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DESCRIÇÃO
A avaliação do estado nutricional do adulto, os aspectos dietéticos, antropométricos e de composição
corporal com abordagem na análise clínica e funcional, além da avaliação bioquímica utilizada no
diagnóstico individual e coletivo.
PROPÓSITO
Reconhecer a avaliação clínica com a utilização de métodos de análise dietética, antropométrica,
composição corporal e bioquímicos de adultos, processo fundamental para um diagnóstico preciso do
estado nutricional, sendo base para a tomada de decisão sobre a abordagem terapêutica do paciente
pela equipe multiprofissional de saúde, visando o melhor resultado.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a aplicabilidade da avaliação dietética, antropométrica e de composição corporal na
avaliação clínica e funcional do adulto
MÓDULO 2
Identificar os parâmetros de avaliação bioquímica e sua aplicabilidade no diagnóstico clínico-nutricional
em nível individual e coletivo
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos reconhecer a avaliação nutricional do adulto no ambiente clínico. A aplicabilidade da
avaliação dietética, antropométrica e de composição corporal, além da avaliação clínico-funcional do
adulto serão apresentadas. Abrangeremos a avaliação do consumo dietético, as medidas
antropométricas e os critérios de avaliação para o diagnóstico das condições físicas e de reservas
corporais de energia, incluindo a estimativa da composição corporal no nível de dois compartimentos
teciduais: o tecido gordo e o tecido magro. Apresentaremos as limitações do uso isolado da
antropometria na análise diagnóstica em ambiente clínico. A metodologia de avaliação funcional também
será apresentada no contexto clínico. Como o diagnóstico nutricional pode ser melhor determinado com
uma análise integrada de métodos, os parâmetros bioquímicos utilizados na análise clínico-metabólica
serão descritos no contexto de sua aplicabilidade.
A relação entre a alimentação e a nutrição com o bem estar e a saúde está estabelecida. A má nutrição,
ou seja, o aporte inadequado de energia e de nutrientes resulta em prejuízo na composição e na função
dos tecidos e sistemas corporais. A dieta inadequada para as necessidades nutricionais pode causar
desnutrição quando resultar em diminuição das reservas de energia e proteínas do organismo. A
desnutrição está entre os principais fatores de desenvolvimento de doenças e sua pior evolução. A
relação entre o estado nutricional alterado, a emaciação ou a desnutrição e a presença de doenças
crônicas e agudas é reconhecida.
É fundamental que seja realizada uma adequada avaliação nutricional no ambiente clínico. O papel da
avaliação clínica-nutricional é importante na abordagem terapêutica dos indivíduos enfermos, pois
permite direcionar o tratamento com o objetivo de melhor controlar o déficit e suas complicações
associadas, reduzindo assim o tempo de internação e os custos da hospitalização.
Além disso, com a avaliação nutricional bem conduzida e o diagnóstico confiável, pode-se definir quem
requer maior aporte de energia e de nutrientes, o tipo de terapia, o período de duração e a
monitorização da efetividade do programa de alimentação indicado.
Os fatores determinantes da alteração do estado nutricional de um indivíduo enfermo são diversos e
inter-relacionados. Não existe um marcador ou parâmetro único e definitivo. Desse modo, a análise
combinada de diferentes métodos de avaliação nutricional na clínica possibilita um diagnóstico mais
confiável, sendo fundamental utilizar métodos e instrumentos de fácil aplicação, pouco invasivos, de
baixo custo e de alta confiabilidade e precisão. As variáveis utilizadas podem fornecer informações
sobre o exame físico, o teste funcional e a análise fisiológica-metabólica (a partir dos parâmetros
bioquímico-laboratoriais).
