Hérnias: tipos, causas e tratamento

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HÉRNIAS
O que é?
É uma protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-la 
conteúdo que sai do continente. 
Espaço que deveria haver um conteúdo; e esse conteúdo sai desse continente.
Exemplo: Hérnia de disco, Hérnia tonsilar, Hérnia de hiato. Não sendo um problema exclusivamente abdominal.
1- HÉRNIA INGUINAL
É a hernia mais comum, correspondendo cerca de 75% dos casos
Patogênese
Por que se forma hernia inguinal?
Juntamos Fatores PREDISPONENTES (ex.: doença que forma uma fraqueza na parede abdominal + Fatores DESENCADEANTES 
Pois pense só, o que vai herniar?
É uma víscera ou uma gordura pré-peritoneal para fora, e para isso acontecer precisa de um gradiente de pressão, uma diferença de pressão, dentro da barriga a pressão tem que estar maior que a pressão de fora, e a estrutura dentro da barriga tende a sair
O que são fatores desencadeantes?
Obesidade, aumenta a quantidade de gordura que aumenta a pressão interna 	
Paciente que faz um esporte de explosão, de força 
Paciente que tem fatores predisponentes normalmente forma hernia indireta 
CANAL INGUINAL 
Acima e paralelo ao ligamento inguinal (3,5 a 5 cm) 
Início no anel inguinal profundo/interno 
Termina no anel inguinal superficial/externo
Hernia INDIRETA: protrusão do conteúdo abdominal pela abertura do anel inguinal interno. Paciente que tem fatores predisponentes normalmente forma hernia indireta. 
A hernia indireta ocorre porque não há um fechamento do conduto peritoneovaginal patente, é um defeito no anel inguinal interno, como não se fechou as estruturas passam por dentro dele 
Hernia DIRETA: abaulamento ocorre pela fraqueza da parede posterior. Geralmente não tem fator predisponente 
É um defeito na parede 
Não é mais um defeito no anel inguinal interno como na indireta 
Obs.:
Nas crianças ocorre pela persistência do conduto peritoneovaginal (hernia indireta)
Nos adultos ocorre pelo mesmo motivo só que mais tardiamente 
DECOREBA: 
Hérnia Direta não começa com D?
Porque ela sai de Dentro do Trígono de Hesselback 
Hernia Indireta, é aquela que passa por dentro do anel inguinal Interno 
Hernia Direta = Dentro do trígono de Hesselback 
Hernia Indireta = passa por dentro do canal inguinal Interno 
Anel inguinal externo é o palpável 
Principais Músculos da região inguinal: Obliquo externo, obliquo interno e transverso
Vamos femorais: ligamento inguinal, nervo femoral, artérias e veias testiculares 
Triângulo de Hesselbach: local onde ocorre a hernia direta
Lateral ao triangulo: local onde ocorre a hernia indireta 
Os principais músculos da região inguinal: obliquo externo, interno e transverso do abdome 
Todos eles se juntam para formar o reto abdominal
A aponeurose do músculo obliquo interno dá origem a fascia cremastérica e ao músculo cremastér. Esse músculo cremaster é responsável pela aproximação ou afastamento do testículo.
O cordão espermático, principal elemento anatômico na cirurgia de hernia, é formado por musculo cremáster, canal deferente e vasos deferenciais, vasos cremastéricos e ramo genital do nervo genitofemoral. Os nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico estão dentro do canal inguinal, mas fora do cordão espermático e devem ser individualizados durante a cirurgia para evitar lesões de artérias e veias testiculares.
