contra fibrinogênio, colágeno do tipo II, a-enolase e vimentina citrulinados são os mais 
importantes e podem formar imunocomplexos que se depositam nas articulações. Esses 
anticorpos representam um marcador diagnóstico para a doença e podem estar envolvidos 
na injúria tecidual. 
Foi feita a proposta de que a doença seja iniciada em pessoa geneticamente 
predisposta através da ativação de células T auxiliares CD4+ que respondem a algum agente 
artritogênico, possivelmente microbiano, ou a um autoantígeno, tal como os PCCs. Células 
TH1 e TH17 CD4 + , linfócitos B ativados, plasmócitos e macrófagos, além de outras células 
inflamatórias, são encontrados na sinóvia inflamada e, em casos severos, folículos linfoides 
com centros germinativos bem formados podem estar presentes. Numerosas citocinas, 
incluindo IL-1, IL-8, TNF, IL-6, IL-17 e interferon g, foram detectadas no líquido sinovial. As 
citocinas produzidas pelas células T ativadas recrutam leucócitos e macrófagos, cujos 
produtos causam injúria tecidual, e também ativam células sinoviais residentes para produzir 
enzimas proteolíticas, como colagenases, que medeiam a destruição da cartilagem, de 
ligamentos e dos tendões das articulações. A atividade aumentada dos osteoclastos nas 
articulações contribui para a destruição óssea na artrite reumatoide; isso pode ser causado 
pela produção do ligante RANK, da família de citocinas do TNF, através de células T ativadas. 
Apesar da infinidade de citocinas produzidas na articulação durante a AR, o TNF parece 
desempenhar um papel fundamental. Isso é demonstrado através da notável efetividade de 
antagonistas do TNF em pacientes com a doença, mesmo naqueles que são resistentes a 
outras terapias. 
A partir de uma variedade de observações experimentais e clínicas, suspeita-se que 
os anticorpos também desempenhem um papel na doença. A contribuição de anti-PCCs foi 
previamente mencionada. Cerca de 80% dos pacientes apresentam autoanticorpos séricos 
do tipo imunoglobulina M (IgM) (e, menos frequentemente, IgA) que se ligam às porções Fc 
de sua própria IgG. Esses autoanticorpos são chamados de fator reumatoide. Eles podem 
formar imunocomplexos com a IgG própria que se deposita em articulações e em outros 
tecidos, levando à inflamação e à lesão tecidual. Entretanto, o papel do fator reumatoide na 
patogenia da articulação ou de lesões extra-articulares não foi estabelecido. Parece haver 
duas variantes da AR: uma caracterizada pela presença de anti-PCCs e do fator reumatoide, 
e outra na qual esses autoanticorpos estão ausentes. 
 
 
 
 
 
Complicações Sistêmicas 
 
■ N : 
 s n d los s c t neos ocorrem em a dos pacientes e mais com mente 
na eles com os mais altos n veis de atividade da doen a: o ep topo compartil ado 
relacionado com a doen a, m teste positivo para o F sérico e evid ncia radiogr fica de 
eros es artic lares ando palp veis, os n d los s o geralmente firmes, n o sens veis e 
aderentes ao peri steo, tend es o rsas, se desenvolvendo em reas do es eleto 
s eitas ao tra ma repetido o irrita o, como o ante ra o, proemin ncias sacrais e o 
tend o de iles les tam ém podem ocorrer nos p lm es, ple ra, peric rdio e perit nio 
 s n d los s o enignos, embora possas estar associados infec o, lcera o e gangrena 
 
■ Gren 
 s ndrome de gren sec nd ria é definida pela presen a o de 
 eratocon nctivitis sicca (ol os secos) o de erostomia ( oca seca), em associa o com 
o tra doen a do tecido conectivo, como a pro imadamente dos pacientes com 
apresentam s ndrome de gren sec nd ria. 
 
