Artrite Reumatóide

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ARTRITE REUMATÓIDE 
CASO CLÍNICO 
Paciente do sexo feminino, 51 anos, apresenta-se com queixa de dor intensa (7/10) nas articulações das duas mãos há 9 meses, porém com 
piora há 3 meses. 
HMA: Paciente refere dor em articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas há 9 meses, que perdurou durante cerca de 4 semanas, 
passando por um período de recessão sem dor e retornando há 3 meses com piora do quadro. Relata que ambas as vezes a dor melhorava ao 
uso de AINEs, principalmente dipirona sódica (500mg). Relata que acompanhado das dores teve rigidez matinal nas articulações acometidas e 
que esta rigidez perdurava por cerca de 60 minutos, melhorando com o decorrer do dia. Relata fadiga, que iniciou conjuntamente com o 
quadro há 9 meses e perdura até os dias atuais. Refere ainda sensação febril de prostração (sic), não chegando a medir tal febre, mas que 
iniciou recentemente, cerca de 2 semanas e que tem atrapalhado bastante o seu cotidiano. 
Interrogatório Sistêmico (IS): Nega perda de peso, diminuição do apetite, lesões em pele, queda de pelos, diarreia, vômitos e astenia. Relata 
leve formigamento em 4 e 5 metacarpos e falanges em ambas as mãos quando realizava atividades manuais durante um longo período, como 
digitar no trabalho (sic) 
Antecedentes médicos (AM): Nega DM, HAS, asma, uso de medicamentos, internações, traumas, cirurgias prévias, alergias a medicamentos e 
alimentos. Nega transfusão sanguínea. 
Antecedentes epidemiológicos (AE): Nega viagens recentes, contato com pessoas com doenças infectocontagiosas. 
Antecedentes familiares (AF): Pais vivos, mãe com 73 anos, sem problemas de saúde de seu conhecimento. Pai com 81 anos com DMII 
diagnosticado há 30 anos. Nega outras doenças de caráter heredofamiliar. 
HV: Nega etilismo e uso de drogas ilícitas. Refere ser tabagista há 28 anos, fumando 1 maço/dia. Refere boa alimentação e sedentarismo. 
Exame Físico: 
Dados vitais: PA= 130X80 mmHg, FC= 78 bpm, FR= 18 irpm 
Geral: Bom estado geral e nutricional vígil, normocorada , afebril e acianótica. 
Pele: Nódulos subcutâneos em I e III falanges da mão direita. 
Cabeça e pescoço: Sem alterações 
ACV: Precórdio calmo, ictus não palpável, BRNF em 2 tempos 
AR: MVBD sem RA 
ABD: Plano, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, RHA+, indolor a palpação e ausência de VCM 
Osteomuscular: Manutenção de movimentos de flexão, dorsiflexão, abdução e adução em ambos os punhos, com DOR à movimentação. 
Pequena dificuldade de realizar movimentos de flexão e extensão das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas, em ambas as 
mãos, com hiperemia e edema. 
Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas. 
CONCEITO 
Doença autoimune, inflamatória e sistêmica, com evolução crônica e progressiva 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência mundial de 0,5 a 1% 
• Mulheres 3:1  estrógeno 
• 30 a 50 anos 
QUADRO CLÍNICO 
• Início insidioso – paciente vai reclamar de sintomas a meses (6 semanas) 
• Fadiga, fraqueza, mal estar 
• Poliartrite crônica – poli ou seja, acometimento de pelo menos duas articulações e crônica (mais de 6 
semanas de sintomas). É uma artrite difusa, e pode pegar qualquer articulação (ombros, cotovelos, 
pulso, joelhos, pés) 
• Sinais inflamatórios evidentes 
Fase aguda: articulações hiperemiadas, edemaciadas, rubor e dor 
Fase crônica: articulações com erosões e se deformando. 
• Grandes e pequenas articulações 
• Simetria e aditiva (aparece no ombro depois adiciona em outro lugar) 
• Poupa esqueleto axial (exceto cervical) 
• Rigidez matinal > 1 hora 
• Pode cursar com febre e manifestações sistêmicas extrarticular 
• Evolução para deformidade e incapacidade funcional 
 
 ETIOLOGIA 
Base genética → portadores de alelos 
HLA-DR1 e HLA-DR4 (genes)  MHC 2 mutado 
 
 
 