As artérias testiculares são ramos diretos da aorta e localizam-se no retroperitônio, enquanto as veias se original do plexo pampiniforme. A veia testicular direita desemboca na veia cava inferior, e a veia testicular esquerda termina na veia renal esquerda 
Direta: surge medialmente aos vasos epigástricos, no triangulo de Hesselback, cujos limites são: medialmente, a aponeurose do músculo reto abdominal; lateralmente, o ligamento inguinal; e superiormente os vasos epigástricos 
Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal, especialmente em indivíduos que realizam grandes esforços físicos repetidamente 
Indireta: surge lateralmente aos vasos epigástricos, no triangulo de Hessert. Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal interno 
TIPOS 
- Indireta (2/3 - mais comum) 
• Saco herniário passa pelo anel inguinal interno e externo 
• Mais comum à direita 
o Descida do testículo D ocorre depois
 - Direta (1/3) 
o Medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos inferiores 
- Combinada (hérnia tipo pantalona) 
- Mais frequentes em homens (25x mais) 
- Aumenta com a idade
HOMEM 
Funículo espermático 
Ramo genital do n. genitofemoral 
Artéria testicular 
Veias do plexo pampiniforme 
Ducto deferente 
Músculo cremaster 
MULHER 
Ligamento redondo
Epidemiologia
Corresponde a 75% dos casos
Comum a direita 60% e esquerda 30%
• Homem 7-9:1 mulher 
• Bilateral ~ 20% 
• A falha não vem do nascimento, se formando com o tempo; 
• Risco sobe com antecedência familiar e prematuridade 
• Doenças do colágeno (Marfan, Ehler - Danlos) 
• Tabagismo 
• Desconforto ou massa na virilha 
• Edema inguinal ou escrotal 
Hérnia Inguinal INDIRETA
• em crianças ocorre pela persistência do conduto peritônio vaginal 
• Com saco Hérniario peritoneal 
• Chance maior de estrangular 
• Lateral A.A. Epigástrica inferior 
• Congênitas ou adquiridas
• Laterais a artéria epigástrica inferior 
Entram pelo canal inguinal, acúmulo de líquido, causando o edema escrotal 
Pela persistência do conduto peritônio vaginal; ‘’passa por um canal’', protrusão do conteúdo abdominal pela abertura do anel inguinal interno 
Maior a chance de estrangular; por ser mais estreito. Sendo uma via de mão única, devendo haver operação por conta da evolução. 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
Epidemiologia
Idade > 25 anos 
Fisiopatologia 
• Degeneração miopectinea do anel inguinal 
• Fraqueza direta da parede posterior do canal inguinal 
• Trígono de Hesselbach: borda lateral do m. Reto abdominal (borda medial); vasos epigástricos (borda lateral); ligamento inguinal (borda inferior)
• Sem saco herniário peritoneal 
• Diretamente da parede abdominal
• Mediais a artéria epigástrica inferior 
Quando é medial não entra pelo canal inguinal e sim passa direto pela parede abdominal e pode romper e protusão para fora 
HÉRNIA DIRETA: “diretamente” da fraqueza da parede abdominal; ‘’empurra a parede adjacente;
 É mais comum em homens do que em mulheres e, anatomicamente divide-se em direta e indireta (mais comum)
+ comum indireta do lado direito 
REDUTÍVEL - se consegue empurrar a alça para dentro; deformidade que pode ser reduzida, ou seja, redutível
IRREDUTÍVEL OU ENCARCERADA - não consegue devolver ela para dentro se torna encarcerada ou irredutível; quando fica irredutível, ela está para fora da cavidade abdominal, constituindo a irrigação, passagem de fezes; podendo começar a represar fezes e sangue - ficando cada vez mais inchada; até que a pressão dentro da alça, havendo necrose da alça, evoluindo para alça estrangulada. 
ESTRANGULADA - alça que sofre necrose pois não tem aporte sanguíneo; dor a palpação; febre; sinais de defesa; parada do peristaltismo. Ou seja, hernia que já tem sofrimento da alça, como necrose. Condição potencialmente grave. Podendo, haver perda do pedaço do intestino. 
Hérnia inguinal - Clínica 
- Abaulamento / Massa na região inguinal 
- Dor local 
• Estrangulamento 
• Encarceramento 
- Desconforto na região inguinal 
- Assintomático (1/3) 
- Parestesias 
• Compressão dos nervos inguinais
Palpar a região inguinal e caracterizar se há dilatação ou não. A manobra de Valsalva (apneia com expiração forçada) é útil na maioria dos casos. 
