Vasculites de Pequenos Vasos - Reumatologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Vasculites de Pequenos Vasos 
Essa patologia afeta os pequenos vasos do nosso 
corpo, como pequenas artérias parenquimatosas, 
arteríolas, capilares e vênulas. Entretanto, as 
artérias e veias de médio calibre podem ser 
afetadas também, mas é muito raro. São divididas 
em 2 subgrupos: aquelas que acontecem por 
depósito de imunocomplexo dentro da parede 
do vaso, como crioglobulinemia, vasculite por anti-
C1q, vasculite por IgA (púrpura de Henoch-
Schonlein) e doença anti-membrana basal 
glomerular (anti-GBM), e aquelas ANCA 
associadas, que são as de maior interesse para a 
reumatologia, como a granulomatose com 
poliangiíte – GPA, granulomatose eosinofílica com 
poliangiíte – GEPA e poliangiíte microscópica – 
PAM. 
*PAM com M é uma vasculite de pequenos vasos, 
PAN com N é a poliartrite nodosa, é uma vasculite 
de médio calibre com doença de Kawasaki. 
 
- ANCA associadas: São vasculites necrosantes, 
com pouco ou nenhum depósito imunológico, 
afetando de forma predominante os pequenos 
vasos, e o anticorpo anti citoplasma de neutrófilos, 
que é o ANCA, vai estar presente. Sendo que ele é 
um marcador sorológico, dentro do neutrófilo há 
grânulos azurófilos, e, quando o neutrófilo vai atacar 
alguma coisa, ele pode liberar algumas enzimas, 
como a proteinase 3 (PR3), mieloperoxidase (MPO) 
e outras menos comuns, como elastase humana, 
lizosima e catalase. 
 
Quando fazemos o exame de imunofluorescência, 
vemos 2 padrões de ANCA, o P-ANCA, que é o 
padrão perinuclear, e mais comum na GEPA e na 
PAM, o outro padrão é o C-ANCA, que é o padrão 
citoplasmático, vamos encontrar na granulomatose 
com poliangiíte. 
Geralmente, a imunofluorescência vai ser 
completada com o teste de ELISA, que é um exame 
muito mais específico, sendo que o C-ANCA está 
mais associado com o anticorpo anti proteinase 3, 
e o P-ANCA vai estar mais associado com a 
mieloperoxidase (MPO). 
 
Além disso, ainda são discutidos os fenótipos de 
sorotipos de ANCA, se o paciente tem mais PR3, 
normalmente ele tem mais acometimento de via 
aérea superior e inferior, se ele tem mais MPO, tem 
um acometimento renal maior e de via aérea 
inferior. 
A vasculite de pequenos vasos ANCA associada é 
uma doença muito rara, não tem predomínio e 
predileção por sexo, afeta mais caucasianos, um 
pouco tardia com diagnóstico feito por volta da 
sexta e sétima década de vida, e, assim como todas 
as outras doenças reumatológicas, você precisa ter 
uma predisposição genética, que em algum 
momento vai encaixar com algum gatilho, que pode 
ser infecioso, ambiental, medicamentoso, etc e 
gerar a doença. 
Quando em contato com o gatilho, seja qual for, vai 
haver a liberação de muito ANCA, isso vai promover 
uma maior produção das proteínas, dependendo do 
ANCA vai se sobressair um tipo, e isso vai aumentar 
a netose. 
*Netose é um tipo de morte celular regulada, 
mediada pela a ação dos neutrófilos, as principais 
células fagocitárias do sistema imunológico inato. 
Essa morte ocorre por meio de uma das estratégias 
antimicrobianas dessas células. 
Dentro do aspecto de manifestações clínicas, o 
paciente pode ter dois tipos, as manifestações 
constitucionais, que são as manifestações clássicas 
da doença, como: 
1. Febre. 
2. Mal estar. 
 
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3. Fadiga. 
4. Astenia. 
5. Poliartralgia. 
6. Mialgia. 
7. Poliartrite. 
Sendo que os órgãos que as vasculites gostam 
muito de acometer são vias aéreas, rim, TGI, parte 
neurológica periférica e pode apresentar alguns 
sintomas órgão-específicos: 
 
*A vasculite pode lesar aqueles vasos bem 
pequenos que suprem o nervo, e isso pode levar a 
uma polineuropatia periférica e mononeurite 
múltipla, por exemplo. 
Imagem mostrando todos os locais que a vasculite 
de pequenos vasos pode acometer e a predileção 
da que pode acometer mais cada região: 
 
- Granulomatose com poliangiíte (GPA) - 
Wegener: É uma inflamação granulomatosa e 
necrotizante, por isso que na biópsia temos que 
encontrar isso, é muito comum ter uma 
glomerulonefrite necrosante associada com 
granulomas não caseosos, envolve muito via aérea 
superior, inferior e rim. 
Em relação ao acometimento nasal, ela pode gerar 
crostas nasais, rinite de repetição, rinorréia, 
epistaxe, perfuração do septo nasal por conta da 
característica necrosante, o que configura um nariz 
em sela (causado pela completa destruição do seio 
nasal e abaulamento da ponte do nariz), que é um 
dx diferencial com leishmaniose. 
 
