SOAP Registro de saúde orientado por problema

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Conceito 
SOAP – Registro de saúde orientado por 
problemas. 
 
Objetivos da aula: 
• Saber que o registro médico orientado por 
problemas (RMOP) tem sido empregado em 
diversos sistemas de atenção primária à 
saúde (APS) em todo o mundo. 
• Diante da multiprofissionalidade que 
caracteriza as equipes de APS no Brasil, 
pode-se denominá-lo registro de saúde 
orientado por problemas (ReSOAP). 
• Compreender que o aprendizado e a 
utilização do ReSOAP é um dos caminhos na 
busca de ser um bom profissional para o 
trabalho em equipe na APS. 
• O registro em prontuário é critério de 
avaliação da qualidade de um serviço de 
saúde. 
• Entender que o registro pelo SOAP na APS 
deve refletir todos os seus atributos, em 
especial a longitudinalidade. 
• Saber elaborar um SOAP e utilizá-lo como 
ferramenta de raciocínio clínico na prática 
médica. 
Observações: 
• Antigamente era chamado de resgistro 
médico, mas como a equipe de saúde 
também tem acesso, o nome foi 
modificado. 
• Ferramenta utilizada na atenção primária, 
que permite uma melhor organização das 
informações. 
 
Introdução 
 
• Importante saber que sempre em uma 
consulta médica o paciente vai trazer suas 
informações pessoas sobre a sua vida e a 
sua doença. 
• O paciente sempre traz algumas angustias, 
anseios e expectativas. 
• Devemos traduzir as informações que o 
paciente traz, e a partir do momento que 
processamos as informações conseguimos 
elaborar as hipóteses diagnósticas. 
• Esse processo exige competência, 
conhecimento, habilidade e atitudes. O 
registro orientado por problemas atua nas 
três esferas da competencia. 
• O SOAP lembra os três pilares principais da 
consulta. 
• Importante traduzir as informações que os 
pacientes trazem para ver como eu posso 
aplicar ela. 
• Não é somente um médico sozinho que 
resolve o que vai ser feito com o paciente, 
deve ser sempre um acordo com o 
paciente. 
• Quando se fala em tomadas de decisão (se 
refere uma via de mão dupla), refere-se em 
plano terapêutico. E essa decisão sempre 
será compartilhada com o paciente. 
 
 
 
• Importante sempre atribuir o atributo da 
longitudinalidade, que representa a 
continuidade do cuidado. Assim, o mais 
importante não é só compreender a “foto” 
do momento, mas sim entender o filme. 
• As informações presentes no prontuário 
devem estar organizadas e o paciente tem 
direito de ver ele. 
• O prontuário serve para organizar a nossa 
conduta médica referente o paciente. 
SOAP – Registro de saúde orientado por problema 
Saúde da família – Aula 2 
 
 
• O SOAP é uma forma mais estruturada e 
organizada para registrar o cuidado 
longitudinal. 
• O SOAP é uma forma complexa de cuidado. 
 
 
• Deve haver uma confiança mutua entre o 
médico e o paciente. Isso facilita a 
aderência do cuidado e a condução do 
caso apresenta um maior sucesso. 
• A equipe de saúde deve dar uma resposta 
adequada ao paciente. Pois representa 
uma responsabilidade complexa do 
cuidado. 
• Não se deve tratar a família isolada do 
paciente, pois ela que vai a ajudar esse 
indivíduo. 
• A família do paciente deve ser orientada 
para ajudar nesse cuidado do doente, com 
o processo de responsabilização. Exemplo: 
paciente diabético – necessita de uma 
alimentação balanceada e a família deve 
ajudar o paciente nisso, para que haja um 
sucesso no tratamento. 
• Temos que ter uma corresponsabilização do 
cuidado da família com o paciente. 
 
 
• Paciente sempre deve buscar a fonte de 
cuidado que é a unidade de saúde. 
Conseguimos esse processo através da 
confiança que o paciente vai ter com a 
equipe de saúde. 
• É importante acompanhar a população 
que está adscrita no território – processo de 
longitudinalidade. 
 