A manobra de Landivar se presta ao diagnóstico diferencial para hernia direta e indireta. O examinador coloca o index a meia distância entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca anterossuperior, onde vai detectar o anel inguinal profundo como uma pequena depressa na pele. Na manobra de Landivar, ao colocar o dedo no anel interno quando o paciente faz a Valsalva, a hernia não aparecera, pois a hernia indireta se exterioriza pelo canal inguinal que se inicia no anel interno, mas este se fecha. Porém, se a hernia for direta,haverá uma protusão durante a manobra de Valsalva, mesmo que o dedo do examinador esteja fechado o anel interno, pois a hernia direta destrói diretamente a parede posterior e não passa pelo anel interno 
Quando o conteúdo herniado não é passível de redução espontânea ou manual, chamamos de encarcerada, e com o tempo se não houver tratamento adequado, pode apresentar sofrimento vascular e então passa a ser chamada de estrangulada
Esses quadros apresentarão sinais flogísticos, abaulamentos e bastante dolorosos, podendo causar abdome agudo obstrutivo 
 
Diagnóstico 
- Anamnese + Exame físico 
• Decúbito dorsal 
• Posição ortostática o Inspeção / Palpação inguinal 
• Assimetria 
• Abaulamentos/massa 
• Solicitar ao paciente fazer força/tosse/manobra de valsalva 
• Ponta do dedo no canal inguinal
· USG 
· TC
· Hernias obscuras e incomuns: massas atípicas da região inguinal 
· Laparoscopia: diagnóstico e tratamento
Se a hernia bater na ponta do dedo ela ver indireta
Se a hernia bater na polpa do dedo ela vai ser direta 
Sinal da seda: deslizamento do conduto peritoneal 
Tratamento 
Cirúrgico: Herniorrafia inguinal 
• No diagnóstico quando sintomático 
• História natural 
o Aumento progressivo do volume 
o Enfraquecimento da parede abdominal e/ou inguinal 
o Potencial de encarceramento e estrangulamento 
• Isolamento dos elementos do cordão 
• Saco herniário 
• Examinar conteúdo 
• Liga saco na altura do anel inguinal interno
O tratamento de hernia inguinal é cirúrgico, pois uma vez encarcerada, não dá para reduzir devido a dor intensa, e as hernias estranguladas podem ser corrigidas por acesso inguinal, laparotomia 
TRATAMENTO TÉCNICAS ABERTAS (CONVENCIONAIS) 
SEM TELA 
੦ Sholdice 
੦ McVay 
੦ Bassini 
੦ Outras 
COM TELA 
੦ Lichtenstein 
੦ Rives-Stoppa 
੦ Outras variações 
TRATAMENTO TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS 
COM TELA 
੦ Extraperitoneal (TEP) 
੦ Transperitoneal (TAPP) 
੦ Robótica
Principais técnicas: 
Técnica de Lichtenstein: É considerada a técnica padrão-ouro, por apresentar recidiva menor que 1%
É chamada de sem tensão, e utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixado no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno 
Técnica sem tensão 
• Uso de prótese/tela 
• Mais usada 
• Menor taxa de recidiva
Hernioplastia de Bassi: sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal 
Menos utilizada hoje em dia devido a alta recidiva 
- Técnica de Shouldice 
• Reparo imbricado multicamada da parede posterior do canal inguinal com sutura contínua
Fechamento por planos com 4 linhas de suturas contínuas, conhecida como técnica de jaquetão ou do imbricamento
É considerada a melhor técnica sem telas, pois causa menos recidivas 
- Técnica Mc Vay 
• Sutura do Transverso com o ligamento de Cooper 
Indicado para reparo de Hérnias femorais
Reparo de Stoppa – Técnica de Stoppa 
• Incisão na linha média infra-umbilical 
• Colocação de tela grande no espaço pré-peritoneal
• Indicado para 
o Hérnias volumosas 
o Hérnias recidivantes 
o Hérnias bilaterais
· por via extraperitoneal, onde é colocado uma tela
- Reparo Laparoscópico 
• Com tela livre de tensão 
• Abordagem pré-peritoneal 
• Risco de lesão visceral ou vascular 
• Vantagem 
o Hérnias bilaterais o Hérnias recidivante
A correção por videolaparoscopia vem sendo bastante utilizada, a semelhança da técnica de Stoppa, o acesso é extraperitoneal, e a principal indicação é para hernia recidivas ou bilaterais 
As duas principais técnicas são:
TEP: total extraperitoneal Repair = é extra-peritoneal 
TAPP: transabdominal peritoneal = é pré-peritoneal 
Basicamente consiste na redução retrograda do conteúdo herniado, seguida de colocação da tela para correção do defeito na parede abdominal ou anel inguinal 
2- HÉRNIA FEMORAL 
Hérnias que se localizam pelo canal femoral;
- Principal ponto anatômico: são inferiores ao ligamento inguinal, enquanto as hernias inguinais são superiores ao ligamento inguinal.
