Pacenta Prévia - Resumo Zugaib

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PLACENTA PRÉVIA
Anatomia da placenta normal
· Face materna placa basal ligada à parede uterina.
· Câmara intervilosa espaço entre as duas placas onde circula o sangue materno.
· Face fetal placa coriônica em contato com a cavidade amniótica.
Função: favorecer trocas gasosas materno-fetais, assegurando o aporte de oxigênio ao feto e a eliminação de gás carbônico; permitir o transporte de nutrientes ao feto e a excreção de metabólitos; e garantir a produção local de hormônios e enzimas, que são essenciais ao estabelecimento e à manutenção da gestação. Outra função importante relaciona-se à tolerância imunológica aos antígenos paternos. A placenta humana é do tipo hemocoriônica, na qual sangue materno entra em contato direto com as células do trofoblasto que recobrem os vasos fetais.
O sangue fetal com pouco oxigênio corre para a placenta pelas 2 artérias umbilicais, já o sangue oxigenado retoma da placenta para o feto pela única 1 veia umbilical.
O contato do sangue materno com o sangue fetal se faz por intermédio da barreira placentária, que se estabelece com o surgimento dos vilos terciários.
 
Características do sistema amniótico
Formado por membranas fetais (âmnio e cório) e pelo líquido amniótico.
Função do líquido amniótico favorecer a movimentação fetal, proteger o feto contra traumatismos, evitar que o cordão umbilical fique vulnerável a eventos compressivos, manter a temperatura dentro da cavidade amniótica e propiciar o desenvolvimento do feto. No líquido amniótico, também são observadas propriedades antibacterianas que protegem o feto contra infecções. Ao longo da gestação, o líquido amniótico possibilita, ainda, o desenvolvimento normal dos sistemas respiratório, digestório, urinário e musculoesquelético fetais. Com a evolução da gravidez, surgem hormônios, enzimas e substâncias diversas, evidenciando que esse líquido é metabolicamente ativo e está relacionado ao transporte de solutos e água, regulando a homeostase fetal.
Características do líquido amniótico:
Claro e transparente nos 1os meses de gestação, tornando-se turvo e opalescente no final desta, passando a conter partículas de origem geral e amniótica. 
Vermelho-escura ou castanha na presença de feto morto e macerado.
Amarelada nos casos de sofrimento fetal crônico ou aloimunização feto-materna. 
Esverdeado quando tinto de mecônio, em caso de hipoxemia fetal.
pH = 7,0
densidade = 1.006 kg/m³
Acelular até a 14ª semana de gestação; a partir de então começa a aumenta a quantidade de células até a 32ª semana, com brusco aumento da 37ª em diante.
Composição:
Células Além de pelos e fragmentos de células da vulva e do vestíbulo da vagina em fetos femininos, células polimorfonucleares, macrófagos e células anucleadas, as células evidenciadas são dos tipos epidérmicas, de descamação, e epiteliais do sistema urinário fetal.
Há proteínas, glicose, fosfolípides, ureia, bilirrubinas, vitaminas, ácido úrico, imunoglobulinas, hormônios (prolactina, cortisol, insulina, hCG, hormônio somatotrófico coriônico, progesterona, estrógenos) e muitas enzimas. Há também endotelina 1, fator epidérmico de crescimento e paratormônio, provavelmente relacionados ao crescimento e ao desenvolvimento fetal. Ressalta-se, também, a existência de elementos inorgânicos no líquido amniótico, como potássio, cálcio, magnésio, cloro, bicarbonato e fósforo.
O que é placenta prévia?
Presença do tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas (7 meses).
Como a placenta prévia pode ser classificada?
Placenta prévia: a placenta recobre total (centrototal) ou parcialmente o orifício interno do colo uterino (centroparcial).
Placenta de inserção baixa: borda placentária se insere no segmento inferior do útero, mas não chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância dele (marginal).
 
Complicações da placenta prévia
Associada a aumento de morbidade e mortalidade perinatais, principalmente pela prematuridade que acarreta, seguida de outras complicações, como restrição do crescimento fetal (RCF), hipoxia e anemia fetal. Também foi verificada alta taxa de malformações congênitas em mulheres com placenta prévia.
OBS.: Há correlação inversa entre a idade gestacional do início do sangramento vaginal e a probabilidade de parto prematuro (quanto mais precoce for o sangramento, maior será o risco de prematuridade).
Fatores de risco para placenta prévia
· Idade materna avançada.
· Multiparidade.
· Gestações múltiplas.
· Número de cesáreas prévias.
· Número de curetagens para abortamentos espontâneos ou induzidos.
· Tabagismo.
· Outros cirurgia uterina, uso de cocaína, mulheres que residem em altitudes elevadas e feto do sexo masculino.
Fisiopatologia da placenta prévia
Ainda não está claro por que a implantação de algumas placentas ocorre no segmento inferior do útero e não no fundo uterino.
A PP está associada a qualquer problema que leve à deciduação deficiente, forçando o ovo a buscar outros locais para sua oxigenação e nutrição, ou que interfira no processo de nidação, tornando-a tardia e provavelmente mais baixa.
