APGS6P1- Refluxo Gastroesofágico

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APG S6P1-Ainda em desenvolvimento- Refluxo
Refl�� gastroesofágic�
�siologi� gastroesofágic�:
Boca:
→ Entrada do alimento na boca;
→ liberação da secreção salivar, que é
uma solução que auxilia na deglutição,
gustação, umidificação da mucosa e
dos alimentos, proteção por presença
de IgA, higiene, mastigação e misturar
o alimento com a saliva e fragmentá-lo
para facilitar a absorção.
Faringe: passagem do alimento.
Esôfago:
→ A motilidade esofágica é o principal
componente da deglutição, em que a
passagem do alimento em direção ao
esôfago desencadeia um movimento
peristáltico primário, deslocando-o do
início do esôfago com a musculatura
estriada e propagando-se ao longo da
musculatura lisa. O peristaltismo
também desencadeia o relaxamento
do esfíncter esofagiano inferior (EII)
para permitir a saída do alimento para
o estômago.
Estômago:
→ fase gástrica inicia após passagem
do alimento em direção ao estômago,
órgão que tem função de
armazenamento, secreção do fator
intrínseco para absorção de vitamina
B12, digestão química e mecânica,
mistura dos alimentos, entre outras.
Será regulada por um reflexo longo
antecipatório que promove a liberação
de secreções, além de reflexos curtos
que possibilitam a distensão da
parede estomacal e também produção
de substâncias.
→ O estômago também realiza
processos de quebra mecânica pelos
processos de propulsão, mistura e
retropropulsão, sendo que o antro é a
região responsável pelo esvaziamento
gástrico em direção ao duodeno,
processo resultante de alterações
como aumento da força antral,
abertura do piloro e início das
contrações dos segmentos duodenais.
→ No estômago apenas uma pequena
quantidade de nutrientes é absorvida,
pois suas células epiteliais são
impermeáveis aos materiais, sendo
que o principal sítio de absorção é o
intestino delgado pela presença de
microvilosidades.
Refl�� gastroesofágic� (RGE)
É definido como o retorno passivo do
conteúdo gástrico para o esôfago,
independentemente de sua etiologia
Pode ocorrer em circunstâncias
fisiológicas ou patológicas e em
qualquer indivíduo, seja criança ou
adulto.
→ RGE fisiológico:
Quando não está associado a
doenças ou complicações.
→ RGE patológico, ou doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE):
possui prognóstico mais grave, além
de abordagens diagnóstica e
terapêutica diferentes, pois já
apresenta manifestações clínicas.
Doenç� d� refl�� gastroesofágic� (DRGE)
É uma afecção crônica decorrente do
fluxo retrógrado de parte do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago e/ou
órgãos adjacentes a ele, acarretando
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um espectro variável de sintomas e/ou
sinais esofagianos e/ou
extra-esofagianos, associados ou não
a lesões teciduais. Subdivide-se em:
→ Doença do refluxo erosiva (DRE):
pelo acontece quando há erosões ou
evidências de suas complicações na
mucosa esofagiana, na presença de
sintomas típicos (pirose e
regurgitação).
● Pirose funcional: com todos os
parâmetros pH métricos
normais e ausência de resposta
ao uso de inibidores da bomba
de prótons, corresponde a
menos de 10% dos portadores
de pirose avaliados por
gastroenterologistas.
→ Doença do refluxo não erosiva
(DRNE):
Quando existem os mesmos sintomas,
porém sem as lesões acima referidas,
ao exame endoscópico.
• pacientes com exposição ácida
anormal (que têm resposta terapêutica
semelhante à dos pacientes com
esofagite endoscópica);
• pacientes com exposição ácida
normal e com correlação positiva entre
sintomas e episódios de refluxo
(estimado pelo índice de sintomas,
que é positivo) e resposta ao uso de
inibidores da bomba de prótons (IBP).