MÓDULO 1
 Reconhecer a aplicabilidade da avaliação dietética, antropométrica e de composição corporal
na avaliação clínica e funcional do adulto
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional é o primeiro passo na abordagem terapêutica no ambiente clínico. O diagnóstico
de déficit nutricional se relaciona com pior evolução no pós-operatório e capacidade de cicatrização de
lesões, mais altas taxas de infecção e maiores tempos de internação, frequência de reinternação e risco
de morte.
Dentre os fatores que se relacionam com o estado nutricional, estão os que determinam o suprimento
de energia e nutrientes relacionados com a ingestão, absorção e utilização de alimentos e nutrientes,
além dos que impactam na demanda de energia e nutrientes.
Os fatores relacionados ao estado nutricional e os parâmetros utilizados para a realização do
diagnóstico nutricional na rotina clínica podem ser visualizados a seguir:
 Avaliação nutricional.
O suprimento de energia e nutrientes depende de adequada ingestão, absorção e utilização, sendo
influenciada por condições socioeconômicas, comportamentais, culturais e psicoemocionais, além de
prejuízo na saúde com presença de enfermidades e limitações físicas, que impactam no consumo
alimentar e sua eficiente utilização. A demanda de energia e nutrientes sofre impacto do estresse
fisiológico e metabólico devido a complicações clínicas, como febre, infecção, estresse e estado
psicoemocional, além de processos de renovação e manutenção tecidual em casos de lesões e
cirurgias.
A avaliação nutricional deve analisar a composição corporal, a presença e a duração da desnutrição e o
grau e duração do estresse metabólico, servindo de base para a decisão e programação da terapêutica
adequada. A história e o exame físico determinam o estado nutricional e metabólico pré-existente,
permitindo a detecção do déficit e a predição de riscos e complicações. Desse modo, o diagnóstico
realizado, utilizando informações obtidas na história e no exame físico, direciona para o planejamento da
terapêutica a ser instituída.
Os parâmetros a serem avaliados incluem testes físicos e funcionais. A decisão dos parâmetros deve
levar em consideração a aplicabilidade e as limitações do método que analisa cada um deles.
A história clínica-nutricional pode ser feita analisando informações relativas à história clínica e história
dietética, abordando a situação socioeconômica quando possível.
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica voltada ao diagnóstico nutricional consiste no histórico médico do paciente, incluindo as
condições da doença atual. Devem ser obtidas informações sobre:
Sintomas e sinais (quando começaram, qual a intensidade e frequência).
Fatores relacionados com o desenvolvimento e aparecimento das manifestações clínicas.
Doenças pregressas que foram tratadas ou estão em tratamento atual.
Cirurgias pregressas à avaliação.
Funcionalidade de órgãos (exemplo: coração, pulmão, trato digestivo e sistema circulatório).
Ainda na história clínica, deve-se buscar registro e relato sobre as doenças comuns na família, uso
regular de medicamentos, de terapia hormonal e de suplementos vitamínicos e minerais, dependência
de álcool e drogas ilícitas.
Além dessas informações, é importante averiguar a perda de peso. O relato sobre esta perda pode ser
fornecido pelos familiares ou acompanhantes dos pacientes caso este esteja sem condições de informar.
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
HISTÓRIA DIETÉTICA
A história nutricional e dietética focada no diagnóstico preconiza obter informações relacionadas à
capacidade do paciente de se alimentar, atendendo suas necessidades energéticas e de nutrientes.
Assim, é importante analisar a mudança no consumo alimentar habitual, incluindo levantamento sobre
quantidade e tipos de alimentos, alteração de consistência da dieta e funcionamento intestinal alterado.
Da mesma forma, deve-se levantar informações relativas ao aumento da demanda nutricional resultante
de estresse metabólico e fisiológico.
Na história dietética, deve-se buscar informações sobre doenças e fatores que podem alterar a ingestão,
digestão, absorção e utilização de energia e nutrientes no contexto de:
INGESTÃO ALIMENTAR
anorexia nervosa;câncer; acidente vascular cerebral; alcoolismo crônico e dependência química de
drogas; depressão; alterações motoras; obstrução do trato gastrointestinal; dores abdominais; disfagia,
náuseas e vômitos; mudanças no paladar e no apetite; lesões e inflamações na língua e gengiva;
intolerâncias, preferências e alergias alimentares.
DIGESTÃO E ABSORÇÃO DE NUTRIENTES
doenças do trato hepatobiliar e pancreático (cursando com estreitamento ou obstrução); deficiências de
enzimas intestinais (exemplo: lactase); infecção bacteriana gastrointestinal; doenças inflamatórias
intestinais (exemplo: colite ulcerativa e doença de Crohn); doença celíaca; síndrome do intestino custo;
diarreias má-absortivas com perdas excessivas de gordura e/ou proteínas; alterações na rotina de
eliminação intestinal (caracterizando a consistência, frequência, volume, cor e aspecto geral);
hipermotilidade e diarreia.
UTILIZAÇÃO E METABOLIZAÇÃO DE ENERGIA E
NUTRIENTES (AUMENTO DA DEMANDA POR ESTRESSE
METABÓLICO)
sepse; febre, calafrios e sudorese profusa; queimadura; trauma grave; cirurgias de grande porte; infeção
pulmonar aguda; hipertireoidismo.
CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS, EMOCIONAIS E
COMPORTAMENTAIS
hábito do sono; orientação e lucidez de raciocínio; mudança na capacidade de autocuidado e diminuição
das atividades físicas da rotina diária; fraqueza, apatia, letargia, fadiga, dormências, parestesias,
alterações na marcha e na postura.
SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA
moradia e renda que se relacionam com a capacidade de se alimentar adequadamente (acesso aos
alimentos, condições de preparo e aquisição); uso de suplementos nutricionais.
ROTINA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
refeições e dieta restritivas; suspensão da dieta para a realização de exames; consumo real total ou
parcial da dieta fornecida; estimativa inadequada das necessidades nutricionais; suporte nutricional
tardio.
A ingestão alimentar é também uma importante variável a ser incluída na avaliação nutricional na rotina
em clínica. As principais informações a serem analisadas devem incluir o período de ingestão
inadequado e os fatores relacionados com o aumento da demanda corporal de energia.
No contexto da avaliação dietética, os principais métodos aplicáveis na rotina clínica são os
restrospectivos recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar e história dietética
de Burke:
MÉTODO RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
O paciente (ou o acompanhante familiar ou pessoa que conheça a rotina alimentar) descreve o que foi
consumido (alimentos e bebidas) nas 24 horas anteriores à entrevista. Reconhece-se que esse método
não é viável para avaliar pela primeira vez pacientes que estão por longo período de tempo
hospitalizados. Pode ser aplicado no ambiente ambulatorial e imediato à internação. As refeições
realizadas e seus horários respectivos (pode ser por aproximação) com cada alimento consumido
(incluindo ingredientes e temperos) e bebida devem ser listados, incluindo as quantidades referentes. O
resultado do consumo é obtido por análise do conteúdo nutricional de alimentos disponíveis em tabelas
ou softwares, contendo dados de composição nutricional. Este método é de fácil aplicação, rápido,
barato, não impõe desgaste ao indivíduo avaliado. No entanto, a quantidade de todos os alimentos
consumidos pode não ser precisa, dependendo da acuidade de memória do individíduo avaliado. Além
disso, a ingestão alimentar diária pode variar e o dia reportado não refletir a ingestão habitual.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE ALIMENTAR
Consiste no registro de ingestão alimentar baseado numa lista, contendo diferentes alimentos e variadas
frequências de consumo diário, semanal ou mensal a serem assinalados pelo indivíduo avaliado de
acordo com seu consumo. Apesar do baixo custo e relativa rapidez, além de permitir a descrição do
perfil de consumo habitual do indivíduo, este método tem limitações a serem consideradas na avaliação
dietética no ambiente hospitalar. Dentre as limitações, pode-se citar o possível desgaste do paciente
para responder uma lista longa de alimentos da qual também demanda o esforço de memória para
relatar com confiabilidade.