FATORES AMBIENTAIS 
Hormônios sexuais, tabagismo, obesidade e álcool 
 
FISIOPATOLOGIA 
A pessoa tem a predisposição genética que somado com os 
fatores ambientais de risco vai gerar por alguma razão uma 
quebra a da tolerância, ou seja, na capacidade do sistema imune 
de responder o que é self e não atacar. De repente tendo células 
B, células T, células dendríticas e macrófagos, ou seja, tanto 
imunidade inata quanto imunidade adquirida que passam 
começar a reconhecer autoantígenos, em especiais os antígenos 
citrulinados (antígenos presentes em alta concentrações nas 
articulações sinoviais). Essas células uma vez ativadas contra os 
autoantígenos, elas começam a produzir várias interleucinas que 
vai ativar células efetoras como fibroblastos (produção de 
colágeno), endotélio, condrócitos (células da cartilagem) e 
osteoclastos (células que faz a destruição da matriz óssea)  lesão 
tecidual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vai haver um endotélio e um subendotélio, no qual vou encontrar 
as APCs, essas vão apresentar via MHC classe 2 um autoantígeno 
(quebra de tolerância, provavelmente por uma mutação nesse 
MHC2). Uma célula TCD4 virgem (Th0) vai reconhecer o 
autoantígeno e vai ser ativado contra ele. Esse Th0 vai passar a 
liberar IL-12 que vai gerar o TH1, o qual vai liberar IFN-g e TNF que 
vai ativar células como os macrófagos (vai destruir o endotélio, a 
sinóvia, também vai contribuir produzindo outras interleucinas 
que vão estimular as condrócitos, osteoclastos e fibroblastos) e os 
linfócitos B para a liberação de autoanticorpos (opsonizar). Por 
outro lado, o Th0 também vai liberar interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-
23 e TGF-β) que vai gerar a diferenciação em Th17, que vai liberar 
IL-17 que também vai ativar fibroblastos, condrócitos e neutrófilo. 
Hipersensibilidade do tipo IV e um componentes humoral (Th1 
ativa linfócito B a produzir anticorpos) 
Artrose é um processo de degeneração e fibrose de uma 
articulação, podendo ser consequência de uma artrite. 
Paciente vai cursar com perda dos componentes da 
articulação, começando ter dificuldade de movimento e 
amplitude da articulação. A artrose pode acontecer por 
vários motivos, não necessariamente precisa ter uma 
artrite envolvida. 
Artralgia, dor na articulação podendo acontecer por vários 
motivos, um deles é pela artrite. 
Nem toda artrite vai levar a uma artrose. 
Nem toda artrite vai levar a uma artrose, pois a maioria das 
artrites não são erosivas, a maioria são pós inflamatória, 
reacionais. A artrite que realmente é erosiva é a artrite 
reumatoide, logo essa tende a evoluir para artrose. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
• Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1hora 
• Artrite de três ou mais áreas 
• Artrite de articulações das mãos 
• Artrite simétrica 
• Nódulos reumatoides 
 
• Fator reumatoide (FR) sérico 
 
• Erosão ou descalcificações localizadas 
em radiografias de mãos e punhos 
ANTICORPOS 
Embora predomine lesões celulares contra antígenos cirulinados 
sinoviais, há também participação de autoanticorpos 
PESQUISA DE ANTICORPOS 
 
FATOR REUMATOIDE (Waller Rose) 
Anticorpo contra a porção Fc da IgG  imunocomplexos 
É a dosagem de um monte de anticorpo que é produzido contra a 
nossas imunoglobulinas (anticorpo contra o próprio anticorpo) 
Se uma paciente tem o fator reumatoide positivo isso significa que 
ela, o corpo dela produziu anticorpo contra a imunoglobulina 
(anticorpo) dela. 
Quando tem um anticorpo em especial IgG, tem a porção Fab 
(variável de acordo ao antígeno que vai se ligar) e porção FC 
(constante). A produção de autoanticorpos (IgM) contra IgG são 
anticorpos que vão s ligar na porção Fc. 
• Sensibilidade de 60% a 80%, ou seja, existe artrite 
reumatoide com fator reumatoide negativo. 
• Baixa especificidade, vai ter muito falso positivo, ou 
sejam vai vir muito positivo sem ser artrite reumatoide. 
Outras doenças podem dar o fator reumatoide positivo: 
- Síndrome de Sjögren: 75-95% 
- Doença Mista do Tecido Conectivo: 50 – 60% 
- Crioglobulinemia tipo II (Mista): 40 – 100% 
- Lupus Eritematoso Sistêmico: 15 – 35% 
- Polimiosite/dermatomiosite:5 – 10% 
- Infecções crônicas: Hepatite C, Hepatite B, 
endocardite subaguda 
- Doenças pulmonares inflamatórias ou 
fibrosantes: sarcoidose. 
- Neoplasias 
- Cirrose biliar primária 
- Tabagismo 
• Positivos 4% da população saudável e 25% dos idosos 
 