 
Pode ter um acometimento ocular com esclerite e a 
formação de pseudotumores, apresentando com 
 
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uma proptose, e no exame de imagem vemos o 
desenvolvimento de um pseudo tumor. 
 
 
 
Sinusite de repetição é muito comum, sendo muito 
difícil de ser tratada, na cavidade oral podemos 
observar úlceras orais com gengivas em morango, 
nos ouvidos pode acontecer uma otite média serosa 
ou purulenta, granuloma em ouvido médio, perda 
auditiva neurossensorial, pode acontecer estenose 
de traqueia. 
 
O acometimento pulmonar é pela formação de 
vários nódulos que podem cavitar, podem gerar 
hemoptise, hemorragia alveolar pode ser intensa, 
pronunciada, grave e ser a primeira apresentação 
do paciente, sendo que 1/3 dos pacientes, mesmo 
cheios de nódulos, não apresentam queixa 
pulmonar. 
 
*Pensou na GPA, mesmo se o paciente não 
apresentar queixa, pedir exame de imagem do 
pulmão. 
Outro local que deve ser investigado sempre que 
suspeitar dessa doença é o rim, sendo que a 
primeira manifestação do paciente, muitas vezes, é 
a glomerulonefrite necrosante segmentar e focal, 
mas em outros locais, pode ter acometimento de 
sistema locomotor, como artralgia, artrite e 
mialgias. Acometimento neurológico, pesquisar 
neuropatia periférica, massas em parênquima 
cerebral, paquimeningite. Acometimento cutâneo 
pode abrir púrpuras palpáveis, úlceras e necrose 
digital, e ainda pode haver um acometimento 
cardíaco com miocardite e pericardite. 
 
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Para realizar o diagnóstico, temos que solicitar nos 
exames confirmatórios o ANCA, lembrando que o 
ANCA da GPa é o C-ANCA, e quando associa a 
investigação do ANCA por imunofluorescência com 
o método de ELISA, aumenta a acurácia e 
especificidade do diagnóstico, sendo que se o 
ANCA for maior que 90%, caracteriza uma doença 
mais generalizada, quando é entre 40-70% é uma 
doença mais localizada, a doença é mais 
recidivante quando, além do ANCA, o PR3 é 
reagente. Dependendo do padrão ELISA, o ANCA 
pode ser mais voltado para PR3 e MPO, e cada 
uma tem manifestações associadas: 
 
O ideal é sempre tentar fazer uma biópsia 
pulmonar, que geralmente vem positiva, e tem que 
ter presença de granuloma, vasculite necrosante, 
células gigantes e pode haver microabcessos, e na 
imunofluorescência não tem quase nada de 
depósito, ela é pauci-imune. 
Os critérios para fechar o diagnóstico de GPA são: 
A presença de dois deles na exclusão de outras 
causas é bem sugestiva da doença. 
- Poliangiíte Microscópica (PAM): Também é uma 
vasculite necrosante sem depósitos imunológicos, 
mas não há formação de granulomas, ou seja, não 
tem resposta inflamatória granulomatosa. O 
paciente apresentar hemorragia alveolar profusa 
por conta de uma capilarite pulmonar frequente, 
além de que a glomerulonefrite necrosante também 
é frequente, sendo que é a principal causa da 
síndrome pulmão-rim. 
 
70% dos pacientes vão ter manifestações 
sistêmicas, em relação a acometimento pulmonar, 
o paciente pode ter dispneia, tosse, hemoptise, dor 
torácica pleurítica, aneurisma de artéria pulmonar. 
Essa doença gosta mais de acometer TGI, com dor 
abdominal, vasculite intestinal, sangramento 
intestinal, angina mesentérica (paciente sente muita 
dor ao se alimentar) e até perfuração. 
Em relação as manifestações cutâneas,pode haver 
púrpura palpável, nódulos, úlceras e livedo reticular. 
Além de manifestações neurológicas, como 
mononeurite múltiplas e polineuropatia periférica, o 
acometimento do nervo sural é muito importante e 
pronunciado na PAM. 
 