HISTÓRIA DIETÉTICA DE BURKE
Consiste no relato verbal do indivíduo avaliado sobre todos os alimentos e bebidas que usualmente
ingere. O avaliador inicia a entrevista e à medida que recebe as respostas sobre os alimentos pode
interagir pedindo informações sobre quantidade, tipo de preparo, ingredientes utilizados e horários de
consumo. Apesar de se tratar de um método que demanda esforço de memória do indivíduo avaliado
para relatar a ingestão alimentar habitual, o relato reflete o consumo pregresso e pode ser aplicado
buscando informações de semanas anteriores à entrevista, diferente do recordatório de 24 horas que
deve ser aplicado buscando informações relativas ao consumo do dia anterior à entrevista. Além disso,
este método permite incluir o consumo de dias de final de semana, fornece um relato completo e
detalhado quali-quantitativo do consumo de alimentos usuais. A aplicação deste método requer
treinamento do entrevistador, não tem uma padronização universal e a confiabilidade depende da
memória do indivíduo avaliado.
Os sinais físicos e manifestações clínicas de muitas deficiências nutricionais devem ser cuidadosamente
observados no exame físico.
No exame físico, deve-se avaliar a massa corporal total e os compartimentos teciduais (tecido gordo e
tecido magro). Na avaliação clínica-nutricional, a antropometria é o método mais recomendado dada
sua praticidade, baixo custo e viabiliade em diferentes ambientes clínicos. O exame físico completo
requer também a análise de manifestações e sinais de deficiências de nutrientes.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL FÍSICA E FUNCIONAL NA
ROTINA CLÍNICA
A avaliação nutricional no contexto clínico deve examinar os fatores que se relacionam com a
capacidade de suprimento e a demanda de energia e nutrientes, os quais em última instância impactam
na adequação do estado nutricional e, consequentemente, na evolução clínica do indivíduo. Assim, a
abordagem deve ser realizada com base na história clínica-nutricional (histórico clínico e dietético), no
exame físico (sinais e sintomas orgânicos e teciduais, incluindo a composição corporal) e nos testes de
funcionalidade.
Na avaliação nutricional do indivíduo enfermo, a história clínica-nutricional fornece importantes
informações sobre os fatores que impactam no comprometimento do estado nutricional. Tais fatores
podem até mesmo preceder a instalação da doença ou seu agravamento. Além disso, a história
clínica-nutricional favorece a tomada de decisão sobre o direcionamento e o aprofundamento de uma
avaliação mais detalhada e sensível, que, por sua vez, orienta sobre o tratamento escolhido.
A perda de peso é um importante indicador prognóstico a ser registrado na história clínica-nutricional,
que deve também investigar os fatores que apontam para as causas desta perda. As condições clínicas,
doenças e fatores relacionados com a perda de peso impactam na baixa ingestão, absorção e utilização
de alimentos e nutrientes. As informações relativas ao suprimento e demanda nutricional podem ser
examinadas na história clínica e dietética.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E DE
COMPOSIÇÃO CORPORAL
A antropometria é o método mais utilizado e viável na avaliação clínico-nutricional como parte do exame
físico rotineiro, tanto para o diagnóstico inicial, quanto para o acompanhamento da evolução durante a
internação e o tratamento. O diagnóstico nutricional de indivíduos adultos enfermos se baseia na análise
de parâmetros que permitam identificar mudanças na massa total e nos compartimentos do corpo. A
avaliação nutricional de rotina no ambiente clínico, a aplicabilidade e a viabilidade dos métodos
utilizados são fundamentais para a precisão do diagnóstico. Assim, pode-se seguir uma abordagem de
avaliação em nível tecidual, a qual compreende os tecidos gordo, magro e ósseo. A proporção estimada
aproximada dostecidos em relação ao peso corporal é:
TECIDO GORDO
25% massa gorda (constituindo tecido adiposo subcutâneo e interno ou visceral)
TECIDO MAGRO
25% líquido extracelular (contendo 5% de proteínas plasmáticas)
40% tecido magro não ósseo (contendo 10% de proteínas viscerais e 30% proteína somática e
muscular)
TECIDO ÓSSEO
10%
A aplicabilidade da antropometria na rotina clínica possibilita a avaliação por estimativa do tecido gordo,
utilizando as medidas das dobras cutâneas, sendo também possível estimar o estado do tecido magro
pela circunferência muscular do braço, que permite inferir sobre as proteínas somáticas e muscular. Os
testes laboratoriais-bioquímicos têm aplicabilidade na análise da função imune e do estado das
proteínas viscerais, assim como na estimativa das proteínas somáticas e muscular.
