Caderno Para Estudar em Casa 2021 (2)

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Organizador: Flávio Chaimowicz 
 
Autores, co-autores e colaboradores: Claudia Alves Couto, Flavio 
Chaimowicz, Gustavo Cancela e Penna, Henrique Oswaldo da Gama Torres, 
Juliana Beaudette Drummond, Maria Monica Freitas Ribeiro, Paulo 
Henrique Costa Diniz, Rosa Weis Telles, Rosália Morais Torres, Silvana 
Spindola. 
 
 
 
Departamento de Clínica Médica 
Faculdade de Medicina 
UFMG 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
APRESENTAÇÃO 5 
COMO UTILIZAR ESTE MATERIAL ? 7 
HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO 9 
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE 21 
HISTÓRIA CLÍNICA 39 
RACIOCÍNIO CLÍNICO 53 
EXAME FÍSICO GERAL: SINAIS VITAIS E ECTOSCOPIA 63 
SINAIS VITAIS E DADOS ANTROPOMÉTRICOS 65 
ECTOSCOPIA 69 
SEMIOLOGIA DA DOR E FEBRE 81 
DOR 84 
FEBRE 94 
 
 
 
5 
 
 
Apresentação 
Caros alunos, 
Sejam bem-vindos à Clínica Médica I. Estamos continuando nossas atividades 
em meio a um dos períodos mais difíceis da nossa história. Milhões de brasileiros 
infectados por um vírus, centenas de milhares mortos. Minha geração não teve outro 
momento em que os profissionais de saúde tenham sido tão exigidos. 
"Curar quando possível; aliviar quando necessário; consolar sempre". A frase 
proferida por Hipócrates, que viveu entre os anos 470 e 360 a.C. e é considerado o pai 
da Medicina, e que retrata a essência da profissão, nunca foi tão atual. Mas curar, aliviar 
e consolar pressupõem conhecer o paciente e fazer o diagnóstico. Fazer o diagnóstico 
da realidade que o trouxe até nós. O objeto da clínica médica são as pessoas que 
adoecem além daquelas que talvez possamos evitar que adoeçam. Este é o foco da 
CLM1: a pessoa. Aqui vamos desenvolver nossa habilidade de construir uma conversa 
especial: a anamnese. E durante a anamnese, fortalecer o relacionamento, responder a 
emoções, colher e oferecer informações. 
Em certo aspecto a anamnese é uma entrevista estruturada. Há perguntas que 
podemos fazer, roteiros que podemos seguir, estratégias que podemos utilizar. 
Devemos aperfeiçoar nossa capacidade de fazer boas perguntas, que estimulem 
respostas acuradas. Estes aspectos serão discutidos nos GDs sobre Habilidades de 
Comunicação e Entrevista Clínica. Vamos também começar a conhecer as 
estratégias de Raciocínio Clínico, o fio condutor de uma investigação. Vamos treinar 
essas habilidades abordando um tema específico em um GD sobre Dor. 
Simultaneamente ao desenvolvimento de nossa entrevista estruturada 
começamos a construir a Relação Médico-Paciente, outro tema essencial, abordado 
na CLM1, pois faz parte da excelência técnica o relacionamento adequado com o qual o 
médico estabelecerá a relação de ajuda. 
Por fim, na CLM1 começaremos a explorar o Exame Físico Geral. Se por um 
lado o exame por contribui para o diagnóstico, assim como a anamnese, por outro ele é 
um modo de estreitar a relação médico-paciente. Como dizia o médico norte-americano 
Lewis Thomas, "o tato é meio de conseguir significativas visões íntimas". 
Em tempos normais, estes temas são discutidos durante as aulas presenciais da 
CLM1 no Ambulatório Bias Fortes, antes ou depois do atendimento aos pacientes. Em 
tempo de pandemia vocês deverão estudar estes tópicos nos livros e responder às 
perguntas dos estudos dirigidos. Este caderno de atividades foi desenvolvido pelos 
professores da CLM1, que não pouparam esforços para selecionar os aspectos 
essenciais de cada tema e elaborar perguntas adequadas para facilitar o seu 
aprendizado. 
Temos muitos desafios pela frente! Estudem muito em casa, nos livros e 
referências enviadas. Os professores da CLM1 estarão disponíveis e ao lado, para ajudar 
no que for preciso, com o apoio de todo o Departamento de Clínica Médica. 
Mensagem da Profa. Valéria Maria Augusto 
Departamento de Clínica Médica 
 
 
7 
 
Como utilizar este material ? 
 
 
Este caderno contém seis estudos dirigidos. São os temas principais do 
conteúdo programático da CLM1 selecionados para o Ensino Remoto Emergencial 
(ERE). São os mesmos temas que a maioria dos professores discutia no Ambulatório 
Bias Fortes nos primeiros meses do curso, no período pré-pandemia. 
Por recomendação do Núcleo Docente Estruturante (NDE) da Faculdade de 
Medicina, no período de 1705 a 13/09 de 2021 (ainda sem ensino presencial), a carga 
horária da CLM1 (4 horas por semana) será organizada da seguinte forma: 
- Uma hora por semana de atividades SÍNCRONAS, na tela do celular ou 
computador: são as consultas simuladas, feedback das consultas, discussões dos GDs 
e outras atividades virtuais com o professor; 
- Três horas por semana de atividades ASSÍNCRONAS na tela (ex. no Moodle), e 
sem tela (leitura de bibliografia, estudos dirigidos, exercícios). 
Na CLM1 seu tempo de atividade assíncrona + tempo de atividade sem tela 
deverá ser dedicado a ler a bibliografia obrigatória de cada tema da disciplina e fazer 
as atividades recomendadas pelo seu professor. Alguns professores utilizarão este 
material, e outros utilizarão outras metodologias. Se o seu professor recomendar este 
material, sugerimos imprimir (frente e verso!!!) e responder as questões por escrito. 
Seu tempo de atividade síncrona será uma oportunidade de discutir estes seis 
temas (e eventualmente outros assuntos) com sua turma e seu professor. 
O cronograma abaixo é uma sugestão, que será adaptada pelo seu professor. 
Semana 1 Habilidades de comunicação 
Semana 2 Habilidades de comunicação 
Semana 3 Relação médico-paciente* 
Semana 4 Relação médico-paciente 
Semana 5 Anamnese e história clínica 
Semana 6 Raciocínio clínico* 
Semana 7 Exame físico geral 
Semana 8 Dor e febre 
* Atenção: há material para ler alguns dias antes de começar a fazer estes GDs. 
Bons estudos! 
 
 
 
 
Flávio Chaimowicz 
Professor Convidado do Departamento de Clínica Médica 
 
 
 
 
Habilidades de Comunicação 
Flávio Chaimowicz 
 
 
http://tropicalia.com.br/ruidos-pulsativos/geleia-geral/chacrinha 
 
http://tropicalia.com.br/ruidos-pulsativos/geleia-geral/chacrinha
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
10 
 
Apresentação: Habilidades de Comunicação 
Neste estudo dirigido vamos trabalhar as habilidades de comunicação 
necessárias para realizar uma consulta médica de um adulto. 
Uma consulta tem três objetivos principais, que dependem destas habilidades: 
construir um relacionamento com o paciente, colher e oferecer informações. 
O paciente precisa se sentir ouvido e compreendido pelo médico, e é 
importante que confie nele. Da sua parte, o médico deve tentar acolher o 
paciente sem julgamento de valores, captar e responder às suas emoções, 
tentar formar uma parceria e aproveitar a experiência para aprender. 
Durante a entrevista, precisamos colher informações confiáveis, de 
maneira objetiva e completa, dentro do limite de tempo estabelecido. 
Devemos oferecer informações que tornem o paciente um sujeito ativo da 
consulta e tratamento, atentos aos seus desejos e pistas emocionais. 
Ao final deste estudo dirigido você deverá ser capaz de: 
● Conhecer os objetivos e a importância da anamnese; 
● Listar os preparativos do médico que antecedem à consulta; 
● Descrever técnicas para esclarecer a história e gerar e testar 
hipóteses. 
● Citar técnicas para criar uma compreensão compartilhada do 
problema, explorar a perspectiva do paciente e responder às suas 
pistas emocionais 
● Reconhecer a sequência geral de uma entrevista médica; 
● Utilizar perguntas habilidosas que aumentam a qualidade das 
respostas. 
● Abordar pacientes com comportamentos mais difíceis (ex. calados). 
● Abordar tópicos melindrosos (ex. uso de drogas). 
Recomendamos que você imprima este estudo dirigido e tenha em mãos o 
capítulo Entrevista e Anamnese do Bates1 (10a edição ou mais recente). Abra o 
capítulo e observe rapidamente seu conteúdo e estrutura. Em seguida, responda 
as perguntas do estudo dirigido enquantolê o capítulo. Quando terminar, 
assinale as suas dúvidas. Você pode discuti-las com colegas. 
Se possível, um dia antes da atividade síncrona, reveja suas repostas e dúvidas. 
Na reunião o professor vai ressaltar alguns aspectos deste tema e discutir dúvidas. 
 
 
1: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 10ª Ed. 2010. (Cap. 3: Entrevista e Anamnese, pgs 55-86), ou 
12ª Ed. 2018. (Cap. 3: Entrevista e Anamnese, pgs 61-95). 
Habilidades de Comunicação 
11 
 
 
A Prof. Maria Mônica Freitas Ribeiro e o Prof. Henrique Oswaldo da Gama 
Torres colaboraram para este estudo dirigido 
Texto da Profa. Maria Mônica Freitas Ribeiro 
A disciplina de Clínica Médica 1 tem como objetivo a introdução à clínica e é 
baseada na prática com o paciente. Nenhuma atividade poderá substituir essa 
prática, mas em tempos de pandemia de Coronavírus começaremos a trabalhar 
algumas habilidades necessárias para, quando possível, iniciarmos a prática 
com conhecimento prévio. 
Trabalharemos com a consulta médica de pacientes adultos e toda consulta 
começa com uma história - a história do paciente (insistimos na palavra paciente 
levando em conta a etimologia latina de patiens que é "aquele que sofre ou 
padece"). A função do médico é ajudar o paciente na construção de sua história 
com a finalidade de fazer um diagnóstico abrangente do que lhe aflige, que pode 
ou não ser uma doença. 
O início de toda consulta tem como base a comunicação e esta é uma habilidade 
que vocês já possuem desde a mais tenra idade, quando aprenderam os 
primeiros gestos e as primeiras palavras. Mas nem sempre nossas habilidades 
de comunicação foram adequadamente desenvolvidas e sempre há como 
melhorá-las. Principalmente nossa habilidade de escuta precisa ser melhorada 
pois o protagonista da consulta, quem conhece toda a história, é o paciente que 
precisa ser ouvido. Desenvolver uma escuta atenta que inclua a observação de 
manifestações verbais e não verbais é essencial. Conhecer a técnica para a 
construção de uma anamnese adequada, alicerçada em uma relação médico-
paciente ética e que considere a autonomia do paciente é o que trabalharemos 
no primeiro bloco do caderno de atividades, que incluirá as habilidades de 
comunicação, a construção de uma anamnese e a relação médico-paciente. 
Para iniciar gostaríamos que você pensasse em três perguntas que precisamos 
responder ao final da história: 
- Quem é esta pessoa? 
- O que motivou sua busca pela consulta médica hoje? 
- Na sua história, o que ela considera mais importante e o que o médico 
considera mais importante? 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
12 
 