Fatore� d� risc�:
● Hérnia de hiato; associada a
maior exposição ácida
esofágica e alteração na função
esfincteriana (aumento dos
relaxamentos transitórios do
esfíncter inferior desôfago
(EIE), à promoção do refluxo
ácido e, principalmente, à
redução da depuração
esofágica observadas
sobretudo em hérnias
volumosas e não redutível.
● obesidade: o excesso de peso
tem sido associado a aumento
da pressão intra -abdominal, o
que por sua vez, aumenta o
gradiente de pressão
gastroesofágico, a pressão
intragástrica e a chance de se
desenvolver hérnia hiatal .
● Refeição rica em gorduras:
leva à diminuição da pressão
basal do esfíncter esofagiano
inferior, aumento na freqüência
dos relaxamentos transitórios e
retardo do esvaziamento do
estômago. Se a ingestão for
volumosa ou feita de forma
muito rápida, ocorrerá
distensão do fundo gástrico,
aumentando o refluxo
pós--prandial.
● Índice de massa corpórea ≥
25;
● Tabagismo;
● Consumo freqüente de
álcool;
● Estresse e fadiga;
● Pequeno espaço de tempo
entre o jantar e o deitar;
● Trabalhar em posição
inclinada;
● Consumo excessivo de
alimentos;
● Alteração da secreção
gástrica como a hipersecreção
da síndrome de
Zollinger-Ellison.
● Esôfago de Barrett: parecem
apresentar anormalidades
fisiológicas que contribuem
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para a gravidade da DRGE,
pois a função motora esofágica
está frequentemente
comprometida e comprometem
o clareamento esofágico do
material refluído, aumentando o
tempo de contato do refluxato
com epitélio esofágico.
�siopatologi�
→ Barreira antirrefluxo (esfíncter
esofagiano inferior e diafragma crural),
pois levará ao relaxamento não
relacionado com a deglutição é
chamado relaxamento transitório do
ElE (RTEIE), sendo considerado o
principal mecanismo.
→ Depuração esofagiana (ação da
gravidade, peristalse e salivação)
→ Resistência da mucosa
esofágica,pois o defeito mais comum
da resistência epitelial é o aumento da
permeabilidade paracelular
propiciando a esofagite ocorre
quando os fatores de defesa são
sobrepujados pelos fatores
agressivos.
e/ou do esvaziamento e pressão
intragástricos.
Sintomatologi�
Sintomas típicos: são frequentes
após as refeições ou quando o
paciente está em decúbito supino ou
em decúbito lateral direito
● Pirose: (sensação de
queimação retroesternal,
ascendente em direção ao
pescoço);
● Regurgitação: (retorno de
conteúdo gástrico, ácido ou
amargo, até a faringe), de fácil
reconhecimento.
Sintomas atípicos/Extra esofágicos:
Dor torácica, sintomas respiratórios e
otorrinolaringológicos,faringite, dor de
ouvido, erosão do esmalte dental,
laringite, bronquite, tosse crônica,
asma e pneumonia por aspiração
Manifestaçõe� clínica�
Quando o refluxo ocorre com maior
freqüência, ou em volume maior do
que o usual, ou não é tolerado pelo
indivíduo, isso pode resultar em uma
grande variedade de sintomas gastro
esofágicos ou supra esofágicos
(respiratórios)
→ Em crianças pequenas, poucas
desenvolvem doença do refluxo
gastroesofágico. Os principais
sintomas são: anorexia, disfagia,
odofagia, arqueamento do pescoço
para trás durante as refeições,
irritabilidade, hematêmese, anemia ou
parada do crescimento.
Digestivas:
→ Em lactentes, regurgitação é o sinal
mais comum do refluxo
gastroesofágico. A história natural
mostra uma melhora com a idade
→ Os sintomas mais comuns em
crianças de três a nove anos são:
pirose , dor epigástrica e regurgitação.
Em crianças de 10 a 17 anos: pirose ,
dor epigástrica e regurgitação.
