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Avaliação psiquiátrica - anamnese, exames e diagnóstico

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Avaliação psiquiátrica 
Anamnese, exame psíquico e diagnóstico psiquiátrico
Anamnese 
Aspectos gerais da entrevista psiquiátrica 
A entrevista psiquiátrica tem 3 objetivos bá-
sico: formular um diagnóstico, um prognós-
tico e um planejamento terapêutico. A en-
trevista pode ocorrer em situações muito di-
versas, desde a internação do paciente (vo-
luntária ou não) até mesmo em via pública. 
De forma geral, existem algumas regras a se-
rem seguidas: 
- Inicialmente, deve-se deixar o paciente fa-
lar livremente. Posteriormente, pergunta-se 
mais detalhadamente sobre algum ponto; 
- Não aceitar jargões fornecidos pelos paci-
entes, como “nervoso”, “deprimido” ou “te-
nho pânico”. Nessa ocasião, deve-se pedir 
para que eles expliquem o sentido dessas 
palavras; 
- Certificar-se do entendimento pelo paci-
ente e, para isso, fazer uso de linguagem 
acessível, sem termos médicos. 
A redação final de uma observação psiquiá-
trica precisa ser completa, sem estar sobre-
carregada ou repetitiva. Entretanto, ela 
nunca está totalmente completa e precisa. 
Em geral, a anamnese psiquiátrica se estru-
tura em: identificação, queixa principal, mo-
tivo do atendimento, história da doença 
atual, história patológica pregressa, história 
fisiológica, história pessoal, história social e 
história familiar. Além da anamnese, in-
cluem-se na avaliação psiquiátrica: o exame 
psíquico, a súmula psicopatológica, o exame 
físico, os exames complementares, o diag-
nóstico (sindrômico e nosológico) e a con-
duta terapêutica. 
 
 
Identificação 
Nome, data de nascimento, sexo, estado ci-
vil, naturalidade, nível de instrução, profis-
são, etnia, religião, residência, procedência, 
filiação. 
Queixa Principal (QP) 
Ela constitui o foco da história da doença 
atual. Como deve ser sucinta, convém rela-
cionar no máximo três queixas – mas, prefe-
rencialmente, apenas uma. 
Ela deve ser redigida com as palavras do pa-
ciente, usando aspas ou sic. 
Motivo do atendimento 
Este item só se faz necessário quando não há 
consciência de morbidade por parte do paci-
ente. Assim, o motivo é fornecido por outra 
pessoa – familiar, conhecido, policial etc. As-
sim como na queixa principal, aqui também 
são reproduzidas literalmente as palavras do 
informante. 
História da doença atual (HDA) 
Trata-se de um relato sobre a época e o 
modo do início da doença, abrangendo a 
presença de fatores desencadeantes, trata-
mentos efetuados, forma de evolução, im-
pacto sobre a vida do paciente, intercorrên-
cia de outros sintomas e as queixas atuais. 
Como a HDA pode ser narrada pelo paciente 
ou por informantes, deve-se sempre identi-
ficar quem é a fonte de cada informação. De-
vem ser evitados termos técnicos, utilizando 
as próprias palavras narradas. A redação 
deve seguir uma ordem cronológica, ainda 
que a narrativa do paciente/informante não 
tenha sido assim. 
Na HDA, são incluídas informações pesquisa-
das ativamente pelo entrevistador. Também 
 
