APS saúde pública em saúde 7° semestre

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Para esta atividade vamos nos inserir em uma equipe de saúde da família na qual você fará parte e refletirá sobre o caso familiar a seguir e articulará com a rede de atenção à saúde. 
Essa família é constituída por Sra. Josefa, 61 anos, aposentada; seu marido, Sr. Antônio, de 60 anos, torneiro mecânico; seu sogro, Sr. Venceslau, 79 anos; e por seu filho, Hamilton, 35 anos. O Sr. Venceslau, mora com eles desde que ficou viúvo há 5 anos, teve um acidente vascular encefálico há 10 meses. Ficou internado no hospital do plano de saúde de Sr. Antônio por 25 dias. Está paraplégico e afásico. A Sra. Josefa e Sr. Antônio são hipertensos e diabéticos de longa data. Ela trabalhou muitos anos como costureira numa fábrica de camisetas. Está aposentada há 6 anos. Sempre freqüentou a Unidade Básica de Saúde onde residiam anteriormente. Por outro lado, Sr. Antônio, raramente, comparecia às consultas agendadas em seu plano de saúde e não faz controle regular de seus níveis tensionais e glicêmicos. No entanto, atualmente, a Sra. Josefa está com sua hipertensão arterial e diabetes descompensados. Ela se dedica apenas às tarefas domésticas e aos cuidados com seu sogro. Estão casados há 40 anos e tiveram 2 filhos. A filha mais velha, Verônica, 38 anos, se casou e mudou-se para outro estado há 18 anos. Desde então, tiveram muito pouco contato com ela. O filho mais novo, Hamilton, é usuário de drogas e teve várias passagens pela polícia por questões relativas a tráfico de drogas. Na visita domiciliar que o ACS Carlos fez a essa família, conseguiu cadastrar apenas Sra. Josefa e o Sr. Venceslau. Ela disse que o Sr. Antônio prefere ir ao médico do plano de saúde e que não necessitaria ser cadastrado. Seu filho Hamilton se recusa a fazer qualquer tratamento médico. A apresentação da família de Dona Josefa e necessidades nos dá uma pequena ideia da complexidade do cuidado integral aos usuários e seus familiares. Uma das estratégias utilizadas no SUS para responder a essa complexidade é a atenção à saúde em rede. A possibilidade de estar perto das pessoas que são cuidadas pelos serviços de Atenção Básica, como a família de D. Josefa, nos coloca diante da necessidade de articular outros serviços de saúde e planejar, caso a caso, os recursos que são acessados como resposta a cada situação. Cria-se a perspectiva de olhar os serviços de saúde como uma rede estruturada a partir da Atenção Básica. COMANDO: Desta forma: busque compreender as necessidades individuais e da família, reflita e pontue as diferentes possibilidades dentro da Rede de Atenção à Saúde para coordenar este cuidado. 
JOSEFA, 61 ANOS, APOSENTADA 
- Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes mellitus de longa data e descompensada cadastrada pelo ACS, deve ser encaminhada ao nível secundário de atendimento, por ser serviço de especialidades em nível ambulatorial e hospitalar devido às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
Rede de atenção:
- Presencialmente e através de visitas domiciliares;
- Orientar consultas com o Médico Geriatra;
- Incentivar o controle da Hipertensão e Diabetes, com a monitorização da pressão arterial todos os dias durante uma semana pela Enfermeira da UBS, além de incluí-la no Programa de Monitoramento Glicêmico (AMC);
- Encaminhar à Atenção Especializada para acompanhamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes, em nível ambulatorial especializado, com consultas com Endocrinologista e Cardiologista; 
- Encaminhar para o acompanhamento nutricional e planejamento de dieta hipossódica e hipoglicêmica com a Enfermeira ou Nutricionista da AB;
- Cadastrar e aconselhar a participação no Programa Hiperdia, que permite gerar informação para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados;
- Orientar sobre a importância do apoio psicoemocional diante dos problemas relacionados ao seu filho, sobrecarga de cuidados relacionados ao seu sogro e pouco contato com a filha;
ANTÔNIO, 60 ANOS, TORNEIRO MECÂNICO
Hipertensão arterial sistêmica e Diabetes Mellitus de longa data não controlada. Recusou cadastramento do ACS por ter plano de saúde 
Rede de atenção: 
- Informar os benefícios em ter um cadastro na rede pública, informando que só irá lucrar com isso e não será necessário deixar o seu plano. 
- Começar um acompanhamento com a Equipe da Atenção Básica presencialmente e através de visitas domiciliares e também um acompanhamento com médico geriatra. 
- Entrar ao programa de monitoramento glicêmico, ter um acompanhamento da hipertensão arterial sistêmica e diabetes. 
- Acompanhamentos com a enfermeira ou nutricionista da Atenção Básica para se ter uma dieta hipossódica e hipoglicêmica, e dar início ao programa Hiperdia que gera informações para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática.
VENCESLAU, 79 ANOS, VIÚVO
AVE há 10 meses, paraplégico, afásico cadastrado pelo ACS
Rede de atenção: 
- Começar um acompanhamento presencial com a Equipe da Atenção Básica e com um médico geriatra, iniciar as consultas com neurologistas em níveis Ambulatoriais. 
- Começar um acompanhamento em um centro de reabilitação, em favor a sua paraplegia, e ter apoio e proteção social básica a domicílio através do CRAS, devido às circunstâncias da sua deficiência.
HAMILTON, 35 ANOS, USUÁRIO DE DROGAS
Teve várias passagens pela polícia por questões relativas ao tráfico de drogas, recusa atendimento
Rede de atendimento: 
- Ele precisa receber orientações sobre a importância do cadastro na rede pública para promover e restabelecer sua saúde, com isso iniciar o acompanhamento com a Equipe da Atenção Básica presencialmente e através de visitas domiciliares. 
- Ter um acompanhamento ao Centro de Atenção Psicossocial para receber apoio psico emocional e social, consulta com o Clínico geral para realizar exames de rotina e realizar acompanhamento no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS). 
- Começar o programa de reabilitação de dependentes químicos e o programa de Redução de Danos, por conter possíveis danos de dependência. 
VERÔNICA, 38 ANOS, CASADA
Mudou-se para outro estado há 18 anos, possui pouco contato com a família.
Família
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA	
- Manter atualizado o cadastramento da família e utilizar esses dados para a análise da situação da saúde e considerar elementos sociais, econômicos, culturais, geográficos e epidemiológicos da região,
- Garantir a equidade e o pleno acesso à atenção primária de saúde, 
- Começar a fazer parte da realidade da família, assim, oferecer um atendimento mais humano, identificando as situações mais delicadas,
- Promover a educação sanitária, mostrando a importância de cuidar da própria higiene, da sua família e do local em que reside. 
- Ressaltar problemas que interferem na qualidade de vida da família como alimentação, falta de exercícios físicos, o tabagismo, o abuso do consumo de bebidas alcoólicas e drogas.