Conceito de Anamnese 
1 – Anamnese vem do grego e significa trazer à memória, recordar. Procure no 
dicionário o significado da palavra anamnese em medicina. 
A História Clínica 
A anamnese é uma técnica utilizada para a obtenção da história clínica e para a 
construção de uma boa história clínica é importante que a comunicação com o 
paciente seja adequada. Para que isto aconteça alguns cuidados precisam ser 
tomados. Hoje vamos falar de habilidades de comunicação. 
 O mais fundamental é sua disponibilidade para estabelecer um bom contato 
com o paciente, procurando vencer as barreiras de comunicação e lembrando 
que o paciente não faz curso para se consultar. Entender as diferenças 
culturais, dentro de nossa própria cultura nos diferentes grupos e em pessoas de 
minorias étnicas;entender as diferenças linguísticas e as próprias limitações 
individuais, tais como deficiências, analfabetismo, são desafios que se colocam 
para o médico. 
Na literatura sobre o tema encontramos uma distinção entre duas formas de 
obtenção da história clinica: tomar (do inglês “history taking”) ou construir a 
história clínica. Pense sobre isso e, ao término do estudo dirigido, veja se 
consegue explicar essa distinção. Pode ajudar saber que essa diferenciação é 
correlata de outra que encontramos com freqüência na literatura, que é aquela 
entre moléstia e enfermidade (a discussão sobre esse tema pode ser encontrada 
em: Mario Lopez. Introdução ao diagnóstico Clinico. In: Semiologia Médica: as 
bases do diagnóstico clínico. 3ª edição, p. 3). 
Estar atento às manifestações verbais e não verbais do paciente é um aspecto 
muito importante. Para aprofundar nas manifestações não verbais você pode ler 
o livro “O corpo fala” de Pierre Weil e Roland Tompakow, disponível na internet. 
Um pouco de técnica pode ajudar e dela vamos tratar no estudo dirigido, mas 
nada substitui sua disponibilidade para o outro. 
Recebendo o paciente 
Primeiro e mais importante: Não interrompa o paciente na sua fala inicial. Dê 
tempo a ele para dizer o motivo que o trouxe ao consultório. Se ele chegar já 
falando, ouça. 
Se ele chega calado, você deve iniciar a entrevista e para isto as habilidades de 
comunicação discutidas no estudo dirigido que se segue são importantes e 
podem ajudar. 
Fim do texto 
Habilidades de Comunicação 
13 
 
Para começar, o que a frase e a charge te fazem pensar? 
 
escute o paciente; 
ele lhe dirá o diagnóstico. 
 
Responda aqui: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Agora abra o seu texto do Bates e responda na medida em que lê o texto: 
1) A anamnese é uma “conversa com objetivo”. Explique. 
 
 
2) Quais são os seus três objetivos básicos? 
 
 
3) Qual a sua importância? 
 
 
4) Por que não pode ser colhida através de um formulário impresso, 
respondido pelo próprio paciente? Nem pela secretária, na sala de 
espera? Na sua resposta, inclua as palavras "hipóteses" e "processo de 
entrevista". 
 
 
 
5) Cite dois exemplos de como as intenções ou problemas do paciente, os 
objetivos do clínico ou o contexto onde é realizada a anamnese podem 
modificar o alcance e o enfoque da anamnese. 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
14 
 
PREPARATIVOS: A ABORDAGEM DA ENTREVISTA 
6) Você tem tempo para momentos de auto-reflexão sobre sua vida, 
desejos, e frustrações? Qual a relação desta prática com a qualidade do 
seu atendimento como médico? 
 
 
 
 
7) Antes de atender seus pacientes no Bias Fortes, você SEMPRE deverá 
fazer uma revisão do prontuário. Qual o objetivo disto? Quais os riscos 
e limitações? 
 
 
 
 
 
 
8) Cite três exemplos de situações que você presenciou como aluno, 
paciente ou familiar de paciente, em que você percebeu problemas 
relacionados à postura e aparência do clínico e à adequação do 
ambiente. Estes problemas poderiam ter sido resolvidos? Como? 
 
 
 
 
 
 
 
9) Como administrar as tarefas de ao mesmo tempo ouvir o paciente, 
memorizar informações, raciocinar, olhar nos olhos do paciente e fazer 
anotações? 
 
 
 
 
Habilidades de Comunicação 
15 
 
CONHECENDO O PACIENTE: A SEQUÊNCIA DA ENTREVISTA 
10) Cumprimentar o paciente e estabelecer contato são habilidades que 
exigem alguma atenção. Cite três exemplos de situações que você 
presenciou como aluno, paciente ou familiar de paciente, em que você 
percebeu problemas relacionados a esta 1ª etapa da entrevista. Também 
pode ser o contrário: você observou um médico que “brilhou” neste 
quesito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11) O primeiro passo para estabelecer uma agenda é investigar o motivo 
pelo qual o paciente procurou o Bias Fortes. Veja a pergunta que utilizo 
para iniciar a anamnese: "Qual o motivo do senhor ter vindo aqui ao 
ambulatório se consultar?". Quais os pontos positivos de perguntar 
assim? Você vê pontos negativos? 
 
 
12) Descreva estratégias para convidar o paciente a contar sua história e 
facilitar o relato. 
 
 
 
 
13) Para identificar e responder às pistas emocionais do paciente, nós 
devemos estar atentos ao comportamento do paciente e ao seu relato. 
Cite alguns exemplos de pistas: 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
16 
 
14) Para expandir e esclarecer a história do paciente, frequentemente 
investigamos os "sete atributos de um sintoma". Se você for uma 
estudante, imagine um paciente que se queixou de cefaléia.Se você for 
um estudante, imagine um paciente que se queixou de dor abdominal. 
Invente uma história descrevendo “os sete atributos do sintoma”. 
ATENÇÃO: capriche nesta resposta; ela será utilizada na próxima 
pergunta, e várias vezes na próxima seção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
15) Como gerar e testar hipóteses diagnósticas? 
Exemplifique considerando o caso que você 
descreveu na pergunta anterior. 
 
 
 
 
 
16) Para criar uma compreensão compartilhada do problema, qual a 
importância de ter em mente o modelo de distinção doença/enfermidade? 
 
 
 
17) Cite uma ou duas perguntas com as quais você poderá explorar a 
perspectiva do paciente sobre seu problema. 
 
 
 
18) De que modo devemos planejar a continuidade do acompanhamento e 
encerrar a consulta? 
 
 
Habilidades de Comunicação 
17 
 
CONSTRUINDO A RELAÇÃO TERAPÊUTICA: TÉCNICAS DA 
ENTREVISTA HABILIDOSA 
19) O que é escuta ativa e qual a sua importância? 
 
 
20) Volte ao paciente que se queixou de cefaléia ou dor abdominal. Faça 
algumas perguntas para investigar os sintomas, passando de perguntas 
abertas para perguntas focalizadas. Cometa alguns erros fazendo 
também perguntas direcionadoras, inadequadas. 
 
 
 
 
 
21) Para o mesmo paciente, faça uma pergunta que gera uma resposta que 
informa os graus de intensidade. 
 
 
22) Para o mesmo paciente, faça uma série de perguntas, uma de cada 
vez. Faça também o contrário: pergunte de modo inadequado, tudo de 
uma vez. 
 
 
23) Para o mesmo paciente, faça uma pergunta oferecendo várias opções 
a título de resposta. 
 
 
24) Para o mesmo paciente, peça um 
esclarecimento sobre algo que ele disse 
e você não compreendeu. 
 
 
25) Para o mesmo paciente, invente algo que 
ele disse e use um conectivo discursivo. 
 
 
26) Para o mesmo paciente, utilize a técnica do "eco". 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
18 
 
27) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de comunicação não verbal e 
descreva o resultado que ela teve. 
 
 
28) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de resposta empática e 
descreva o resultado que ela teve. 
 
 
 
29) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de validação. 
 
 
 
30) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de tranquilização. 
 
 
 
 
31) Estamos terminando a entrevista. Como você pode começar a formar 
uma parceria com o paciente? 
 
 
 
32) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de sumarização. 
 
 
 
 
33) Para o mesmo paciente, dê um exemplo de como indicar uma transição 
entre etapas da anamnese. 
 
 
34) Cite três modos de conferir poder ao paciente que você acha que 
poderá utilizar na sua primeira consulta. 
 
 
Habilidades de Comunicação 
19 
 
ADAPTANDO SUA ENTREVISTA A SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
35) O "Bates" discute as peculiaridades da abordagem de pacientes com 
comportamentos que exigem repostas específicas da nossa conduta. No 
quadro abaixo, descreva três informações que você julga importantes e 
para a abordagem de cada caso.. 
Paciente... Informações importantes que você escolheu 
...calado 
 
 
...confuso 
 
 
...incapacitado 
 
 
...tagarela 
 
 
...choroso 
 
 
...irritado 
 
 
...analfabeto 
 
 
...quase surdo 
 
 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
20 
 
TÓPICOS MELINDROSOS QUE EXIGEM ABORDAGENS ESPECÍFICAS 
36) O "Bates" discute as peculiaridades da abordagem de tópicos que podem 
suscitar preconceitos e comprometer a entrevista com o paciente. No 
quadro descreva três informações que você julga importantes para 
abordar cada caso. Não deixe de preencher o quadro. Ele será muito útil. 
Tópicos... Informações importantes que você escolheu 
História 
sexual 
 
 
 
 
 
 
 
Saúde 
mental 
 
 
 
 
 
 
 
Álcool e 
drogas 
 
 
 
 
 
 
 
Violência 
familiar 
 
 
 
 
 
 
 
Fim do GD  
 
 
 
 
Relação Médico-Paciente 
Flávio Chaimowicz, Henrique Oswaldo G Torres e Maria Mônica F Ribeiro 
 
(...) Mas Tolstoi é muito mais do que um ancião do 
século passado. Os seus livros são continentes. E 
não me refiro apenas aos romances grandes 
como Guerra e Paz ou Anna Karenina. Refiro-me a 
romances tão curtos como A Morte de Ivan 
Ilitch ou Sonata a Kreutzer. Tolstoi é um gigante 
da Literatura mundial e mesmo cem anos depois 
continua a ser lido um pouco por toda a parte, 
porque os grandes livros são os que caminham 
implacavelmente pelos séculos fora. É muito fácil 
ficar apaixonado pelos romances de Tolstoi. E é 
muito fácil ficar estupefato com cada um deles, 
com a mestria da escrita... cada 
um deles é como um espelho. 
Tolstoi tinha toda a razão 
quando disse que todas as 
famílias felizes se parecem. Nos 
seus livros são as famílias 
infelizes que surgem diante de 
nós e é essa infelicidade 
que de certa forma nos 
esmaga. Não é fácil 
escrever um romance tão 
curto, mas tão genial como 
A Morte de Ivan Ilitch. 
Afinal não é preciso 
muitas palavras para dizer 
o indizível. Tolstoi é o 
indizível. (...). 
Texto de Gonçalo Figueiredo 
Augusto, 20102. 
 
