O SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE / A Descentralização da Saúde Pública

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O SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 
 
A Descentralização da Saúde Pública 
 
O Sistema brasileiro de saúde iniciou seu processo de descentralização política 
em 1987 quando foi criado o SUDS – Sistema Único e Descentralizado de Saúde nos 
estados, que possuía gestão unificada de recursos advindos das Secretarias Estaduais de 
Saúde, ou seja, a gestão deixou de ser direta do Ministério da Saúde tendo os Estados e 
Municípios adquiridos a responsabilidade com sua região (CORDEIRO, 1991). 
No início o Estado possuíam maiores responsabilidades com a saúde em 
comparação ao Município que hoje assumiu um maior compromisso, tendo em vista que 
este, segundo Goulart (1995), pode assumir e atuar como base da Federação, com 
capacidade para realizar as necessárias transformações na saúde enquanto política 
pública. 
Após uma reforma estrutural e funcional, o Ministério da Saúde repassou aos 
Estados e Municípios, hospitais especializados em atendimento de enfermidades crônicas, 
tratamento de pacientes portadores de problemas de saúde mental, hanseníase e 
tuberculose (NOGUEIRA, 2000). 
Segundo Nogueira (2000, p.4-5), considerando o exposto acima e a fusão do 
Inamps com o Ministério da Saúde, os servidores foram distinguidos segundo sua lotação 
em unidades de saúde que podiam ser de competência do Ministério da Saúde ou das 
Secretarias dos Estados e Municípios, sendo analisadas de acordo com “à variável posição 
no SUS, que pode tomar dois valores: posição MS e posição SES/SMS” Observando que 
“todo pessoal lotado em hospitais próprios enquadra-se na posição MS, enquanto todo 
pessoal lotado nos hospitais descentralizados pertence à posição SES/SMS”. 
Assim como os recursos humanos e materiais, os recursos financeiros também 
foram descentralizados, vindo o financiamento do SUS ser feito através de “transferências 
regulares e automáticas fundo a fundo e por remuneração dos serviços produzidos” 
(SESPA/SUS, 2007). 
Os Estados que já possuem amplas responsabilidades com a saúde da sua 
região dividem agora o compromisso com o Município em uma maior amplitude, tendo em 
vista que este, segundo Goulart (1995), pode assumir e atuar como base da Federação, 
com capacidade para realizar as necessárias transformações na saúde enquanto política 
pública. 
 
Estrutura legal e gestão nas três esferas do governo 
 
De acordo com a Constituição Federal de 1988 (art. 196): 
 
A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais 
e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao 
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e 
recuperação. 
 
Assim, obedecendo ao que rege o art. 196 da Constituição Federal de 1988, o 
Sistema é tido como uma obrigação do Estado que tem como objetivo principal promover a 
saúde com foco prioritário na prevenção, tornando clara e pública suas informações para 
que os indivíduos conheçam seus direitos e os riscos que podem ocorrer com sua saúde, 
além de controlar o aparecimento de doenças e interferir na propagação, observar a 
qualidade dos remédios, exames, alimentos, higiene e instalações que atendam ao 
público em geral (SESPA/SUS, 2007). 
O citado “dever do Estado” não faz alusão apenas ao Estado como Governo 
Federal, mas também como Poder Público, ou seja, inclui a União, os Estados, o Distrito 
Federal e os Municípios, o que implica que segundo o art. 9º da Lei n. 8.080/90 a direção 
do SUS é única sendo exercida pelos órgãos (BRASIL, 1990): 
 
I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; 
II – no âmbito dos estados e do Distrito federal, pela respectiva Secretaria de 
Saúde ou órgão equivalente; e 
III – no âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou Órgão 
equivalente (BRASIL/ CONASS, 2007). 
 
