Pan-hipopituitarismo

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Maria Seiane – Medicina IESVAP 
INTRODUÇÃO 
 Glândula pituitária: alojada na sela túrcica 
ou fossa hipofisária do osso esfenoide na base 
do cérebro. 
 Mede cerca de 1cm/1,5cm. 
 Está localizada abaixo do hipotálamo e 
posteriormente ao quiasma óptico; 
 Lobo anterior (adenohipófise) e lobo 
posterior (neurohipófise); 
Histologia: 
 
 A adenohipófise é dividida em: 
o Pars intermédia: zona de transição entre a 
neuro e adeno; 
o Pars distalis: possui células cromófilas 
(acidófilas: prolactina e GH) (basófilas: 
FSH, LH, TSH, ACTH) e cromófobas (células 
imaturas); 
Fisiologia: 
 
DEFINIÇÃO 
 O hipopituitarismo é definido como 
deficiência isolada ou múltipla de hormônios 
da adenohipófise, resultante de distúrbios 
hipofisário ou hipotalâmicos adquiridos ou, 
mais raramente, hereditários. 
 O termo pan-hipopituitarismo é utilizado 
quando há redução de 2 ou mais hormônios 
ao mesmo tempo. 
ETIOLOGIA 
 É um evento primário causado pela 
destruição da adenohipófise ou pela 
deficiência de fatores estimulantes 
hipotalâmicos que normalmente atuam sobre 
a hipófise. 
 
Causas: 
 Genéticas: geralmente se manifestam na 
infância, podendo causar deficiências isoladas 
ou combinadas de hormônios hipofisários. 
Vários genes já foram identificados como 
responsáveis pelo desenvolvimento da hipófise; 
o Representam fatores de transcrição 
expressos no período embrionário e 
participam da formação da hipófise e de 
seus subtipos. 
o Mutações de vários tipos desses fatores 
de transcrição podem determinar um 
quadro clínico correspondente, podendo 
a mutação ser esporádica ou familiar, 
herdada de forma autossômica 
dominante, recessiva ou ligada ao 
cromossomo X. 
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o O hormônio mais acometido nas causas 
genéticas é o GH, causando baixa 
estatura. 
 Mutação no gene PROP-1 é a causa 
mais comum de deficiência hormonal 
combinada familiar, determinando 
deficiências de GH, prolactina (PRL), 
hormônio tireoestimulante (TSH), 
hormônio luteinizante (LH)/hormônio 
folículo-estimulante (FSH) e raramente 
também hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH). É um 
gene específico da hipófise e não 
causa malformações em outros 
tecidos. 
 O gene PIT-1 também é específico 
da hipófise e atua sequencialmente 
ao gene PROP-1, sendo responsável 
pela diferenciação da célula 
precursora dos somatotrofos (GH), 
lactotrofos (PRL) e tireotrofos (TSH). 
 O gene TPIT também é específico da 
hipófise e é necessário para a 
diferenciação dos corticotrofos. 
 Sua mutação pode causar 
insuficiência exclusiva do setor 
corticotrófico. 
o Outros genes codificam proteínas que 
atuam mais precocemente no 
desenvolvimento hipofisário, bem como de 
outras áreas do sistema nervoso central 
(SNC), causando comumente deficiências 
combinadas e outras malformações. São 
exemplos: HEXS1, pode causar pan-
hipopituitarismo associado à displasia 
septo-óptica e neuro-hipófise ectópica, 
LHX3, pode causar hipopituitarismo 
associado à rigidez de coluna cervical, 
LHX4, pode causar hipopituitarismo 
associado à neuro-hipófise ectópica e 
malformações de Chiari, SOX3, que pode 
causar hipopituitarismo associado à 
neuro-hipófise ectópica, GLI2, SOX2, e 
outros. 
 Tumores selares e parasselares: Os 
microadenomas (< 1 cm) geralmente são 
detectados devido a sua hipersecreção 
(ACTH, PRL, GH) e não causam insuficiência 
hipofisária diretamente. Já os macroadenomas 
hipofisários e outros tipos de tumores selares 
podem causar hipopituitarismo pelo efeito 
compressivo sobre o tecido hipofisário ao 
redor do tumor. 
o O craniofaringioma é o tumor mais comum 
da região hipotálamo-hipofisária em 
crianças, e frequentemente altera a função 
hipofisária em decorrência de seus efeitos 
compressivos. 
o Tumores malignos metastatizam, como 
carcinomas de pulmão e mama. 
 Hipofisite: Existem diversos tipos de hipofisite já 
descritos, como linfocítica, granulomatosa, 
xantomatosa, hipofisite por imunoglobulina G4 
(IgG4) e por anti-CTLA-4. 
o Deve-se suspeitar do quadro em paciente 
com hipopituitarismo isolado (deficiência 
de ACTH) ou combinado e história de outra 
doença endócrina autoimune (50% dos 
pacientes apresentam). Ele deve ser 
considerado também em mulheres com 
aumento do tamanho da hipófise e 
hipopituitarismo durante a gestação ou 
período pós-parto. 
o É mais provável em pacientes 
imunocomprometidos, como o vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) e 
glicocorticóides em altas doses; 
 Síndrome de Sheehan: é uma causa clássica 
e, na história clínica clássica há um evento 
hemorrágico intenso durante o período 
periparto, com alterações hemodinâmicas 
significantes e, muitas vezes, histórico de 
transfusão sanguínea. 
o Após dias a semanas pós-parto, tem-se 
ausência de lactação (agalactia pela 
falta de prolactina), amenorreia secundária 
e queixas vagas, como adinamia, astenia, 
letargia e anorexia, além de outros 
sintomas, devido às deficiências de GH/IGF-
1, TSH/T4 e ACTH/cortisol. 
o Embora muito raro, diabetes insípido 
também pode ocorrer com quadro de 
poliúria/polidipsia/noctúria, que pode ser 
mascarado pelas outras deficiências não 
corrigidas. Entretanto, o quadro clínico 
pode ser menos evidente e com queixas 
menos específicas. Nestes casos, o 
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diagnóstico pode ser muito tardio, até 
mesmo anos após o evento. Comumente, a 
ressonância magnética (RM) de sela mostra 
diminuição do parênquima hipofisário e sela 
vazia, mas esse achado não é obrigatório. 
 Radioterapia - A deficiência de hormônio 
hipotalâmico frequentemente ocorre quando 
tumores cerebrais ou carcinomas nasofaríngeos 
são tratados por radiação em crianças ou 
adultos. 
o O dano é geralmente devido a lesão no 
nível do hipotálamo, o que resulta em 
deficiências secundárias ou desregulação 
dos hormônios da hipófise anterior. 
o O risco de disfunção hipofisária após a 
radiação craniana depende da dose e do 
tempo e pode não se tornar aparente até 
muitos anos após o tratamento. 
 Lesões infiltrativas - como sarcoidose e 
histiocitose de células de Langerhans, podem 
causar deficiências dos hormônios da hipófise 
anterior e diabetes insípido. 
 Lesão cerebral traumática - Trauma 
cranioencefálico de gravidade suficiente para 
fraturar a base do crânio pode causar 
deficiências do hormônio hipotalâmico, 
resultando em secreção deficiente de 
hormônios da hipófise anterior e vasopressina; 
 Apoplexia pituitária - a hemorragia súbita na 
glândula pituitária é chamada de apoplexia 
pituitária. A hemorragia geralmente ocorre em 
um adenoma hipofisário. 
“Nove l’s”: 
Invasiva (efeito de massa); Infarto; Infiltrativa; 
Impacto (lesão traumática); Imunológica; 
Iatrogênica; Infecciosa; Idiopática; Isolada. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A reserva funcional da hipófise é grande, por 
isso as manifestações são evidentes apenas 
quando ocorre o comprometimento de, pelo 
menos, 75% de seu parênquima; 
 Mais frequentemente, o acometimento, quando 
a causa é adquirida, geralmente respeita a 
seguinte ordem: GH→ LH, FSH→ TSH→ ACTH→ 
PRL; 
 Essa ordem não é respeitada em casos de 
hipofisite, quando o ACTH costuma ser o 
primeiro eixo a ser acometido. 
 No caso de lesões tumorais ou com efeito de 
massa, pode haver sintomas compressivos 
associados, como alterações visuais e 
neurológicas. 
 A sintomatologia mais específica dependerá 
muito da doença de base e dos eixos 
hormonais acometidos. 
 
 Sintomas compressivos: perda visual (mais 
clássico é hemianopsia bitemporal), paralisias 
de nervos periféricos e cefaleia; 
 Deficiência de GH (DGH): 
o No período neonatal, podem ocorrer 
hipoglicemias graves com convulsões, 
icterícia prolongada por hiperbilirrubinemia 
conjugada, hipotermia, micropênis, 
dificuldade para mamar, déficit de 
crescimento e de ganho de peso.o Em crianças com DGH ocorre redução da 
velocidade de crescimento (VC), 
alterações na dentição, fronte proeminente, 
voz fina e estridente. 
o Em adultos, ocorre quadro inespecífico, 
com diminuição da sensação de bem-estar, 
astenia, ganho de peso, aumento da massa 
gorda, redução da massa muscular, 
depressão/labilidade emocional, resistência 
à insulina, dislipidemia, aumento da pressão 
arterial diastólica (pela perda da 
vasodilatação arterial) e redução da 
fração de ejeção cardíaca; 
 Hipogonadismo: 
o No período neonatal, pode cursar com 
criptorquidia e micropênis. 
o Em crianças, ocorre atraso no 
desenvolvimento puberal e na idade óssea. 
o Em mulheres, pode ocorrer amenorreia, 
redução da libido, infertilidade, redução 
da massa óssea/osteoporose e sintomas 
climatéricos. 
o Em homens, pode ocorrer disfunção erétil, 
hipotrofia testicular e redução da libido, 
queda de pelos corporais, infertilidade, 
redução da massa muscular e óssea e 
osteoporose; 
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 Hipotireoidismo: pode cursar com redução da 
VC e de aprendizado em crianças, depressão, 
déficit cognitivo, intolerância ao frio, pele seca, 
bradicardia, rouquidão, ganho de peso, 
edema, sonolência, fase de relaxamento 
retardado dos reflexos tendinosos profundos e 
anemia e constipação intestinal; 
 Insuficiência adrenal (IA): pode cursar com 
perda de peso, anorexia, fraqueza, náuseas, 
vômitos, dor abdominal e febre. Em situações 
de estresse, ocorre piora ou surgimento desses 
sintomas, além de hipotensão e choque (crise 
adrenal), devido à ausência de 
glicocorticoides necessários para a 
reatividade vascular. IA pode ainda aumentar 
o risco de hipoglicemia de jejum, que pode ser 
agravada pela deficiência de GH. Pode haver 
redução da pilificação corporal pela falta de 
estímulo do ACTH na secreção dos andrógenos 
adrenais, que pode ser agravado pela 
deficiência de gonadotrofinas. 
Despigmentação e redução do bronzeado 
pela redução do ACTH. Diferente da IA 
primária, a zona glomerular e o sistema renina 
angiotensina aldosterona estão íntegros nos 
casos de IA por hipopituitarismo, por isso não 
se observa desidratação, depleção de sódio 
ou hiperpotassemia; 
 Prolactina: perda da lactação; 
 Ocitocina: perda da lactação; 
 ADH: diabetes insipidus central 
DIAGNÓSTICO 
 A avaliação diagnóstica do paciente com 
suspeita de hipopituitarismo deve determinar: 
1. A presença, o tipo e o grau de deficiência 
hormonal; 
2. A etiologia; 
3. A presença de alterações visuais; 
 Um rastreamento inicial da função hipofisária 
pode ser realizado a partir das dosagens 
basais dos hormônios hipofisário e/ou das 
glândulas-alvo; 
 Geralmente, para diagnóstico de deficiência 
de GH e ACTH, faz-se teste de estímulo, como 
o de tolerância à insulina; 
Investigação: 
 Características clínicas; 
 Exame físico: 
o Geralmente, os pacientes encontram-se um 
pouco acima do peso normal. 
o A pele é fina, pálida e lisa, com finas rugas 
em face. 
o A pilificação corporal e púbica pode ser 
deficiente ou ausente, e ocorrer hipotensão 
postural, bradicardia, redução da força 
muscular e reflexos tendíneos profundos 
retardados. 
o Na presença de lesão expansiva selar, 
pode-se encontrar anormalidades neuro-
oftalmológicas. 
 Exames complementares: 
o Laboratoriais: 
 Anemia pela deficiência androgênica, 
de TSH ou doença crônica 
 Hiponatremia pela deficiência de TSH 
e ACTH, retenção inapropriada de 
água 
 Hipoglicemia pela deficiência de 
ACTH e GH 
 Hipercolesterolemia com aumento de 
lipoproteína de baixa densidade-
colesterol (LDL-c) e triglicerídios pelo 
hipotireoidismo 
 Elevação de creatininofosfoquinase 
(CPK) devido ao hipotireoidismo. 
 
o No eletrocardiograma (ECG), pode-se 
encontrar bradicardia com baixa voltagem 
pelo hipotireoidismo. 
o Na densitometria óssea, pode-se 
encontrar baixa massa óssea para idade. 
o A TC de hipófise pode mostrar algum tumor; 
TRATAMENTO 
 É a soma dos tratamentos de cada uma das 
deficiências hormonais hipofisárias individuais 
detectadas em um paciente com doença 
hipofisária ou hipotalâmica. 
 Deficiência de ACTH: A principal 
consequência da falta de corticotropina 
(ACTH) é a deficiência de cortisol. O 
tratamento consiste na administração 
de hidrocortisona em quantidade e tempo que 
imitam o padrão normal de secreção de 
cortisol. 
 TSH: resulta em deficiência de tiroxina (T4) e é 
tratada com T4; 
 Deficiência de LH e FSH: no sexo masculino é 
feito com terapia de reposição hormonal com 
testosterona, indicada para induzir a 
puberdade e os caracteres sexuais 
secundários nos meninos e para melhorar 
https://www.uptodate.com/contents/hydrocortisone-drug-information?search=hipopituitarismo&topicRef=6640&source=see_link
Maria Seiane – Medicina IESVAP 
função sexual, disposição, massa óssea, força 
e massa muscular na vida adulta. O tratamento 
do hipogonadismo no sexo feminino é feito 
com terapia de reposição hormonal estrógeno-
progestogênica, com o objetivo de obter os 
caracteres sexuais secundários nas meninas, 
ciclicidade menstrual, manutenção da massa 
óssea, além dos benefícios do estrógeno na 
melhora da sintomatologia de climatério. 
 GH: é aprovado no Brasil o tratamento com GH 
recombinante humano (rhGH); 
 Hipoprolactinemia: não possui tratamento 
específico.