Resulta da projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. 
É mais comum no sexo feminino
 90% são unilaterais a direita 
O orifício miopectíneo de Frauchaud consiste na projeção dos triângulos de Hessert e de Hesselbach e trígono femoral. 
Manobra de Valvasa: fazer um esforço ou tosse 
O que é o canal femoral?
Ele está abaixo do ligamento inguinal, e abaixo do ligamento inguinal encontramos algumas estruturas 
É uma estrutura de fraqueza, é um buraco mesmo, que é delimitado pelo:
Ligamento inguinal (Poupart) – parte de cima
Ligamento pectíneo 
Ligamento lacunar 
Veia femoral – lateralmente 
Resulta da projeção do saco herniario pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. É mais comum no sexo feminino 
São unilaterais a direita
O canal femoral limita-se lateralmente pela veia femoral; anteriormente, pelo ligamento iliopubico (de Thompson), e posteriormente pelo ligamento pectíneo (de Cooper – que consiste na aponeurose de inserção do músculo pectíneo, onde também se insere, posterior e inferiormente, a fascia transversal. O tubérculo púbico forma ápice do triangulo do canal femoral
Anatomia da Região
 - Pelo canal femoral
 Limites:
 - Superior: Trato íleopúbico
 - Inferior: Ligamento de Cooper 
- Lateral: Veia femoral 
- Medial: Ligamento lacunar (Junção trato íleopúbico com ligamento de Cooper)
 
Manifestação: protuberância abaixo do ligamento inguinal
Quadro clínico
É semelhante ao da hernia inguinal
Diagnóstico
- Anamnese + Exame físico 
• Decúbito dorsal 
• Posição ortostática o Inspeção / Palpação 
• Assimetria 
• Abaulamentos/massa 
• Solicitar ao paciente fazer força/tosse/manobra de valsalva
· USG
· TC
· LAPAROSCOPIA: diagnóstico e tratamento
 
Tratamento
· Cirúrgico: herniorrafia femoral 
Objetivo: reparo ligamento de Cooper
Vias de acesso: 
· Pré-peritoneal 
· Via Laparoscópica 
A principal técnica é a de McVay, pelo qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversal 
Sutura o anel inguinal ao ligamento de Cooper
Técnica de hollywood = fazendo referência ao cigarro charutinho dando posteriormente 3 pontos de fixação 
Tempos cirúrgicos 
• Dissecção e redução do saco herniário 
• Obliteração do defeito no canal femoral 
• Aproximação trato íleopúbico ao ligamento de Cooper: Técnica McVay 
• Colocação de prótese
Considerações 
• Alta incidência de estrangulamento 
• Portanto todas devem ser reparadas 
• Avaliar viabilidade do conteúdo do saco 
• Comprometimento intestinal contraindica uso de tela 
• Recidiva 2%
3- HERNIAS VENTRAIS
· Hérnia Umbilical 
· Hérnia Epigástrica 
· Hérnia Incisional
Músculo obliquo interno, externo e transverso forma a bainha anterior e posterior e depois funde tudo formando a linha Alba
Anatomia da Parede abdominal anterior 
- Musculatura lateral: 3 camadas 
• Fascículos direcionados obliquamente em ângulos diferentes 
• Inserem na linha alba 
o Oblíquo externo (mais superficial - inferomedial) 
o Oblíquo interno (oposto ao externo) 
o Músculo transverso (direção horizontal) 
- Linha arqueada (3 a 6 cm abaixo do umbigo) 
• Ausência da bainha posterior do reto
- Inervação 
• NN intercostais 7 a 12
• 1° e 2° N lombar
- Irrigação sanguínea 
• 3 a 4 AA intercostais inferiores 
• A ilíaca circunflexa profunda 
• AA lombares 
o Músculo reto abdominal 
• A epigástrica superior (ramo terminal da A mamária interna) 
• A epigástrica inferior (ramo da A ilíaca externa) 
o Anastomose epigástrica superior e inferior próximo ao umbigo 
• AA intercostais inferiores 
o Área periumbilical 
• Vasos perfurantes críticos
- Diagnóstico 
• Exame físico em pé e supina 
• Manobra de valsalva 
o Local e tamanho da hérnia 
Exames de imagem 
• USG 
• TC
Cicatriz umbilical 
• Anel umbilical 
• Linha alba - Intra-abdominal 
• Ligamento redondo 
• VV para-umbilicais (superior) 
• Ligamento umbilical médio (inferior) 
o Úraco obliterado
4- Hérnia Umbilical 
Ocorre tanto nos adultos quanto em crianças,mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes. 