 
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estão presentes os negativos pertinentes, ou 
seja, sintomas cuja ausência pode ser signifi-
cativa para a identificação da doença ou da 
fase evolutiva em que esta se encontra. Epi-
sódios psiquiátricos anteriores devem ser 
relatados também aqui, já que é provável 
que estejam relacionados com o atual – uma 
vez que os transtornos mentais são, em ge-
ral, crônicos. 
História Patológica Pregressa (HPP) 
Refere-se a estados mórbidos passados, em 
geral não psiquiátricos e que não mostrem 
possuir relação direta/indireta com a molés-
tia atual. Caso haja relação, eles são incluí-
dos na HDA. 
Investiga-se, aqui, principalmente: pesade-
los frequentes, terror noturno, sonambu-
lismo, asma, fobia escolar, desmaios, aler-
gias, enurese, hábitos tóxicos (álcool, ta-
baco, drogas...), uso de medicamentos, etc. 
Também devem estar incluídas as doenças 
ausentes. 
História Fisiológica 
Investiga-se a gestação da mãe, o nasci-
mento, aleitamento, desenvolvimento psi-
comotor (andar, falar, controle esfincteri-
ano), menarca, catamênios, atividade se-
xual, gestações, partos, abortamentos, me-
nopausa, padrões de sono e de aleitamento. 
História Pessoal 
Esta seção pode corresponder a uma junção 
das histórias fisiológica, pessoal e social. 
Caso se mantenha separada, ela deve se 
profundar nas seguintes informações: 
a) Infância: personalidade, socialização, jogos 
e brincadeiras, aproveitamento escolar, 
ansiedade de separação. 
b) Adolescência: desempenho escolar, uso de 
álcool e drogas, delinquência, relaciona-
mentos interpessoais. 
c) Sexualidade: início, orientação e preferên-
cias/costumes. 
d) Vida profissional: vocação, estabilidade 
empregatícia, relacionamento na em-
presa, desempenho. 
e) Personalidade pró-mórbida: relaciona-
mentos socais, interesses, hábitos de lazer 
e culturais, padrão de humor, agressivi-
dade, intro/extroversão, egoísmo/altru-
ísmo, independência/dependência, ativi-
dade/passividade, valores, adaptação ao 
ambiente. 
História Social 
Abarca informações relativas à moradia 
(condições sanitárias, número de cômo-
dos...), situação socioeconômica, caracterís-
ticas socioculturais, atividade ocupacional 
atual, situação previdenciária, vínculo com o 
sistema de saúde, atividades religiosas e po-
líticas, antecedentes criminais. 
História Familiar 
Abrange dados de doenças psiquiátricas e 
não psiquiátricas; gravidez dos pais foi dese-
jada ou não; estrutura familiar; característi-
cas das personalidades individuais; relacio-
namento entre os componentes da família. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exame Psíquico 
Também chamado de exame do estado 
mental, exame mental, exame psiquiátrico 
ou psicopatológico, o exame psíquico é com-
parável com o exame físico na medicina ge-
ral. 
No exame psíquico, devem constar somente 
as alterações presenciadas durante a con-
sulta. Nos casos em que a sintomatologia é 
intermitente, como em alucinações altera-
ções do nível de consciência, um exame psí-
quico isolado pode ser pouco revelador. 
Entre as funções mentais, há mútua influên-
cia. Qualquer subdivisão das funções men-
tais é artificial e todas devem ser avaliadas 
simultaneamente. As funções psíquicas po-
dem se alterar quantitativamente e qualita-
tivamente. 
Além do registro das alterações psicopatoló-
gicas, devem ser descritas as funções men-
tais preservadas. Nesse caso, não são consi-
deradas as possíveis causas dos fenômenos 
– todas alterações presentes devem ser 
apontadas, mesmo que se tenha uma expli-
cação para elas. 
Súmula psicopatológica 
Itens que compõem a súmula psicopatoló-
gica: aparência, atitude, consciência, aten-
ção, sensopercepção, memória, fala, lingua-
gem, pensamento, imaginação, inteligência, 
comoção, psicomotricidade, pragmatismo, 
humor e afetividade, orientação, consciên-
cia do eu, prospecção e consciência de mor-
bidade. É de se perceber que tais itens tam-
bém estão presentes no exame psíquico, a 
diferença, porém, é que a súmula é um re-
sumo do exame psíquico. É nela que fica ex-
plícita a subdivisão das funções mentais e 
onde se usam os termos técnicos. 
Obs.: não há uniformidade quanto à configu-
ração ideal da súmula, nem à ordem de 
apresentação dos itens. É interessante ten-
tar estimar a intensidade das alterações 
quantitativas com uma maior precisão (ex.: 
pensamento acelerado 3+/4+). Outro ponto 
que também pode ser descrito é o grau de 
certeza quanto à presença de uma determi-
nada alteração (ex.:

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