Hiperaldosteronismo primário

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Hiperaldosteronismo primário
· Causa mais comum de hipertensão arterial secundária
· Produção excessiva e relativamente autônoma de aldosterona (independentemente do sistema renina-angiotensina e não supressível por sobrecarga de sódio), com supressão da APR, hipertensão arterial e, em cerca de 30% dos casos, hipocalemia e alcalose por acometimento unilateral ou bilateral das adrenais
Etiologia
· As duas principais etiologias do HAP são:
· Adenoma produtor de aldosterona (APA ou aldosteronoma; também denominado síndrome de Conn)
· Hiperplasia adrenal ou adrenocortical bilateral (HAB) ou hiperaldosteronismo idiopático
· Adenoma produtor de aldosterona
· quase sempre é unilateral (98%) e, em geral, mede menos de 3 cm de diâmetro
· Hiperplasia adrenal bilateral ou hiperaldosteronismo idiopático
·  HAB da zona glomerulosa
· resposta aumentada da aldosterona à estimulação pela angiotensina II e por apresentar menor supressão da APR, assim como menor produção de aldosterona em comparação com o APA
· Hiperplasia adrenal primária
· comportamento bioquímico autônomo, independente de angiotensina
· Carcinoma adrenal produtor de aldosterona
· secretam outros esteroides associados, resultando em quadros clínicos mistos; podem se acompanhar de invasão local ou metástases a distância
· Produção ectópica de aldosterona
· HAP pode originar-se da secreção de aldosterona por tumores do ovário, sobretudo o arrenoblastoma
Aspectos clínicos
· maioria dos pacientes com HAP é assintomática
· Podem apresentar sintomas relacionados com hipertensão (p. ex., cefaleia, palpitações), hipocalemia (poliúria, nictúria, cãibras, tetania, parestesias, fraqueza muscular etc.) ou ambas. 
· Nos casos de hipocalemia grave, podem ocorrer fibrilação ventricular, quadriparesia e rabdomiólise, inclusive como manifestação inicial do HAP. Sinais de Trousseau e/ou Chvostek podem também estar presentes, devido à alcalose metabólica gerada pela grave depleção de potássio
· não apresentam edema, exceto se houver nefropatia ou insuficiência renal associadas. Isso se deve a um “escape”, no qual os efeitos retentores de sódio do excesso crônico de mineralocorticoides são contrabalançados pelo aumento da produção do hormônio atrial natriurético. 
· A hipertensão arterial (HAS) no HAP em geral é moderada a grave, com níveis médios de pressão arterial de 184±8/112±16 mmHg.
·  Pacientes com HAP costumam ser refratários ao tratamento com fármacos hipotensores, bem como tendem a apresentar hipocalemia manifesta após a ingestão de diuréticos tiazídicos
· Obesidade abdominal e outras manifestações da síndrome metabólica são frequentes, implicando risco cardiovascular aumentado 
· Distúrbios de ansiedade e estresse são mais frequentes nos pacientes com HAP quando comparados a indivíduos saudáveis ou com hipertensão essencial
Alterações bioquímicas
· Níveis séricos baixos de potássio (frequentemente entre 2 e 3,2 mEq/ℓ) e na faixa normal alta de sódio (entre 142 e 145 mEq/ℓ) são alterações bioquímicas “clássicas” do HAP
· Para que hipocalemia clínica e manifesta possa efetivamente ser notada, decorre um tempo mais longo – em geral, meses ou anos – do que o necessário para ocorrer expansão de volume e supressão da renina (semanas a meses), após o início do hiperaldosteronismo. Isso ocorre porque o potássio, por ser um íon predominantemente intracelular, tem uma reserva corporal substancial, capaz de manter seus níveis sanguíneos normais por um tempo relativamente prolongado. 
· A hipocalemia é menos comum na HAB do que no APA, pois neste último os níveis de aldosterona são, em geral, mais elevados
· Pacientes com HAP podem ter uma alteração na liberação de insulina, devido à ação da hipocalemia nas células beta pancreáticas e por impacto direto do excesso de aldosterona sobre a secreção de insulina. 