Em crianças pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento 
Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede também, de hernias incisionais em adultos 
Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. 
O anel umbilical tem de 2 a 3 mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úcaro. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, - formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão hernias
Etiologia
Até os 3 anos são consideradas congênitas, são mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, do sexo feminino na raça negra, estão associadas algumas doenças como hipotireoidismo congênito e mucopolissaridoses, ou síndromes como Down e De Beckwith-Wiedemann
Em adultos até os 40 anos, podem-se encontrar hérnias adquiridas ou congênitas não tratadas. Os principais fatores de riscos são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Esse tipo é mais comum no sexo feminino e em negros
Observe-se abaulamento da cicatriz umbilical que pode ou não ser reduzido espontaneamente. 
- Cicatriz umbilical 
• Anel umbilical 
• Linha alba 
- Intra-abdominal 
• Ligamento redondo 
• VV paraumbilicais (superior) 
• Ligamento umbilical médio (inferior) 
o Úraco obliterado
- Crianças 
• Congênitas 
• Comuns 
• Resolução espontânea (2 a 4 anos) 
• Complicações incomuns
- Adultos 
• Adquiridas (maioria)
• Mais comum nas mulheres 
• Pacientes com aumento da pressão abdominal 
o Gravidez
o Obesidade 
o Ascite 
o Distensão abdominal 
• Complicações 
o Estrangulamento é incomum 
o Ruptura em ascite crônica (peritonite – morte)
Conduta 
- Assintomática e pequena: não precisa de reparo 
Reparo 
• Sintomas 
• Hérnia volumosa 
• Encarceramento 
• Adelgaçamento da pele sobrejacente 
• Ascite incontrolável
Tratamento 
Cirurgia técnica de Mayo 
• Jaquetão com imbricamento aponeurótico) 
• Taxa de recidiva 30% - Tela (Defeitos maiores 3cm) 
- Técnica laparoscópica 
• Exige anestesia geral 
• Defeitos maiores 
• HU recidivadas
Técnica arciforme – arco 
5- HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Define-se como a presença de saco herniario na região epigástrica – linha Alba, acima do umbigo. Alguns altores usam o termo pseudo-hernia epigástrica quando o defeito aponeurotico é muito pequeno, permitindo a passagem somente de gordura pré-peritoneal sem formar o saco herniario clássico
Etiologia
Corresponde a 5% das hernias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal forçando a passagem de tecido adiposo pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurotica na linha Alba, o que denota fraqueza de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos
18 aos 50 anos
- 3 a 5% das hérnias 
- Mais comum em homens (2 a 3X) 
- Entre o processo xifoide e a cicatriz umbilical 
• Geralmente 5 a 6cm do umbigo 
- Defeitos pequenos
 - Dor fora da proporção do tamanho 
• Encarceramento de gordura pré-peritoneal 
- Múltiplos em até 20% - 80% na linha média
Tratamento
- Cirurgia: Herniorrafia epigástrica 
• Pela herniação de gordura pré-peritoneal de difícil redução 
o Excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado 
o Fechamento simples do defeito fascial 
• Defeitos pequenos: anestesia local 
• Defeito grande: raro 
o Pode conter omento ou víscera intra-abdominal 
o Uso de tela
6- HÉRNIA INCISIONAL
- 15 a 20% das hérnias 
- Mais comum em mulheres (2X) 
- Maior dificuldade de tratamento 
Adquiridas: é uma hernia que ocorre no local da cicatriz inadequada da parede abdominal 
• Incisão cirúrgica prévia 
o Tesão excessiva 
o Cicatrização inadequada 
• Associação frequente a infecção do sítio cirúrgico 