Dessa forma, o Sistema Único de Saúde – SUS é formado por um conjunto de 
ações organizadas e hierarquizadas dos serviços de saúde sendo de responsabilidade 
pública com atuação em todo Brasil possuindo gestão única em cada esfera do governo 
(BRASIL/ CONASS, 2007). 
A gestão do Sistema de Saúde descentralizado e democrático “envolve não 
apenas a transferência de serviços, mas também as responsabilidades, poder e recursos 
da esfera federal para a estadual e a municipal” (LECOVITZ et. al. 2001 apud BRASIL/ 
CONASS, 2007, p. 41). 
Cada esfera do governo possui gestores capacitados e habilitados na área da 
saúde incumbidos de exercer a função de administrar a mesma, divididas e designadas da 
seguinte forma: “no âmbito nacional, o Ministério da Saúde; no âmbito estadual, o 
Secretário do Estado da Saúde; e no municipal, o Secretário Municipal da Saúde” (BRASIL/ 
CONASS, 2007, p.42). 
As atribuições dos gestores do SUS nos três âmbitos do governo, orientado pela 
Legislação do mesmo e pelas Normas Operacionais estão dispostas em quatro grupos, 
chamados de macrofunções, onde cada um deles possui uma série de subfunções 
específicas de atuação, designados como: ”financiamento; formulação de políticas e 
planejamento; prestação direta de serviços de saúde; e, coordenação, regulação, controle 
e avaliação do Sistema, redes e prestadores públicos ou privados” (SOUSA, 2002, p.24). 
Observa-se que a Constituição Federal de 1988 estabelece essas atribuições, 
assim como também os princípios e as diretrizes, no entanto não dispõe sobre o papel 
específico de cada esfera do governo, deixando esse detalhamento por conta da Lei 
Orgânica da Saúde nº 8.080/90 (BRASIL/ CONASS, 2007, p.42). 
De acordo com a Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990, as atribuições inerentes 
e comuns às três esferas do governo são dispostas no art. 15 da seguinte forma: 
 
Art. 15º A União, os estados, o Distrito Federal e os municípios exercerão, em seu 
âmbito administrativo, as seguintes atribuições: 
I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das 
ações e serviços de saúde; 
II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada 
ano, à saúde; 
III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e 
das condições ambientais; 
IV - organização e coordenação do sistema de informação em saúde; 
V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e 
parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde; 
VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade 
para promoção da saúde do trabalhador; 
VII - participação de formulação da política e da execução das ações de 
saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente; 
VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde; 
IX - participação na formulação e na execução da política de formação e 
desenvolvimento de recursos humanos para a saúde; 
X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde-SUS, de 
conformidade com o plano de saúde; 
XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de 
saúde, tendo em vista a sua relevância pública; 
XII - realização de operações externas de natureza financeira de interesse da 
saúde, autorizadas pelo Senado Federal; 
XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, 
decorrentes de situações de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção 
de epidemias, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente 
poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como jurídicas, sendo-
lhes assegurada justa indenização; 
XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; 
XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais 
relativos a saúde, saneamento e o meio ambiente; 
XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da 
saúde; 
XVII - promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional, 
e outras entidades representativas da sociedade civil, para a definiçãoe controle 
dos padrões éticos para a pesquisa, ações e serviços de saúde; 
XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde; 
XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde; 
XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao 
poder da política sanitária; 
XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de 
atendimento emergencial (BRASIL, 1990): 
 
Além das atribuições comuns entre si, as esferas do governo possuem 
competências específicas próprias de cada um, como está disposto nos arts. 16, 17 e 18 
da Lei 8.080 de 19 de Setembro de 1990 (Anexo 1). 
A descentralização da gestão do SUS é um processo que vem sendo realizada 
através de normas operacionais elaboradas pelo Ministério da Saúde, após estabelecido 
pacto entre os gestores das três esferas do governo e aprovado pelo Conselho Nacional 
de saúde. 
As normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde denominada NOB-
SUS foram editadas em portarias expedidas pelo Ministério da Saúde e publicadas em 
Diário Oficial da União, da qual foram criadas no instrumento normativo com o objetivo de 
coordenar as diretrizes de descentralização dos serviços, “para a organização da gestão 
descentralizada do SUS, para a reorganização do modelo de Atenção à Saúde no País e, 
por fim, para a orientação do processo de regionalização da Assistência à Saúde”. 
Nas gestões dos três níveis ainda foram estabelecidas pelas Normas 
Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde - NOB-SUS, condições condizentes 
com cada esfera, sendo elas: Plena da Atenção Básica - GPAB e Plena do Sistema 
Municipal – GPSM, para gestão Municipal e Avançada do Sistema Estadual - GASM e 
Plena do Sistema Estadual – GPSM, para a gestão Estadual enquanto para o Ministério 
da Saúde foram estabelecidos quatro papéis básicos: 
 
a) exercer a gestão do SUS, no âmbito nacional; b) promover as condições e incentivar o 
gestor estadual com vistas ao desenvolvimento dos sistemas municipais de modo a 
conformar o SUS Estadual; c) fomentar a harmonização, a integração e a modernização dos 
sistemas estaduais compondo, assim, o SUS Nacional; e d) exercer as funções de 
normalizações e de coordenação no que se refere à gestão nacional do SUS (SESPA/SUS, 
2007, p.1). 
 
