Exame neurológico

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Caren Andressa- Medicina UnIFg
 Exame neurológico
Pares cranianos
Doze pares de nervos especializados, denominados nervos cranianos, emergem da abóbada craniana através dos forames e canais do crânio e se conectam com estruturas na cabeça e no pescoço. Esses nervos cranianos são numerados de modo sequencial (algarismos romanos) no sentido rostral-caudal à medida que saem do cérebro;
Nervo I- olfatório ( sensitivo)
Nervo II-optico ( sensitivo)
Nervo III- oculomotor (motor)
Nervo IV- Troclear (motor)
Nervo V – trigêmeo (misto)
Nervo VI- abducente (motor)
Nervo VII- facial (misto)
Nervo VIII-vestibulococlear (sensitivo)
Nervo IX- glossofaríngeo- (misto)
Nervo X –vago ( misto)
Nervo XI- acessório (motor)
Nervo XII –hipoglosso ( motor)
Anamnese
· Data de inicio da doença: dias, horas;
· Modo de instalação da doença: pode ser de modo agudo, como traumatismos ou lento processos neoplásicos, por exemplo.
· Evolução da doença: quantos sintomas surgiram e desapareceram nesse meio tempo.
· Exames e tratamentos realizados e respectivos resultados.
· Estado atual do enfermo: como esta os sintomas e a condição do paciente no momento.
· Nos antecedentes familiares, procurar doenças musculares e degenerativas que ocorreram com membros da família;
· Em hábitos de vida, pergunta-se sobre vícios, alimentação, habitação e ocupação do paciente.
· Nos antecedentes pessoais: ocorrência de traumatismos na infância, condições do nascimento, desenvolvimento cognitivo e motor,vacinas e doenças anteriores.
Principais sintomas descritos na anamnese
· Cefaleia: pode ter como causas: hemorragias, enxaqueca causas neoplásicas, meningite, etc. deve avaliar a intensidade da cefaleia, sua localização, sua duração e quaisquer manifestações clínicas associadas, tais como diplopia, alterações visuais, fraqueza muscular ou déficit sensorial.
· Tonteira ou vertigem: pesquisar sinais neurológicos focais e nistagmo. Algumas possíveis causas são: labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar, tumor do ângulo ponto-cerebelar
· Fraqueza muscular generalizada, proximal ou distal: analisar local da fraqueza, tempo da fraqueza, se for proximal: tem dificuldade de pentear o cabelo? Se for distal: tem dificuldade ao abrir um pote ?
· Dormência, sensibilidade anormal ou ausência de sensibilidade: perguntar se paciente sente agulhadas? Tem queixa de parestesia? Qual o padrão da dormência?
· Perda da consciência, síncope ou quase síncope: s causas incluem crises epilépticas, síncope vasovagal ou “neurocardiogênica”,hipotensão ortostática edoença cardiovascular, inclusive arritmia especialmente taquicardia ventricular e bradiarritmias. AVC ou hemorragia subaracnóidea são causas improváveis de síncope a menos que existam achados focais e lesão dos dois hemisférios ;
· Crises convulsivas causas frequentes de crises epilépticas sintomáticas agudas
incluem traumatismo cranioencefálico (TCE); consumo de etanol, cocaína e
outras substâncias psicoativas;
abstinência de etanol,
benzodiazepínicos e barbitúricos; agravos
metabólicos consequentes a
glicose alta ou baixa ou cálcio
ou sódio baixos; AVC agudo e
meningite ou encefalite.
· Tremores ou movimentos involuntários;
exame fisico
 Lavar as mãos sempre antes de tocar no paciente;
nervo olfatorio
· O nervo olfatório tem sua origem aparente no bulbo olfatório e no crânio na lamina crivosa do osso etmoide;
· Na anamnese: procurar hiposmia, anosmia, parosmia e cacosmia; 
· Perguntar ainda sobre historia previa de tabagismo, lesão cranioencefalica, doenças sistêmicas, nutrição, etc.
