Resumo - Tratamento Diabetes Mellitus

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tratamento – diabebes mellitus
medidas de estilo de vida
O tratamento não medicamentoso da DM inclui mudanças no estilo de vida, como:
· Reeducação alimentar
· Atividade física regular
· Sono adequado
· Cessação do tabagismo
REEDUCAÇÃO ALIMENTAR
O cuidado nutricional é uma das partes mais desafiadoras do tratamento. O ponto-chave para sucesso do tratamento dietético é a educação nutricional do paciente e familiares.
Alcançar um bom controle alimentar reduz o risco de complicações microvasculares e pode minimizar as chances de doenças cardiovasculares.
A intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da hemoglobina glicada após 3 a 6 meses de seguimento com profissional especialista, independente do tempo de diagnóstico da doença.
A dieta mediterrânea é citada na literatura como referência de padrão saudável para a população ocidental. No brasil, a mistura “arroz e feijão” é a base de alimentação indicada.
A alimentação deve ser variada e equilibrada, e alimentos ultraprocessados devem ser evitados ao máximo.
Todo paciente deve fazer acompanhamento nutricional visando perda de peso. O ideal é perder cerca de 7% do peso, não é obrigatório atingir o IMC ideal.
· Carboidratos: vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos (alimentos in natura). Mínimo de 130g/dia.
· Fibras: frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e cevada, semente de linhaça, feijão, ervilha, grão de bico e lentilha. 30-50g/dia
· Proteínas: 15 a 20% do total de calorias diárias. Aumento da ingestão = perda de peso e aumento da insulina sem aumentar níveis de glicose.
· Lipídeos: 20 a 35% do total de calorias diárias
· Sódio: < 2300mg/dia
· Vitaminas e minerais: frutas, hortaliças, suplementação com multivitamínicos (deficiência de vitaminas é frequente no DM)
Deficiência de B12 uso prolongado de metformina
Deficiência de vitamina D mau controle glicêmico
Deficiência de zinco e magnésio polineuropatia
Ômega 3 e zinco efeito antiarterosclerotico
Alto consumo de carnes vermelhas, alimentos ultraprocessados, bebidas açucaradas e alcoólicas aumentam o risco de DM e devem ser evitados.
ATIVIDADE FÍSICA
Exercício físico de intensidade leve a moderada: lipólise ácidos graxos (principal fonte de energia) são mobilizados do tecido adiposo (periférico e intramuscular) e utilizados pelo músculo esquelético, evitando a depleção dos estoques de glicogênio, o que comprometeria o desempenho.  
Estimula secreção de glucagon = glicogenólise e gliconeogênese.
Ajuda a diminuir a glicemia em indivíduos com DM2 bem insulinizados ou com boa reserva insulínica.
Exercício de alta intensidade: aumento da disponibilidade e oxidação de glicose e diminuição da oxidação de lipídios. Adrenalina e Noradrenalina aumentam a produção endógena de glicose. 
Em indivíduos normais, os níveis de insulina dobram após exercício físico intenso. Na DM1 a insulina não aumenta hiperglicemia pós-exercício. Essa hiperglicemia pode ser evitada com o uso de uma pequena dose de insulina ultrarrápida no meio da atividade ou após o término do exercício, mas é preciso tomar cuidado pois o exercício tende a, tardiamente, aumentar a sensibilidade à insulina, correndo risco de causar hipoglicemia posterior.
Exercício aeróbico: falha ou impossibilidade de redução dos níveis de insulina circulante no DM1 limitação da produção de glicose hepática hipoglicemia.
Exercício anaeróbico em DM1: aumento de catecolaminas e perda de regulação geram aumento de insulina ao final do exercício vigoroso aumento da produção hepática de glicose e limitação da disponibilização de glicose ao músculo esquelético = hiperglicemia.
O exercício físico é um dos fatores precipitantes mais frequentes de hipoglicemia, que ocorre por excesso de insulina circulante durante o exercício, seja pelo aumento da absorção de insulina injetada no tecido subcutâneo (induzido pela atividade física), ou pela perda da capacidade endógena de diminuir os níveis circulantes de insulina no exercício, prejudicando a liberação hepática de glicose, o que predispõe o indivíduo a um quadro de hipoglicemia entre 20 e 60 minutos após o início do exercício. 