■ Pulmonar 
 doen a ple ral, a manifesta o p lmonar mais com m da , pode prod ir dor 
tor cica ple r tica e dispneia, assim como fric o e ef s o ple ral f s es ple rais tendem a 
ser e s dativas com n veis crescentes de mon citos e ne tr filos doen a p lmonar 
intersticial ( ) tam ém pode ocorrer em pacientes com e é an nciada por sintomas de 
tosse seca e encurtamento progressivo da respira o diagn stico é rapidamente 
esta elecido por de t ra de alta resol o teste de f n o p lmonar mostra m 
padr o restritivo (p e , capacidade p lmonar total red ida) com ma capacidade red ida 
de dif s o do mon ido de car ono ( ) presen a de confere m progn stico 
ruim. O progn stico n o é t o r im anto o da fi rose p lmonar idiop tica (p e , 
pne monite intersticial com m) por e a sec nd ria responde mais 
favoravelmente do e a idiop tica terapia im noss pressora d los plmonares 
podem ser solit rios o m ltiplos s ndrome de aplan é ma sit a o rara de nod lose 
pulmonar caracterizada pelo desenvolvimento de n d los e pne moconiose ap s a 
e posi o s lica tros ac ados p lmonares menos com ns incl em a ron iolite 
respirat ria e a ron iectasia. 
 
■ 
 s tio mais fre ente de envolvimento card aco na é o peric rdio. Entretanto, 
manifesta es cl nicas de pericardite ocorrem em menos de dos pacientes com AR, 
apesar do fato de que o envolvimento peric rdico pode ser detectado em quase metade 
destes pacientes por ecocardiograma ou est dos de a t psia miocardiopatia, o tra 
manifesta o clinicamente importante da AR, pode res ltar da miocardite gran lomatosa o 
necrosante, doen a arterial coron ria o disf n o diast lica ste envolvimento tam ém 
pode ser s cl nico e identificado apenas por ecocardiografia ou RM card aca aramente, o 
m sc lo card aco poder conter n d los re matoides o estar infiltrado com amiloides 
reg rgita o mitral é a anormalidade valv lar mais com m da , ocorrendo em maior 
fre ncia do e na pop la o geral 
 
■ Vasculite 
 vasc lite re mat die é o servada mais com mente em pacientes com doen a 
cr nica, m teste positivo para o F sérico e ipocomplementemia a incid ncia total é 
m ito rara, ocorrendo em n o mais de dos casos s sinais c t neos variam e incl em 
peté ias, p rp ra, infartos digitais, gangrena, livedo retic laris e, nos casos mais severos, 
 lcera es dolorosas das e tremidades inferiores lceras vasc l ticas, e podem ser 
dif ceis de serem disting idas da elas ca sadas por ins fici ncia venosa, podem ser 
tratadas com s cesso por agentes im noss pressores (necessitando de tratamento 
citot ico nos casos severos), em como por enxerto de pele. As poli-ne ropatias 
sensorimotoras, como a monone rite m ltiple , podem ocorrer em associa o com a 
vasc lite re matoide sist mica 
■ 
 ma anemia normoc tica normocr mica geralmente se desenvolve em pacientes 
com e é a anormalidade ematol gica mais com m gra de anemia tem rela o direta 
com o gra de inflama o, se correlacionando com os n veis séricos de prote na -reativa 
( ) e com a ta a de sedimenta o dos eritr citos ( ) contagem de pla etas tam ém 
pode estar elevada na , como ma rea o de fase ag da trom ocitopenia mediada 
pelo sistema im ne é rara nesta doen a s ndrome de Felt é definida pela tr ade cl nica de 
neutropenia, esplenomegalia e nod lar e é encontrada em menos de dos pacientes, 
em ora a s a incid ncia pare a estar dimin indo em face de tratamento mais agressivos da 
doen a artic lar la ocorre em pacientes rancos, nos est gios mais avan ados da 
severa le cemia linfocit ria gran lar da célula T gigante (T-LGL) pode mostrar ma 
apresenta o cl nica semel ante e normalmente ocorre em associa o - é 
caracteri ada por m crescimento clonal indolente cr nico de cél las , levando 
neutropenia e esplenomegalia o contr rio do e ocorre na s ndrome de Felt , a - 
pode se desenvolver no in cio do c rso da le copenia n o relacionada a estes 
dist r ios é rara e mais fre entemente devida ao tratamento com f rmacos 
 ■ Linfoma 
Amplos estudos em coortes mostraram um aumento de duas a quatro vezes no 
risco de linfoma em pacientes com AR, quando comparados com a pop la o geral tipo 
 istopatol gico mais com m de linfoma é o linfoma dif so das grandes cél las risco de 
desenvolver linfoma a mentar se o paciente apresentar altos n veis de atividade da doen a 
o s ndrome de Felt