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Daniel Carlini – MEDUNEB13 Página | 1 Avaliação psiquiátrica Anamnese, exame psíquico e diagnóstico psiquiátrico Anamnese Aspectos gerais da entrevista psiquiátrica A entrevista psiquiátrica tem 3 objetivos bá- sico: formular um diagnóstico, um prognós- tico e um planejamento terapêutico. A en- trevista pode ocorrer em situações muito di- versas, desde a internação do paciente (vo- luntária ou não) até mesmo em via pública. De forma geral, existem algumas regras a se- rem seguidas: - Inicialmente, deve-se deixar o paciente fa- lar livremente. Posteriormente, pergunta-se mais detalhadamente sobre algum ponto; - Não aceitar jargões fornecidos pelos paci- entes, como “nervoso”, “deprimido” ou “te- nho pânico”. Nessa ocasião, deve-se pedir para que eles expliquem o sentido dessas palavras; - Certificar-se do entendimento pelo paci- ente e, para isso, fazer uso de linguagem acessível, sem termos médicos. A redação final de uma observação psiquiá- trica precisa ser completa, sem estar sobre- carregada ou repetitiva. Entretanto, ela nunca está totalmente completa e precisa. Em geral, a anamnese psiquiátrica se estru- tura em: identificação, queixa principal, mo- tivo do atendimento, história da doença atual, história patológica pregressa, história fisiológica, história pessoal, história social e história familiar. Além da anamnese, in- cluem-se na avaliação psiquiátrica: o exame psíquico, a súmula psicopatológica, o exame físico, os exames complementares, o diag- nóstico (sindrômico e nosológico) e a con- duta terapêutica. Identificação Nome, data de nascimento, sexo, estado ci- vil, naturalidade, nível de instrução, profis- são, etnia, religião, residência, procedência, filiação. Queixa Principal (QP) Ela constitui o foco da história da doença atual. Como deve ser sucinta, convém rela- cionar no máximo três queixas – mas, prefe- rencialmente, apenas uma. Ela deve ser redigida com as palavras do pa- ciente, usando aspas ou sic. Motivo do atendimento Este item só se faz necessário quando não há consciência de morbidade por parte do paci- ente. Assim, o motivo é fornecido por outra pessoa – familiar, conhecido, policial etc. As- sim como na queixa principal, aqui também são reproduzidas literalmente as palavras do informante. História da doença atual (HDA) Trata-se de um relato sobre a época e o modo do início da doença, abrangendo a presença de fatores desencadeantes, trata- mentos efetuados, forma de evolução, im- pacto sobre a vida do paciente, intercorrên- cia de outros sintomas e as queixas atuais. Como a HDA pode ser narrada pelo paciente ou por informantes, deve-se sempre identi- ficar quem é a fonte de cada informação. De- vem ser evitados termos técnicos, utilizando as próprias palavras narradas. A redação deve seguir uma ordem cronológica, ainda que a narrativa do paciente/informante não tenha sido assim. Na HDA, são incluídas informações pesquisa- das ativamente pelo entrevistador. Também Daniel Carlini – MEDUNEB13 Página | 2 estão presentes os negativos pertinentes, ou seja, sintomas cuja ausência pode ser signifi- cativa para a identificação da doença ou da fase evolutiva em que esta se encontra. Epi- sódios psiquiátricos anteriores devem ser relatados também aqui, já que é provável que estejam relacionados com o atual – uma vez que os transtornos mentais são, em ge- ral, crônicos. História Patológica Pregressa (HPP) Refere-se a estados mórbidos passados, em geral não psiquiátricos e que não mostrem possuir relação direta/indireta com a molés- tia atual. Caso haja relação, eles são incluí- dos na HDA. Investiga-se, aqui, principalmente: pesade- los frequentes, terror noturno, sonambu- lismo, asma, fobia escolar, desmaios, aler- gias, enurese, hábitos tóxicos (álcool, ta- baco, drogas...), uso de medicamentos, etc. Também devem estar incluídas as doenças ausentes. História Fisiológica Investiga-se a gestação da mãe, o nasci- mento, aleitamento, desenvolvimento psi- comotor (andar, falar, controle esfincteri- ano), menarca, catamênios, atividade se- xual, gestações, partos, abortamentos, me- nopausa, padrões de sono e de aleitamento. História Pessoal Esta seção pode corresponder a uma junção das histórias fisiológica, pessoal e social. Caso se mantenha separada, ela deve se profundar nas seguintes informações: a) Infância: personalidade, socialização, jogos e brincadeiras, aproveitamento escolar, ansiedade de separação. b) Adolescência: desempenho escolar, uso de álcool e drogas, delinquência, relaciona- mentos interpessoais. c) Sexualidade: início, orientação e preferên- cias/costumes. d) Vida profissional: vocação, estabilidade empregatícia, relacionamento na em- presa, desempenho. e) Personalidade pró-mórbida: relaciona- mentos socais, interesses, hábitos de lazer e culturais, padrão de humor, agressivi- dade, intro/extroversão, egoísmo/altru- ísmo, independência/dependência, ativi- dade/passividade, valores, adaptação ao ambiente. História Social Abarca informações relativas à moradia (condições sanitárias, número de cômo- dos...), situação socioeconômica, caracterís- ticas socioculturais, atividade