Vantagens do processo de longitudinalidade: 
 
• Possibilita que sejam feitas mais ações de 
prevenção à saúde, que se refere desde 
ações de promoção à saúde até a 
educação. 
• Conseguimos possibilitar um atendimento 
mais precoce ao paciente e adequado. 
Descobrir doenças de forma mais precoce. 
• Temos a possibilidade de prevenir certas 
doenças com as consultas diárias e 
orientações. 
• Devemos passar confiança para o 
paciente, assim ele vai aderir com maior 
facilidade o tratamento. 
• Podemos diminuir os custos totais, visto que 
o paciente ele vai usar a porta de entrada à 
saúde ao invés de ter que ir a um hospital. 
 
Estrutura do SOAP 
 
• O SOAP é um registro dentro do prontuário, 
facilitando a organização. 
• Cada letra dessa sigla apresenta um 
significado diferente. 
• Não substitui o prontuário, pois ele está 
dentro dele. 
• Importante saber que o SOAP seja objetiva 
e pratica para a próxima vez que o paciente 
vier na UBS. Facilita saber qual será a 
conduta médica. 
• Significado da sigla SOAP: 
➢ O S representa a síntese – motivo que o 
paciente buscou a ajuda médica – 
sintoma (s), diagnósticos relatados. 
Envolve também a história familiar, social 
e passada. Além disso, colocamos o 
contexto do paciente. 
➢ O O representa questões objetivas 
observadas no paciente. Além disso, 
entra dados de exames clínicos, exame 
complementar e achados físicos, sinais 
vitais. 
➢ O A representa a impressão do médico 
sobre o caso, são os problemas incluem 
desde fatos, dados relevantes e sintomas 
até diagnostico. E temos a lista de 
problemas do paciente presente. 
➢ O P representa o planejamento de 
manejo elaborado para o paciente, isso 
deve ser realizado junto com ele. Vamos 
ter nesse caso orientações, medicações 
e procedimentos. 
Observação: quando o paciente chega 
novamente na UBS e diz que está tomando um 
remédio, mas não sabe qual é. Posso saber 
visualizando a parte P do SOAP para saber. 
 
Lista de problemas| Condições principais (LP) 
• Pode-se considerar que existem pelo menos 
duas LPs no prontuário: 
- Uma que se pode chamar de principal, que 
serve de capa do prontuário individual, na qual 
são colocados os problemas de grande 
relevância; 
- E outra que faz parte do registro de cada 
consulta realizada, sendo representada pela 
letra A do SOAP. 
• Além destas, pode-se incluir a LP secundária 
(de menor relevância) e a LP resolvida 
(correspondendo aos antecedentes 
pessoais da anamnese hospitalar). 
• A LP principal é peça-chave do ReSOAP e 
deve ficar em local visível, é a parte mais 
importante do prontuário na APS. 
• A LP deve funcionar como um índice dos 
conteúdos da história clínica de cada 
pessoa. Serve como resumo da situação de 
saúde e deve incluir somente aspectos que 
constam nos registros dos encontros. 
Observações: 
• A lista de problemas vai ser de acordo com 
o que paciente tem. 
• Temos duas listas de problemas. 
 
Lembrete: Lista de problemas | Condições 
principais (LP) 
- Em geral, os aspectos mais importantes são: 
• Doenças relevantes. 
• Doenças ligadas a remissões ou recorrências 
(p. ex., úlcera péptica). 
• Doenças ligadas a complicações (p. ex., 
neoplasias). 
• Intervenções cirúrgicas maiores. 
• Doenças que a pessoa possa tender a 
ocultar (p. ex., infecções sexualmente 
transmissíveis). 
• Doenças que requerem tratamento médico 
contínuo. 
• Doenças com necessidade de vigilância 
contínua (p. ex., insuficiência renal – causas 
principais: diabetes e hipertensão). 
• Doenças que condicionam a escolha 
terapêutica (p. ex., alergias, úlcera péptica). 
• Doenças que afetam as funções da pessoa 
(p. ex., cegueira, surdez). 
• Problemas sociais: Estrutura familiar 
disfuncional; Violência familiar; Relação 
interpessoal perturbada; Desajuste social 
grave; Problemas ocupacionais; 
Acontecimentos vitais (crises naturais ou 
acidentais). 
- A LP principal é dinâmica. Os problemas 
podem passar de principais a secundários, e 
vice-versa, ou a resolvidos. 
 