· A aldosterona também aumenta a resistência à insulina por inibir a captação de glicose induzida por meio da degradação das proteínas do substrato do receptor de insulina (IRS), além de induzir estresse oxidativo 
· A prevalência de diabetes melito (DM) no HAP varia de 7 a 59%, e a hiperglicemia pode potencializar os efeitos celulares da aldosterona
· Pacientes com HAP podem desenvolver ainda hiperparatireoidismo secundário, pois a aldosterona aumenta a excreção renal e fecal de cálcio e magnésio, que é precoce e sustentada (começa já na fase pré-clínica), estimulando a secreção de PTH. A excreção renal de cálcio é sódio-dependente: quanto maior a ingestão de sódio, maior a perda urinária de cálcio. Há maior incidência a nefrolitíase e perda de massa óssea na tíbia e no fêmur
Condições associadas
· possibilidade de o APA vir acompanhado, na glândula contralateral, de outros tumores adrenais, como adenoma não funcionante, adenoma secretor de cortisol, mielolipoma ou feocromocitoma
· tumores adrenais, funcionantes ou não, podem ser ocasionalmente observados na MEN-1, justificando a concomitância de doenças hipofisárias (acromegalia ou prolactinoma) e/ou hiperparatireoidismo primário com HAP, existem relatos de hiperparatireoidismo secundário à ação calciúrica da aldosterona, os quais podem estar associados a nefrolítiase e osteoporose
Diagnóstico
· Rastreamento:
· pacientes com hipertensão sustentada > 180/> 110 mmHg
· hipertensão associada à hipocalemia, espontânea ou induzida por diuréticos
· hipertensão resistente ao tratamento com 3 classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético, ou controlada (< 140/90) com mais de 4 fármacos anti-hipertensivos
· hipertensão com apneia obstrutiva do sono
· pacientes hipertensos com história familiar de hipertensão de início precoce ou AVC em idade jovem (< 40 anos)
· todos os parentes de primeiro grau de pacientes com HAP
· pacientes hipertensos com incidentalomas adrenais
· Confirmação do hiperaldosteronismo primário:
· sobrecarga oral de sódio
· infusão de solução salina
· administração oral de fludrocortisona 
· teste do captopril
· Diferenciação entre os subtipos de HAP:
· Características clinicolaboratoriais
· Em comparação aos casos de HAB, pacientes com APA são, em geral, mais jovens (idade < 45 anos), têm hipertensão mais grave, hipocalemia mais intensa (< 3 mEq/ℓ) e níveis mais elevados de aldosterona plasmática (> 25 ng/dℓ) e urinária (> 30 μg/24 h).
· Considera-se que os pacientes com essa descrição têm alta probabilidade de albergarem um APA. 
· Na nossa casuística, RAR > 100 e CAP > 20 ng/dℓ tornaram possível a discriminação entre APA e HAB com sensibilidade de 84% e especificidade de 82,6%. 
· Cerca de 20% dos pacientes com HAB tinham uma RAR < 20. Em contrapartida, a RAR foi > 40 em todos os casos de APA
Localização do adenoma ou da fonte produtora de aldosterona
· Exames de imagem
· Tomografia computadorizada
· todo paciente com diagnóstico de HAP seja submetido à TC de adrenais a fim de iniciar a diferenciação entre os subtipos e, principalmente, para excluir grandes massas adrenais compatíveis com carcinoma
· Esse procedimento só deve ser feito, contudo, após o diagnóstico bioquímico de HAP, para evitar que um incidentaloma adrenal seja confundido com um aldosteronoma.
· maioria dos carcinomas adrenocorticais apresenta um fenótipo de imagem fortemente suspeito à TC: margens irregulares, áreas de necrose ou hemorragia e densidade > 10 UH e clareamento lento do contraste intravenoso. 
· Na HAB, classicamente observam-se adrenais aumentadas bilateralmente ou de tamanho normal
· Ressonância magnética
· casos com contraindicação à TC
· Cateterismo das veias adrenais
· Padrão-ouro para diferenciar secreção hormonal adrenal unilateral de bilateral; portanto, o melhor exame para diferenciar APA de HAB
Tratamento
· Morbidade e a mortalidade associadas à hipertensão, ao próprio excesso de aldosterona e à hipocalemia. 
· Cirurgia (adrenalectomia unilateral) é a opção de escolha para os adenomas produtores de aldosterona (APA e APA-RA) e para a hiperplasia adrenal primária (HAPr). 
· A hiperplasia adrenal bilateral (HAB) e o HASD ou HF-I devem ser tratados clinicamente
· Tratamento farmacológico do aldosteronomae da hiperplasia adrenal primária
· Se houver contraindicação cirúrgica, ou se esta for recusada pelo paciente, o tratamento continuado com espironolactona costuma ser eficaz
· Se necessário, pode-se adicionar outros fármacos, como bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II
· Tratamento farmacológico da HAB
· antagonistas do receptor de mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona).