Dor oncológica e manejo

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TUTORIA 4 - UC 13 Karolina Cabral Machado - P5 2021.2
fonte:Cap. 64 (Dor:Princípios e práticas), Cap. 14 (Farmacologia ilustrada), Cap. 31 (Katzung)
TEMA: DOR ONCOLÓGICA
1- DISCUTIR OS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA DOR ONCOLÓGICA
(CLASSIFICAÇÃO, QUADRO CLÍNICO);
Das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, refere que entre 62 e 78% são
devidas ao tumor, por infiltração ou invasão tumoral direta ou por metástases; 19 a 28% são
devidas ao diagnóstico e tratamentos do câncer, por iatrogenia e complicações inerentes
aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% não estariam relacionadas ao tumor,
nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode ser
difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, principalmente aqueles com doença
avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor.
● Etiologias:
- Causadas pelo tumor:
A infiltração óssea tumoral é a causa mais comum de dor no câncer, podendo
manifestar-se localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. A dor óssea
ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo e se manifesta com
sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os
movimentos (dor incidental).
A infiltração ou com pressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor,
linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte
intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na
distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação,
contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade.
Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas
meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com
alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão.
As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos,
ocasionando vasospasmo, linfangite e possível irritação nos nervos aferentes
perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à
oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial,
ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa produz edema nas
estruturas supridas por esses vasos. A oclusão arterial produz isquemia e hipóxia com
destruição celular. Esses mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja intensidade
aumenta com a progressão do processo.
A oclusão de órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo produz
obstrução do esvaziamento visceral e determina contratura da musculatura lisa, espasmo
muscular e isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com sensação
de peso ou pobremente localizada, referida nas áreas de inervação da víscera
comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e supra-renais podem vir a
apresentar dor devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Nos tumores de cabeça e
pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores do TGI e geniturinário, podem ocorrer
ulceração das membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração determinando dor
intensa.
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- Causadas pelo tratamento do tumor: Cerca de 19% dos pacientes com câncer
apresentam dor secundária ao tratamento.
Na fase aguda pós-cirúrgica, a dor decorre do processo inflamatório traumático de
cirurgias, como toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. Na fase
crônica, a dor ocorre devido ao câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em
estruturas nervosas, durante o procedimento cirúrgico, resulta, com um ente, em dor
persistente além do normal, chamada neuralgia pós-cirúrgica.
A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor crônica
relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica,
produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à radiação, entre outros.
Após a radioterapia, pode ocorrer fibrose de forma lenta e progressiva, ocasionando lesão
nas adjacências dos nervos, com dor em queimação e disfunção do sistema
somatossensorial.
A dor pós-quimioterapia pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por
drogas imunossupressoras podendo ser de caráter transitório ou definitivo. Existem as
mucosites (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou irradiação.
- Não relacionadas ao tumor: Representam 3% do total e possuem as causas mais
variadas possíveis que não tenham relação direta com o câncer.
● Tipos:
A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, sendo
decorrente de processo patológico crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou
viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas e/ou centrais, isoladas ou em
associações, cursando com dor contínua ou recorrente por meses ou anos. A intensidade
da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença.
A natureza da dor nociceptiva somática é descrita como dolorosa, latejante,
pulsátil ou opressiva. A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum no
câncer. É causada por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos,
produzidos por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de atingir
o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre como
resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e
profundos.
A dor é neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos
somatossensoriais anormais no SNP ou SNC. Ela surge quando há disfunção do SNP
e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e/ou
quimioterapia). O que ocorre é um a disfunção das vias que transmitem dor, levando a um
a transmissão crônica dos sinais dolorosos. Como a dor por desaferentação não aparece
em todos os pacientes com lesões similares, admite-se que haja fatores genéticos
envolvidos em sua ocorrência. Pode ser descrita pelos pacientes com ardor, formigamento
ou choque elétrico.
A dor pode ser psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa
orgânica. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante.
A dor pode ser um dos primeiros sinais da doença, não sendo necessário aguardar o
diagnóstico definitivo, como resultado histopatológico de uma biópsia já realizada para dar
início à terapia antálgica.
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Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo
estar presente os dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção
(dor nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).
A dor incidental ocorre quando o controle da dor basal é alcançado, e, ainda assim,
o paciente apresenta episódios de dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer
espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos (pacientes com infiltração
óssea), com o também pode ocorrer em consequência de prescrição analgésica com doses
e intervalos inadequados.
2- CONHECER O USO DE ESCADA ANALGÉSICA DA DOR DA OMS;
Como a dor é uma experiência subjetiva e referida pelo paciente, não pode ser
objetivamente quantificada, sendo acessada, indiretamente, por instrumentos de medida
padronizados. Diversas escalas têm sido desenvolvidas para auxiliar na mensuração da
intensidade da dor.