Aplicabilidade do SOAP 
 
Abordagem familiar no proceso de trabalho na 
APS: conhecendo a familiaUNASUS – universidade aberta do SUS. 
 
• A família do Sr. José Clemente 
Sr. José Clemente, 66 anos de idade, hipertenso, 
teve um AVC. 
Casado com Dona Inácia, 63 anos. 
O casal tem dois filhos: Pedro (28 anos-etilista?) 
e César (30 anos-tabagista). 
Moram todos na mesma residência. 
Sr. Clemente tem ótima relação com amigos e 
irmãos da igreja. 
Mas a relação com a esposa é conflituosa, com 
os filhos e vizinhos é frágil. 
Tipo família: mononuclear (pai, mãe e filhos). 
 
 
 
Observação: 
• Sempre importante analisar o genograma e 
o ecomapa. 
Descrição da Família 
Cadastro domiciliar 
• Família número: 101 
• Microárea: 2 (n=5) / 5 X 750=3750 pessoas 
• Endereço: Viela 33 
• Densidade demográfica: alta (densamente 
povoado) 
• ACS: Marcos – vínculo (?) 
• Saneamento básico: precário. 
• Água de abastecimento público: sim. 
• Renda da família: 2 salários mínimos. (+ 
2.200,00) 
• Casa com 2 quartos, 1 banheiro, 1 sala, 
copa, cozinha. 
 
Cadastro individual 
• José Clemente - 66 anos, ensino médio, AVC 
isquêmico, membro paralisado, HAS, úlcera 
região sacral; desnutrido -dentadura inferior 
danificada; 
• Esposa Inácia - 63 anos, escolaridade 
básica, sintomatologia álgica na coluna, 
esgotamento mental, despreparada para 
prestar os cuidados ao esposo; 
• 2 filhos – tabagista / etilista (?) 
 
Como funciona um prontuário 
 
• Fazemos um cadastro que vai para um 
sistema de informações isso no computador. 
Mas ainda temos o prontuário físico. 
• Temos o prontuário familiar e dentro um 
individual. 
• O prontuário eletrônico é uma raridade, pois 
poucos locais apresentam esse tipo de 
sistema. 
 
O QUE É O PEC? 
• Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) do 
Sistema e SUS Atenção Básica é um software 
onde todas as informações clínicas e 
administrativas do paciente ficam 
armazenadas, no contexto da UBS. 
• O principal objetivo informatizar o fluxo de 
atendimento do cidadão realizado pelos 
profissionais de saúde. 
• O PEC é uma solução gratuita, desenvolvida 
e disponibilizada pelo Ministério da Saúde, 
em parceria com a Universidade Federal de 
Santa Catarina, capaz de otimizar o fluxo de 
atendimento das UBS, além de apoiar o 
processo de coordenação do cuidado do 
cidadão realizado pelas Equipes de 
Atenção Básica. 
 
Observação: esse prontuário não é uma 
realidade para todo o país, mas facilitaria a 
transferência d informações. 
 
Exemplo de um prontuário eletrônico: 
Cada letra apresenta uma parte para escrever 
sobre o paciente. 
 
 
Resumo sobre SOAP 
• Subjetivo- queixas dos pacientes, 
informações fornecidas pelos familiares, 
acompanhantes. 
• Objetivo- achados do exame físico e dos 
exames complementares. 
• Avaliação- conclusões sobre a situação do 
paciente, pensamentos relativos ao 
diagnóstico. 
• Plano- exames a serem solicitados, 
medicamentos, orientações, plano 
terapêutico (pactuações). 
 