Estratégias para prevenção de hipoglicemia relacionada ao exercício: suplementação de carboidratos e redução ou supressão da dose de insulina. Minimizar o risco de hipoglicemia = intercalar atividades de explosão (como tiros curtos) ou antecipar o exercício resistido, realizando-o antes do treino aeróbico, a fim de minimizar o efeito hipoglicemiante desse último.
Recomenda-se 150 min/semana de exercício físico, fracionado em cerca de 3x por semana.
Em casos de glicemia acima de 250mg/dL o exercício físico deve ser suspenso.
tratamento do dm1
Como o DM1 caracteriza-se por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso depende da reposição desse hormônio, utilizando-se esquemas e preparações variados e estabelecendo alvos glicêmicos pré e pós prandiais a serem alcançados. 
Portanto, o paciente com DM1 precisa de reposição total e diária de insulina. Essa reposição inclui as necessidades basais e prandiais. 
A reposição da insulina deve tentar atingir o perfil mais próximo ao fisiológico. 
O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico, para prevenir descompensação metabólica e cetoacidose diabética (CAD).
A bomba de insulina é o padrão ouro de reposição de insulina no DM1, mas também podem ser realizadas três ou mais doses diárias desse hormônio.
É recomendado realizar ao menos 4 glicemias capilares ao dia, distribuídas em períodos pré prandiais para auxiliar no controle da HbA1c.
Na prática, a reposição de insulina é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose entre as refeições), uma insulina durante as refeições (bólus de refeição) e doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós prandiais no período interalimentar (bólus de correção).
Insulina basal: controla a glicemia nos períodos pré-prandiais e interalimentar.
Ela possui poucos picos e sua ação pode ser intermediária (NHP) ou prolongada (glargina, detemir, degludeca).
· NPH: duração de 12h deve ser usada 2 a 3x ao dia
Insulina de bólus: controla a glicemia nos períodos pós-prandiais (2-3h após a refeição).
Ela possui duração curta, com picos de ação. Pode ser rápida (regular) ou ultrarrápida (análogos de insulina: lispro, asparte, glulisina).
EXEMPLO DE ESQUEMA TERAPÊUTICO:
Basal
Insulina NPH: 2 a 4x ao dia: 
· Antes do desjejum e ao deitar-se
· Antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se
· Antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar-se
ou
Análogo de insulina Glargina: 1x ao dia
· Antes do desjejum
· No almoço
· No jantar
· Ao deitar-se
ou
Insulina Detemir: 1 a 2x ao dia
· Antes do desjejum e/ou no jantar ou al deitar-se
ou
Análogo de insulina Degludeca: 30 ou 15min antes das principais refeições ou logo após o término das refeições
BOLUS (refeição e correção)
Insulina regular: 30 a 40min antes das principais refeições
ou
Análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte, glulisina): 15min antes das principais refeições ou logo ao término delas
ou
Análogo de insulina de ação ultrarrápida Fiasp: 2min antes das principais refeições ou até 20min após o término delas
O principal efeito colateral é a hipoglicemia (glicemia plasmática < 70), que pode ser:
· Leve: até 54 mal-estar
· Moderada: suor frio, tremores, confusão mental, taquicardia
· Severa: perda de consciência, convulsões
A hipoglicemia noturna assintomática com duração de várias horas é um achado comum em pacientes com DM1
TIPOS DE INSULINA (DM1 E 2)
NPH
· Utilizada como basal e normalmente feita 2 a 3x ao dia
· Não pode, por exemplo, as 18h, pois o paciente terá hipoglicemia de madrugada
· 0,2U/kg/dia ou 10U a noite
· Disponível no SUS
· Esquema ideal: de manhã, depois do almoço e antes de dormir
· É branca (leite)
ANÁLOGOS DE INSULINA BASAL (GLARGINA, DETEMIR, DEGLUDECA)
· Quanto maior a duração, menos chance de hipoglicemia, pois ela faz menos pico e fica maispróxima do fisiológico.
INSULINA REGULAR:
· 30min antes das refeições
· Pico de 2-4h e dura até 8h
· Risco de hipoglicemia
· Disponível no SUS
· É transparente (água)
ANALOGOS DE INSULINA ULTRARRAPIDA (LISPRO, ASPARTE, GLULISINA)
· Indicados para pacientes que apresentam tendencia à hipoglicemia nos períodos pós prandiais tardios e noturnos
Normalmente os análogos são canetas com refil
ORIENTAÇÕES PARA O USO DE INSULINA
· Na seringa de 100, cada risquinho vale 2 unidades. Nas seringas de 30 e 50, cada risquinho vale 1 unidade. 