· No exame físico: certificar-se que o nariz do paciente não se encontra obstruído;
· No exame da olfação, empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool etc;
· O examinador pede o paciente para fechar os olhos, e o mesmo obstrui um lado da narina e coloca um aroma na outra; 
· Deve se perguntar primeiro se percebe o cheiro? O que indica continuidade da via;
· Qual o cheiro ? indica função cortical intacta;
nervo optico 
· Avaliar acuidade visual: pede-se ao paciente para dizer o que vê na sala de exame (na parede, na mesa) ou para ler algo. Examina-se cada olho separadamente. Teste de SNELLEN e pinhole;
Teste de SNELLEN
Paciente sentado há 6 metros, confortável ao mesmo nível dos olhos do paciente, tem que continuar com a lente/óculos. 
Se ele chegar na linha verde e acertar só dois, quando erra mais que 50% a visão dele será na linha de cima onde ele foi melhor.
· Instrumentos: lanterna e oftatoscopio;
· Campo visual: sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O examinador coloca suas mãos na periferia do seu campo visual e as move enquanto pergunta ao paciente se ele está vendo os movimentos. Essa conduta deve ser realizada em cada olho separadamente e, depois, com os dois olhos abertos simultaneamente. Esse procedimento se denomina avaliação do campo visual ou campimetria.
Alterações do campo visual
· Fundoscopia: analisa-se o fundo do olho do paciente em uma sala escura, pede-se o paciente para olhar em um ponto distante, analisa-se macula e disco optico: amarelo/ovalado/onde nasce os vasos;
· Reflexo pupilar: direto x consensual, inspecione o formato da pupila e compare com o outro, incinda a luz sobre a pupila do paciente ,se contrair o reflexo pupilar direto esta preservado; se a pupila do outro olho o qual não tem a luz também contrair ,o reflexo consensual esta preservado.
nervos oculomotores (III, IV, VI)
· Examinados em conjunto pois inervam os músculos que tem função de motilidade do globo ocular.
· Esses músculos são: reto medial, o reto superior, o reto inferior, o oblíquo inferior (inervados pelo oculomotor), o oblíquo superior (inervado pelo troclear) e o reto lateral (inervado pelo abducente).
OS 4 RL 6
· Inspeçao: ocorrência de nistagmo, ptose, midríase/miose
· Motilidade extrínseca: analisar presença de estrabismo convergente/divergente e superior/inferior;
· O exame se faz em cada olho separadamente, e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: com a cabeça imóvel, o paciente é solicitado pelo examinador que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que se faz aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
· pede se que o paciente siga o movimento de algum alvo;
· Motilidade intrínseca: reflexo fotomotor, Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos. A abolição pode abranger todos os reflexos ou ser dissociada. Assim, na lesão unilateral do oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral (predomínio do simpático) e não responde a estímulo algum - é chamada midríase paralítica. A pupila oposta permanece normal. Na lesão bilateral da via aferente (fibras pupilomotoras que estão juntas com o nervo óptico), os reflexos fotomotor direto ou consensual estão abolidos, enquanto o reflexo de acomodação está preservado. Outro exemplo é representado pela lesão da via aferente do lado direito: aplicando-se o estímulo à direita, os reflexos direto e consensual estarão abolidos; se o estímulo for aplicado à esquerda, ambos os reflexos estarão normais; o reflexo de acomodação está preservado.
nervo trigemeo V
3 RAMOS: 
•	V1 – Ramo oftálmico;
•	V2- Ramo maxilar;
•	V3- Ramo mandibular;
 Parte motora
· Durante a palpação dos músculos temporal e masseter, peça ao paciente que cerre a mandíbula. Observe a força da contração muscular. 
· A seguir, peça ao paciente que mova a mandíbula, primeiro para a direita e depois para a esquerda.
A dificuldade para cerrar a
mandíbula ou para movê-la
para o lado oposto ocorre na
fraqueza dos músculos masseter e pterigóideo lateral, respectivamente.
Pesquise fraqueza muscular
unilateral nas lesões pontinas
do NC V; fraqueza bilateral
ocorre na doença hemisférica
bilateral.
 Parte sensitiva
· verifique a sensibilidade dolorosa na testa, nas regiões malares e na mandíbula (bilateralmente).
· Pede-se que o paciente feche os olhos e compare a sensibilidadedos dois lados com um algodão e uma ponta de caneta,peça para que o paciente identifique o que é caneta e algodão;
· Ainda pode-se testar a sensibilidade térmica, com objetos quentes/frios
Reflexo corneano
· Peça ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao seu.