- Aumento no volume com o tempo
7 a 13%
Pode chegar a 30% em cirurgias contaminadas
Clínica 
- Abaulamento 
- Dor 
- Obstrução intestinal 
- Encarceramento 
- Estrangulamento
Fatores de Predisposição 
- Obesidade (maior tensão na parede abdominal) 
- Idade avançada 
Condições que aumentam pressão intra-abdominal 
• Ascite 
• Gravidez 
• Prostatismo 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
Cicatrização deficiente 
• Desnutrição
• DM 
• Uso de corticoides 
• Agentes quimioterápicos 
• Infecção do sítio cirúrgico
- Hérnias volumosas
- Incapacidade de fechar o abdome primariamente 
• Reparo pode causar:
 o Síndrome compartimental 
o Insuficiência respiratória
- Compromete a rigidez da parede abdominal 
• Musculatura abdominal retraída 
- Disfunção respiratória 
• Movimento respiratório abdominal paradoxal
Perda do domínio Abdominal - Consequências 
• Edema do intestino 
o Estase do sistema venoso esplâncnico 
• Retenção urinária 
• Constipação
Tratamento 
· Cirúrgico 
- Defeito pequeno (< = 2 a 3cm de diâmetro) 
- Hérnia por erro técnico da cirurgia inicial (falha da sutura) 
• Com tecido viável adjacente 
- Defeitos maiores (> 2 a 3cm de diâmetro) 
• Elevada taxa de recidiva se fechamento primário (10 a 50%) 
• Uso de tela (diminui pela metade) 
o Fechamento do defeito 
o Colocação da tela de polipropileno
- Características desejáveis para tela 
• Inerte 
• Resistente a estresse mecânico 
• Boa complacência 
• Esterilizável 
• Não carcinogênica 
• Baixa reação inflamatória (hipoalergênica)
Posições da Tela 
- Sobre a porção anterior da fáscia 
• Vantagem 
Tela fora da cavidade abdominal 
 Evita interação com víscera abdominal 
• Desvantagem 
 Grande dissecção do subcutâneo 
• Maior probabilidade de formação de seroma 
Localização superficial da tela 
• Risco de contaminação se infecção de ferida 
Reparo geralmente sobre tensão 
Taxa de recorrência 28%
Tela intraperitoneal 
• Útil para defeitos grandes 
• Abordagem laparoscópica (4cm de margem) 
o Evita grandes incisões 
o Evita enfraquecimento subcutâneo 
- Pré-peritoneal
 - Espaço retrorretal (retromuscular) 
• Forças abdominais atuam para manter a tela no local
Quadro clínico
· Dor
· Pode apresentar complicações locais como escoriações, úlceras 
· Obstrução intestinal, encarceramento e fistulas 
Fatores de risco: falhas de cicatrização: infecção, desnutrição, estados de imunodepressão (diabetes, uso de corticoides e quimioterapia ou radioterapia)
Aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo prolongado com distensão, obesidade, ascite e doença pulmonar obstrutiva crônica, técnica cirurgia inadequada
Tratamento
Cirúrgico e deve ser precoce 
Videolaparoscopia utilizando telas que podem ficar em contato com o peritônio visceral 
7- Hérnias: Complicações e Incomuns
Hérnias: Redução do Conteúdo herniado 
· Redutível: Conteúdo pode ser reposicionado 
· Irredutível ou Encarcerada: Não pode ser reduzida / aprisionada
· Estrangulada: 
• Compromete o suprimento sanguíneo do conteúdo 
• Grave / Potencialmente fatal 
• Mais frequente nas hérnias grandes com pequenos orifícios 
o Colo pequeno obstrui o fluxo sanguíneo arterial, drenagem venosa ou ambos 
• Aderências do conteúdo da hérnia e o revestimento peritoneal 
o Ponto de ancoramento que aprisiona os conteúdos da hérnia 
o Predispõe à obstrução intestinal e ao estrangulamento
 
- Habitada 
• Orifícios grandes 
• Sem danos ao conteúdo herniado
Complicações: 
a) Encarceramento 
- Mais comum 
- Mais grave 
- Potencialmente fatal
 - Maior incidência nos extremos de idade 
• Idosos 
• Prematuros - Hérnias femorais tem maior taxa de estrangulamento: 15-20% 