2 http://conhecimentodoinferno.blogspot.com.br/2010_11_01_archive.html 
http://conhecimentodoinferno.blogspot.com.br/2010_11_01_archive.html
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
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Apresentação: Relação Médico Paciente 
Neste estudo dirigido vamos trabalhar com textos que abordam os aspectos mais 
importantes da Relação Médico Paciente (RMP). 
Uma consulta médica só será efetiva se, além das habilidades de comunicação, o 
médico construir uma boa RMP; sem ela o paciente abandonará o médico e 
tratamento. Há inúmeras atitudes que podem fortalecer a RMP, mas, hoje em dia, 
as tendências da prática médica atuam justamente na direção contrária. 
Ao final deste estudo dirigido você deverá ser capaz de: 
● Conceituar RMP e discutir sua importância nos dias de hoje; 
● Diferenciar os quatro princípios fundamentais da moderna Bioética 
● Citar cuidados e atitudes do médico que podem fortalecer a RMP. 
● Listar princípios do Método Clínico Centrado na Pessoa 
● Diferenciar "doença x experiência do adoecimento". 
● Definir: entender a pessoa como um todo e projeto de manejo comum. 
● Reconhecer e começar a lidar com emoções (suas e do paciente). 
● Descrever o papel psicoterapêutico do médico que atua como clínico. 
● Conceituar e discutir a importância da transferência e da contra-
transferência; reconhecê-la em casos clínicos. 
Veja qual é a sequência das suas tarefas para este estudo dirigido: 
Uma semana antes de começar, obtenha o livro “A Morte de Ivan Ilitch”, de 
Leon Tolstoi3. Ele tem só 52 páginas pequenas. Leia com gosto, calma e atenção. 
Leia o comentário de Inã Cândido (reproduzido aqui) sobre o livro de Tolstoi. 
Estude o texto de Martins e Kira (reproduzido aqui), e responda as perguntas. 
Leia "O método clínico centrado na pessoa" de Alberto Fuzikawa"4, e responda 
as perguntas elaboradas pela Prof.a Mônica. 
Leia trechos do livro "O relacionamento médico-paciente", de Tähkä Veikko5, 
(reproduzido aqui), analise casos clínicos do Prof. Henrique e responda perguntas . 
Quando terminar cada etapa, assinale as suas dúvidas. Você pode discuti-las 
com seus colegas. Talvez seu professor opte por fazer esta atividade em duas 
semanas, e dividir a discussão em duas atividades síncronas. Se possível, um dia 
antes da atividade síncrona, reveja suas repostas e dúvidas. Na reunião o 
professor vai ressaltar alguns aspectos deste tema e discutir dúvidas. 
 
 
3 Basta digitar no Google: portal a morte de Ivan pdf 
4 Basta digitar no Google: Nescon 1684 
5 Tähkä Veikko. O relacionamento médico-paciente. Artes Médica: Porto Alegre, 1988. 227p. 
Relação Médico-Paciente 
23 
 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
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Relação Médico-Paciente 
Milton Arruda Martins e Célia Maria Kira - in. Semiologia - Isabela Benseñor 
 
A relação médico-paciente é o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura, 
estando doente ou não. Inicia-se no primeiro contato enão é restrita apenas ao ambiente do 
consultório, mas existe em todas as oportunidades de contato entre essas duas pessoas, em serviços de 
emergência, unidades de terapia intensiva, de internação e de diagnóstico. A relação entre o médico e 
o paciente faz parte da essência da profissão médica. Desde o momento do primeiro encontro entre o 
médico e o paciente, existem expectativas de ambas as partes. Adotaremos, aqui, a divisão de Loyd 
Smith Jr., que agrupou as expectativas do paciente em cinco itens fundamentais: 
 
1 . O paciente deseja ser ouvido - quem procura o médico tem uma história a contar. Muitas vezes 
não são apenas sintomas físicos, mas medos, apreensões, preocupações, tristeza. É muito importante 
ouvir com sincera atenção. Saber ouvir fortalece, e muito, a relação médico-paciente, além de oferecer 
oportunidade para que surjam certas informações e detalhes fundamentais para um correto 
diagnóstico. Algumas vezes, hipóteses diagnósticas são formuladas a partir da maneira como o 
paciente fala, e não apenas do que ele diz. O médico deve procurar usar da "empatia", entendida como 
a atitude de se colocar no lugar da outra pessoa, de procurar imaginar como se sentiria se estivesse na 
situação que está sendo vivida pelo paciente. O uso da empatia é importante não apenas ao ouvir o 
paciente, mas também quando o médico tem que tomar decisões complexas. Diante de uma decisão 
difícil, é importante imaginar quais seriam seus sentimentos se estivesse na situação do paciente. Para 
que tudo o que foi dito seja possível, é necessário que haja tempo adequado para a consulta, e isso tem 
sido uma grande expectativa do paciente, a qual, muitas vezes, tem sido frustrada por imposições de 
responsáveis por estruturas de atendimento à saúde pública e privada, ao determinar um tempo 
insuficiente para a consulta médica. 
 
2. O paciente tem a expectativa de que o médico se interesse por ele como um ser humano, e não 
como uma doença ou uma parte de corpo humano - pode parecer óbvio, mas com freqüência isso é 
esquecido, principalmente em grandes instituições de saúde: cada paciente tem um nome e também 
uma história única. É comum ouvir em enfermarias e ambulatórios de hospitais expressões como: "o 
paciente do leito 35", "o caso da hemocromatose”, "o leito onde está a esplenomegalia". As pessoas 
perdem seu nome, sua identidade e passam a ser uma doença. Com relação ao tratamento, também a 
expectativa do paciente é de que o tratamento seja programado tendo em vista não só o sintoma ou a 
doença, mas também considerando-o como uma pessoa, com todas as dificuldades e facilidades que 
terá para seguir o tratamento proposto. 
 
3. O paciente espera que o médico seja competente. O bom relacionamento entre o médico e o 
paciente é importante, mas não o suficiente para o paciente ter o melhor cuidado. O paciente espera 
um médico com conhecimento e experiência naquela área ou procedimento que será efetuado. Espera, 
também, um médico que seja sincero, conheça suas limitações e quando não tiver condições para fazer 
o diagnóstico ou tratamento saiba encaminhá-lo a quem tenha. 
 
4. O paciente deseja ser informado - o paciente deve ser informado sobre seus diagnósticos, sobre os 
procedimentos diagnósticos que devem ser feitos, sobre as alternativas terapêuticas que poderão ser 
adotadas. O Código de Ética Médica brasileiro estabelece claramente esse direito do paciente e dever 
do médico, ao determinar que é vedado ao médico "deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o 
prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa 
provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal" (Artigo 59) 
e "efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente 
ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida" (Artigo 46) . Além de ser informado, o 
paciente deve ser consultado previamente sobre procedimentos diagnósticos e terapêuticos que se 
pretende adotar. 
 
Relação Médico-Paciente 
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Existe uma tradição maior em informar os pacientes sobre todas as suas condições de saúde em países 
de culturas não-latinas como por exemplo os Estados Unidos e a Inglaterra. Alguns médicos 
consideram que possam existir diferenças culturais que tenham grande influência sobre o desejo das 
pessoas de ter informações sobre suas condições de saúde, em especial em caso de doenças que 
resultarão em morte. Os estudos realizados no Brasil não confirmam essa hipótese. Pelo contrário, tem 
sido cada vez mais demonstrado que o brasileiro deseja ser informado claramente sobre sua situação 
de saúde e sobre as alternativas terapêuticas. 
 
Recentemente, foi realizado um estudo no Serviço de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com a aplicação de um questionário a cerca de 
500 pacientes, com perguntas ligadas ao desejo de ser informado. Noventa por cento das pessoas 
manifestaram desejo de receber informações claras em caso de diagnósticos de câncer e síndrome da 
imunodeficiência adquirida, e esse resultado é similar ao de estudos semelhantes realizados nos 
Estados Unidos. 
 
5. O paciente deseja não ser abandonado - trata-se de uma expectativa que se torna ainda mais 
intensa quando o paciente é portador de uma doença crônica ou está em fase terminal de uma doença 
como câncer ou enfisema pulmonar. O paciente espera que a preocupação do médico não seja apenas 
com o diagnóstico e com os tratamentos que possam curá-lo da doença, mas sim com todos os 
cuidados que ajudem a melhorar sua qualidade de vida, diminuam seu sofrimento e, em situação 
extrema, auxiliem em uma morte com o máximo de dignidade. Todas as ações de saúde devem visar, 
hoje, não só a prolongar a vida dos pacientes, mas também a melhorar sua qualidade da vida. O 
médico, na relação com o paciente, deve sempre estar pensando nestes dois objetivos: viver mais, mas 
principalmente viver com melhor qualidade. Dar atenção especial à diminuição do sofrimento, aos 
sintomas que realmente afligem o paciente. Fazer o diagnóstico correto, mas sem esquecer de prestar 
especial atenção a o que o paciente realmente sente. Esses cuidados e apoio, muitas vezes, devem ser 
estendidos também aos familiares do paciente. 
 
O médico, em todo relacionamento com seus pacientes, deve ter sempre presente em sua mente 
aqueles que são considerados os quatro princípios fundamentais da moderna Bioética: 
beneficência, não-maleficência, justiça e autonomia. 
 
Beneficência e não-maleficência - o médico, em todas as suas atitudes, deve sempre procurar fazer 
apenas aquilo que visa a beneficiar o paciente (beneficência) e evitar sempre qualquer atitude que 
possa prejudicá-lo, causar dano ou piorar suas condições de saúde (não-maleficência). 
 
Justiça - o médico deve fazer o possível para que todos os pacientes possam ter acesso aos cuidados 
de saúde de qualidade equivalente. Todos os cidadãos têm direito a cuidados de saúde de qualidade. É 
óbvio que a aplicação desse princípio implica muitas vezes mudanças políticas, sociais, culturais, da 
estrutura dos serviços de saúde. Mas é importante que o médico tenha sempre clara consciência da 
importância de ele, como cidadão, ser também um agente de mudanças. 
 
Autonomia - o médico deve respeitar os desejos do paciente, informá-lo e consultá-lo sobre tudo o 
que diz respeito a sua saúde, diagnósticos, prognóstico, procedimentos diagnósticos e terapêuticos. 
Respeitar a autonomia do paciente não implica, em nossa opinião, uma atitude passiva do médico 
deixando a cargo do paciente a escolha entre todas as opções possíveis de procedimentos diagnósticos 
e de tratamento, como tem sido, com freqüência, a prática de muitos médicos em alguns países do 
hemisfério norte. O médico, ao assumir o cuidado de um paciente, deve exercer o papel de seu 
"advogado", desejar sempre aplicar a solução que considera a melhor possível e tentar convencer· o 
pacientee seus familiares, caso acredite que realmente escolheu a melhor opção. Deve, nesse sentido, 
adotar uma postura mais ativa, dialogando, explicando, ouvindo. 
 
Entretanto, caso o paciente prefira outra alternativa, apesar de não ser a preferida pelo médico, este 
deve respeitar a opção do paciente. A visão tradicional da relação médico-paciente, que perdurou por 
muitos séculos, era o médico entrevistando seu paciente, examinando-o, apresentando o resultado de 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
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suas observações e dando suas orientações ao paciente e à sua família. Foi um comportamento 
socialmente aceito em muitas culturas e tinha um lado bastante paternalista. Na segunda metade do 
século XX, alguns estudiosos da relação médico-paciente como Szasz, Hollander e Balint chamaram a 
atenção para outros papéis importantes dessa relação. 
 
Balint enfatizou três aspectos importantes da relação médico-paciente, nem sempre levados em 
conta. O primeiro aspecto é o reconhecimento de que o médico é um "remédio" ou "medicamento". 
Uma relação adequada do médico com seu paciente tem um efeito terapêutico importante e, muitas 
vezes, é a parte mais importante do tratamento. Esse conceito de o médico fazer parte do tratamento 
enfatiza a natureza bastante dinâmica da relação médico-paciente e de o paciente poder ser beneficiado 
ou prejudicado pela forma com que o médico se relaciona com ele. O segundo aspecto é a 
possibilidade de o médico fazer um diagnóstico mais profundo do paciente, que inclui uma 
compreensão não apenas da doença, mas sim da personalidade do paciente, de como a doença afeta 
sua personalidade em especial, das interações do paciente com sua família, seu ambiente social e de 
trabalho, e da possibilidade de o médico influenciar em todas essas relações. Por outro lado, é 
importante, também, o reconhecimento de que o paciente e o todo que o cerca influenciam, às vezes de 
forma importante, o médico. O terceiro aspecto da relação médico-paciente enfatizado por Balint é o 
papel do médico como professor, orientador do paciente e de sua família, o que tem, muitas vezes, um 
efeito também importante no tratamento do paciente. 
 
Szasz et al. reconheceram três níveis de relacionamento entre médicos e pacientes: o primeiro, 
paternalista, em que o médico toma todas as decisões, da mesma forma que os pais fazem com um 
filho pequeno; o segundo, ainda paternalista, mas já procurando a cooperação do paciente, como os 
pais muitas vezes agem com seus filhos adolescentes; o terceiro, baseado em respeito e parceria, no 
qual o médico ajuda o paciente a ajudar a si mesmo. A relação médico-paciente, em muitas situações, 
deve tornar-se médico-paciente-família, envolvendo a família nas decisões e nos cuidados com o 
paciente. Essa postura do médico é especialmente importante no caso de pessoas com doenças 
crônicas que resultam em limitações ou incapacidades. A presença ativa do "cuidador", geralmente um 
familiar que convive com o paciente, é fundamental para o melhor cuidado possível com o paciente. 
 
Segundo Balint e Shelton, nas últimas décadas, quatro fatores principais influenciaram no 
aparecimento da necessidade de se repensar, em parte, a relação médico-paciente, mas mantendo sua 
essência fundamental: a) o crescimento do conceito de liberdade individual, que teve como um dos 
resultados a idéia da autonomia do paciente para quaisquer decisões diagnósticas e terapêuticas. Em 
países como o Brasil, o crescimento da consciência dos direitos de cidadania vem tornando cada vez 
maior o número de pacientes que deseja ser informado, saber o risco dos exames e dos tratamentos e 
participar das decisões; b) o enorme desenvolvimento científico da Medicina nos últimos 1 00 anos, 
em especial nos últimos 50 anos, que resultou em grande aumento da possibilidade de o médico curar 
e não apenas cuidar; c) as conquistas sociais, que têm feito o atendimento médico de qualidade deixar 
de ser um atendimento realizado a uma pequena elite e passar a ser considerado um direito de todos os 
cidadãos. O acesso universal aos serviços de saúde foi conquistado em vários países, e está previsto na 
Constituição do Brasil; d) mais recentemente, o reconhecimento de que os recursos para a saúde, 
mesmo nos países mais ricos do mundo, são limitados e o médico deve preocupar-se seriamente 
com os custos de suas decisões. Em países como o Brasil, onde a verba para a saúde é insuficiente e 
está abaixo do que deveria ser, esse problema tem dois aspectos: o médico deve ter um papel ativo ao 
defender que suas condições de trabalho sejam adequadas, o tempo que passa com o paciente seja o 
necessário a uma boa medicina e os recursos diagnósticos e terapêuticos estejam disponíveis para 
todos os pacientes. Entretanto, deve sempre levar em conta seriamente o custo financeiro de suas 
decisões; dentre as melhores opções diagnósticas e terapêuticas disponíveis, deve escolher a mais 
barata; deve solicitar os exames que realmente sejam necessários para o diagnóstico e o seguimento do 
paciente. A responsabilidade social do médico implica esta dupla atitude: defender para que haja 
recursos adequados ao atendimento de todos os pacientes, mas saber que, em qualquer sociedade, há 
limite de recursos e uma atitude responsável é não desperdiçá-los. 
 
Relação Médico-Paciente 
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Apesar de todas essas mudanças relativamente recentes na prática da Medicina, a atuação do médico 
deve manter-se como tem sido recomendada há vários anos: aliando a "ciência" à "arte" da medicina; 
unindo conhecimento científico sólido e preparo técnico constantemente atualizado a um compromisso 
com seus pacientes, com responsabilidade, dedicação e compaixão. Conhecer bem a si mesmo é, 
também, importante para o médico. Em uma relação entre duas pessoas, cada uma acaba por 
influenciar a outra, e a relação médico-paciente não escapa à essa constatação. O médico deve 
compreender que é influenciado de forma diferente por diferentes pessoas e isso é absolutamente 
natural. O importante é sempre ser sensível para perceber o que está influenciando a relação e por que 
isso está ocorrendo. Um paciente pode causar raiva, outro paciente pode ser sedutor, outro pode ter um 
comportamento de barganha. Ou, ainda, um paciente pode fazer o médico sentir-se enganado, 
manipulado. De modo diferente do que alguns livros-texto dão a entender, não acreditamos que 
existam comportamentos padrão que todos os médicos devam adotar em situações específicas, mas há 
necessidade de treinamento e, muitas vezes, de supervisão no início da carreira, para que o médico 
consiga ter, diante de todos os sentimentos de seu paciente, uma atitude profissional, sincero interesse 
e proximidade, sem envolvimento emocional excessivo. No momento da consulta, o médico deve estar 
preparado a lançar mão de técnicas adequadas à sua relação com o paciente, para despertar confiança e 
obter as informações necessárias. Muitos dos assuntos abordados podem causar constrangimentos (por 
exemplo, atividade sexual, uso de álcool ou drogas) e o médico deve ser, ao mesmo tempo, respeitoso, 
cuidadoso e objetivo para obter as informações realmente necessárias para um cuidado adequado ao 
paciente. 
 
Nesse sentido, existem alguns cuidados e atitudes que o médico deve tomar ou adotar: a) garantir 
sempre ao paciente que será mantido sigilo sobre tudo o que for dito durante a consulta; b) evitar juízo 
de valor sobre atitudes e comportamentos do paciente, como por exemplo sobre opção e 
comportamento sexual ou convicções políticas. O respeito às diferenças culturais, políticas e religiosas 
é um dos comportamentos mais importantes esperados do médico; c) dar espaço para que o paciente 
fale sem interrupções, e ouvi-lo atentamente; d) por outro lado, muitas vezes é fundamental ter 
paciência e respeitar o silêncio, as pausas, o choro; e) comunicar-se por meio de uma linguagem que o 
paciente possa entender. Existe, com freqüência, em nossa sociedade, a idéia de que uma pessoa que 
não teveacesso à instrução formal não tem condições de compreender sua doença, a investigação 
necessária e os efeitos do tratamento. Trata-se de um preconceito cultural; as pessoas são capazes de 
compreender em profundidade o que o médico tem a dizer, desde que ele use uma linguagem 
compreensível e não termos técnicos; f) ter paciência e usar de abordagem adequada a pacientes com 
limitações, deficientes auditivos, deficientes visuais, com dificuldades de expressão ou de 
compreensão, prolixos, com dificuldade de memória. Muitas vezes, será necessário o auxílio de um 
familiar ou cuidador, mas é importante, inicialmente, estabelecer uma conversa com o paciente e, 
depois, complementar as informações ao acompanhante; g) reconhecer que a neutralidade total do 
médico não existe. O médico, durante o encontro com os pacientes, pode sentir raiva, dó, compaixão, 
atração física, achar o paciente chato, desinteressante, repulsivo. Reconhecer que esses sentimentos 
existem e são normais é importante para que haja uma relação médico-paciente saudável. O 
fundamental é que o médico seja treinado para conseguir evitar que esses sentimentos prejudiquem a 
relação com o paciente. 
 