· Encoste o chumaço de algodão suavemente na córnea (não apenas na conjuntiva). É importante que o movimento de aproximação seja feito fora da linha de visão do paciente e sem tocar os cílios. Todavia, se o paciente estiver apreensivo a respeito do teste, encostar primeiro na conjuntiva pode acalmá-lo.
Verifique se o paciente pisca, a reação normal a esse estímulo. O ramo sensorial desse reflexo é carreado pelo NC V, e a resposta motora, pelo NC VII. O uso de lentes de contato frequentemente reduz ou abole esse reflexo.
nervo facial (VII)
· Inspeçao: observar face, simetria, fissuras palpebrais, pedir ao paciente para franzir a testa, sorrir;
· solicita-se ao paciente que enrugue a testa, franza os supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, abra a boca, assobie, infle a boca e contraia o platisma ou músculo cutilar do pescoço;
· Um agravo periférico do NC VII,
também observada na paralisia
de Bell, afeta tanto a parte
superior da face como a parte
inferior; uma lesão central
comete principalmente a parte
inferior da face. Perda do
paladar, hiperacusia e aumento
ou redução do fluxo de
lágrimas também ocorrem na
paralisia de Bell.
nervo vestibulococlear VIII
Sistema auditivo
· Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
· Voz cochichada
· Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
· Audiometria
· Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixa de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo.
· Teste de weber: É realizada colocando o diapasão vibrando no vértice do crânio ou na fronte;
Possibilidades:
1- Lateralização para o ouvido bom
(neurossensorial);
2- Lateralização para o ouvido ruim (condução)
3- Sem lateralização: normal/hipoacusia bilateral
Sistema vestibular
· Está relacionado com o equilíbrio.
· Equilíbrio Estático (Rooberg), avalia a propriocepção mas pode obter informação do sistema vestibular
· Equilíbrio Dinâmico (Marcha) ;
· O paciente que tem o comprometimento no sistema vestibular tem uma marcha típica que é a ataxica vestibular, ocorre um desequilíbrio; O teste é feito solicitando o paciente para andar uma certa distancia , 10 passos para frente 10 passos para trás com os olhos fechados, 5 vezes. Desenha uma estrela no chão.
· Pesquisa de nistagmos, que consiste em movimentos oculares ritmados, com dois componentes: um rápido e outro lento. Pode ser espontâneo ou provocado (olhar extremo) e compreende os tipos horizontal, vertical, rotatório e misto.
· Reflexo vestíbulo ocular (RVO): 1- Teste do estimulo calórico. 2- Teste do impulso da cabeça.
manobra dix halpike
· Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma das mais freqüentes patologias do sistema vestibular.
· Caracteriza-se clinicamente pela presença de episódios recorrentes de vertigens, tipicamente desencadeados por determinados movimentos cefálicos ou mudanças de posturas realizadas pelo paciente.
· O diagnóstico é clínico. A história é típica, com episódios curtos de vertigens ao mudar a posição da cabeça. Pelas características clínicas, os pacientes freqüentemente tornam-se apreensivos, e tanto a vertigem como as posturas que as desencadeiam podem limitar suas atividades consideravelmente
· A manobra é positiva quando desencadeia vertigem e nistagmo na mudança da posição do indivíduo de sentado para deitado com a cabeça sustentada abaixo do plano horizontal, com uma rotação de 45° da cabeça para o lado a ser testado.
teste do estimulo calorico
· Otoscopia;
· Paciente em decúbito dorsal/cab 30º
· Irrigar o conduto auditivo com 50ml de água fria por 6os
· Observar desvio tônico dos olhos para o lado estimulado (obs: quente- lado oposto)
 Em condições normais tem respost Tonica para o lado que esta injetando, quando tem assimetria, desviando só um olho, quando não tem resposta é morte cerebral.