• Correção cirúrgica assim que diagnosticado - 1 a 3% das Hérnias Inguinais: 1-3% 
• Maioria HI indireta
Encarceramento/Estrangulamento 
- Clínica 
• Massa irredutível 
• Endurecida 
• Muita dor local 
• Parada de eliminação de gases e fezes 
• Sinais tardios 
o Hiperemiada parede o Alteração da coloração local 
o Calor local 
o Fístula enterocutânea 
- Diagnóstico 
• Anamnese + Exame físico 
• USG 
• TC
Complicações: 
b) Estrangulamento 
- Compromete irrigação do conteúdo herniado 
- Sofrimento do órgão e potencial necrose do mesmo 
• Pode ser necessária ressecção intestinal 
• Compressão dos elementos do cordão 
o Sofrimento testicular – 
Tratamento: 
• Redução manual da hérnia: observação / Cirurgia 
• Cirurgia de urgência 
o Contraindicado uso de próteses/tela quando necessária resseção intestinal 
• Risco de infecção 
o Deve fazer reparo do tecido
Complicações: 
c) Hérnia por deslizamento 
- Órgão interno integra porção da parede do saco herniário 
- Mais comum: Cólon e Bexiga 
- Maioria HI indireta 
- Risco 
• Não identificação da víscera no saco herniário 
• Lesão do órgão
8- HERNIA POR DESLIZAMENTO
Ocorrem quando um órgão interno compõe uma parte da parede do saco herniario. As vísceras mais comumente envolvidos são o colón e a bexiga 
Ocorre a maioria por hernia inguinais indiretas
 
Complicações: 
d) Hérnia Recidivada
 - Incidência: 1,7 - 10% 
• Incidência mais alta na recidiva secundária 
o Reparos sem tensão tem menor taxa de recorrência que os reparos teciduais
 Mais comum nas hérnias diretas 
 Aumento do tempo operatório 
 Maior taxa de complicações
- Causas 
• Fatores técnicos 
o Tensão excessiva no reparo 
o Falha em incluir margem muscular aponeurótica no reparo 
o Tamanho inadequado da tela 
o Falha de fechar o anel inguinal interno alargado 
• Pressão intra-abdominal cronicamente elevada 
• Tosse crônica 
• Infecções incisionais profundas 
• Formação de colágeno deficiente na ferida
- Tratamento 
• Reparo desafiador 
• Maioria exige uso de tela/prótese 
o Exceção: prótese infectada associada com hérnia recorrente
Infecção do Sítio Cirúrgico 
- 1 a 2% - Influenciado por comorbidades do paciente
- Tratamento 
• Abertura da incisão 
• Cuidados locais 
• Cicatrização por 2ª intenção
Complicações: Infecção da tela/prótese 
- Incomum 
- Requer retirada da tela/prótese 
- Vantagem quando colocada por laparoscopia
Complicações: 
e) Seromas
 - Acúmulo de líquido na incisão 
- Predispõe a infecção local 
- Evitar: uso de drenos 
- Fatores de risco 
• Obesidade 
• Hérnias grandes 
• Grandes dissecções
 - Tratamento 
• Punção 
• Retirada de ponto para drenagem
Complicações: Enterotomias 
- Necessidade de enterotomias por aderências intestinais ao defeito herniário
Complicações: 
f) Lesões de Nervo e Síndrome de dor crônica 
- Causas 
• Tração 
• Eletrocauterização 
• Transsecção 
• Aprisionamento –
 Clínica 
• Disestesias: geralmente temporário (uso de tela) 
• Neuralgias transitórias: autolimitadas (semanas após a cirurgia) 
• Neuralgias persistentes 
• Insensibilidade: transsecção nervosa 
- Tratamento 
• AINE, Analgésicos, Bloqueio anestésico local 
• Aprisionamento do nervo: Exploração com neurectomia / Remoção da tela
Complicações: Orquite isquêmica e atrofia testicular 
- Trombose de veias do plexo pampiniforme no cordão espermático 
- Ligadura/lesão da artéria testicular 
- Mais comum no reparo de hérnias recorrentes 
- Clínica 
• Edema e dor testicular 
• Resulta em atrofia testicular
Tratamento 
• Analgésico e AINE 
• Orquiectomia: raramente é necessária 
Prevenção