Dentre elas, destacam-se a escala visual analógica (EAV), que consiste em uma
linha reta, não numerada, com indicação de “sem dor” e “pior dor imaginável” nas
extremidades, e a escala numérica visual (EVN), graduada de 0 a 10, onde zero significa
“sem dor” e 10 significa “pior dor imaginável”. Existe também a escala descritiva verbal de
intensidade da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 = dor fraca; 4, 5, 6 = dor
moderada; 7, 8, 9 = dor intensa; e 10
= dor insuportável.
O 1º degrau da escada
analgésica preconizada pela OMS
sugerea utilização de medicamentos
não-opióides associados aos
coadjuvantes para dores de fraca
intensidade.
O 2º degrau recomenda a
utilização de analgésicos opióides
fracos associados ou não aos
medicamentos não-opióides e aos
coadjuvantes para as dores de
moderada intensidade.
O 3º degrau sugere a
utilização de opióides fortes
associados ou não aos
medicamentos não-opióides e aos
coadjuvantes para dores de forte
intensidade.
Os três degraus da escada
analgésica sugerem classes de medicamentos e não drogas específicas, oferecendo ao
clínico a liberdade para sua utilização.
Os opióides parenterais podem ser administrados por via intravenosa (IV),
subcutânea (SC) ou intramuscular (IM). A via IM deve ser evitada, por ser irritante, dolorosa,
poder causar necrose tecidual, sendo, portanto, desaconselhável a sua utilização. Se a IV
não estiver disponível, a administração subcutânea (hipodermóclise) de opióides é
satisfatória, apesar de os níveis séricos não serem estáveis e de depender da absorção e
perfusão local.
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3- DEFINIR ANESTESIA E SUAS CLASSIFICAÇÕES (BLOQUEIO NEUROLÍTICO);
Anestesia é definida como a perda da função sensitiva. Desse modo, os
anestésicos são fármacos capazes de bloquear as capacidades sensitivas do organismo,
sendo utilizados no alívio da dor e bloqueio de outras funções sensitivas para realização
de procedimentos médicos invasivos.
A anestesia geral é utilizada quando se deseja provocar depressão global do SNC,
levando a perda da percepção e resposta aos estímulos externos, cursando com perda da
consciência, amnésia anterógrada, analgesia, inibição dos reflexos autônomos e
relaxamento da musculatura esquelética.
Anestesia do neuro-eixo (bloqueio segmentar):
- Raquianestesia: Administração direta do anestésico no espaço subaracnóideo (via
intratecal). Deve ser feita a partir de L3/L4 para que não haja comprometimento da
cauda equina.
- Peridural: A anestesia peridural (ou epidural) é um tipo de anestesia aplicada no
espaço peridural da coluna vertebral onde estão as raízes nervosas, sem perfurar a
dura máter e, portanto, sem atingir o líquor. Não atinge o líquor e, por isso, não é
sistêmico e não vai se disseminar.
- Bloqueios periféricos: Infiltração do nervo periférico com anestésico local para que
haja atenuação de respostas motoras e sensitivas além de fornecer analgesia. Pode
ser feito com auxílio da USG e estimulador de nervo periférico.
- Local: Injeção do anestésico local na pele ou subcutâneo.
Existem procedimentos que podem ser utilizados nos pacientes com dor oncológica.
Esses procedimentos têm sido considerados como o 4º degrau da escada analgésica;
sendo procedimentos invasivos, devem ser bem avaliados quanto aos benefícios e
efeitos adversos. Existem os bloqueios nervosos temporários e os definitivos, bloqueio
neural simpático, administração de radiofármacos e radioterapia paliativa. Os bloqueios
temporários são importantes na decisão de um bloqueio definitivo, no implante de cateter
peridural ou no diagnóstico de prova.
Quando indicado o bloqueio definitivo, essa neurólise (destruição da estrutura
nervosa) pode ser realizada através de substâncias químicas (álcool ou fenol),
termoablação (radiofrequência com laser) ou destruição neurocirúrgica. A neurólise do
plexo celíaco é indicada para dor nos casos de câncer de estômago, pâncreas, intestino
delgado, fígado, supra-renais e rins. A dor do câncer pélvico pode ser abordada pelo
bloqueio hipogástrico superior (reto, próstata e útero). O bloqueio do gânglio estrelado
(cérvicotorácio) beneficia dores nos membros superiores; o bloqueio de gânglio
trigeminal é indicado na inervação trigeminal.
A neurólise intratecal e epidural está em desuso pela grande ocorrência de efeitos
como disfunção dos esfíncteres, paralisias e parestesias. A maioria desses bloqueios é
apenas um paliativo, pois existe falha do procedimento (taxa de sucesso de 70 a 80%), o
reagrupamento neural. No geral, pode-se reduzir em 30% a dose dos analgésicos com
melhora no quadro doloroso do paciente.