Tem sido dada muita ênfase, nos últimos anos, ao fato de ser vedado ao médico ou à médica qualquer 
tipo de envolvimento sexual com seus pacientes, e, se isso ocorrer, é considerado falta ética grave. 
Muitos pacientes são inseguros e dependentes, estão fragilizados pelos seus problemas de saúde, e, às 
vezes, são sedutores ou suscetíveis a manipulações. O paciente confia ao médico seus problemas mais 
íntimos, despe-se e deixa ser examinado; essa confiança não pode ser quebrada. Entretanto, essa 
preocupação não pode implicar o distanciamento do médico de seus pacientes, tornando a relação fria 
e distante, como tem, com freqüência, ocorrido em alguns países, onde o contato físico acaba por 
significar intenção de envolvimento sexual. Diferentemente, tocar o paciente, apertar sua mão 
calorosamente, abraçá-lo pode significar uma atitude de profundo respeito e compromisso, pode 
significar que o médico tem sentimentos positivos por ele, que não é um ser distante que se interessa, 
apenas, pela sua doença. 
 
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Quase todas as considerações feitas sobre a relação médico-paciente podem dar a impressão de uma 
relação isolada do que acontece fora do consultório ou do ambulatório. Entretanto, no mundo todo, 
inclusive no Brasil, existem diversos e sérios problemas no atendimento à saúde da população, que 
interferem, de forma importante, na relação médico-paciente. Apesar de não ser objetivo deste capítulo 
analisar esses complexos problemas, é óbvio que, em um serviço de atendimento médico em que o 
médico só dispõe de 10 a 15 minutos para atender cada paciente ou quando os recursos necessários 
para o diagnóstico e o tratamento não estiverem disponíveis, será muito mais difícil o estabelecimento 
de uma boa relação médico-paciente. Entretanto, o médico não deve aceitar passivamente essas 
limitações à sua atuação. Acreditamos que o médico tem grande responsabilidade social, não se 
contentando, em um país como o Brasil, com todas as dificuldades impostas à sua atuação por 
restrição de recursos indispensáveis a um atendimento digno a seus pacientes. Como cidadão e como 
médico, deve ser também agente de transformações. 
 
BIBLIOGRAFIA 
BALINT M - The Doctor, His Patient and The Illness. 2nd ed., London, Pitman Books Ltd., 1964. BALINT J, SHELTON W - Regaining the 
initiative. Forging a new model of the patient-physician relationship. fAMA, 275 :887, 1 996. BATES B - Propedêutica Médica. 2' ed., Rio 
de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. BENNETT JC, PLUM F - Cecil Textbook of Medicine. 1 8th ed., Philadelfia, Saunders, 1988 . 
SEIDEL HM, BALL ]W, DAINS JE, BENEDICT GW - Mosby's Cuide to Physical Examination. 3td ed., St. Louis, Modby, 1 995. 
SIEGLER M - Searching for moral certainty to medicine: a proposai for a new model of the doctor-patient encounter. Buli NY Acad Med, 
57:56, 1 98 1 . SIEGLER M - The physician-patient accommodation: a central event in clinical medicine. Arch Intern Med, 142:1899, 1982 . 
SZASZ TS, HOLLANDER MH - A contribution to the philosophy of medicine: the basic models of the doctor-patient relationship. Arch 
Intern Med, 97:585, 1 956. SZASZ TS, KNOFF WF, HOLLANDER MH - The doctor-patient relationship and its historical contexto Am 
Psychol, 1 15 :522, 1 958. 
 
 
 
Para reforçar algumas ideias, identifique no texto e responda: 
 
1) O que é RMP? Liste exemplos de sua importância em diversas esferas; 
 
 
 
 
 
2) Explique “as 5 expectativas do paciente”, segundo Lloyd Smith Jr.: 
 
 
 
 
 
 
3) Especifique 4 princípios fundamentais da moderna bioética: 
 
 
 
 
 
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4) Descreva aspectos importantes da RMP segundo Balint: 
 
 
 
 
 
5) Cite 3 níveis de relacionamento entre médicos e pacientes segundo Szasz: 
 
 
 
 
 
6) Que fatores segundo Balint e Shelton, nos levam a repensar a RMP? 
 
 
 
 
 
7) Como o paciente é influenciado pelas posturas do médico, e vice-versa? 
 
 
 
 
 
 
8) Que aspectos da RMP discutidos por Martins e Kira estão presentes na 
história de Ivan Ilitch? 
 
 
 
 
9) O livro de Tolstoi é atual? Justifique e exemplifique. 
 
 
 
 
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O Método Clínico Centrado na Pessoa 
Leia o texto "O Método Clínico Centrado na Pessoa", de Alberto Fuzikawa e 
responda as perguntas elaboradas pela Prof.a Maria Mônica Freitas Ribeiro. 
 
1) Procure saber quem foi William Osler e relate o que você entende da frase 
usada como epígrafe no texto. 
 
 
2) Na última edição do seu livro em 2015, Moira Stewart e colaboradores 
propõem a redução dos princípios do Método Clínico Centrado na Pessoa 
para 4 componentes, com a incorporação do componente 4 “incorporando 
a promoção e prevenção de saúde” em todos os outros e com o 
componente 6 “sendo realista” sendo considerado inerente a toda consulta. 
Além disto, propõem que o componente 1 seja “Explorando a saúde, a 
doença e a experiência do adoecimento”. 
Considerando os 4 novos componentes abaixo, explique, em poucas 
palavras, o que você entende por eles. 
a- “Explorando a saúde, a doença e a experiência do adoecimento” 
 
b- “Entendendo a pessoa como um todo” 
 
c- “Elaborando um projeto de manejo comum” 
 
d- “Fortalecendo a relação médico-paciente” 
 
3) Na abordagem do adoecimento é proposto o método mnemônico SIFE. O 
que é proposto em cada uma das letras? 
 
 
4) Quais as principais queixas que você escuta sobre as consultas médicas 
atualmente? Você acredita que a utilização do Método Clínico Centrado na 
Pessoa pode tornar o atendimento médico mais satisfatório para médicos e 
pacientes? 
 
 
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Trechos de "O relacionamento médico-paciente" (Tähkä Veikko) 
 
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Casos clínicos sobre transferência e contra-transferência 
Após ler o texto de Veikko Tahka, analise os casos clínicos adaptados pelo Prof. 
Henrique Oswaldo G Torres e responda as perguntas que ele preparou. 
 
Caso 1 
A Sra. A é uma paciente idosa, diabética, que foi abandonada pelo marido e criou 
sozinha seus 4 filhos. No início do acompanhamento, o médico tentou controlar seu 
diabetes e gerenciar seus sintomas somáticos, incluindo uma neuropatia dolorosa leve. 
Com o tempo, suas queixas somáticas diminuíram e ela tornou-se profundamente 
apegada ao seu médico e aos funcionários da clínica. Passou a chegar cedo para 
socializar com os recepcionistas e trazia regularmente biscoitos caseiros. Falava sobre 
seu médico incessantemente com amigos e inventava histórias sobre visitas domiciliares 
que nunca existiram. Os recepcionistas, sentindo seu apego, de bom humor brincavamcom ela sobre ela sobre o "namorado", e ela rejeitou a oferta de carona do médico para 
não dar o que falar. Mais adiante no acompanhamento, adotou um papel mais de avó, 
enviando presentes para seus filhos, solicitando fotos deles e expressou sua dor quando 
o médico deixou de enviar a ela um cartão de Natal. O médico lidou com esse 
relacionamento aderindo a alguns dos desejos da paciente, revelando alguns dos 
detalhes de sua vida pessoal e agendando consultas freqüente e regularmente. 
 
Caso 2 
A Sra. B. é uma mulher de 39 anos com história de dor nas costas que a impediu de 
trabalhar como doméstica para complementar sua renda. Tem histórico de hipertensão, 
dores de cabeça, consumo excessivo de álcool e obesidade. Apesar de vários 
tratamentos clínicos e fisioterápicos, sua dor nas costas nunca melhorou. Ela estava 
constantemente oprimida pelo fardo de sua doença e pela necessidade de sustentar sua 
família. Ela costumava vir ao médico angustiada dizendo: "Doutor, você tem que fazer 
algo por mim ". O médico respondia:" Não, Sra. B., não consigo resolver sozinho. Você 
precisa se esforçar para melhorar". Ela foi encaminhada mais uma vez para a fisioterapia 
sem obter alívio para as dores. O quadro doloroso foi piorando e ela se apresentava 
progressivamente mais passiva, cobrando uma solução do médico. Após algum tempo 
ela deixou de comparecer às consultas. O médico ficou sabendo por colegas que a 
paciente fora operada da coluna e, após melhora inicial, voltou a sentir as dores, 
acabando por ser afastada do trabalho. Segundo lhe disseram, ela persistia com queixa 
de dor intensa, incapacitante e tentava ser aposentada. 
 
Caso 3 
A Sra. M. 60 anos, viúva, hipertensa, obesa, diabética, foi encaminhada para 
acompanhamento médico ambulatorial pelo residente que havia acompanhado sua 
internação realizada para tentar controlar a glicemia e a pressão arterial, em que obtivera 
controle parcial das duas condições. Durante as consultas, apresentava-se bem 
arrumada, maquiada, mas sempre com o rosto triste, manifestando tristeza pela solidão 
em que vivia e reclamando do filho que não a visitava. A primeira preocupação do médico 
residente era com os resultados de glicemia e com as medidas de pressão arterial, que 
nunca se encontravam satisfatórias. Ele a admoestava pelo que considerava esforço 
insuficiente na adesão ao tratamento, que julgava correto e enquadrado nas diretrizes 
sobre ambas as condições. Entretanto não disponibilizava tempo para escutar as aflições 
e tristezas da paciente acerca de seu relacionamento com o filho e sua solidão. Ela 
costumava sair da consulta com uma postura de desânimo e a mesma tristeza no 
semblante. Com o tempo deixou de ir às consultas. As últimas medidas de PA foram 
220/130 e de glicemia 290 mg/dl. 
Casos 1 e 2: adaptados, com modificações, de Zinn WM. Transference Phenomena in Medical Practice: 
Being Whom the Patient Needs. Annals of Internal Medicine. 1990;113:293-298. O caso 3 é real. 
Relação Médico-Paciente 
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1- Em relação ao caso 1, qual a natureza do relacionamento entre médico e 
paciente? 
 
 
 
 
 
 
2- Você acha que a forma como o médico lidou com a situação foi adequada? 
Ela contribuiu para a condução do tratamento? Justifique. 
 
 
 
 
 
 
3- Em relação ao caso 2, qual foi a natureza do relacionamento entre médico 
e paciente? Embora se trate de situação difícil, você sugeriria alguma 
alternativa que pudesse levar a um desfecho diferente? 
 
 
 
 
 
 
4- Em relação ao caso 3, qual a natureza do relacionamento entre médico e 
paciente? Nesse caso você acredita ter havido contratransferência? 
Justifique. 
 
 
 
 
 
5- Você acha que a condução adequada da relação transferencial poderia 
levar esse caso a um desfecho diferente? Justifique 
 
 
 
 
 
Fim do GD  
 
 
 
 
História Clínica 
Flávio Chaimowicz 
O Pulso 
O pulso ainda pulsa 
O pulso ainda pulsa... 
 
Peste bubônica 
Câncer, pneumonia 
Raiva, rubéola 
Tuberculose e anemia 
Rancor, cisticercose 
Caxumba, difteria 
Encefalite, faringite 
Gripe e leucemia... 
 
E o pulso ainda pulsa 
E o pulso ainda pulsa 
 
Hepatite, escarlatina 
Estupidez, paralisia 
Toxoplasmose, sarampo 
Esquizofrenia 
Úlcera, trombose 
Coqueluche, hipocondria 
Sífilis, ciúmes 
Asma, cleptomania... 
 
 
Composição: Arnaldo Antunes 
E o corpo ainda é pouco 
E o corpo ainda é pouco 
Assim... 
 
Reumatismo, raquitismo 
Cistite, disritmia 
Hérnia, pediculose 
Tétano, hipocrisia 
Brucelose, febre tifóide 
Arteriosclerose, miopia 
Catapora, culpa, cárie 
Cãibra, lepra, afasia... 
 
O pulso ainda pulsa 
E o corpo ainda é pouco 
Ainda pulsa 
Ainda é pouco 
 
Pulso 
Pulso 
Pulso 
Pulso 
 
Assim 
 
 
Titãs é uma banda de rock brasileira 
formada em São Paulo, em 1982. Ativa há 
trinta anos, tornou-se uma das quatro 
maiores bandas do Rock Brasil, ao lado 
de Legião Urbana, Os Paralamas do 
Sucesso e Barão Vermelho. Algumas de 
suas músicas de maior sucesso são 
Sonífera Ilha, Flores, Polícia, Família, 
Comida, O Pulso, Homem Primata, Bichos 
Escrotos, Cabeça Dinossauro, Pra Dizer 
Adeus e Marvin. 
 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
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Apresentação: História Clínica 
Neste estudo dirigido vamos aprender a colher e registrar a História Clínica. 
Já discutimos a importância das habilidades de comunicação e da relação 
médico pacientes para colher uma boa anamnese e aumentar as chances da 
efetividade do tratamento. Aqui o assunto será mais objetivo: que perguntas 
fazer? Como fazer? Em que sequência? Como registrar as respostas? 
Ao final deste estudo dirigido você deverá ser capaz de: 
● Empregar corretamente a abordagem abrangente e a focalizada; 
● Definir a função de cada seção da anamnese 
● Indagar sobre o motivo que trouxe o paciente à consulta (Queixa 
Principal) e investigá-lo (História da Moléstia Atual). 
● Listar as perguntas que compõe cada seção (Revisão dos Sistemas 
e História Pregressa, Familiar e Social) e registrar as respostas de 
modo sucinto. 
Recomendamos que você imprima este estudo dirigido e tenha em mãos o 
capítulo correspondente do Bates6. Ex. Cap. 1: Fundamentos da proficiência clínica 
(12ª Ed. 2018) ou Cap. 1: Visão geral: Exame físico e Anamnese (10ª Ed. de 2010). 
Abra o capítulo e observe rapidamente seu conteúdo e estrutura. Em seguida, 
responda as perguntas do estudo dirigido enquanto lê o capítulo. Quando 
terminar, assinale as suas dúvidas. Você pode discuti-las com colegas. 
Depois da pergunta 16 apresentamos um roteiro de anamnese que você 
poderá utilizar durante as suas consultas no ambulatório. Leia com atenção e 
tente correlacionar com o que você aprendeu sobre cada seção da anamnese. 
Depois do roteiro, apresentamos o registro da anamnese da Sra. Zélia. Leia 
com atenção, sempre retornando ao roteiro que você acabou de ler. 
Em seguida escolha pessoas para simular uma consulta. Faça a anamnese 
completa e registre-a. Só assim você realmente vai assimilar adquirir fluência 
para fazer as perguntas, e descobrir suas dúvidas. Quanto mais treinar, mais 
facilidade para fazer as consultas de verdade no ambulatório. Não deixe de 
conferir um outro modelo de anamnese, apresentado no final. 
Se possível, um dia antes da atividade síncrona, reveja suas repostas e dúvidas. 
Na reunião o professor vai ressaltar alguns aspectos deste tema e discutir 
dúvidas. Se de tempo, ele pedira para você ler o registro de uma das anamneses 
que você redigiu. 
 
 
6: Bickley LS, Bates Propedêutica Médica, 10ª Ed. 2010. (Cap. 3: Entrevista e Anamnese, pgs 55-86), ou 12ª Ed. 
2018. (Cap. 3: Entrevista e Anamnese, pgs 61-95). 
 
História Clínica 
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A Prof. Maria Mônica Freitas Ribeiro e o Prof. Henrique Oswaldo da Gama 
Torres colaboraram para este estudo dirigido 
"Bom dia, Sra. Rosa. Meu nome é Ana, sou estudante do 4º período. 
Estes são meus colegas e meu professor, que vão acompanhar a consulta". 
Chegou a hora. E agora, o que fazer? As primeiras anamneses 
atemorizama gente. E se o paciente achar ruim o fato de eu ser um aluno? E 
se me der um branco? E se não der tempo de fazer todas as perguntas? 
A anamnese pode ter muitos objetivos e, portanto, muitos formatos: 
uma consulta de rotina, ou de urgência, ou com o especialista, o paciente que 
quer operar a unha encravada, o outro que vem andando sem energia... 
O que há de comum em todas estas as situações? Uma pessoa que 
conta uma história e pede ajuda; outra que colhe a história e oferece ajuda. 
Este é o principal cenário da famosa "relação médico-paciente". E, na maioria 
das consultas em clínica médica, a melhor oportunidade para começar a 
chegar a um diagnóstico, ou uma visão ampla da situação do paciente. 
Muitos dizem que a clínica está acabando, que as consultas são 
rápidas, que os médicos estão cada vez piores, e que não se importam mais 
com os pacientes. Não é sempre assim; ainda existem boas consultas que 
abordam vários aspectos da saúde, incluem uma conversa agradável, um 
exame detalhado e orientações cuidadosas. 
O objetivo deste capítulo é apoiar seu estudo sobre a estrutura da 
anamnese de adultos em uma consulta ambulatorial. Discutiremos a função e 
composição de cada uma de suas partes e, ao final, vamos elaborar um 
roteiro de anamnese para você utilizar. 
 
Antes de começar, leia com 
atenção o texto "Entrevista 
Médica" da Profa. Mônica Ribeiro 
e do Prof. Sebastião Leal (Cap. 2 
do Tratado de Semiologia Médica 
da Profa. Rose Lisboa). 
 
Em seguida, responda as 
perguntas do estudo dirigido a 
seguir, baseado no Bates. 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
42 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE: ABRANGENTE OU FOCALIZADA 
Analise o quadro do Bates (pg. 5 da 12ª Ed.) que diferencia a abordagem 
abrangente e a focalizada e responda as próximas três perguntas: 
1) Qual é a abordagem adequada para realizaremos nos pacientes de 1ª 
consulta na CLM 1, 2 e 3? Justifique. 
 
 
 
2) A abordagem focalizada é pior que a abrangente? Explique? 
 
 
 
3) Já lhe ocorreu de consultar com um médico pela primeira vez, e ele fazer 
a abordagem focalizada? Isto foi adequado? 
 
 
 
ANAMNESE ABRANGENTE DO ADULTO (Bates pg. 7 da 12ª Ed.) 
4) Resuma em uma linha a função de cada seção da anamnese: 
Identificação: 
 
Queixa principal: 
 
Doença atual, ou História da Moléstia Atual (HMA); 
 
Revisão de sistemas (RS) ou Anamnese Especial; 
 
História patológica pregressa (HP); 
 
História familiar (HF); 
 
História Social (HS). 
 
 
História Clínica 
43 
 
5) Que dados de identificação lhe parecem importantes? Por quê? 
 
 
6) Como indagar sobre a queixa principal? 
 
 
7) O que fazer se forem duas queixas? 
 
 
 
8) E se forem oito queixas? 
 
 
9) Que características (atributos) da QP nós 
devemos descrever na HMA? 
 
 
Sugestão para a HMA 
Incluir todas as informações que se relacionam à QP, mesmo se forem 
dados da HP ou da HF. Por outro lado, ao contrario do sugerido pelo 
Bates, os itens “Medicamentos, alergias, tabagismo, álcool” serão 
mencionados na HMA somente se realmente tiverem alguma correlação 
com a QP. Caso contrário, serão descritos da maneira abaixo: 
- Medicamentos: item “Medicamentos” da revisão de sistemas. 
- Alergias: Item “Geral”, da revisão de sistemas. 
- Tabagismo: Aparelho respiratório ou cardiovascular (revisão dos sistemas). 
- Álcool: Item “Psiquiátrico” da revisão dos sistemas 
10) Um paciente de 60 anos veio se consultar com queixa de emagrecimento 
e surgimento de constipação. Percebeu uma massa na região da fossa 
ilíaca direita. Trouxe um exame recente de pesquisa de sangue oculto nas 
fezes positivo. Já removeu um pólipo em uma colonoscopia há 12 anos 
(era um adenoma viloso - maligno!). Na família, o pai e dois irmãos 
morreram com adenocarcinoma do cólon. Em que seção da anamnese 
você registrará: 
- o emagrecimento e constipação? 
- o procedimento pregresso de remoção do adenoma viloso? 
- a HF de adenocarcinoma do cólon? 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
44 
 