Cicatriz uterina, principalmente cesáreas, resultante de histerotomias anteriores podem predispor a implantação placentária no segmento inferior.
Com o avanço da gestação, mais de 90% dessas placentas de inserção baixa identificadas no início da gestação tornam-se altas, com aparente "migração" para regiões mais distantes do colo uterino e do segmento inferior. Apesar de a expressão "migração placentária" ser constantemente empregada, não se acredita que a placenta se mova. Essa "migração" se deve à diferença de crescimento entre os segmentos uterinos superior e inferior. O tamanho do segmento uterino inferior pode aumentar de 0,5 cm com 20 semanas de gestação para mais de 5 cm no termo. Placentas prévias anteriores tendem a migrar mais frequentemente e de forma mais rápida quando comparadas a placentas posteriores.
A placenta também procura alojar-se em local de maior vascularização (fundo uterino), fenômeno denominado trofotropismo, enquanto a porção de trofoblasto que recobre áreas de menor vascularização (colo uterino) costuma sofrer atrofia. 
Diagnóstico da placenta prévia
Suspeito sangramento indolor em gestante após 24 semanas.
Diagnóstico diferencial de DPP ausência de dor e contrações uterinas.
USG diagnóstico definitivo.
*Algumas pacientes com placenta prévia apresentarão contrações uterinas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
· Sangramento vaginal tende a se repetir, de forma progressiva, agravando-se a cada episódio.
· Indolor
· Final do 2º trimestre ou início do 3º
· Imotivado
· Início súbito 
· Coloração vermelho-viva
· Palpação abdominal releva útero de consistência normal e indolor.
· Contrações uterinas (encontradas após episódio hemorrágico, observando-se tônus normal nos seus intervalos). *10-20%
· Exame especular colo uterino de aspecto normal, pode evidenciar tampão mucoso sanguinolento, coágulo na vagina ou sangramento proveniente da cavidade uterina.
OBS.: exame de toque vaginal não deve ser feito em caso de suspeita de placenta prévia pelo risco de ocasionar hemorragia abundante.
33% das gestantes com PP apresentarão sangramento antes de 30 semanas maior risco de prematuridade e mortalidade perinatal, assim como de necessidade de transfusões sanguíneas.
Outros 33% apresentarão sintomas entre 30 e 36 semanas e outros 33% após 36 semanas.
Em algumas mulheres, principalmente quando a placenta está implantada próxima, mas sem recobrir o orifício interno do colo, o sangramento não ocorrerá até o início do trabalho de parto e pode varias de pequeno a profuso, podendo mimetizar um DPP.
Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) e apresentações fetais anômalas estão associadas à placenta prévia.
*A causa da hemorragia está relacionada com formação do segmento inferior do útero, contrações uterinas e dilatação do canal cervical, levando à separação coriodecidual. Posteriormente, a ineficiência da contração das fibrasmiometriais do segmento inferior do útero contribui para a persistência da hemorragia.
ULTRASSONOGRAFIA (USG):
Maioria dos casos de PP é diagnosticado durante USG de rotina em gestantes assintomáticas, em geral, durante o 2º trimestre. 
USG transabdominal não é precisa (2 a 25% de FP ou FN)
USG transvaginal = padrão-ouro
A maior parte das placentas que estão localizadas no segmento inferior do útero no primeiro e segundo trimestres não será prévia no momento do parto pois a maioria dos casos se resolvem. Quanto mais tarde for feito o diagnóstico de placenta prévia, maior será a probabilidade de sua persistência no momento do parto.
Pode-se predizer a persistência da placenta prévia no termo de acordo com duas características observadas nos primeiro e segundo trimestres: (1) se a placenta recobre ou não o orifício interno do colo e, em caso positivo, (2) por qual extensão.
Placenta prévia centrototal as placentas que recobrem totalmente o orifício interno do colo têm maior probabilidade de persistir que placentas que o recobrem parcialmente ou são de inserção baixa. 
*Deve ser repetida a USG entre 28 e 34 semanas para pacientes com placenta prévia ou de inserção baixa, documentadas no 2º trimestre, para sua confirmação antes da resolução.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA alternativa a USG transvaginal inconclusiva para diagnóstico de PP.
Conduta em pacientes de placenta prévia
Fatores responsáveis pela redução de mortalidade materna e feral dos casos de PP:
· Conduta expectante
· Uso liberal da cesárea
OBS.: Em caso de sangramento vaginal ou contrações uterinas internação imediata para monitorização materna e fetal
Sangramento vaginal na 2ª metade da gestação fazer USG (transvaginal, preferencialmente) para confirmar PP se confirmada, realizar toque vaginal
Se houver permanência do sangramento Obter acesso venoso calibroso para administração de cristaloides manter a estabilidade hemodinâmica e débito urinário adequado (> 30ml/h).
PA e pulso materno medir de 15min a 1h de intervalo (dependendo da intensidade do sangramento)
Exames solicitados inicialmente hemograma (principalmente concentração de Hb e Ht), tipagem sanguínea e exames de avaliação da função renal.
