Semiologia psiquiátrica

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HAC PSIQUIATRIA 
ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
É o elemento mais importante na avaliação e tratamento de pessoas com doença mental, visando sempre 
obter informações (compreensão multidimensional dos elementos biopsicossociais) que irão estabelecer um 
diagnostico com base em critérios, previsão do curso da doença, prognostico e decisões de tratamento (com a 
colaboração do paciente e centrado nele). 
Além disso, possui o poder de moldar a natureza do relacionamento entre o paciente e o médico, que 
pode ter influência profunda no resultado do tratamento. 
PRINCÍPIOS GERAIS 
1. ACORDO A RESPEITO DO PROCESSO: o psiquiatra deve sempre se apresentar, esclarecer a razão 
da consulta e obter o consentimento do paciente. Devendo também ser definida a duração aproximada 
da interação e encorajar o paciente a identificar qualquer elemento do processo que deseja alterar 
ou acrescentar. Uma questão crucial é se o paciente foi trazido de forma voluntária ou involuntária. 
 
2. PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE: o entrevistador deve fazer o possível para garantir que 
o conteúdo da entrevista não possa ser ouvido por outras pessoas e indicar que o conteúdo das 
sessões permanecerá confidencial (exceto se precisar ser compartilhado com o médico de referência ou 
se o paciente sugere que pretende causar danos a terceiros). Caso seja solicitado a presença de um familiar 
ou se o psiquiatra considerar benéfico, pode-se realizar um momento com eles + paciente ao final (sempre 
com o consentimento do paciente e mantendo a confidencialidade do que o paciente mencionou antes). 
 
3. RESPEITO E CONSIDERAÇÃO: o paciente deve sempre ser tratado com muito respeito e o 
entrevistador deve considerar as circunstâncias da condição do paciente (com frequência está 
vivenciando dor ou sofrimento principalmente devido aos estigmas das doenças psiquiátricas). 
 
4. RAPPORT/EMPATIA: definida como respostas harmoniosas do médico ao paciente e do paciente 
ao médico, para que os pacientes sintam ainda mais que a avaliação é um esforço conjunto e que o 
psiquiatra está verdadeiramente interessado na história deles e isento de julgamentos – compreensão do 
médico e reconhecimento do paciente que o médico se importa (intervenções empáticas colaboram, porém 
o médico deve se colocar no lugar do paciente sem perder a objetividade, evitando a identificação); por 
meio disso é criado um bom relacionamento paciente-médico e consequentemente um ambiente aberto 
para o paciente poder se expressar. 
 
5. CONSCIENTE/INCONSCIENTE: os processos inconscientes do paciente devem ser considerados, 
como lapsos de linguagem ou maneirismos de fala, pelo que não é dito ou é evitado por outros mecanismos 
de defesa. 
 
6. SEGURANÇA E CONFORTO: paciente e entrevistador devem se sentir seguros, incluindo 
segurança física. sendo aconselhável que em alguns locais outras pessoas estejam presentes, porta seja 
deixada entreaberta ou que o caminho de saída esteja desimpedido, podendo ainda deixar claro que existem 
pessoas necessárias caso a situação saia de controle ou terminando a sessão mais rápido caso o paciente 
se torne agressivo. Após certificar a segurança é necessário que o médico assegure o conforto do 
paciente. 
IDENTIFICAÇÃO 
Deve-se incluir: nome, idade, data de nascimento, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, 
ocupação, local de trabalho, naturalidade, procedência, nome da mãe, religião e plano de saúde. 
Além do profissional registrar a fonte da anamnese e o local onde foi realizada. 
QUEIXA PRINCIPAL 
Deve ser escrita com as palavras do próprio paciente. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Consiste em uma descrição cronológica da evolução dos sintomas do episódio atual. Deve incluir qualquer 
mudança que ocorreu nesse período nos interesses, relações interpessoais, comportamentos, hábitos 
(como se a pessoa começou a beber muito nesse intervalo de tempo) e saúde física. 
Deve-se destacar o tempo de evolução, fator desencadeante, evolução, impacto na vida diária, 
medicamentos em uso (específicos para o problema) ou outros tratamentos e se persistem, fatores de 
melhora ou piora, presença ou não de estressores e condições associadas. 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
O médico deve obter conhecimento sobre as doenças psiquiátricas e seu curso, incluindo sintomas, 
duração, frequência, gravidade e tratamento (visto em detalhes, principalmente nos casos de internação 
hospitalar – se foi compulsória ou não e uso de medicamentos – quais, dose, duração, adesão, resposta, o 
motivo de ter parado). 
Deve ser considerado nessa etapa a ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio (incluindo natureza das 
tentativas e letalidade). Além de comportamentos auto lesivos, violência, potencial homicida e violência 
doméstica. 
Além das doenças psiquiátricas, devem ser abordadas as doenças clínicas (reação do paciente a elas), 
cirurgias, traumas, alergias e uso de medicamentos (duração do tratamento, adesão aos horários, efeitos 
colaterais). 
 
USO, ABUSO E ADIÇÕES DE SUBSTÂNCIAS 
Qual substância, via de uso, frequência e quantidade (sendo que se tiver relação com o quadro atual, deve 
ser relatado na HDA). 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Devem ser destacadas história patológica psiquiátrica (incluindo respostas a medicamentos) e clínica. Essa 
história pode contribuir para a compreensão da formação psicossocial do paciente, identificar possível apoio 
ou estressores. 
HISTÓRIA EVOLUTIVA E SOCIAL 
INFÂNCIA/ADOLESCÊNCIA 
1. PERÍODO PRÉ NATAL – alguma intercorrência na gestação ou parto, se foi uma gravidez planejada ou 
não; 
2. PRIMEIRA INFÂNCIA – marcos do desenvolvimento, quem foi o cuidador e sua relação; 
3. INFÂNCIA MÉDIA – relação com familiares, relações na escola (quantidade de amigos e qualidade das 
amizades); 
4. ADOLESCÊNCIA – até qual série/idade o paciente estudou, circunstâncias especiais da educação 
(transtornos de aprendizagem, problemas comportamentais na escola, desempenho acadêmico), relações 
sexuais, relacionamentos, contato com drogas e relação com a família; 
OBSERVAÇÃO! – deve ser investigado em todas essas fases a presença de abuso físico ou sexual. 
VIDA ADULTA 
1. HISTÓRICO OCUPACIONAL – tipos de emprego, conflitos no ambiente de trabalho, desempenho, 
razões para a mudança, se gosta ou não do que faz e situação atual; 
2. HISTÓRICO MILITAR; 
3. HISTÓRICO DE RELACIONAMENTOS – analisar relacionamentos passados e atual, frequência deles, 
capacidade de manter relacionamentos estáveis, comportamento sexual (atividade, tipo, frequência e 
transtornos); 
4. HISTÓRICO EDUCACIONAL – até onde estudou, motivo para escolha da profissão e impacto da 
educação em sua vida; 
5. RELIGIÃO – formação religiosa, conflitos, fanatismo, o que a religião representa para o indivíduo; 
6. SOCIAL – presença de amigos, relacionamentos, atividades sociais, passatempos, interesses, animais de 
estimação, atividades no momento de lazer e sua oscilação ao longo do tempo; 
7. ATUAL SITUAÇÃO DE VIDA – financeira, estrutura familiar, se está satisfeito onde está; 
8. HISTÓRIA LEGAL – problemas com a justiça, prisões, liberdade condicional; 
9. FANTASIAS E SONHOS A RESPEITO DO FUTURO; 
10. VALORES – sociais e morais (pode ser introduzido perguntando o que é importante para o paciente por 
exemplo). 
REVISÃO DE SISTEMAS 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
Pode se mostrar uma tarefa extremamente complexa, assim como muito subjetiva. Sendo baseada no 
referencial teórico fenomenológico, ou seja, ao entrevistar um paciente é necessário mais do que apenas 
escutá-lo, mas também deve-se fazer constante exercício de empatizar com o paciente (comparando as 
vivencias do paciente com as suas próprias) e em geral não são necessários questionamentos diretos. 
APARÊNCIA OU APRESENTAÇÃO 
Diz respeito à aparência física do paciente, como se encontra vestido e suas condições de higiene. Poderá 
estar então adequada, descuidada, desleixada, exagerada, bizarra, dentre outros.ATENÇÃO! – OBSERVAR SEMPRE O CONTEXTO DA ENTREVISTA, por exemplo, quando um 
paciente está de pijama isso seria aceitável em um hospital, porém não em um consultório particular. 
ATITUDE 
De que maneira o paciente se porta diante do examinador? Pode ser um atitude ativa e colaborativa, 
respondendo às perguntas adequadamente. Ou ainda negativista, podendo ser negativismo ativo (paciente 
hostil que ignora propositalmente as perguntas e solicitações) ou negativismo passivo (pacientes se encontram 
alheios e indiferentes ao que lhe é solicitado e perguntado – falam pouco, não mantém diálogo, não mantém 
contato visual). 
CONTATO 
Diz respeito à impressão subjetiva do examinador referente à entrevista do paciente, se foi fácil ou difícil 
estabelecer empatia e contato com ele. 
CONSCIÊNCIA 
Se diferencia da consciência neurológica. Podendo ter os estágios de: consciência preservada (paciente 
lucido, consciente ou vígil), rebaixada (sonolento, obnubilado – sonolência profunda sendo necessário 
conversar de forma enérgica para o paciente responder ou torposo) e coma. 
ATENÇÃO 
Se refere à capacidade de direcionar ou focar a vida mental em determinação de estímulos específicos. 
Sendo que pode ser dividida em atenção voluntária ou tenacidade (podendo o paciente estar hipo, normo 
ou hipertenaz), ou seja, aquela que o paciente direciona voluntariamente sua vida mental para um estímulo 
específico (como ler um livro). 
E atenção espontânea ou vigilância que é a capacidade não intencional de redirecionar a vida mental para 
estímulos novos. 
Uma é inversamente proporcional a outra, ou seja, quando a atenção voluntária é predominante a 
espontânea está rebaixada e vice versa. 
ATENÇÃO! – QUANDO OCORRE REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIENCIA AS DUAS 
ATENÇÕES DIMINUEM 
PSICOMOTRICIDADE 
Existem várias classificações, sendo as principais: sem alteração, acatisia (inquietação), distonia aguda 
(contrações muito forte), catatonia (bloqueio da psicomotricidade), bradicinesia, agitação psicomotora, 
tiques (menos grupos de músculos que a estereotipias e não é contínuo, a pessoa consegue suprimir), 
estereotipias (envolve movimentos mais complexos e mais grupos musculares, comum no autismo) e 
maneirismos (função especifica realizada de forma bizarra, como dar dois passos e rodar , em geral existe 
uma razão para a realização, como se ele não rodasse alguém iria morrer). 
ORIENTAÇÃO 
Se refere a capacidade que o indivíduo tem de se situar no tempo, espaço e quanto a si mesmo. Estando 
então dividida em autopsíquica (identidade do eu – perdida em quadros de psicose) e alopsíquica (orientação 
temporal e especial -perdida em casos de demência). 
MEMÓRIA 
É a função psíquica responsável pela fixação, armazenamento e evocação de estímulos e evidencias. 
Podendo ser classificada em imediata (alguns segundos – falar três palavras ou números e pedir que o paciente 
repita), recente (minutos, horas e dias – repita após um distrator) e remota (semanas, meses e anos – fatos 
ocorridos no passado). 
SENSO-PERCEPÇÃO 
As sensações resultam dos efeitos produzidos por estímulos esternos sobre os órgãos dos sentidos. 
Enquanto as percepções são os fenômenos psíquicos relacionados ao reconhecimento e significado 
subjetivo das percepções. 
São dois distúrbios principais: as ilusões (representação distorcida de um objeto presente, quase restrita a 
esfera visual), alucinações (representação mental aceita pelo juízo de realidade, uma “percepção sem objeto”, 
que pode estar relacionada a qualquer um dos cinco sentidos) e alucinoses (alucinações provocadas por 
substâncias). 
 