→ Em adultos, a pirose retroesternal
(como único sintoma), Eructação
dispepsia, Esofagite eosinofílica,
constipação,rouquidão com baixo fluxo
salivar, em pa e erosões dentárias.
→ Crianças com sintomas crônicos
do trato gastrintestinal superior
(vômitos, náuseas e dor abdominal),
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esses sintomas desapareceram
quando a constipação foi resolvida.
Respiratórias e
Otorrinolaringológica
Asma, Tosse Sinusite, Estridor,
Laringomalácia, Estenose sub glótica
Eritema pós glótica e Edema pós
glótica.
Manifestações mais raras:
Osteoarticulares sendo a alteração
mais comum a síndrome de Sandifer,
na qual o indivíduo apresenta desvio
do pescoço para um dos lados
comumente confundido com torcicolo
e tríade de Herbst, em que o paciente
apresenta hérnia de hiato, refluxo
gastroesofágico e baqueteamento de
dedos.
Diagn�tic�
→ Exame clínico:
Anamnese + exame físico
Para identificação dos sintomascardinais da DRGE (pirose e
regurgitação).
Obs: se confirmar no exame clínico já
é recomendável começar tratamento
clínico empírico.
→Exames laboratoriais:
PHmetria esofágica prolongada:
Permite o diagnóstico da DRGE por
demonstrar a presença de refluxo
ácido gastroesofágico anormal.
Impedância/pHmetria:
Permite a identificação do refluxo
gastresofágico independente de seu
pH e de seu estado,possibilita a
avaliação qualitativa do tipo de refluxo
(ácido ou fracamente ácido), seu
alcance proximal, sua composição
(líquido, gasoso ou misto), bem como
do tempo de depuração (ou
clareamento) esofágico.
Endoscopia digestiva alta:
É o exame de escolha para avaliação
das alterações da mucosa esofágica
secundárias à DRGE, permitindo,
além de sua visualização direta, a
coleta de fragmentos esofágicos
através de biopsias. Usada para
excluir outras doenças ou
complicações da DRGE.
Biopsias esofágicas
Importante para o diagnóstico
diferencial com a esofagite
eosinofílica.
→ Exames de imagem:
São úteis para diagnosticar algumas
complicações.
Esofagograma com bário:
Útil em pacientes com disfagia, visto
que apresentam boa sensibilidade na
detecção de hérnias hiatais, estenoses
e anéis esofágicos.
Cintigrafia:
para estudo da DRGE utiliza alimento
marcado com tecnécio.
→ Testes provocativos:
Teste de Bernstein-Baker:
Objetiva comprovar que o sintoma do
paciente decorre do refluxo ácido
gastroesofágico.
Manometria esofágica:
útil na avaliação da gravidade da
DRGE, podendo prever sua gravidade
ao demonstrar um ElE defectivo ou
disfunção peristáltica.
Bilitec:
Faz a detecção dessas substâncias
que possuem um alto pH e, portanto,
não são detectadas pela pHmetria
prolongada. Esse sistema percebe a
presença de bilirrubina através de
espectrofotometria.
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Tratament�:
Não medicamentoso: mudanças nos
hábitos de vida, educar os pacientes a
respeito dos fatores que podem
precipitar episódios de refluxo,
refeições pouco volumosas, com alto
conteúdo de proteínas e baixo
conteúdo de gorduras, podem evitar a
distensão gástrica e contribuir para
manter a pressão do ElE.
A ingestão de alimentos nas três horas
precedentes ao horário de deitar
contribuiria para reduzir a frequência
dos episódios pós prandiais de refluxo,
especialmente na posição de decúbito
evitar comida com muito sal, pimenta
e suco de laranja , pois possuem
efeito irritativo direto na mucosa
esofágica independente do pH.
Tratamento medicamentoso:
→ inibidores da bomba de prótons:
A terapia com antissecretores
potentes é capaz de aliviar os
sintomas mais rapidamente e
cicatrizar as lesões na maior parte dos
pacientes. Doses padronizadas dos
inibidores da bomba de prótons (lBP)
(omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30
mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol,
20 mg; e esomeprazol, 40 mg).