A Norma Operacional referida ao citado acima é, em número de quatro, a última, 
designada pela sigla NOB-SUS 01/96, no entanto foram publicadas mais três Normas - 
NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/92, NOB/SUS 01/93 - a partir de definições legais 
estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e pela Lei Orgânica da Saúde com o 
objetivo de: “induzir e estimular mudanças no SUS; aprofundar e reorientar a 
implementação do SUS; definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e 
movimentos operacionais; regular as relações entre seus gestores e normalizar o SUS” 
(BRASIL/ CONASS, 2007, p.105). 
 
Serviços de Saúde do SUS 
 
O SUS – Sistema Único de Saúde foi criado inicialmente para atender toda a 
população brasileira, caindo após uma crise institucional e financeira no estereotipo de que 
os serviços oferecidos pelo SUS são para família de baixa renda (POLIGNANO, 2007). 
No entanto, o Sistema, “financiado com recursos arrecadados através de 
impostos e contribuições sociais pagos pela população” é oferecido para todos os 
brasileiros independente de raça, posição social ou religião que necessite de serviços de 
saúde (SESPA/SUS, 2007). 
Segundo o SESPA (2007), o SUS: 
 
tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da equidade no 
atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade 
adequados às necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. 
 
Crises institucionais e financeiras são frequentes, principalmente no que diz 
respeito à saúde pública, no entanto os desafios precisam ser enfrentados. Cada cidade 
possui características distintas entre seus usuários e equipes de atendimento que variam 
de acordo com a capacidade de estrutura e recursos financeiros, organização e cultura 
local, o que traz a necessidade de estratégias de adequação à essas diferenças regionais 
para que haja um melhor desempenho dos sistemas de saúde. Ou seja, mesmo que o 
Sistema Único de Saúde seja um só não existe na prática um padrão único e imutável de 
gestão e atendimento à população. 
Nesse contexto, são encontradas diferenças no atendimento de território para 
território e até mesmo entre bairros e Unidades de Saúde de uma mesma localidade, o que 
faz o SUS – Sistema Único de Saúde ordenar os níveis de atenção em básica, média e alta 
complexidade a todos os aspectos “que envolvem o cuidado com a saúde do ser humano, 
incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de 
doenças”. Porém é bom explicar que mesmo existindo essa classificação, não existe um 
nível mais relevante que o outro, sendo todos três considerados de igual importância, tendo 
em vista que a atenção à saúde, independente de que gravidade, deve ser dada 
integralmente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). 
 
Atenção de básica, média e alta complexidade 
 
Os níveis de atenção dos quais os serviços de saúde do SUS se dividem são: 
básica, média e alta complexidade. Assim, em decorrência da divisão em níveis de 
complexidade, observa-se que cada um deles tem uma área de abrangência específica, 
que quanto melhor compostos estiverem esses serviços, melhor serão sua eficiência e 
alcance. 
Segundo a Portaria do Ministério da Saúde nº 648/2006 (apud BRASIL/ 
CONASS, 2007, p.16), a atenção básica em saúde: 
 
[...] caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e 
coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de 
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É 
desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, 
democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a 
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade 
sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas 
populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que 
devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu 
território. 
É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos 
princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do 
vínculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da 
humanização, da equidade e da participação social [...]. A atenção básica tem 
a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo 
com os preceitos do Sistema Único de Saúde. 
Os serviços em nível de atenção básica por possuírem um leque de 
procedimentos simples e baratos, com capacidade para atender grande parte dos 
problemas mais comuns de saúde da sociedade são oferecidos diretamente à população, 
enquanto os de média e maior complexidade são serviços mais elaborados que envolvem 
um conjunto de procedimentos de alta tecnologia e de mais alto custo. 
Porém, não é porque o serviço é caracterizado por atenção de básica 
complexidade que não irá apresentar infra-estrutura necessária e equipe multiprofissional 
capacitada. Os recursos e equipamentos dispostos para a saúde de atenção básica 
atendem as prioridades e os serviços de apoio diagnóstico, ambulatorial e hospitalar 
(BRASIL/ CONASS, 2007). 
Diante disso, observa-se o citado em Brasil/ Conass (2007, p. 17): 
 
[...] embora a atenção básica em saúde seja entendida como a base orientadora do sistema, 
sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão integral da assistência à saúde para 
sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços, não 
esgotam as necessidades dos pacientes do SUS. 
 