· A via usual de aplicação é subcutânea.
· Aplicação em 90 graus.
· Só faz a prega na pele quando o paciente for muito magro; não precisa passar álcool na pele.
· A insulina NPH deve ser homogeneizada: balançar ou rodar o frasco pelo menos 20x.
· Antes de aspirar a insulina, é preciso injetar ar no frasco, em quantidade correspondente à dose de insulina para evitar formação de vácuo.
· No caso de canetas, deve-se comprovar o fluxo de insulina antes da aplicação. Sempre desacoplar a agulha
· Depois de aplicar, manter 10 segundos na pele enquanto mantém o êmbolo ou o botão injetor pressionado.
· Locais de aplicação: em volta do umbigo, face posterior dos braços, lateral das coxas e nádegas (em ordem de melhor absorção). O ideal é só aplicar no mesmo local depois de 15 dias para evitar lipodistrofia (lipoatrofia e lipo-hipertrofia).
· O ideal é não reutilizar a agulha, mas pode ser usada até 3x.
· Deve-se guardar a insulina na geladeira (no meio da geladeira e fora do isopor) e tirar um pouco antes de aplicar. Depois de aberta, pode ficar fora da geladeira e dura 30 dias; no entanto, recomenda-se que mantenha na geladeira. (lembrar de falar para tirar da térmica antes de colocar na geladeira)
· Pode aplicar NPH e regular juntas apenas de manhã e antes do almoço, mas não a noite. 
· A NPH tem a protamina, deixando esse medicamento com ação mais prolongada; se jogar NPH dentro da regular, esta não vai mais ter ação. Desse modo, aspira-se primeiro a insulina regular e depois a NPH.
· NUNCA usar dois análogos juntos. 
BOMBA DE INSULINA
Só é utilizada insulina ultrarrápida. É o padrão-ouro, pois é o que mais se assemelha ao fisiológico.
Corresponde a um aparelho colocado externamente ao corpo e usado 24h/dia, podendo ser retirada por no máximo 2h.
Indicações médicas para seu uso: 
· Pacientes com menos de 6 anos de idade; 
· Gestantes e/ou mulheres com DM que planejam engravidar; 
· Gastroparesia; 
· Complicações microvasculares e/ou fatores de risco para complicações macrovasculares; 
· Hipoglicemias assintomáticas; 
· Hipoglicemias severas.
tratamento do dm2
A escolha do medicamento baseia-se em:
· Mecanismos de resistência à insulina
· Falência progressiva da célula beta (produção de insulina)
· Transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia etc.)
· Repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história natural da DM2
Idealmente deve-se alcançar os níveis glicêmicos fisiológicos, minimizando o risco de hipoglicemia.
Os primeiros anos de tratamento do diabetes são os mais importantes, pois é quando o tratamento é mais eficaz. Deve-se reavaliar a cada 3 meses.
farmacos antidiabéticos
Melhoram a sensibilidade à insulina endógena, gerando melhor controle metabólico e evitando ganho ponderal excessivo.
SULFONILUREIAS
Mecanismo: aumenta a secreção de insulina (não adianta dar quando o pâncreas não está funcionando), favorecendo a absorção de glicose periférica.
Disponíveis no SUS: glibenclamida e glicazida
Problemas: causa hipoglicemia (age independente da quantidade de glicose) e ganho de peso
1 a 2x ao dia: antes do café e jantar
Contraindicada em caso de falência renal
Doses: Glibenclamida – 1 cp de 5mg (dose máxima: 20mg); Clorpropamida – 125 a 500mg; Glipzida – 2,5 a 20mg; Gliclazida – 40 a 320mg; Glimeprida: 1 a 8mg
BIGUANIDAS
Mecanismo: diminui a produção de glicose hepática, reduz a resistência à insulina, aumenta a captação de glicose no tecido adiposo, fígado e músculos, inibe a via do glucagon nas células periféricas.
Disponível no SUS: metformina é o grande carro chefe do tratamento de diabetes
Vantagens: não causa tanta hipoglicemia (quando usada de forma isolada), tem proteção cardiovascular, não há perda de peso
Efeitos adversos: GI, acidose lática, deficiência de B12
Contraindicada para pacientes com baixa TFG
1x ao dia
Doses: Metformina - dose plena: 2cp de 850mg (dose máxima: 2500mg); Metformina XR/Glifage – dose plena: 1500mg (dose máxima: 2500mg)
GLITAZONAS - pioglitazona
Mecanismo: aumenta a sensibilidade à insulina no musculo, adipócito e hepatócito, aumento do nível de GLP-1, com aumento da síntese e secreção de insulina e redução do glucagon
Vantagens: diminui risco de AVC e IC, esteatose hepática, baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens: risco de fraturas, IC (classes III e IV), anemia, ganho de peso
GLIPTINAS (INIBIDORES DA DPP-4)
DPP-4 é a enzima que degrada o GLP-1, por isso tem praticamente a mesma ação do análogo da GLP-1.
Mecanismo: aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e diminuem a secreção de glucagon.
Vantagem: não tem risco de hipoglicemia (dependem da quantidade de glicose para agir)
Desvantagem: menos potentes
Efeito neutro no peso
ANÁLOGO DA GLP-1 (INCRETINA)
Mecanismo: aumenta a secreção pancreática da insulina (dependente de glicose) e inibe o glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e gera saciedade
Vantagem: proteção CV e renal, perda de peso importante (diminui o apetite), rara hipoglicemia
Desvantagem: caro e injetável, não diminui muito a HbA1c
Recomendado para pacientes obesos com controle inadequado em monoterapia ou combinação oral
INIBIDORES DO SGLT-2 - glifozinas
Mecanismo de ação: diminui a reabsorção renal de glicose, fazendo com que a glicose seja eliminada na urina (glicosúria).
Vantagens: perda de peso, redução de PA, baixo risco de hipoglicemia (o que é eliminado na urina é a glicose que está em excesso), redução de eventos cardiovasculares e renais
Desvantagens: infecção genital (candidíases), poliúria, depleção de volume, caro, hipotensão e confusão mental, não diminui a HbA1c
Não é prescrita para DM1 e deve-se ter cuidado com os pacientes de DM2 que usavam insulina.
recomendações gerais
Manifestações leves: quando a glicemia for inferior a 200 mg/dL, com sintomas leves ou ausentes, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento da secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso. No caso de intolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis.
Manifestações moderadas: quando a glicemia de jejum for superior a 200 mg/dL, mas inferior à 300 mg/dL na ausência de critérios de gravidade, devem-se iniciar modificações de estilo de vida e uso de metformina associada a outro agente hipoglicemiante. 
A indicação do segundo agente dependerá do predomínio de RI ou de deficiência de insulina/falência de células beta. Assim, o inibidor de DPP4, a acarbose, os análogos do GLP1, a glitazona e os inibidores de SGLT2 poderiam constituir a segunda ou a terceira medicação. Em pacientes com perda ponderal, poderiam ser combinadas uma sulfonilureia ou glinidas.
Manifestações graves: para pacientes com valores glicêmicos acima de 300 mg/dL e manifestações graves (perda significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente.
metas
· Glicemia de jejum entre 70-130
· Glicemia pós-prandial até 180 (se possível até 140)
· HbA1c < 7%
· Colesterol total < 200
· LDL < 100 (diabetes e DCV < 70)
· HDL > 40 em homens e > 50 em mulheres
· TGC < 150. 
TGL > 400 precisa começar a tratar pelo risco de pancreatite. Todo mundo que tem doença aterosclerótica, tem que usar estatina. Acima de 40 anos todos usam estatina.
Paciente que tem condição econômica de comprar um remédio bom, baixo risco de hipoglicemia, pouco tempo de diabetes, muito tempo de vida e nenhuma doença associada, deve ter glicada perto do normal (6,5%).
Tem que tomar cuidado com a glicada e perguntar para o paciente se ele está fazendo muita hipoglicemia, pois asvezes a glicada está boa às custas de hipoglicemias, já que é uma média.
hipoglicemiantes na doença renal
insulinoterapia na dm2
Peptídeo C: usado para investigar a falta de insulina
Falta de insulina: 4ps
· Perda de peso inexplicada
· Poliúria
· Polidipsia
· Polifagia
Quando um paciente é hospitalizado, os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos e o controle da glicemia é feito apenas por insulina, pois há aumento de chance de o paciente fazer uma acidose.
Critérios para insulinizar:
· Sinais de falência pancreática
· HbA1c > 9%
· Tratamento ineficaz
ETAPA 1: a meta é deixar a glicemia basal entre 80 e 130mg/dL. Realizar cálculos iniciais e pedir para o paciente ir medindo a glicemia de jejum a cada três dias. Ir ajustando (aumentando 2UI a cada 3 dias) até alcançar a glicemia de jejum esperada. 
ETAPA 2: a meta é deixar a glicemia 2h após refeição principal < 180. Utilizar 4UI de insulina pós prandial e ir aumentando a cada 3 dias, conforme necessidade.
ETAPA 3: a meta é deixar a glicemia 2h após todas as refeições principal < 180. Utilizar 4UI de insulina pós prandial e ir aumentando a cada 3 dias, conforme necessidade.
orientações – insulinoterapia
São de extrema importância para assegurar uma boa adesão e eficácia do tratamento.
ORIENTAÇÕES SOBRE COMO PEGAR E ARMAZENAR A INSULINA
1. Levar a receita no postinho de saúde ou farmácia popular para pegar a insulina (se for NPH ou regular)
2. Enquanto fechada, a insulina precisa ficar dentro da geladeira (entre 2 e 8ºC)
3. Levar isopor ou bolsa térmica com gelo para pegar a insulina no postinho ou farmácia popular e levar até a casa do paciente. Talvez eles tenham disponível, mas se tiver em casa é melhor levar.
4. Ao chegar em casa, tirar da bolsa térmica/isopor e colocar as insulinas na geladeira (de preferência na gaveta de verduras ou no meio da geladeira; evitar cantos e porta)
5. Você recebe a quantidade de insulina para o mês todo, e toda a insulina recebida precisa ficar na geladeira
6. A partir do momento que a insulina for aberta, ela vale por 28 dias, não é a data de validade que está no frasco! Recomendação: escrever no frasco a data em que ele foi aberto
7. Depois de aberta, até pode deixar fora da geladeira, mas só pode ficar até 30ºC. Isso não existe em Barretos, então melhor deixar sempre na geladeira mesmo.
ORIENTAÇÕES SOBRE O USO DA INSULINA
1. 15-20min antes da aplicação tirar a insulina da geladeira, para que ela fique em temperatura ambiente e a aplicação seja mais confortável para o paciente. Se esquecer de tirar antes não tem problema, é só pra ficar mais confortável!
2. A insulina NPH, que é a mais leitosa, tem um pozinho que fica no fundo. Para fazer o seu uso, é preciso misturar, girar as mãos pelo menos 20x. Não chacoalhar, pois há perigo de formar bolhas.
3. A insulina regular, que é a transparente, não precisa ser misturada
4. Se atentar aos vários tipos de seringa: existem as que já são agulhadas e as que precisa colocar a agulha. Além disso, prestar atenção na medição da seringa: vai de 1 em 1, de 2 em 2, etc. Conferir a seringa sempre.
5. Possíveis locais de aplicação: dois dedos ao redor do umbigo, lateral externa do braço, lateral externa da coxa, região superior da nádega
6. Não aplicar sempre no mesmo local. Imaginar um quadriculado na região e todo ir aplicando em um quadrado diferente. Só pode voltar no mesmo lugar depois de 15 dias
7. A agulha deve ficar perpendicular (em pé, 90º) à pele. Não é necessário fazer pregas na pele
8. Também não precisa limpar a pele com álcool todas as vezes, só é preciso que a pele esteja limpa.
9. Deixar a seringa 10s na pele depois que aplicou para garantir que toda a insulina saiu da agulha
10. Caso seja necessário utilizar as duas insulinas (NPH e regular) no mesmo horário, pode usar na mesma seringa, mas é importante que puxe primeiro a regular (água) na seringa e depois puxar a NPH (leite)
ORIENTAÇÕES SOBRE DESCARTE
1. O ideal é o descapak
2. Se não tiver, juntar em uma garrafa dura (pet) e quando ela estiver cheia levar em um posto de saúde
ORIENTAÇÕES SOBRE AS MEDIDAS DE GLICEMIA CAPILAR
1. Explicar que é fundamental
2. Vai receber junto com a insulina
3. Realizar as medidas em jejum e 2h após as refeições. Como não há fitas suficientes, intercalar os horários. Ex: em um dia fazer no jejum, no dia seguinte depois do café, no outro depois do almoço etc.
4. O importante é que o médico tenha várias medidas ao longo do dia para poder ajustar melhor a dose de insulina
· Responder todas as dúvidas e se colocar à disposição para possíveis dúvidas que possam surgir ao longo do tratamento