TESTE DO IMPULSO DA CABEÇA
· Segurando a cabeça do paciente sentado a sua frente, com as duas mãos na região bitemporal, o examinador solicita que ele fixe um alvo e realiza um movimento degrande aceleração e de pequena amplitude;
· Neste momento, o examinador observa se os olhos mantém fixo no alvo;
NERVO ix E x ( GLOSSOFARINGEO E VAGO)
· É importante analisar voz do paciente, rouca? Pode ser sinal de paralisia das cordas vocais; anasalada? Pode ser paralisia no palato; dificuldade de deglutição? Fraqueza muscular palato ou faringe;
· Peça ao paciente que diga “ah” ou bocheche com o propósito de você observar os movimentos do palato mole e da faringe;
· Avise ao paciente que vai, a seguir, testar o reflexo faríngeo (reflexo do vômito), que consiste em elevação da língua e do palato mole e constrição dos músculos faríngeos. Estimule delicadamente a parte posterior da garganta de cada lado e observe. Ausência do reflexo sugere lesão no NC IX e talvez no X;
· Sensibilidade geral: tocar o 1/3 posterior da língua com o abaixador (prático)
nervo XI acessorio
· Fique atrás do paciente e verifique se há atrofia ou fasciculações nos músculos trapézios, e compare um lado com o outro.
· Solicite que o paciente encolha os ombros (movimento para cima) contra a resistência que você impõe com as mãos. Verifique assim a força e a contração dos músculos trapézios;
· A seguir, peça ao paciente que gire a cabeça para um lado e para o outro contra a resistência que você impõe com as mãos. 
· Observe contração do músculo esternocleidomastóideo oposto e a força do movimento contra a sua mão.
nervo hipoglosso XII
· Inspecione a posição da língua no assoalho da boca.
· Verifique se há atrofia ou fasciculações.
· Inspeção dinâmica: solicite ao paciente que exteriorize a língua e realizar movimentos de lateralidade e verticalmente;
· Palpação (trofismo e tonicidade)
exame da marcha
· observar se o paciente possui alguma deformidade ortopédica limitante, como genu varo, genu recurvatum, cifoescoliose ou alguma inclinação pélvica;
· o paciente deve caminhar tranquilamente e do modo mais natural possível, a fim de se avaliarem a simetria das passadas, velocidade, agilidade, balanço, movimento dos braços e viradas.
· Em seguida, deve-se solicitar ao paciente que caminhe mais rápido, na ponta dos pés, com os calcanhares;
tipos de marcha
marcha ebriosa ( ataxia cerebelar)
· Lembra marcha de individuo bêbado;
· É uma marcha imprevisível, decorrente da dismetria existente e com grande tendência à queda, impossibilitando o paciente a andar em linha reta com um pé na frente do outro.
· A base está alargada (separada mais que 5 cm), e os braços se distanciam do corpo, sendo usados como balancins, a fim de melhorar o equilíbrio.
marcha vestibular
· Ao tentar andar em linha reta ou em fila indiana, o paciente desvia-se para o lado da lesão.
· Marcha em estrela;
· (prova de Babinski-Weil): solicitar que o paciente, de olhos fechados, ande 5 passos para frente e 5 passos para trás, verifica-se desvio ipsolateral à lesão ao caminhar para frente, e contralateral ao caminhar para trás, “desenhando”, dessa forma, uma estrela no solo.
marcha talonante
· Doenças que afetam as fibras grossas dos nervos periféricos e os funículos posteriores da medula produzem déficit proprioceptivo.
· o paciente se apresenta com base alargada, com piora acentuada no escuro ou com os olhos fechados.
· Os passos são altos, com arremesso do pé para diante, que bate com força no solo para um maior feedback proprioceptivo e o olhar fixo no chão, a fim de compensar com a visão.
marcha anserina
· típica das miopatias envolvendo a musculatura proximal do quadril, caracterizada por uma oscilação exagerada do quadril, base ampla e rotação acentuada da pelve.
· Em casos mais graves, verifica-se hiperlordose por fraqueza dos flexores do quadril e ombros posteriorizados, lembrando a marcha da gestante.
· Quando há fraquezaimportante dos abdutores do quadril, como o glúteo médio, ocorre queda anormal da pelve do lado do membro em oscilação, chamado sinal de Trendelenburg
· 
marcha helicopode ou hemiparetica
· Em casos de hemiparesia por lesões do primeiro neurônio motor, geralmente causadas por acidentes vasculares encefálicos, o paciente assume a postura de Wernicke-Mann com flexão e pronação do membro superior e extensão e inversão do membro inferior. 
