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MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI T�A��L�� �E P���� Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas Pode ser: ● Pré-termo: 20 a 36 semanas e 6 dias ● Termo: 37 a 41 semanas e 6 dias ● Pós-termo > 42 semanas O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto O diagnóstico é feito por contrações uterinas que resultam em dilatação e/ou apagamento cervical: ● Contrações uterinas regulares (rítmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo o útero. ● Frequência mínima de 02 contrações a cada 10 minutos, duração maior que 15 a 20 segundos, mantidas após repouso no leito, por período mínimo de 30 minutos. ● Colo uterino dilatado para, no mínimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou total, com modificação progressiva. Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo) ou mesmo formação da bolsa das águas, podem acompanhar o TP, porém são sinais variáveis e não devem ser usados como critério diagnóstico. É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessários e/ou precoces. AVALIAÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA ● Tocometria: registro gráfico da contratilidade uterina. ● Procedimento avaliam as pressões intrauterinas: amniótica, intramiometrial, placentária e puerperal ● A contração é o encurtamento da célula miometrial em resposta a um estímulo, com retorno ao seu comprimento original, após cessado o estímulo. ● A cada contração, durante o trabalho de parto, a célula miometrial apresenta retração, ou seja, após cessado o estímulo, a célula não retorna ao seu comprimento original à Isso é importante, durante o trabalho de parto, pela descida do feto, pois sem esta propriedade o feto desceria a cada contração, porém, voltaria à posição original quando cessasse a contração ● Tono é definido como a menor pressão intra-uterina registrada entre duas contrações. ● A intensidade ou amplitude, é o aumento da pressão intrauterina provocada pela contração. Já a Frequência é definida como o número de contrações a cada 10 minutos. ● A atividade uterina é o produto da intensidade pela frequência, e é expressa em mmHg/10min ou Unidades Montevidéu (UM); ● Até 30 semanas de gestação a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20UM. Começam então as contrações de Braxton-Hicks, que são indolores. Vão ficando mais intensas por volta de 4 semanas antes do parto ● A onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos situados próximos às inserções tubárias, bilateralmente, de onde se propaga ao resto do útero, demorando cerca de 30 segundos para percorrer todo o órgão, porém com maior duração no fundo uterino. O sentido da onda deve ser sempre descendente; ● No parto, a contração uterina se faz de forma mais intensa e coordenada, provocando dolorimento e a dilatação do colo uterino MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI ● As contrações amadurecem o colo uterino no período de pré-parto. Durante o trabalho de parto, a dilatação cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO 1.1 Dilatação ● Chamada de primeiro período ● Ampliar o canal de parto e completar a continuidade do útero e vagina ● Inicia-se com as primeiras contrações dolorosas que modificam a cérvix e termina com a dilatação completa do colo uterino (10cm). ● Essas modificações abrangem dois fenômenos: esvaecimento (ou apagamento, afinamento do colo) e dilatação do canal cervical. Nas primíparas acontece nessa ordem e nas multíparas acontece simultaneamente. ● O apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina Bolsa: ● À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo ● A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. ● Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto. Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. 1.2 Expulsão Chamado de segundo período. Desde a dilatação completa (10cm) e se encerra com a saída do feto. O feto é expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjunta das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos). Nesse período o canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade 1.3 Dequitação ou secundamento O útero expele a placenta e as membranas (após o nascimento do feto). ● Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar ● Descolamento devido a diminuição do volume uterino depois da expulsão Fetal e contrações uterinas vigorosas e indolores ● Em 80% dos casos, ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos 1.4 Quarto período de Greenberg É a primeira hora pós parto, imediatamente após a dequitação ● Ocorre estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia uterina ● Fenômenos: ● Miotamponagem à laqueadura viva dos vasos uterinos, determinada pela retração da musculatura uterina (primeira linha de defesa do organismo contra a hemorragia) ● Trombotamponagem à formação de trombose nos grandes vasos do sítio placentário (segunda linha de defesa contra a hemorragia) ● Indiferença miouterina à quando ocorre o relaxamento da fibra muscular do útero MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI ● Contração uterina fixa ou globo de segurança de Pinard à quando a fibra uterina adquire maior tono e se mantém assim até ocorrer a involução puerperal POSIÇÃO DO FETO Nomenclaturas Atitude: posição do corpo. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto > coluna de forma côncava para a parte anterior, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico Situação: relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Três possibilidades de situação fetal: ● Longitudinal: ● Transversa: ● oblíqua Apresentação: região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. ● Apesar de o mecanismo de parto estar dificultado nessas ocorrências, não há necessariamente impedimento para o parto vaginal. Já que a distocia durante o trabalho de parto pode ser resultado de mais de um fator (contrações, bacia e feto) ● situação fetal longitudinal >> apresentação: cefálica ou pélvica ● situações transversas >> apresentações córmicas (ou de ombro/transversal), em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superiorou inferiormente ● Na gestação a termo, a situação longitudinal do feto é muito mais frequente que as situações transversas e oblíquas, assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as restantes ● Procidência ou prolapso: Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva. ● Laterocidência, em que a pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta --> Mais comum ● Apresentação cefálica fletida, de vértice ou de ocàpício : A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno ● Pode acontecer que a cabeça apresente- se em extensão ou defletida, às custas de afastamentos do mento (parte inferior e média da face, abaixo do lábio inferior). em relação ao esterno, de graus variados: ○ No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma). ○ No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de fronte). ○ No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de face). ● Apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior: mais comuns, e apresentam melhores características para a progressão dos mecanismos de parto. ● Outros tipos de apresentação fetal (fletidas transversas ou posteriores persistentes, defletidas e pélvicas) são considerados anômalos, por determinados autores, em função de sua baixa prevalência e por serem causas de trabalho de parto distócico. Posição e variedade de posição ● Relação do dorso fetal com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira posição) ou direita. MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI ● A finalidade da posição é buscar a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes MECANISMO DE TRABALHO DE PARTO A OMS define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e sem risco identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho estão em boas condições” ● As contrações uterinas são a força motriz do trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer Feto é o objeto que percorre o trajeto(bacia) impulsionado por um motor (contração uterina). Nesse percurso, o feto é compelido a realizar um certo número de movimentos que se denominam mecanismo do parto, para se adaptar ao canal 1.Insinuação ou encaixamento: é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, pelo estreito superior da bacia materna. ● Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico ● Para que o encaixamento se dê de forma adequada, deve ocorrer a flexão ou deflexão nas apresentações cefálicas, e nas apresentações pélvicas, o acomodamento dos membros inferiores sobre o tronco ou seu desdobramento para baixo à têm por objetivo a redução dos diâmetros ● Completado o encaixamento, inicia-se a descida ● Ocorre assinclitismo (anterior: se a sutura sagital se aproximar mais do sacro, toca de forma melhor o parietal anterior; pode ocorrer assinclitismo posterior também) ou sinclitismo 2.Descida: A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. desce até a proximidade do assoalho pélvico, onde a resistência deste aumenta a flexão ● Síncrono com o primeiro, terceiro tempo ou ambos 3.Rotação interna - feto vira de lado Objetivo de facilitar a passagem com a mudança da posição da cabeça, de modo que coincidida o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros da bacia variam: estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior. Acontece quando a apresentação dilata o diafragma pélvico que força-a a realizar movimento turbinal, orientando a sutura sagital (anteroposterior da cabeça) a ficar orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida. 4.Desprendimento da cabeça Se dá porque as contrações uterinas, exercendo pressão para baixo, forçam a descida, e a nuca fetal faz apoio na arcada púbica, enquanto a sua face distende o assoalho pélvico, que oferece menor resistência sofre deflexão, deslocando o coccige materno para trás (hipomóclio). Neste momento, ocorre o deslizamento do occipício sob a arcada púbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem sobre o períneo 5.Rotação externa da cabeça- faz o sentido inverso da rotação interna; retorna o corpo para posição anterior a rotação interna MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI Também chamada de restituição por restituir o occipital à sua posição de encaixamento ocorre na realidade. Ocorre devido à rotação interna das espáduas que alcançando o assoalho pélvico, orientam o diâmetro biacromial no sentido ântero-posterior, por ser este o maior diâmetro deste estreito 6.Desprendimento das espáduas O restante do corpo do feto não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros menores O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica onde faz apoio, e o ombro posterior distende o assoalho pélvico, deslocando o coccige materno, e se desprende após sofrer movimento de flexão lateral. Imediatamente, após o desprendimento do ombro posterior, o ombro anterior desliza sob a arcada púbica e, também, se desprende. O restante do corpo do feto não oferece resistência ao nascimento