→ Antagonistas H2 Os antagonistas
dos receptores H2 (AH2):
cimetidina, ranitidina, farnotidina,
nizatidina - são drogas seguras e bem
toleradas, mas têm curta duração de
ação (entre 4 e 8 h, conforme o regime
empregado) e resultam em inibição
incompleta da secreção ácida.
Consequentemente, para o tratamento
da
→ Procinéticos
As alterações fisiopatológicas
responsáveis pela DRGE poderiam
ser corrigidas por drogas que
aumentassem a pressão do ElE,
melhorassem o peristaltismo do
esôfago e o esvaziamento gástrico.
→ Novas drogas:
Baclofeno, agonista dos receptores B
do ácido gama-aminobutírico (GABA).
Seu uso em pacientes com DRGE
mostrou redução do número de
episódios de refluxo e o percentual de
tempo de exposição ácida após uma
única dose de 40 mg.
Tratamento cirúrgico:
consiste no reposicionamento do
esôfago na cavidade abdominal
associado à hiatoplastia e
fundoplicatura. Após a realização da
primeira fundoplicatura (Nissen) por
via laparoscópica,
Tratamento endoscópico:
objetivo aumentar a barreira
antirrefluxo
Vigilância endoscópica:
através de exames e consultas.
Prevençã� d� refl�� e� bebê�:
Posicionamento correto do bebê:
• Manter a criança em decúbito supino
ou lateral esquerdo, com elevação da
cabeceira em 30º (15 a 20 cm). Essa
elevação pode ser feita através de
travesseiros comuns ou anti-refluxo ou
ainda com a suspensão da parte
superior do berço.
• Evitar o decúbito horizontal, roupas
apertadas, agitar a criança e
comprimir seu abdômen.
• Trocar fraldas com o bebê em
posição semi sentada, principalmente
após as mamadas, pois estando com
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o estômago repleto de alimento
líquido, ao ser colocado na posição
horizontal o mesmo pode refluir,
aspirar ou afogar-se durante a higiene
do períneo.
• Manter a criança em posição ereta
no período pós prandial por 20 a 30
minutos, para eructação.
Dieta:
• Realizar o espessamento do leite
com fórmulas industrializadas anti
regurgitação (com amido de arroz ou
milho) que gelatinizam na presença do
suco gástrico, caso o bebê esteja em
aleitamento artificial.
• Alimentar a criança com volumes
menores e com mais frequência.
• Não interromper o aleitamento
materno para substituí-lo por fórmulas
lácteas espessas.
• Com a introdução de dieta sólida, a
partir dos seis meses de idade, os
episódios de refluxo diminuem.
Maturaçã� d� esfíncter esofágic� inferior:
Inicia-se nas primeiras semanas de
vida intra-uterina e continua durante
todo o primeiro ano de idade, por isso
é bastante comum o refluxo e
regurgitação em bebês.
Referências:
1-DANI, Renato. Gastroenterologia essencial.
In: Gastroenterologia essencial. 2006. p. x,
1203-x, 1203.
2-MARET-OUDA, John; MARKAR, Sheraz R.;
LAGERGREN, Jesper. Gastroesophageal
reflux disease: a review. Jama, v. 324, n. 24,
p. 2536-2547, 2020.
3-PARRON, RODOLFO; TIYO, ROGERIO;
ARANTES, VINICIUS PEREIRA.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO DRGE: UMA
REVISÃO DE LITERATURA. REVISTA
UNINGÁ REVIEW, v. 29, n. 3, 2017.
4-SOUSA, Diogo Francisco Couto. Doença de
refluxo gastroesofágico refratária. 2021.
5-TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON,
Bryan. Corpo Humano-: Fundamentos de
Anatomia e Fisiologia. Artmed Editora, 2016.