TÉCNICA: 
• O soro em análise é colocado em contato com um reagente 
que contém partículas de LÁTEX revestidas com IgG. 
• O FR se presente, provoca aglutinação visível a olho nu das 
partículas do látex. 
- Teste QUALITATIVO → se positivo, seguir para diluições 
- Teste QUANTITATIVO → diluições 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32 e 
1:64 
• Diluir 0,05 mL de soro do paciente com 1 gota da solução 
tampão. 
• A última diluição que apresentar aglutinação será considerada 
como título da amostra. 
CLÍNICA 
(por pelo menos 6 sem) 
ANTICORPOS 
RX 
QUATRO dos sete critérios 
• Resultado em unidade (mUI/ml) ou diluição (1:64) 
Pega uma cartela, pinga um controle positivo, um controle 
negativo e o soro do paciente. Junto com o soro de cada um vou 
pingar o látex (bolinhas de látex que possuem na superfície um 
monte de IgG ligada). Se o soro tiver o autoanticorpo contra IgG 
vai se ligar e gerar aglutinação, o que vai acontecer no controle 
positivo. 
Se o teste do paciente vier positivo vai tentar titular, para dar um 
valor não só qualitativo mais também quantitativo. Vai pegar uma 
nova cartela vai pegar o 25 microlitro na pipeta do soro do 
paciente e vai pingar na cartela e uma gosta do solvente para 
diluir. Depois pinga um látex em cada uma dessas e vai ver onde 
aglutinou. 
Mais positivo quem tem o resultado 1:32, quer dizer que tem 
muito autoanticorpo, muito fator reumatoide. 
 
ANTICORPO antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) 
Sensibilidade é similar a do FR 
Alta especificidade 
Maior custo 
 
TRATAMENTO 
O diagnostico precoce e o início imediato do tratamento são 
fundamentais para o controle da atividade da doença e para 
prevenir incapacidade funcional e lesão articular irreversível. 
CONTROLE DE SINTOMAS 
 AINES 
 CORTICOIDE VO baixa dose 
 CORTICOIDE INFILTRADO 
 DERIVADOS DE OPIOIDE 
DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA 
(IMUNOSSUPRESSORA) 
 METOTREXATO (fármaco padrão) 
✓ Inibe enzima diidrofolato redutase (ANTI-
METABÓLITO), faz parte do ciclo do ácido fólico, e 
sem ácido fólico não consegue produzir DNA. 
Principalmente as células que estão em alta 
reprodução, entrando constantemente na mitose, 
como é o caso das células só sistema imune, em 
especial os linfócitos, vai haver um apoptose. 
✓ Altamente inespecíficos, sai destruindo tudo que 
prolifera muito – efeitos colaterais 
✓ Efeito possíveis nas vias do TNF 
 HIDROXICLOROQUINA 
✓ Atividade anti-inflamatória pouco conhecida 
✓ Interferência produção de IL-1, IL-6, TNF e de PGL 
✓ Aumenta pH lisossomos  Estab memb e inibição 
de enzimas lisossômicas, Inibição da fagocitose 
✓ Inibição da quimiotaxia de PMN (neutrófilos) e 
Inibição de superóxido pelos neutrófilos. 
✓ Penetra muito fácil das células 
 SULFASSALAZINA 
Inibição da produção de PGL, funções APC, neutrofílicas e 
linfocitárias e da quimiotaxia. 
 LEFLUNOMIDA 
 
AGENTES BIOLÓGICOS – ANTICORPOS MONOCLONAIS 
• São drogas mais novas, mais moderna 
• São bem especificas 
• Inibe a inflamação sem ter um efeito imunossupressor grande 
 Anti-TNF: adalimumabe, etanercepte e infliximabe; 
 Anti-IL-1: Anakinra 
 ANTI-IL6: Tocilizumab 
 Anti CD20 (Depletores de linfócito B): rituximabe; 
 Anti-CTLA4: Abatacept (impede ativação CD28)