Prontuário Fisioterapia

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Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
SUMÁRIO
Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 2ª Região
DIREITO DO USUÁRIO DA SAÚDE NO CAMPO ASSISTENCIAL DA
FISIOTERAPIA ...................................................................................... 3
O QUE É O PRONTUÁRIO................................................................... 3
REGISTRO .............................................................................................. 4
BASE LEGAL........................................................................................... 4
CONCLUSÃO.......................................................................................... 5
MODELO DE PRONTUÁRIO............................................................ 6 E 7
Ao usuário é assegurado o direito à informação sobre seu
estado de saúde quanto à consulta, diagnóstico,
prognóstico, objetivos do tratamento, condutas e
procedimentos a serem adotados, sendo o fisioterapeuta,
na respectiva esfera de competência, responsável em
manter os registros atualizados e legíveis em prontuário,
bem como pela sua guarda por período mínimo de cinco
anos a contar da data da última anotação.
O prontuário é uma fonte de dados, de conhecimento e
possui valor probatório, sendo peça fundamental em
processo ético e/ou judicial, porque retrata ou deveria
retratar como o foi efetuado o atendimento. Segundo o
artigo 299 do Código Penal, omitir, em documento
público ou particular, declaração que dele devia constar,
ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa
da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante, constitui falsidade ideológica.
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É obrigatório o registro em prontuário das atividades
assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus
pacientes em quaisquer áreas e campos de sua atuação
profissional, ou seja, por métodos e técnicas executados
com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a
capacidade física do paciente, vedado negar a este ou ao seu
responsável legal o acesso às informações nele contidas -
Decreto Lei 938/69, Portaria nº 1820/09 do Ministério da
Saúde e Resolução COFFITO nº 424/13.
Conforme a Resolução COFFITO nº 414/12, esse
documento de registro das informações do paciente
deve ser MINIMAMENTE composto de: identificação do
paciente, história clínica, exame clínico/físico, exames
complementares, diagnóstico e prognóstico
fisioterapêutico, plano terapêutico, evolução diária da
condição de saúde físico funcional do assistido e
identificação do fisioterapeuta, bem como de eventual
estagiário que o acompanhe. Pertinente destacar que
não são sinônimos de prontuário “FICHA DE AVALIAÇÃO”
ou “EVOLUÇÃO”, isoladamente consideradas partes
integrantes dele.
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Dessa forma, o prontuário preenchido conforme as
formalidades técnicas e normativas é um importante
documento na garantia dos direitos do usuário e um
dever ético profissional que merece todo empenho do
fisioterapeuta no sentido de assegurar a qualidade,
integralidade, confiabilidade e integridade do que nele
for consignado.
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OBS: Quando a instituição adotar o prontuário
eletrônico, o profissional imediatamente após
seu registro, deverá consignar seu nome
completo e seu número de registro no CREFITO.
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