Retomando a história do paciente 
 
Narrativa do paciente com a médica 
- Bom dia, Sr. Clemente – cumprimenta a 
médica. 
- Bom dia. Quem sabe a senhora me ajuda, 
doutora? Estou muito desanimado desde que 
tive o derrame. Tem hora que eu acho que era 
melhor eu ter morrido. Sempre fui muito ativo, 
mas agora não faço nada... Quando estava no 
hospital, tive tantos problemas... Peguei uma 
pneumonia na UTI, tiveram que me amarrar. Daí 
abriu uma ferida fedida nas costas que até hoje 
me incomoda... a minha dentadura quebrou na 
queda do AVC, e por isso não consigo comer 
direito, estou sem dentes até hoje. 
- O que o senhor gostaria muito de voltar a fazer 
no seu dia-a-dia? 
- Principalmente ir à igreja. Eu era muito ativo na 
igreja e tinha muitos companheiros lá. Agora, de 
vez em quando, eles vão lá em casa, mas não 
é a mesma coisa. 
- E quanto às coisas básicas? Para o banho, o 
senhor precisa de ajuda? Os filhos lhe ajudam? 
- Inácia, me ajuda a esfregar os lugares que eu 
não alcanço, mas não é todo dia que quer 
ajudar. Meus filhos? Cada um quer saber só da 
sua vida. Um está bebendo muito ultimamente, 
anda meio amalucado, meio desligado e está 
deixando de ir trabalhar uma porção de dias .... 
Por onde anda eu não tenho ideia .... Eu como 
sozinho, só a carne que eu não consigo cortar, 
mas a Inácia já coloca no meu prato cortado. 
Para ir ao banheiro, mesmo à noite, eu me 
levanto sozinho, vou na minha velocidade, 
apoiando nos móveis da casa. Bebo pouca 
água para não ter de ir ao banheiro toda hora. 
Mas teve uma noite que estava tudo escuro, eu 
tropecei no tapete e caí. Além disso, um gosto 
ruim na boca me incomoda. 
- Não se preocupe, vou encaminhá-lo para 
avaliação com a equipe de saúde bucal. 
- Grato, doutora. Trouxe aqui a caixa do 
remédio que tomo: todo dia de manhã 
A médica verifica que é hidroclorotiazida - 25 
mg. 
-O senhor costuma beber cerveja? 
-Não bebo nem fumo doutora. Vou lhe mostrar 
uns exames que fiz mês passado. 
A médica verifica que o eletrocardiograma e 
exames laboratoriais estão dentro da faixa de 
normalidade. LDL foi próximo a 120 mg/dl nos 
dois últimos exames. Creatinina subiu de 1,2 
para 1,5 e a ureia resultou em 65 em ambos os 
exames. 
- Sr. Clemente, vou examinar o senhor, ok? 
O exame físico revela cintura abdominal 118 
cm, pressão arterial de 160 X 110 mmHg, 
estando o paciente descorado ++/++++, 
hidratado e emagrecido. Exame torácico, 
abdominal e de extremidades sem alteração, 
salvo um edema ++/++++ no membro 
paralisado. 
No dorso, observa uma úlcera em região sacral, 
irregular, com 3 cm em seu maior diâmetro, com 
fundo com secreção amarelo-esverdeada e 
malcheirosa. 
 
A letra S do SOAP: foi colocado tudo que o 
médico percebeu de importante sobre o 
problema do paciente. 
• Desânimo, desmotivação, más recordações 
do período internação devido contenção, 
ferida nas costas, ressente-se da falta de 
interação com os amigos da igreja, 
dependência da esposa para tarefas 
cotidianas. 
• Nega tabagismo e etilismo. 
• Dificuldade de alimentação – dentadura 
quebrada. 
• Pouca ligação com filhos. 
 
A letra O do SOAP: 
• LDL próximo a 120 mg/dl nos 2 últimos 
exames. Creatinina subiu de 1,2 para 1,5 e a 
ureia resultou em 65 em ambos os exames. 
Cintura abdominal 118 cm, PA 160 X 110 
mmHg, descorado ++/++++, hidratado e 
emagrecido. Exame torácico, abdominal e 
de extremidades sem alteração, salvo um 
edema ++/++++ no membro paralisado. 
Úlcera em região sacral, irregular, 3 cm, 
secreção amarelo-esverdeada e 
malcheirosa. Glicemia sem alterações. 
 
A letra A do SOAP: 
• Declínio funcional. Paciente desmotivado, 
dependente. Desnutrido, descorado, 
hemiparesia (sequela AVC), úlcera por 
pressão sem cuidado adequado, infectada. 
Idoso, hipertenso, em uso de HCTZ – 25mg, 
colesterol aumentado (120 mg/dl) e 
circunferência abdominal aumentada 
(maior que 100 cm). 
 
A letra P do SOAP: 
• Capacitar esposa para fazer curativos 
úlcera por pressão; 
• Prescrever antibioticoterapia (amoxicilina 
500 mg 1 de 8/8 h 10 dias) para úlcera por 
pressão; 
• Ampliar frequência de VD (orientar 
disposição mobílias da casa/tapetes - 
quedas), verificar rede de apoio (levá-lo à 
igreja), acionar NASF-AB (nutricionista, 
fisioterapeuta e terapeuta ocupacional); 
• Acompanhar função renal; 
• Orientar sobre redução de sal e aumentar 
ingesta de líquido; 
• Agendar consulta com equipe de Saúde 
Bucal; 
• Incentivar autonomia e autocuidado; 
• Verificar com filhos possibilidade de um 
cuidador para evitar sobrecarga da esposa; 
• Manter medicações; 
• Agendar consulta retorno em 15 dias. 
Observação: O P é super importante, pois vai ser 
o local no qual vamos planejar algo para o 
paciente e orientar ele. Não deve ser proposto 
somente a terapia medicamentosa, devemos 
ampliar as orientações. 
 
 
 
Registro no e-SUS – todos profissionais podem 
usá-los. 
 
 
• O CIAP 2 está relacionadocom a questão 
primaria. Motivo da consulta e queixa 
principal. 
• O CID-10 vamos ter informações de 
morbimortalidade. 
• São meios que se complementam. 
 
 
 
Representação do CIAP-2 
 
 
Classificação internacional de Atenção 
Primaria – Segunda Edição – CIAP 2 
• Classificar questões relacionadas às 
PESSOAS e não a doenças. 
• Classificar não só os problemas 
diagnosticados pelos profissionais, mas os 
motivos da consulta e as respostas propostas 
pela equipe seguindo a sistematização 
SOAP. 
• Evidencia os motivos de procura (sofrimento 
ou enfermidade) pelo serviço de saúde, 
mesmo que não sejam doenças 
objetivamente evidenciadas por qualquer 
tipo de exame (clinico, sangue ou imagem). 
 
• O CIAP está organizado em 17 capítulos e 7 
componentes. Os capítulos têm referência 
com sistemas orgânicos. 
Capítulos do CIAP 2 
• GERAL E INESPECÍFICO – A 
• SANGUE, SISTEMA HEMATOPOIÉTICO, 
LINFÁTICO E BAÇO - B 
• DIGESTIVO – D 
• OLHO – F 
• OUVIDO – H 
• CIRCULATÓRIO – K 
• MÚSCULO-ESQUELÉTICO – L 
• NEUROLÓGICO – N 
• PSICOLÓGICO – P 
• RESPIRATÓRIO – R 
• PELE – S 
• ENDÓCRINO/METABÓLICO E NUTRICIONAL – 
T 
• URINÁRIO – U 
• GRAVIDEZ, PARTO E PLANEJAMENTO 
FAMILIAR – W 
• ENITAL FEMININO – X 
• GENITAL MASCULINO – Y 
• PROBLEMAS SOCIAIS – Z 
 
Componentes 
1. Sintomas 
2. Exames diagnósticos: Triagem 
prevenção 
3. Resultado de exames 
4. Administrativos 
5. Encaminhamentos e outros motivos 
6. Diagnósticos. Agravos. 
 
Representação do app: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo 
• Não registrar informações duvidosas, 
incorretas ou exageradas. 
• Objetivo: criar um registro do encontro com 
a pessoa que procurou o médico. 
• Esse registro serve para comunicar para o 
próprio médico ou para um colega o que foi 
feito e o que se pensou fazer sobre a 
situação da pessoa atendida. 
• O registro também mostra o progresso que 
uma pessoa está tendo ou não em relação 
ao seu cuidado. 
• É importante ter em mente, ao escrever no 
prontuário, que outros lerão as anotações 
buscando informações específicas. O 
formato SOAP existe para tornar mais fácil e 
prático encontrar essas informações. 
• O SOAP objetiva desenvolver um registro 
exato, breve e claro, contribuindo, assim, 
para um raciocínio e uma tomada de 
decisões com qualidade. 
 
Ao finalizar o SOAP, ele deve perguntar-se: 
●Minhas anotações sobre o caso estão exatas 
e verdadeiras? 
●Existe um modo de tornar minhas anotações 
mais concisas? 
●Estou comunicando o caso da pessoa 
corretamente? 
 
Questionários sobre o consumo de álcool 
• O consumo do álcool deve ser abordado 
na consulta de forma respeitosa, tentando 
estabelecer vínculo e uma relação de 
confiança com o usuário. 
• Questionários foram criados para orientar 
as perguntas e são capazes de detectar o 
uso abusivo e estabelecer critérios para o 
padrão do consumo: 
 
• O CAGE é um questionário curto, utilizado 
como triagem. Sua sigla é composta por 
palavras-chave de cada pergunta do teste 
e duas ou mais respostas positivas indicam 
uso abusivo do álcool. 
• O AUDIT (teste para identificação de 
problemas relacionados ao uso de álcool), 
criado pela OMS nos anos 1980, é um 
questionário longo. É composto por 10 
perguntas que avaliam o padrão de 
consumo nos últimos 12 meses. 
• Para a organização do atendimento, utilizar 
o CAGE para a detecção do uso abusivo e, 
em um segundo encontro, aplicar o AUDIT 
para definir o padrão do consumo recente 
e pactuar intervenções 
 
• Uma ou duas respostas positivas é possível 
pensar no uso abusivo de álcool. 
 
 
 
 
AUDIT (SCORE) 
< 8: CONSUMO DE BAIXO RISCO OU ABSTÊMIOS 
8 – 15: RISCO MODERADO 
16 – 19: RISCO ALTO 
≥ 20: RISCO MUITO ALTO / DEPENDÊNCIA 
 
Concluindo 
• Existem poucas regras rígidas na elaboração 
do SOAP, mas algumas são essenciais: 
• No A do SOAP, deve ser realizada uma LP 
atualizada a cada consulta, 
independentemente da colocação ou não 
desses problemas na LP principal. O A deve 
servir como instrumento de trabalho do 
médico, e este pode colocar nele todas as 
informações que considera significativas 
para sua tomada de decisão. 
• A sequência SOAP apresentada é a 
clássica, mas há situações em que ela pode 
ser alterada. Por exemplo, no caso de 
pessoa que retorna para avaliação sem 
necessidade de fazer um novo exame, 
podem-se utilizar apenas os itens S, A e P. 
• Em geral, na revisão do prontuário, os 
profissionais acessam a LP principal, o P e o 
A das últimas consultas, e, se têm alguma 
dúvida, verificam no S e no O. 
 
Referências 
• GUSSO, G.; LOPES, J.M.C.(Orgs). Tratado de 
medicina de família e comunidade: 
princípios, formação e prática. 2.ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2019. Plataforma Minha 
Biblioteca (Acervo Virtual). Cap.49. 
• DEMARZO, M.M.P. et al. Prática Clínica na 
ESF – organização e registro. Unasus - 
UNIFESP.Disponível em 
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_vir
tual/esf/2/ 
unidades_conteudos/unidade15m/unidade
15m.pdf