Sugestões para a Revisão dos sistemas/Anamnese Especial 
Ao contrário do recomendado no Bates, as perguntas sobre a revisão dos 
sistemas podem ser indagadas logo depois da HMA. 
Há problemas de saúde muito comuns, que devem ser investigados na 
anamnese de todos os pacientes em uma consulta eletiva (ou seja, que não é 
urgência). Um exemplo é indagar sobre ganho ou perda de peso, ou sobre a 
presença de cefaléia, ou desmaios. 
Outros problemas não são tão comuns, mas são potencialmente graves; 
sua identificação precoce em uma consulta de rotina pode trazer benefícios ao 
paciente. Um exemplo é identificar um episódio de perda súbita da visão, 
ocorrido há dois meses, em um paciente que veio se consultar por outro motivo: 
tratar onicomicose. Pode ter sido “um ataque isquêmico transitório”, e sua 
identificação é muito importante. 
Por outro lado, não devemos investigar todos os sinais e sintomas de uma 
lista “rígida”. Por exemplo, se um paciente relata que o apetite está bom, e está 
ganhando peso, não há porque indagar sobre a presença de vômitos. Se ele 
menciona que não tem tosse, não perguntaremos sobre expectoração. 
Em outras palavras, enquanto 
seguimos um roteiro estruturado de 
anamnese, as respostas dos pacientes 
devem redirecionar as próximas perguntas. 
Na presença de um sintoma revelado após 
uma pergunta de rotina (o desmaio discutido 
acima), você deve aprofundar a investigação. 
É como fazer uma mini “História da Moléstia 
Atual” sobre as queixas importantes 
identificadas na Revisão dos Sistemas. No 
caso mencionado, você pode indagar se o 
desmaio ocorreu outras vezes, se foi 
associado à mudança de posição, à perda de 
controle dos esfíncteres, etc. 
Em que parte da anamnese está o médico acima? 
Por uma questão de tempo, nem sempre será possível fazer esta “mini-
HMA” de todos os sintomas identificados na Revisão dos Sistemas. A prática e o 
conhecimento das doenças aos poucos facilitarão a tarefa de definir o que é 
prioridade para hoje, e o que pode ser investigado nas consultas subsequentes. 
Analise agora as perguntas listadas no texto "Revisão dos Sistemas" do 
Bates (começa em "Geral: Peso habitual, mudanças recentes do peso", etc.) e 
Rose Lisboa (começa em "Como está seu peso ultimamente"). Identifique 
perguntas que você acha que deveriam fazer para todos os pacientes. 
Identifique também perguntas que você fará apenas na presença de 
outros sintomas. Ex.: pergunta sobre expectoração só para pacientes com tosse. 
Além dos itens mencionados no livro, a revisão dos sistemas conterá 
“Manutenção da Saúde” e “Medicamentos” 
 
História Clínica 
45 
 
11) Que perguntas nós devemos fazer para adultos sobre a HP? 
 
 
 
12) Você acha correto incluir estado vacinal na HP e consumo atual de álcool, 
drogas e tabaco na HMA, como sugere o Bates? Explique. 
 
 
Sugestões para a História Pregressa 
A HP pode incluir somente os problemas que já aconteceram E já 
acabaram. Exemplos: apendicectomia ou histerectomia; traumatismos 
que não deixaram sequelas; internações por doenças que foram curadas, 
como pneumonia; tratamentos relevantes que já terminaram como 
quimioterapia para uma neoplasia. 
A anamnese pode ser um pouco diferente da proposta pelo Bates. 
Os itens seguintes podem não ser incluídos na HP: 
Ginecologia/obstetrícia: Informações sobre gravidez, parto, ciclos 
menstruais e vida sexual: reunir em “Genital”, da revisão dos sistemas. 
História psiquiátrica: Se houver dados relevantes, deverão ser descritos 
no item “Psiquiátrico”, da revisão dos sistemas. 
Imunizações: Na revisão dos sistemas (“Manutenção da Saúde”). 
“Exames de triagem”: Descrever na revisão dos sistemas: 
- Pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia: AGI. 
- Papanicolaou, mamografia, US endovaginal: Genital. 
- PSA: Genital. 
Exercícios e dieta: Descrever na revisão dos sistemas, no item 
“Manutenção da Saúde”. NÃO PRECISA fazer o inventário alimentar 
(detalhar todos os itens da alimentação). Converse sobre a dieta e 
conclua seé hipercalórica, hipossódica, etc., e registre sua conclusão. 
Dieta no caso de diabéticos, hipertensos, obesos: registrar os dados 
da dieta junto com as informações sobre a doença. 
13) Um acidente de carro ocorrido há dois anos deixou uma seqüela 
ortopédica que ainda hoje prejudica o paciente, mas não foi o motivo da 
consulta e não tem vínculo com a QP. Deverá ser incluído na HP ou AE? 
14) E se o motivo da consulta foi lombalgia e o acidente deixou diferença de 
altura entre membros inferiores? O acidente iria para a HMA, AE ou HP? 
15) Que perguntas devemos sempre investigar na história familiar? Justifique. 
 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
46 
 
Sugestão para a História Familiar 
A HF sempre terá esta sequência: 
1) Seu pai está vivo? 
- Se faleceu, perguntar: faleceu de quê? Com que idade? 
O mesmo para a mãe e irmãos adultos. 
2) Pensando apenas nos seus pais, irmãos e filhos adultos (tio não vale): 
- algum tem ou teve hipertensão, diabetes? Problemas de colesterol ou tireóide? 
- sofreu infarto ou teve problemas de coronárias ou derrame? 
- doença mental tipo esquizofrenia ou depressão? 
- câncer de intestino ou de tireóide? 
- Mulheres: câncer de mama, colo do útero? Homens: próstata? 
16) Que perguntas devemos sempre investigar na história social? Justifique. 
 
 
Diabéticos e hipertensos: uma história à parte. 
Diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são doenças 
crônicas muito prevalentes, que elevam o risco cardiovascular. Você 
atenderá pacientes que vieram se consultar para controlar DM e HAS, ou 
que têm estas doenças, mas vieram se consultar por outros motivos, como 
lombalgia. No primeiro caso, o registro dos dados sobre DM e HAS deverá 
ser feito na HMA. No segundo caso, na Revisão dos Sistemas, no item 
ACV. Em ambas as situações, você deverá analisar três grupos de 
informações: 
1) História da HAS/DM: quando e como foi diagnosticada, onde fez e faz 
o acompanhamento, se utiliza dieta e medicamentos, se já foi internado 
ou atendido em urgências por alguma causa relacionada. 
2) Fatores de risco para doenças do ACV: informações sobre 
tabagismo, colesterol e glicose, exercícios/sedentarismo e obesidade. 
3) Lesão de órgãos alvo: informações sobre angina, infarto, angioplastia, 
cirurgia de revascularização do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente 
vascular cerebral, nefropatia, retinopatia, neuropatia e pé diabético. 
→ Veja na próxima página um exemplo de anamnese. E lembre-se: 
Tudo relacionado com Queixa Principal → HMA. 
Qualquer outro problema que aconteceu e acabou→ HP. 
Problema que aconteceu, não acabou, e não está na HMA→ RS. 
 
História Clínica 
47 
 
Roteiro de anamnese 
Identificação 
Nome Sexo Data de nascimento Naturalidade Estado civil Escolaridade Profissão 
Procedência (não anote o endereço). (Pode perguntar com quem mora, se tem filhos...) 
Queixa principal (QP): Qual o motivo do(a) senhor(a) ter vindo para consulta? 
História da Moléstia Atual (HMA) Para cada queixa, descreva, se for o caso: 
Localização, qualidade, quantidade ou gravidade, cronologia (início, duração, 
frequência), fatores desencadeantes ou situações em que ocorrem, fatores agravantes, 
fatores de alívio, manifestações associadas, consequências, acompanhamentos, 
diagnósticos e tratamentos prévios ou atuais para este problema e seus resultados. 
"Agora que já conversamos sobre (a queixa principal), vou fazer algumas 
perguntas para conferir outras questões relacionadas à sua saúde, pode ser?" 
Revisão dos sistemas (RS) = Anamnese especial (AE) 
Geral O(a) senhor(a) vem apresentando alterações do peso ou apetite? Febre, fraqueza? 
Tem alguma alergia? Tem algum problema da tireóide? 
Cabeça Tem dor de cabeça, tonteiras, desmaios? 
Olhos Como está a sua visão? Algum problema com os olhos? Dor, vermelhidão? 
(> 50 anos) Tem problema de catarata ou glaucoma? 
Quando foi a ultima consulta com o oftalmologista? Usa óculos? Está adequado? 
Orelhas Como está a audição? Algum problema com os ouvidos? Dor, secreção, zumbido? 
Nariz Algum problema com o nariz? Entupimento, sangramento? 
Boca 
Garganta 
(> 60 anos) Usa dentadura ou prótese? (Está bem adaptada? Quando a ultima revisão?) 
Como está para mastigar e engolir, algum problema? E a gengiva, tudo ok? 
Costuma ter dor de garganta, rouquidão ou engasgos? 
Quando foi a sua ultima consulta com o dentista? 
AGI Como está a digestão? Tem azia, queimação, empachamento? E dor abdominal? 
O intestino funciona bem? Todo dia? As fezes estão com o aspecto normal? 
Costuma ter sangue nas fezes? E hemorróidas? 
(> 50 anos) O Sr. já fez pesquisa de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia? 
ACV Dá conta de subir uns dois lances de escadas? Tem cansaço, dor no peito? 
Tem problemas de pressão alta, colesterol ou diabetes? (faça a mini-HMA se precisar) 
(Confira de uma vez a dieta: calorias, sal, gordura saturada, fibras, cálcio) 
Tem problemas de coração? Costuma ter palpitações (batedeira), algum inchaço? 
Pratica atividade física regularmente? (descreva tipo, regularidade, duração...) 
AR Você fuma cigarros? (Descrever a história tabágica: quando começou, quantos por dia, etc.) 
Tem problemas de asma, bronquite ou chieira? Tem pigarro ou tosse? 
Urinário Algum problema para urinar? A urina está com o aspecto normal? 
(♀ e > 60 anos) Costuma perder um pouco de urina de vez em quando sem querer? 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
48 
 
Genital (♀) Quando foi a ultima consulta com o ginecologista? Fez preventivo? Mamografia? 
(♀ exceto idosas) Algum problema com as menstruações? Quando foi a última? 
(♀) Tem algum problema de corrimento na vagina, coceira, sangramento, ferida? 
(♂) Tem algum problema no pênis? Secreção, ferida? 
(♂ > 50 anos) Já teve algum problema de próstata? Costuma fazer exame? 
(Dependendo do caso) Como está com o marido/esposa/namorado(a)? 
(Dependendo do caso) Algum problema com as relações sexuais? 
(Dependendo do caso, aproveite para conversar sobre relacionamento com cônjuge) 
Músculo-
esquelético 
Tem algum problema de dor na coluna, nos braços, nas pernas? 
Tem algum problema de dor nas juntas (articulações), reumatismo? 
Psiquiátrico Largue a caneta, assuma uma posição confortável e pergunte em tom de bate-papo: 
- E a vida, como está? Tem andado mais alegra ou triste? tranquilo ou preocupado? 
- Costuma beber alguma bebida alcoólica? (descreva o tipo, frequência, etc.) 
(Se for o caso) Tem costume de usar alguma droga? 
Medicamentos Está usando algum (outro) medicamento atualmente? (além dos descritos acima). 
Manutenção 
da saúde 
Quando foi a ultima dose de vacina contra tétano? 
Já tomou vacina contra febre amarela e hepatite B? 
(> 60 anos) Toma a vacina de gripe todo ano? Já tomou contra pneumonia? 
"Agora algumas perguntas sobre problemas de saúde que o Sr./a já teve no 
passado" 
História pregressa (HP) 
Já sofreu alguma doença mais grave ou prolongada? Algum acidente? 
Já foi internado ou sofreu alguma cirurgia? (datas, causas, resultados) 
"Vou conferir agora algumas questões de saúde dos seus familiares mais 
próximos" 
História familiar (HF) 
Seu pai está vivo? (Se faleceu, perguntar: faleceu de quê? Com que idade?) 
 (Perguntar o mesmo sobre a mãe e irmão adultos) 
Pensando nos seus pais, irmãos e filhos adultos (tio não vale), algum deles tem ou teve: 
 - hipertensão? diabetes? problemas de colesterol ou tireóide? 
 - sofreu infarto, teve problemas de coronárias ou derrame? 
 - doença mental tipo esquizofrenia ou depressão? 
 - câncer de intestino? tireóide? 
 - ♀: câncer de mama, colo do útero? - ♂: câncer de próstata? 
"Para terminar, vou fazer algumas perguntas mais gerais" 
História pessoal e social (HPS) (pode perguntar ao longo da anamnese) 
(Se for o caso) Sua casa tem luz? Água tratada? Rede de esgoto? Situação financeira. 
 
História Clínica 
49 
 
Exemplo de registro de anamnese 
 
Nome: Zélia Antunes Frota Data de nascimento: 12/01/1945 Data: 23/04/2018 
Sexo:F Naturalidade: Pouso Alegre, MG Procedência: Contagem 
Escolaridade: 2o grau Profissão: costureira Estado civil: viúva 
 
 
QP: "dor nas pernas". 
 
HMA: Paciente relata que há cerca de 3 anos vem apresentando diariamente dor nas 
panturrilhas, período em que o sintoma vem se tornando cada vez mais intenso. A dor é do tipo 
"peso" e "queimação", simétrica, e incomoda principalmente nas primeiras horas após se deitar 
na cama para dormir à noite; incomoda também durante o trabalho na máquina de costura de 
dia. Obtém algum alívio ao elevar os MMII. Ao acordar e durante a manhã não tem dor. Nega 
edema e eritema nas pernas, mas tem bastante varizes. Em 9/2017 um clínico solicitou duplex 
scan venoso de MMII e dx insuficiência venosa; prescreveu Venocur (rutina 300 mg + castanha 
da Índia 100 mg) BID, 2 meses, sem melhora significativa. Em 1/2018 ela percebeu alívio durante 
a sua viagem de uma semana para Guarapari, onde fazia caminhadas diariamente na praia. A 
Sra. Zélia é sedentária e trabalha em média 10 horas por dia na máquina de costura, pois precisa 
da renda para pagar a universidade da neta, que mora com ela. 
 
Revisão dos sistemas: 
Geral: Nega perda de peso/apetite, febre, astenia, alergias, tireoidopatias. 
COONG: Nega cefaleia, tonteira, desmaios. 
 Consultou com oftalmologista em 2016; aguarda chamada para a cirurgia de catarata. 
 Sem queixas relacionadas ao nariz e ouvidos. Hipoacusia discreta. 
 Usa prótese superior. Nega disfagia. 
AGI: Nega dispepsia e dor abdominal. 
 Evacua diariamente; fezes endurecidas, sem sangue. Dieta pobre em fibras. 
 Ultima pesquisa de sangue oculto: 2012. Nunca fez colonoscopia. 
AR: Nega dispneia ou tosse. Fumou dos 25 aos 55 anos, aproximadamente 1/2 maço/dia. 
ACV: HAS diagnosticada por volta dos 55 anos, em controle no centro de saúde; utiliza dieta 
hipossódica e losartana 50 mg de manhã. Exames recentes do colesterol e glicemia dentro dos 
VR (sic). Fazia caminhadas (60 min., 3x/semana) mas parou em 2015 "por falta de tempo". 
Ganhou 20 kg na gravidez dos 3 filhos e desde então mantém o peso aproximado de 75 kg. 
Genital: Ultima consulta com o ginecologista/mamografia/Papanicolaou: > 10 anos. Nega 
sangramento vaginal, prurido ou lesões. Sem atividade sexual desde a viuvez (20 anos), mas 
"não sente falta". Incontinência urinária de pequenos volumes ao tossir em episódios de gripe. 
SME: Lombalgia leve, esporádica, principalmente nos dias em que trabalha mais de 10 horas, 
remite com nimesulida 100 mg BID alguns dias; nas ultimas 3 semanas está mais frequente. 
Nega outras artralgias. Dieta pobre em cálcio. 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
50 
 
Psiquiátrico: Um pouco ansiosa com a responsabilidade de pagar todas as contas de casa e a 
universidade da neta, mas dorme bem, convive com amigas e participa de atividades na Igreja. 
Com a formatura da neta, em 2 anos, pensa em entrar para uma hidroginástica e viajar mais. 
Gostaria de ter um namorado, mas não faz muita questão. Não ingere bebida alcoólica. 
Manutenção da saúde: Dieta pobre em fibras e cálcio. Vacina contra Influenza: anual; Febre 
Amarela: 2012. DT: 2012. Nunca tomou as vacinas contra pneumonia e Herpes zoster. 
 
HP: 3 episódios de cistite em 2017. Eliminou cálculo renal (+- 5 anos). 
 Internada por 4 dias (+- 2014) por pneumonia. 
 Perineoplastia (há 20 anos). Colecistectomia (aos 50 anos). Apendicetomia quando jovem. 
 Caiu da escada em 2013 e fraturou o punho D, mas recuperou totalmente. 
 
HF: Pai: † aos 60 anos (AVC); era fumante. Mãe: † no parto da irmã mais nova; Irmão † aos 40 anos 
por neoplasia colorretal. Duas irmãs e uma filha com diabetes. 
 
HS: Casa própria com luz, água tratada, rede de esgoto. Com a pensão do marido e renda da 
costura não tem dificuldade financeira significativa. 
 
 
Sua vez de fazer a anamnese 
 
Faça uma anamnese completa de um homem e de uma mulher, sendo que um 
deles deve ser adulto, e o outro deve ter mais de 75 anos. Registre como se fosse 
no prontuário do Ambulatório Bias Fortes. 
 
 
Mostre aos seus colegas. Seus colegas deverão fazer críticas e sugestões sobre: 
 
- alocação das informações; 
 
- lógica do sequenciamento das ideias e informações; 
 
- extensão e clareza das frases; 
 
- redundância; 
 
- itens não investigados ou indevidamente explorados. 
 
 
 
História Clínica 
51 
 
Um outro modelo de registro de anamnese 
Prof. Maria Mônica Freitas Ribeiro 
 
Nome:JJS Data de nascimento: 20/06/1950 (70 anos) Data: 06/06/2020 
Sexo: F Naturalidade: Ribeirão das Neves, MG Procedência: Ribeirão das 
Neves 
Escolaridade: ensino fundamental incompleto Cor autodeclarada: preta 
Profissão: auxiliar de serviços gerais, aposentada Estado civil:separada 
Endereço: Rua 2, nº 205, Bairro Novo, Ribeirão das Neves 
Profissional responsável pela consulta: Prof ......... 
Estudante: ....... 
Motivo da consulta -Emagrecimento 
 
HMA - J relata ser diabética há 10 anos, em uso de dieta com restrição de açúcar e Metformina 
500mg, 1 comprimido no almoço e 1 no jantar, regularmente. Disse que há 1 ano não faz 
controle pois sua equipe de saúde da família está sem médico e ela brigou com a enfermeira. 
Há 3 meses começou a sentir-se desanimada e perdeu mais de 5 kg. Seu peso anterior era de 
68 Kg e disse que ontem pesou 61 Kg na farmácia. Está achando muito estranho porque seu 
apetite está normal, tem tido até mais fome. Acredita que seu desânimo pode estar relacionado 
com o fato de acordar muitas vezes, à noite, para urinar. Questionada, negou febre, tosse ou 
taquicardia. Está muito preocupada pois perdeu a mãe há 6 anos com câncer de estômago cujo 
primeiro sintoma foi emagrecimento. 
Antecedentes pessoais:Apesar do Diabetes mellitus, disse se sentir uma pessoa saudável e 
sempre fez a dieta e o controle adequado. Não faz uso rotineiro de nenhum outro medicamento. 
Seu último controle ginecológico foi há um ano, G4P5A0, todos partos normais, 1 deles gemelar 
. Sua vacinação está em dia, inclusive a última de influenza (trouxe o cartão). Nunca fumou e não 
bebe. Não tem alergia a medicamentos. Fazia caminhadas diárias que foram interrompidas no 
último mês, devido aos sintomas relatados na HMA. Tem feito o isolamento social e usado 
máscara de pano quando precisa sair. 
Em sua história pregressa relatou cirurgia para retirada da vesícula há 8 anos, perineoplastia aos 
50 anos e cirurgia de catarata há 3 anos, sem intercorrências. Sofreu um atropelamento há 30 
anos mas apresentou apenas escoriações leves. 
História social: Viúva há 10 anos, marido faleceu com câncer de esôfago após longo sofrimento. 
Mora sozinha, em casa própria. Consegue cuidar da casa e fazer o autocuidado sem ajuda. É 
aposentada e recebe pensão do marido falecido. Uma filha mora no mesmo lote com o marido e 
2 filhos adultos. Relata boa convivência com eles. Os outros filhos moram em bairros próximos e 
sempre estão presentes nos finais de semana. Frequenta a Igreja, participando de algumas 
atividades junto à comunidade. Estudou até a segunda série e frequentou o EJA, consegue ler 
Caderno de Atividades da CLM1 - 2021 
52 
 
com facilidade. Tinha um bom relacionamento na Unidade Básica de Saúde até se desentender 
com a enfermeira da equipe. O bairro onde mora é bastante violento e muito acidentado, mas 
pela manhã consegue caminhar em segurança na praça que é plana. 
História Familiar: Pais falecidos, mãe por câncer gástrico e pai por alcoolismo. Cinco filhos 
vivos, o mais velho apresenta diabetes mellitus e os demais são sadios. Dois irmãos falecidos, 
um deles assassinado e outro por acidente vascular cerebral. A irmã apresenta hipertensão 
arterial. 
 
(Pode ser escrita na forma de genograma) 
alcoolismo ca gástrico 
 
 
 assassinado AVE HAS 
 
 ca esôfago 
 
 DM 
 
Revisão de sistemas: 
Sintomas gerais- ver HMA 
COONG - Fez exame oftalmológico, com fundo de olho há 8 meses.