 
PENSAMENTO 
Pode ser avaliada de forma indireta. Necessitando de avaliação o curso que consiste na velocidade do 
pensamento (lentificado ou bradipsíquico, acelerado ou taquipsíquico ou normal); forma como as ideias se 
encadeiam umas nas outras (agregada – natural, arborização de pensamento – se distancia do foco com 
mudanças progressivas de tema; fuga de ideias – muda o tema ainda mais rápido que na arborização; 
desagregação do pensamento – frases e palavras desconexas como na salada de palavras; perseveração – 
dificuldade em abandonar o tema; prolixidade ou circunstancial; tangencial – não chega a uma resposta exata); 
e por fim conteúdo (ideias suicidas, delírio persecutório/de grandeza/místicos-religiosos, ideias intrusivas). 
HUMOR 
Consiste na emoção predominante durante a entrevista. Podendo se apresentar como eutímico (normal), 
ansioso, triste ou hipotímico, eufórico ou hipertímico, irritado ou disfórico, apático e depressivo. 
AFETO 
Designa a totalidade das emoções do momento, bem como sua relação com o conteúdo do pensamento. 
Podendo ser congruente ou incongruente com o humor; pouco móvel ou lábio (de acordo com as variações 
durante a entrevista); embotado/plano, normomodulado ou hipomodulado (de acordo com a intensidade 
da expressão); e ressoante ou pouco ressoante (grau de sintonia com o ambiente e o examinador). 
INSIGHT 
Compreensão que o paciente apresenta em relação ao seu próprio estado mental (ou consciência da 
doença). 
JUIZO CRÍTICO OU DISCERNIMENTO 
Diz respeito à percepção da inadequação ou gravidade de suas vivencias ou de seu comportamento (como 
por exemplo, um usuário de crack em abstinência que prejudique seu juízo crítico, e dessa forma, assalta 
alguém para manter seu vício). 
VOLIÇÃO 
Consiste na vontade de fazer algo. Podendo ser normobulica, hipobulica ou hiperbulica. 
PRAGMATISMO 
Além da vontade é ter a atitude de fazer algo. Podendo também ser normo, hipo ou hiperpragmático. 
INTELIGÊNCIA 
PROSPECÇÃO OU PLANOS PARA O FUTURO 
Como o que o paciente pensa em fazer da vida (em pacientes depressivos é comum não terem planos), 
avaliando sempre se é (in)coerente e (in)exequível. 
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL DA CRIANÇA UTILIZANDO A 
TABELA DE DENVER 
O crescimento e desenvolvimento da criança são importantes indicadores de saúde e sofrem influência de 
fatores biológicos e ambientais. Sendo importante estimular desde cedo o desenvolvimento da criança 
para que ela adquira autoconfiança, autoestima e capacidade de relacionar-se bem com os demais, desse 
modo terá maior possibilidade de tornar-se um adulto bem adaptado socialmente. 
A vigilância do desenvolvimento infantil é essencial nos primeiros anos de vida da criança, pois nessa etapa 
ocorre a melhor resposta a estímulos devido à grande neuroplasticidade. Deve ser um processo contínuo de 
acompanhamento das atividades relacionadas à promoção do potencial de desenvolvimento da criança 
e detecção de problemas. 
Nas consultas é sempre importante observar a interação da mãe/cuidador com a criança (como afeto, estado 
de higiene e interesse pelo que a criança está fazendo). Além de detalhes do exame físico da criança na 
realização de comportamentos esperados para sua faixa etária. 
TABELA DE DENVER 
É necessária para a avaliação do desenvolvimento pessoal-social, motor fino adaptativo, linguagem e 
motor grosseiro. 
OBSERVAÇÃO! – SENTAR-SE SEM APOIO (coloca a criança e ela fica – até os 8 meses) x CONSEGUE 
SENTAR-SE SOZINHA (a própria criança se vira e se senta – até os 11 meses). 
è INSTRUÇÕES: 
1. O teste de baseia na observação direta do que a criança pode fazer e no relato dos pais ou da pessoa 
que lida habitualmente com a criança; 
2. Criança deve ficar à vontade antes de iniciar o teste e não deve ser cobrado um desempenho; 
3. Nas faixas etárias mais avançadas deve-se começar o teste com alguns itens abaixo da idade para 
que a criança seja bem-sucedida no início e se sinta estimulada a prosseguir; 
4. Evitar distrair a criança com outros material que não os do teste; 
5. Cada item é representado por uma faixa indicativa da época em que uma criança normal pode começar a 
realizar aquela função, sendo que a parte sombreada indica a idade que 75 a 90% das crianças se 
tornam capazes de executar o item (portanto, a incapacidadedeve ser considerada importante, 
principalmente quando existem várias falhas em um setor); 
6. O teste não faz diagnostico, mas alerta quanto à presença de deficiências e indica a necessidade de 
investigação mais aprofundada. 
INSTRUMENTO DE VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÃO! – INSTRUÇÃO: identifique na linha superior a idade da criança em meses. Identifique na 
coluna correspondente as habilidades que devem ser testadas para a idade, que estão destacadas em amarelo. 
Verifique também se as habilidades esperadas para as idades anteriores já foram atingidas. 
è FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A PROBLEMAS DO DESENVOLVIMENTO: 
1. Ausência ou pré-natal incompleto; 
2. Problemas na gestação, parto ou nascimento; 
3. Prematuridade (menos de 37 semanas); 
4. Peso abaixo de 2.500g; 
5. Icterícia grave; 
6. Hospitalização no período neonatal; 
7. Doenças graves como meningite, traumatismo craniano e convulsões; 
8. Parentesco entre os pais; 
9. Casos de deficiência ou doença mental na família; 
10. Fatores de risco ambientais como violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo 
entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual etc. 
 
è ALTERAÇÕES FÍSICAS ASSOCIADAS A PROBLEMAS DO DESENVOLVIMENTO: 
1. Perímetro cefálico (<31,5cm ou pré termo <-2 desvios padrão); 
2. Presença de alterações fenotípicas (fenda palpebral oblíqua, olhos afastados, implantação baixa de 
orelhas, lábio leporino, fenda palatina, pescoço curto e/ou largo, prega palmar única e quinto dedo da mão 
curto e recurvado). 
 
è TOMADA DE DECISÃO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVAÇÃO! – CRIANÇAS PRE MATURAS: correção da idade até os 2 anos à 40 SEMANAS - 
IDADE DE NASCIMENTO (EX: 40 – 32 semanas = 8 semanas à diminui 2 meses da idade cronológica).