O financiamento para o nível de atenção de básicacomplexidade é composto por 
dois elementos, o Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo) e o Piso da Atenção Básica 
Variável (PAB Variável), sendo que o primeiro destinado “ao custeio de ações de atenção 
básica à saúde cujos recursos são transferidos mensalmente, de forma regular e 
automática, do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos fundos de Saúde dos municípios e do 
Distrito Federal”, e o segundo “é constituído por recursos destinados ao custeio de 
estratégias, realizadas no âmbito da atenção básica em Saúde, [...] transferidos do FNS 
aos fundos de Saúde dos municípios e Distrito Federal mediante adesão e implementação 
das ações às quais se destinam” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). 
O nível de atenção de média complexidade é conceituado como um conjunto de 
“ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da 
população”, em que a complexidade da assistência requeira “profissionais especializados 
e utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento” (MINISTÉRIO 
DA SAÚDE, 2005). 
Os serviços realizados em nível de atenção de média complexidade são aqueles 
que necessitam de procedimentos especializados desempenhados por profissionais 
habilitados para cada função, além da realização de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais 
especializados, traumato-ortopédico, odontológicos, patológico clínico, citopatológico, 
radiodiagnóstico, exames ultra-sonográficos, diagnose, fisioterapia, terapias 
especializadas, próteses e anestesia. 
Em relação ao financiamento para o nível de atenção de média complexidade é 
realizado através de dois elementos: Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade 
Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec), 
sendo o primeiro destinado ao “financiamento de procedimentos e incentivos permanentes, 
sendo transferidos mensalmente para custeio de ações de média e alta complexidade em 
saúde, transferidos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos fundos de saúde dos estados, 
municípios e Distrito Federal”, e o segundo, que compreende a recursos destinados ao 
custeio de transplantes, ações emergenciais e procedimentos regulados pela Central 
Nacional de Regulação da Alta Complexidade (Cnrac). 
E, por último, o nível de atenção de alta complexidade que é o conjunto de 
procedimentos onde envolve alta tecnologia e alto custo com o objetivo principal de oferecer 
à população o acesso a serviços com qualidade, tem como abrangência pacientes 
portadores de doença renal crônica e câncer, assim como proporciona assistência em: 
 
cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; 
procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares 
extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; 
procedimentos de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante 
coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota 
craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras lábio 
palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face 
e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento dos 
transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de 
queimaduras; assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia 
bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia 
muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução 
assistida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) 
 
Os serviços caracterizados no nível de alta complexidade estão disponíveis em 
pequena quantidade, porém com um impacto financeiro extremamente alto. Por 
decorrência disso, o atendimento para esse nível de complexidade deverá ser liberada 
através de um credenciamento coordenado pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e 
firmado pelo Secretário de Saúde quando este detiver a gestão plena e quando não, a 
coordenação será responsabilidade da Secretaria de Saúde do estado. Assim, depois de 
remetidos e analisados pelo Ministério da Saúde poderão ou não ser aprovados (BRASIL/ 
CONASS, 2007). 
REFERÊNCIAS 
 
BRASIL/ CONASS. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Conselho 
Nacional de Secretários de Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, 
vol 9. Brasília: CONASS, 2007. 
 
BRASIL/ CONASS. Sistema Único de Saúde - SUS. Conselho Nacional de Secretários de 
Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, vol 1. Brasília: CONASS, 
2007. 
 
BRASIL/ CONASS.. Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Secretários da 
Saúde. Coleção Progestores – para entender a gestão do SUS, vol 1. Brasília: CONASS, 
2007. 
 
GOULART, F.A.R. Municipalização: Veredas: Caminhos do Movimento Municipalista de 
Saúde no Brasil, 1995. 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/ susdeaz/index.php 
Acesso em: 
 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2005. Disponível em http://dtr2004.saude.gov.br/ susdeaz/index.php 
Acesso em: 
 
SOUZA, R. R. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o processo de divisão de 
responsabilidades entre as esferas do governo. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: 
Instituto de Medicina da UERJ, 2002.