Evitar dissecção desnecessária do cordão espermático; evitar dissecção da porção distal de um saco herniário grande
Complicações: 
Lesões dos Ductos deferentes e Vísceras 
Incomum 
Maioria na HI por deslizamento 
• Não reconhecimento da víscera no saco herniário
Hérnias Incomuns:
- Hérnia de Spiegel
 - Hérnia do Obturador
- Hérnias Lombares 
• Grynfeltt 
• Petit 
- Hérnia Interparietal
- Hérnia Isquiática 
- Hérnia Perineal 
- Hérnia Paraostomal 
- Hérnia Richter 
- Hérnia Littré 
- Hérnia Amyand
 Hérnia de Spiegel 
- Através da fáscia de Spiegel (linha arqueada) 
- Maioria pequena (1 a 2cm de diâmetro) 
- 4ª a 7ª década de vida 
Gordura que entra na região pré-peritoneal 
Clínica 
• Dor localizada 
• Sem protuberância 
o Abaixo da aponeurose do oblíquo externo 
Diagnóstico: USG / TC 
Tratamento: Cirurgia 
• Risco de encarceramento (colo estreito) 
- Recidiva rara
Hérnia do Obturador 
- Canal do obturador
- Enfraquecimento da membrana do obturador 
Encarceramento e estrangulamento intestinal 
o 50% suboclusão / obstrução intestinal 
• Compressão do nervo obturador 
o Dor na face anteromedial da coxa (Sinal de Howsphip-Romberg) 
o Alivia com flexão da coxa 
Diagnóstico: TC 
Tratamento: Cirurgia (tela/prótese)
Hérnia Lombar 
· Congênitas 
· Adquiridas (após cirurgia no flanco) 
Fraqueza na fáscia lombodorsal 
· Grynfeltt (triângulo lombar superior): mais comum = maior 
· Petit (triângulo lombar inferior): menos comum 
Sem propensão a encarceramento
Clínica 
Pequenas: assintomáticas 
Grandes: dor lombar 
Diagnóstico: TC 
Tratamento: Cirúrgico (tela)
Hérnia Interparietal 
- Raras 
- Saco herniário entre os músculos da parede abdominal 
• Mais frequente após incisões prévias 
• Hérnia de Spiegel são quase sempre interparietal 
Complicação: obstrução intestinal 
Diagnóstico: TC 
Tratamento: Cirúrgico 
· Tela quando defeito grande
Hérnia Isquiática 
Forame isquiático 
Difícil diagnóstico 
Assintomáticas até obstrução intestinal 
Sensação desconfortável na região glútea 
Sensação desconfortável na região interglútea 
Presença de fístulas 
Dor no nervo ciático (causa rara de neuralgia ciática) 
Tratamento: Cirúrgico 
· Abordagem transperitoneal 
· Reparo com tela
Hérnia Perineal 
Protrusão pelo diafragma pélvico 
· Congênito 
· Adquirido 
Ressecção abdominoperineal 
Prostatectomia perineal 
Idosos 
Mulheres multíparas 
Podem ser volumosas 
Tratamento: Cirúrgico 
Abordagem transabdominal 
Abordagem combinada transabdominal e perineal 
Pequeno: Fechamento primário 
Grande: Tela/Prótese
Hérnia Paraostomal 
Complicação comum das ostomias (50%) 
• Maior para colostomias
Clínica 
Assintomáticos
Complicações potencialmente fatais: raras 
Obstrução intestinal / Estrangulamento 
Reparo cirúrgico rotineiro: não é recomendado 
Reparo cirúrgico: em casos de Sintomas de obstrução intestinal, disfunção da bolsa de ostomia, problemas estéticos
- Tratamento: Cirúrgico 
• Reparo primário da fáscia 
o Incisão periostomal 
o Alta taxa de recidiva 
o Vantagem: sem acesso ao abdome 
• Reparo com prótese 
o Menor taxa de recidiva 
o Maior incidência de complicações com prótese 
• Realocação da ostomia
Hérnia Richter 
Aprisionamento de pequena porção da parede antimesentérica do intestino
 Pode não ter obstrução intestinal 
Sofrimento da parede com necrose e perfuração
Hérnia de Littré 
Hérnia que contém Divertículo de Meckel no saco herniário 
50% HI / 20% HF / 20% HU
Hérnia Amyand 
- Hérnia que contém o Apêncdice cecal no saco herniário - Inflamado ou não
Temos uma hernia inguinal e o conteúdo dela é um apêndice, que por estar herniado se encontrada como uma apendicite, ou seja, uma apendicite no interior de uma hernia inguinal