Quase que 100% dos pacientes vão ter 
acometimento renal, sendo que as manifestações 
mais comuns são oligúria, hematúria e proteinúria 
não nefrótica, sendo que na biópsia vamos ver uma 
glomerulonefrite necrosante segmentar e focal com 
crescentes. 
*Glomerulonefrites pauci-imunes, principalmente a 
PAM, são causas de glomerulonefrite rapidamente 
progressiva (GNRP). 
Imagem de biópsia do rim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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- Diferenciação entre PAM e GPA: 
 
- Granulomatose eosinofílica com poliangiíte 
(GEPA) - Churg-Strauss: é uma inflamação 
necrosante, granulomatosa e rica em eosinófilos, o 
paciente abre o quadro clinico com uma asma de 
difícil controle, vai ter uma eosinofilia e ela está 
associada ao P-ANCA. 
O acometimento pulmonar vai estar presente em 
quase todos os pacientes, uma asma de início 
tardio (35 anos em média), asma severa e 
dependente de corticoide, infiltrado uni ou bilateral 
transitório e hemorragia pulmonar. Em ouvido, nariz 
e garganta vamos ver sinusite, Polipose e rinite 
(porém, a GPA destrói muito mais os seios da face 
que a GEPA). Na pele, vamos observar Raynaud, 
púrpura, livedo reticular, nódulos e gangrena. 
Gosta muito de acometer sistema nervoso 
periférico, apresentando mononeurite múltipla, TGI 
com dor abdominal, gastroenterite eosinofílica e 
vasculite intestinal. Ao contrário das outras, essa 
não tem uma predileção tão grande pelo rim, é bem 
menos frequente, e pode ter acometimento 
cardiaco, que é a principal causa de mortalidade 
nesses pacientes, faz uma miocardite eosinofílica, 
vasculite coronariana, levando o paciente a um 
quadro grave de ICC. 
Especificamente nessa doença vamos encontrar 
eosinofilia pronunciada acima de 1000, aumento de 
IgE em até 75% dos pacientes, no exame de ANCA, 
o predominante é o p-ANCA e no ELISA, 
predominância de MPO. 
As fases da GEPA são: Geralmente começa com 
uma asma de difícil controle, associada a rinite, 
pode ter presença de pólipo nasal, a asma é 
corticodependente, quando retira corticoide do 
paciente, piora muito. O paciente vai apresentar 
eosinofilia e infiltrado dessas células nos tecidos, 
principalmente no pulmão e TGI, cerca de 4 anos 
depois que o paciente evolui para a forma sistêmica 
da doença. 
 
Os critérios para fechar o diagnóstico são: 
Na presença de 4 desses critérios na ausência de 
outras doenças, o diagnóstico é muito sugestivo. 
*Toda vez que pensarmos em GEPA, mas o 
paciente tem o ANCA negativo, não tem vasculite e 
nem asma, temos que excluir HIV, toxocara, 
infecções helmínticas, strongyloides, asma 
eosinofílica, pneumonia eosinofílica, paraneoplasia 
que pode levar a eosinofilia, e síndrome 
hipereosinofílica. 
Quando o paciente com GEPA tem um ANCA 
negativo, ele vai ter um prognóstico pior, com 
infiltrado eosinofílico pulmonar e envolvimento 
cardíaco maiores. Quando o paciente possui 
padrão P-ANCA, vai ter um envolvimento renal, 
neuropatia periférica e vasculite na biópsia, com 
uma característica mais recidivante da doença. 
- Exames laboratoriais das vasculites 
associadas ao ANCA: 
1. Anemia. 
2. Trombocitose (em até 1.000.000). 
3. Leucocitose (20 – 30 mil) 
4. Elevação de VHS. 
5. Elevação de PCR. 
Depois que você descobriu qual a doença dentro 
dessas 3 apresentadas, vamos classificar ela em 
algumas categorias: 
 
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Os pacientes com essas doenças têm que ser 
tratados em centros especializados, pois são de 
difícil diagnóstico, difícil controle e difícil manejo. A 
vacina dos pacientes deve estar sempre em dia, 
observas as possíveis complicações do tratamento, 
como HAS, DM, osteoporose e malignidade. 
- Como tratar a vasculite: Primeiro você tem que 
conferir se essa doença leva a um risco de vida, e 
a partir dessa resposta você começa o seu 
raciocínio. 
 
Se tiver risco de vida, vai tratar com glicocorticoide 
associado a ciclofosfamida ou retuximabe 
(imunossupressores). Se for uma GNRP ou 
hemorragia alveolar, fazer uso de glicocorticoide 
em pulso. 
Se não levar a um risco de vida, uma doença mais 
localizada, vamos utilizar o glicocorticoide 
associado a imunossupressores mais leves, 
como metotrexato ou micofenolato. 
Se os sintomas do paciente melhoram, mas a 
doença recidiva vamos trocar o imunossupressor, 
mas ainda usando glicocorticoide + retuximabe ou 
ciclofosfamida. 
Se o paciente tem um risco de vida muito elevado, 
com hemorragia alveolar, GNRP entrando em 
insuficiência renal, para tentar salvar esse rim pode 
tentar a plasmaférese. 
*Nunca devemos utilizar o ANCA para tomar uma 
decisão sobre troca de tratamento, sempre 
devemos tomar nossas decisões de acordo com as 
manifestações clínicas do paciente.