OBS. 1: de acordo com o volume e a persistência do sangramento, Hb e Ht devem ser avaliados a cada 4-6 horas.
OBS. 2: a não ser que o sangramento seja abundante ou que hajam outras complicações, a avaliação do sistema de coagulação (plaquetas, fibrinogênio, TP, TTPA) não se faz necessária.
OBS. 3: em mulheres Rh negativo, deve ser administrada imunoglobulina anti-D, sendo que o teste de teste de Kleihauer-Betke (pesquisa de Hb fetal no sangue materno) pode auxiliar. 
A conduta depende de 3 fatores principais: Idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho de parto.
Sangramento pouco intenso (ausência de alterações hemodinâmicas maternas) em gestações com fetos pré-termo Conduta expectante, em condições de bom controle materno e fetal
Idade gestacional > 37 semanas interrupção da gestação
1) CONDUTA EXPECTANTE:
*conduta que se baseia no fato de que grande parte dos episódios de sangramento por PP são autolimitados e sem risco imediato para mãe e para o feto, podendo o parto ser postergado por pelo menos 4 semanas em 50% dos casos. Com essa conduta, se a gestante chegar a termo, pode ser possível realizar parto vaginal em mulheres com placenta de inserção baixa.
Conduta: Gestantes devem permanecer em repouso e receber suplementação de ferro elementar (60mg, via oral, 3 ou 4 vezes/dia).
Obs.: gestantes com PP e contrações uterinas tocólise Procedimento que consiste na administração de medicamentos para interromper as contrações uterinas durante um trabalho de parto prematuro.
Gestações entre 25 a 34 semanas na vigência de hemorragia administrar corticosteroides amadurecimento pulmonar do feto.
Controle domiciliar Considerar apenas se o sangramento cessar por no mínimo 48 horas e não houver evidências de outras complicações, como a RCF. As gestantes com diagnóstico de placenta prévia pela ultrassonografia e que nunca apresentaram hemorragia consistem em boa opção para o controle domiciliar. Para que isso seja possível, essas gestantes devem ser orientadas para abstinência sexual e repouso relativo; além disso, devem ser capazes de chegar rapidamente ao hospital.
2) CONDUTA ATIVA:
*conduta em casos de sangramento materno intenso, vitalidade fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacional acima de 37 semanas Cesárea eletiva.
Obs.: Com o avanço da idade gestacional, há risco aumentado de sangramento vaginal significativo que leve ao parto com procedimento de emergência. Além disso, o risco de anemia fetal é maior nos casos de emergência comparado as cesáreas eletivas. Por isso, indica-se interrupção da gestação com 37 semanas por cesárea.
Obs.1: Em alguns casos selecionados de placenta de inserção baixa, pode-se permitir o parto por via vaginal, com rigoroso controle do sangramento.
Obs.2: Mulheres com PP devem realizar ultrassonografia transvaginal no final do 3º trimestre. A conduta deve ser baseada no risco de sangramento.
Obs.3: Se a distância entre a borda placentária e o orifício interno do colo estiver entre 11 e 20 mm, há pequeno risco de sangramento e menor necessidade de cesárea. Já nas placentas localizadas entre 0 e 10 mm do orifício interno, as incidências de operação cesariana foram muito maiores.
Feto morto: Nos casos de óbito fetal, a cesárea está indicada quando a placenta estiver em contato com o orifício interno do colo. Os demais casos deverão ser avaliados considerando-se a presença de vários fatores: idade gestacional, número de cesáreas prévias, tempo de óbito, hemorragia, alterações do sistema de coagulação e condições do colo uterino. A placenta prévia não é causa significativa de óbito fetal.
CUIDADOS NO PARTO:
Realizar USG transvaginal pré-operatória para localizar a placenta e planejar melhor abordagem cirúrgica.
Deve-se evitar incisar a placenta durante a histerotomia.
Se a placenta ficar a mostra, essa deve ser descolada manualmente no sentido da menor área placentária, para que se possa alcançar a cavidade uterina. Nesses casos, a extração podálica (tipo de parto muito difícil em que se inverte a posição do bebê para que nascimento se faça pelos pés) do feto costuma ser mais fácil e deve ser feita o mais rapidamente possível, com o cordão clampeado precocemente.
Histerotomia transversa Placentas posteriores 
Incisão segmentocorporal (vertical) nos casos de segmento inferior com vasos muito calibrosos, inserção placentária anterior e segmento inferior não formado.
Histerotomia fúndica vertical (retirada apenas do fundo uterino) Mulheres com placenta prévia centrototal, feto em situação transversa e sem desejo reprodutivo podem ser submetidas à histerotomia fúndica vertical.
Sangramento do leito placentário uso de ocitocina, compressão da região com compressas e aplicação de pontos hemostáticos (capitonagem).
Outras opções para controle da hemorragia ligadura das artérias uterinas ou da artéria ilíaca interna e a histerectomia, nos casos mais graves. 
Suspeita de acretismo placentário programar o parto com apoio de radiologia intervencionista (cateterização arterial para oclusão temporária), caso haja disponibilidade.