ocupacional atual, situação previdenciária, vínculo com o sistema de saúde, atividades religiosas e po- líticas, antecedentes criminais. História Familiar Abrange dados de doenças psiquiátricas e não psiquiátricas; gravidez dos pais foi dese- jada ou não; estrutura familiar; característi- cas das personalidades individuais; relacio- namento entre os componentes da família. Daniel Carlini – MEDUNEB13 Página | 3 Exame Psíquico Também chamado de exame do estado mental, exame mental, exame psiquiátrico ou psicopatológico, o exame psíquico é com- parável com o exame físico na medicina ge- ral. No exame psíquico, devem constar somente as alterações presenciadas durante a con- sulta. Nos casos em que a sintomatologia é intermitente, como em alucinações altera- ções do nível de consciência, um exame psí- quico isolado pode ser pouco revelador. Entre as funções mentais, há mútua influên- cia. Qualquer subdivisão das funções men- tais é artificial e todas devem ser avaliadas simultaneamente. As funções psíquicas po- dem se alterar quantitativamente e qualita- tivamente. Além do registro das alterações psicopatoló- gicas, devem ser descritas as funções men- tais preservadas. Nesse caso, não são consi- deradas as possíveis causas dos fenômenos – todas alterações presentes devem ser apontadas, mesmo que se tenha uma expli- cação para elas. Súmula psicopatológica Itens que compõem a súmula psicopatoló- gica: aparência, atitude, consciência, aten- ção, sensopercepção, memória, fala, lingua- gem, pensamento, imaginação, inteligência, comoção, psicomotricidade, pragmatismo, humor e afetividade, orientação, consciên- cia do eu, prospecção e consciência de mor- bidade. É de se perceber que tais itens tam- bém estão presentes no exame psíquico, a diferença, porém, é que a súmula é um re- sumo do exame psíquico. É nela que fica ex- plícita a subdivisão das funções mentais e onde se usam os termos técnicos. Obs.: não há uniformidade quanto à configu- ração ideal da súmula, nem à ordem de apresentação dos itens. É interessante ten- tar estimar a intensidade das alterações quantitativas com uma maior precisão (ex.: pensamento acelerado 3+/4+). Outro ponto que também pode ser descrito é o grau de certeza quanto à presença de uma determi- nada alteração (ex.:alucinações auditivas?). Exames Físico e Complementares No exame físico psiquiátrico, deve ser dada ênfase ao exame neurológico e ao exame do sistema endócrino. Hemograma, bioquímica sanguínea, sorolo- gia para lues, exame do líquor, neuroima- gem cerebral, eletroencefalografia, estudos genéticos, dosagens hormonais, testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico estão entre os principais exames complementares que podem ajudar na formulação do diag- nóstico psiquiátrico. Todavia, em geral é desnecessária e onerosa a solicitação de um grande número de exames. Daniel Carlini – MEDUNEB13 Página | 4 Diagnóstico Psiquiátrico As doenças são apenas conceitos abstratos criados pelo homem, que, a qualquer mo- mento, podem ser mudados ou descartados. Assim, são levantadas algumas objeções à formulação de diagnósticos. Uma delas está relacionada à ideia de que cada pessoa é uma realidade única e inclassificável – “não existem doenças, mas doentes”. Ainda, diz- se que o diagnóstico é estigmatizante e que poderia servir, somente, para rotular as pes- soas, permitindo e legitimando o poder mé- dico de controle social. Todavia, existe uma diferença entre diag- nosticar uma pessoa e reduzi-la a um rótulo. Apesar de possuir desvantagens e poder ser usado erroneamente, o diagnóstico é uma necessidade da medicina. Diagnóstico Sindrômico O termo síndrome diz respeito a uma associ- ação de sinais e sintomas que evoluem em conjunto, provocada por vários mecanismos e dependente de diversas causas. A partir dessa definição, entende-se que, diferente- mente da depressão, a esquizofrenia não é uma síndrome. Isso porque ela está relacio- nada a critérios como curso crônico e ausên- cia de etiologia orgânica. Algumas síndromes psiquiátricas: fobias, an- siedade, obsessão, compulsão, conversão, dissociação, hipocondrismo, somatização, depressão, mania, de estado misto, delírios, alucinações, catatonismo, retardo mental, demência, amnésia, bulimia, anorexia, entre outros. O diagnóstico sindrômico se baseia na sú- mula psicopatológica, podendo também ser considerado o relato incluído na HDA das al- terações atuais, desde que haja confiabili- dade. Diagnóstico nosológico (de doença) De acordo com o modelo categorial, ado- tado pela CID-10 e pelo DSM-5, as doenças se diferenciam da saúde e entre si. Já para o modelo dimensional, haveria um continuum entre a saúde a doença, a diferença entre elas seria quantitativa. Uma classificação nosográfica é baseada nos sintomas ou na etiologia. Considera-se ideal a classificação pela etiologia. Como o conhe- cimento a respeito da etiologia das doenças mentais é limitado, o diagnóstico psiquiá- trico é baseado na sintomatologia – o que o torna pouco válido. O termo transtorno é im- preciso, pois, apesar de ser mais específico que síndrome, não representa uma doença.
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