ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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MODELO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente ________
Idade _____ Sexo _____
Quarto _____ Leito___
Hora ______
Diagnóstico __________
Data: ......../......./...... folha nº _____
* Em caso de chegada no plantão OU SAIDA é importante sempre realizar a anotação de enfermagem, detalhando as condições dos pacientes no momento em q iniciou ou terminou o seu plantão, isso pode valer de respaldo caso aja alguma intercorrência.
Assumo plantão com paciente ..... / Deixo plantão com paciente ...
Consciente, confuso
Calmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão
Extremidades frias ou aquecidas
Acamado ou em repouso no leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos
Acianotico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Terminologia PA
🖤 Hipertensão: PA acima da média
🖤 Hipotensão: PA inferior à média
🖤 Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
🖤 Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam
Valores de referência para pressão arterial
🖤 Hipotensão – inferior a 100 x 60
🖤 Normotensão – 120 x 80
🖤 Hipertensão limite – 140 x 90
🖤 Hipertensão moderada – 160 x 100
🖤 Hipertensão grave – superior a 180 x 110
Pulsação
Terminologia Pulso*
⏱ Pulso normocádico: Batimento cardíaco normal
⏱ Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos são iguais
⏱ Pulso arrítmico: os intervalos entre os batimentos são desiguais
⏱ Pulso dicrótico: dá impressão de dois batimentos
⏱ Taquisfigmia: pulso acelerado
⏱ Brasisfigmia: frequência abaixo da faixa normal
⏱ Pulso filiforme: indica redução da força ou do volume do pulso periférico
Valores de referência para pulsação
🤛🏼 Adultos – 60 a 100 bpm;
🤛🏼 Crianças – 80 a 120 bpm;
🤛🏼 Bebês – 100 a 160 bpm.
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Terminologia Respiração
👩🏻‍⚕ Eupneia: respiração normal
👩🏻‍⚕ Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.
👩🏻‍⚕ Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
👩🏻‍⚕ Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
👩🏻‍⚕ Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade
👩🏻‍⚕ Apneia: ausência da respiração
👩🏻‍⚕ Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte
👩🏻‍⚕ Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de como diabético.
👩🏻‍⚕ Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por período irregular de apneia.
👩🏻‍⚕ Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)
Terminologia Temperatura
🌡 Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C
🌡 Afebril: 36,1°C a 37,2°C
🌡 Febril: 37,3°C a 37,7°C
🌡 Febre: 37,8°C a 38,9°C
🌡 Pirexia: 39°C a 40°C
🌡 Hiperpirexia: acima de 40°C
Valores de referência para a temperatura
🌡 Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C
🌡 Temperatura bucal: 36,3°C a 37,4°C
🌡 Temperatura retal: 37°C a 38°C
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere algo
Anotar se mantem venóclise
Venóclise é um método utilizado em enfermagem para infundir grande volume de líquidos dentro das veias, com o objectivo de administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo.
Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio, com auxílio de cateter nasal, ou nevoa úmida e à quantidade de litros/ minutos, nebulização continua ou ventilação mecânica.
Anotar se paciente está com SNG ou se esta com sondas e se são para drenagem ou gavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
Se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.
Enfermagem de Atitude
Observação, nunca esquecer de assinar ou carimbar as anotações.