· Ao caminhar, o indivíduo arrasta a parte anterior e lateral do pé descrevendo um arco no solo (helicópode), e o calçado fica gasto nesta região.
· 
marcha escavante
· Pacientes com fraqueza dos dorsiflexores do pé e dos artelhos apresentam pé caído,proporcionado geralmente por radiculopatia L5 ou lesão do nervo fibular profundo.
· Ao caminhar, tais pacientes levantam acentuadamente a coxa e estendem a perna, arremessando o pé para frente, a fim de que os artelhos não arrastem no solo. 
· Ao pisar, ocorre um som característico pela batida inicial dos artelhos e depois do calcanhar no solo.
· Tais pacientes são incapazes de andar apoiados sobre os calcanhares.
marcha parkisoniana
· O paciente assume uma postura encurvada, com a cabeça e pescoço anteriorizados e os joelhos flexionados.
· Os membros superiores apresentam leve flexão nos cotovelos e redução da oscilação.
· O paciente caminha com passos curtos (petit pas) lentamente e com os pés arrastando. 
· A virada oferece grande dificuldade de execução, e o paciente vira o corpo “em bloco”. 
· Geralmente, os pacientes apresentam um olhar fixo, com impressão de olhar o vazio (olhar reptiliano)
equilibrio e coordenaçao 
· Os pacientes com doenças cerebelares frequentemente queixam-se de dificuldade de equilíbrio, de manter-se em pé ou caminhar, alterações da fala, perda da destreza manual e tremor
· o paciente pode relatar dificuldade inicialmente para correr e depois para caminhar, mantendo os pés afastados para ser capaz de deambular.
· Dismetria é a perda da capacidade de controlar a velocidade, força e direção do movimento, de acordo com determinada distância para um alvo visual;
· diadococinesia se refere à capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados e se encontra prejudicada no cerebelopata.
· Pacientes com doença cerebelar que afeta o vérmis tendem a desenvolver dificuldade de marcha pela perda da modulação da atividade dos músculos axiais.
exame da funçao cerebelar
· A avaliação clínica da função cerebelar objetiva detectar principalmente dismetria, decomposição do movimento e disdiadococinesia.
· As alterações da fala, da movimentação ocular, do tônus e da marcha são flagradas em outras etapas do exame neurológico.
· A simples observação do paciente, enquanto ele tenta ficar em pé, caminhar ou tirar os sapatos, por exemplo, pode fornecer muitos indícios de ataxia. O passo seguinte é empregar manobras específicas para confirmar e caracterizar melhor os achados
prova index-nariz
· É solicitado ao paciente que estenda o membro superior completamente e depois toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador.
· Algumas variações existem, mas pode-se começar por um dos membros, lenta e depois rapidamente (alguns pacientes propositadamente lentificam o movimento para melhorar a acurácia), com os olhos abertos e depois fechados.
· 
prova index-index
· O paciente abduz os braços e os mantém bem afastados, antes de trazer a ponta dos seus dedos indicadores em direção à linha média e tentar tocá-los.
· A manobra é realizada lenta e depois rapidamente, com os olhos abertos e depois fechados.
prova calcanhar-joelho
· Solicita-se ao paciente que toque o joelho com o calcanhar, deslize-o por cima da cristatibial até o hálux e, então, traga-o de volta em direção ao joelho.
movimentos alternados e rapidos
· Movimentos opostos rapidamente sucessivos são úteis para flagrar a disdiadococinesia
· Uma manobra comum é solicitar que o paciente bata a palma e o dorso das mãos sobre as coxas.
· A posição de teste frequentemente é sentada, e os dois membros superiores são avaliados simultaneamente, à procura de assimetria.
· Outra alternativa popular é pedir que o paciente toque a ponta de cada dedo de uma das mãos com o polegar (da mesma mão).
· o examinador deve observar o ritmo, a frequência, a precisão e a regularidade dos movimentos, além de considerar o pior desempenho como mais significativo.
· Na presença de disfunção cerebelar, o ritmo é perdido, e a frequência torna-se variável. Muitas pausas ocorrem entre uma ação e outra, e os movimentos são erráticos e irregulares.
exame da motricidade