por ter diâmetros menores EP���O��M�A PERÍNEO ● Compartimento do corpo, limitado acima pelo assoalho da pelve ○ Fáscia que reverte a face inferior do diafragma da pelve ● A superfície do períneo, a região perineal, é a região estreita em forma de losango entre as partes proximais das coxas ● Regiões anal e urogenital As estruturas osteofibrosas que marcam os limites do períneo (compartimento do períneo) são: ● Sínfise púbica, anteriormente ● Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados), anterolateralmente ● Túberes isquiáticos, lateralmente ● Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente ● Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente Divisões ● Uma linha transversal que une os túberes isquiáticos divide o períneo em dois triângulos, anterior e posterior, cujos planos oblíquos se cruzam na linha transversal. ● A região anal situa-se posteriormente a linha transversal. ○ O canal anal e seu orifício, o ânus, são os principais pontos de referência profundo e superficial do triângulo, situados no centro e circundados pelo corpo adiposo isquioanal. ● Região urogenital situa-se anterior a linha transversal ○ Ao contrário da região anal, aberta, a região UG é “fechada” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a membrana do períneo, que se estende entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve ○ Assim, a membrana do períneo ocupa a abertura anterior no diafragma da pelve (o hiato urogenital, mas é perfurada pela uretra em ambos os sexos e pela vagina na mulher ● Acima dessa membrana estáo espaço profundo do períneo que contém uma camada de músculo esquelético e estruturas neurovasculares. Já o espaço superficial está entre a membrana do períneo (superiormente) e a lâmina membranácea da fáscia superficial, e as principais estruturas nesse espaço são os tecidos eréteis do pênis e do clitóris e os tecidos esqueléticos associados ○ 1.A EPISIOTOMIA ● A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI ● A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal. ● Uma anestesia local pode ser infiltrada se a analgesia epidural for insuficiente. A episiotomia previne o estiramento excessivo e a possível laceração irregular dos tecidos perineais, incluindo laceração anterior. Uma incisão por episiotomia que se estende somente ao longo da pele e do corpo perineal sem rompimento dos músculos do esfíncter anal (episiotomia de 2º grau) é geralmente mais fácil de reparar do que um rompimento perineal. Indicação A OMS (1996) avalia que determinadas situações, como sinais de sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto e ameaça de laceração de terceiro grau (incluindo laceração de terceiro grau em parto anterior) podem ser bons motivos para a indicação da episiotomia num parto, até então de evolução normal Silveira e Riesco (2008) citam sofrimento fetal, macrossomia, prematuridade, episiotomia anterior, elasticidade restrita, períneo curto, risco de laceração de terceiro ou quarto graus, leucorreia, falta de colaboração materna no desprendimento e utilização de fórceps como justificativa para o procedimento. A episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. Técnica ● A episiotomia pode ser lateral, mediolateral ou mediana (perineotomia), sendo que a primeira foi praticamente abandonada por relacionar-se a maiores frequências de feixes musculares lesados e de sangramento [imagem] ● Mediana: incisão na linha intermediária feita a partir do ponto médio da fúrcula vaginal diretamente para trás, em direção ao reto. Há risco de extensão para o esfíncter retal ou para o reto com a episiotomia na linha intermediária, mas, se reconhecida prontamente, pode ser corrigida com sucesso e evoluir bem. Lacerações ou extensões para o reto geralmente podem ser prevenidas mantendo-se a cabeça do lactente bem flexionada até que a proeminência occipital passe o arco subpúbico. ○ Apesar das aparentes vantagens da perineotomia, esta só deve ser indicada quando se observa que o tamanho do feto e a distância entre a fúrcula vaginal e o anus são suficientes para que não ocorram lacerações perineais de terceiro e de quarto graus. Aqui pode haver maior probabilidade de lacerações do esfíncter anal. Nesse tipo de corte são incisadas a mucosa vaginal, a pele e as fáscias superficial e profunda do períneo; ● Em casos em que não seja possível ter a certeza de que não há risco dessas lacerações, de maneira geral opta-se pela episiotomia mediolateral direita. Esse procedimento abrange a pele a mucosa vaginal, a aponeurose superficial do períneo e as fibras dos músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. ○ com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média quando o períneo está distendido. ○ Em geral, esse tipo não se estende para o esfíncter ou reto, mas causa dor pós-operatória mais intensa, é mais difícil de reparar, tem maior perda sanguínea e leva mais tempo para cicatrizar do que a episiotomia mediana. ○ quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45o em relação à linha média, há menos lesões perineais de 3o ou 4o grau. No entanto, garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de 45o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20o em relação à linha média do períneo. A incisão com maior angulação, de 60o, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento, tenha os 45o desejados. MARIA SOARES MED UESB TURMA XVI Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente antes do início do período expulsivo.
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