4- ENTENDER O MECANISMO DE AÇÃO DOS OPIOIDES (relacionado à dor neoplásica);
Todos os opioides agem ligando-se a receptores opioides específicos no SNC
para produzir efeitos que imitam a ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (p.
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ex., endorfinas, encefalinas e dinorfinas). Os efeitos mais importantes dos opioides são
mediados por três famílias de receptores, designadas comumente µ (mi), κ (capa) e δ
(delta). A propriedade analgésica dos opioides é
mediada primariamente pelos receptores μ, que
modulam respostas nociceptivas térmicas,
mecânicas e químicas. Os receptores κ no corno
dorsal também contribuem para a analgesia
modulando a resposta à nocicepção química e
térmica. As encefalinas interagem mais
seletivamente com os receptores δ na periferia.
Os três receptores opioides são membros da
família de receptores acoplados à proteína G e inibem
a adenililciclase. Eles também estão associados a
canais iônicos, aumentando o efluxo pós-sináptico
de K+ (hiperpolarização) ou reduzindo o influxo
pré-sináptico de Ca2+, impedindo, assim, o disparo
neuronal e a liberação do transmissor.
A morfina é o principal fármaco analgésico presente
no ópio bruto, sendo o protótipo do agonista μ potente. Atua
também em receptores κ na lâmina I e II do corno dorsal da
medula espinal. Ela diminui a liberação de substância P que modula a percepção da dor
na medula espinal. A morfina também parece inibir a liberação de vários transmissores
excitatórios dos terminais nervosos (dolorosos). Devido à sua eficácia, disponibilidade em
todo o mundo e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga-padrão para o
tratamento da dor no câncer.
- TOLERÂNCIA x DEPENDÊNCIA NO USO DE OPIOIDES:
A tolerância é a necessidade de doses maiores de opióides para manter a
analgesia inicial devido a um estado de adaptação dos receptores expostos à dose
contínua; existem pacientes que recebem a mesma dose de morfina por longos períodos;.
Clinicamente, tem sido descrita como uma necessidade de doses crescentes de opioides
para obter a analgesia observada no início da administração de opioides. A tolerância
desenvolve-se mais rapidamente quando são administradas grandes doses a intervalos
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curtos, enquanto é minimizada pela administração de pequenas doses a intervalos
maiores.
A tolerância cruzada constitui uma característica extremamente importante dos
opioides, isto é, pacientes com tolerância à morfina com frequência exibem redução da
resposta analgésica a outros opioides agonistas. Isto é particularmente verdadeiro no caso
de fármacos com atividade agonista, sobretudo nos receptores mi. Entretanto, a
tolerância cruzada observada entre os agonistas dos receptores mi pode ser parcial ou
incompleta. Os opióides podem também possuir tolerância cruzada incompleta, como a
morfina e a metadona, devido aos mecanismos de ação e afinidade de receptores
diferentes. Essa observação clínica levou ao conceito de “revezamento de opioides”, que
tem sido utilizado durante muitos anos no tratamento da dor causada pelo câncer.
A dependência é um estado de adaptação ao uso crônico de determinado fármaco
ou substância, que se manifesta por um quadro de abstinência após a interrupção aguda,
rápida redução da dose, diminuição dos níveis séricos sanguíneos ou administração de um
antagonista desta substância. Os sinais e sintomas de abstinência consistem em rinorreia,
lacrimejamento, bocejos, calafrios, arrepios (piloereção), hiperventilação, hipertermia,
midríase, dores musculares, vômitos, diarreia, ansiedade e hostilidade.
O vício é uma doença neurobiológica crônica primária. Sofre influência considerável
de fatores genéticos, psicossociais e ambientais. Caracteriza-se por comportamento:
falta de controle sobre o uso de determinada substância (compulsão), uso contínuo da
mesma apesar de prejuízos à saúde e à vida social, profissionale familiar e ânsia, craving
(noia), pelo efeito desta substância.
Uma hipótese para o desenvolvimento de tolerância e dependência aos opioides
baseia-se no conceito de reciclagem do receptor. Normalmente, a ativação dos receptores
mi por ligantes endógenos resulta em endocitose, seguida de ressensibilização e
reciclagem do receptor para a membrana plasmática. Estudos demonstram que a
incapacidade da morfina de induzir a endocitose do receptor opioide mi constitui um
importante componente da tolerância e da dependência. Há, também, hipóteses de que a
tolerância resulta de uma disfunção das interações estruturais entre o receptor mi e as
proteínas G, os sistemas de segundos mensageiros e seus canais iônicos-alvo.