ANTROPOMETRIA
A antropometria é o método de avaliação do estado nutricional mais amplamente utilizado, tanto para
estudos epidemiológicos, que visam descrever o perfil nutricional de coletividades, quanto para análise
individual das condições clínico-nutricionais.
A metodologia e a técnica empregada pela antropometria são simples, de fácil aplicação, não invasiva
ao indivíduo avaliado e de baixo custo. A medição adequada das variáveis antropométricas deve seguir
as normas padronizadas e ser feita por profissionais com treinamento.
A maneira mais eficaz de melhorar a precisão das medições de variáveis antropométricas é sempre
seguir o mesmo procedimento e técnica de forma uniforme e padronizada. É importante interpretar os
resultados usando valores de corte específicos da população avaliada. A escolha da variável
antropométrica mais apropriada depende do objetivo, inicialmente, deve-se conhecer as variáveis
antropométricas e suas técnicas de medição, sua aplicabilidade e limitações de uso.
As principais medidas antropométricas são utilizadas na avaliação do estado nutricional no ambiente
clínico. As medidas de peso e altura corporal combinadas são úteis no cálculo do índice de massa
corporal total. A antropometria não fornece medida direta de compartimentos corporais, como a massa
gorda e massa magra. No entanto, no ambiente clínico, as medidas de dobras cutâneas e de
circunferências de diferentes segmentos e regiões corporais são alternativas para estimar estes
compartimentos, sem demandar elevados recursos e gastos com equipamentos e instalações.
PESO E ALTURA - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
TOTAL
O peso corporal pode ser utilizado para definir o estado de adequação da massa corporal total. A
comparação do peso medido no momento da avaliação do paciente com valores de peso de referência
permite calcular a diferença expressa em percentual para definir déficit ou excesso de peso, ou seja,
determinar a severidade da alteração.
EXEMPLO CLÍNICO
Um indivíduo com peso aferido no momento da internação de 43,7kg tem um déficit estimado de 20%
em relação ao seu peso de referência 54,5kg (exemplo de valor de acordo com altura, sexo e faixa
etária).
Percentual de déficit do peso atual aferido em relação ao peso de referência por altura, sexo e idade
Percentual de déficit peso = [(peso de referência (kg)-peso atual aferido (kg))x100]/peso de referência
(kg)
Percentual de déficit peso=[(54,6kg - 43,7kg) x100]/54,6kg
Percentual de déficit peso=[(10,9kg x 100]/54,6kg
Percentual de déficit peso=19,96% (~20%)
Essa abordagem tem baixa praticidade e depende de tabelas com valores de referência que podem não
corresponder ao indivíduo que está sendo avaliado (população de referência com diferente etnia,
compleição física e características antropomórficas). A maior com fiabilidade do peso de referência é
obtida ao se utilizar peso de referência de uma população semelhante. O uso do peso isolado não
confere sensibilidade para identificar mudanças ocorridas e nem indicar o momento e o período em que
tais mudanças ocorreram. Além disso, não é possível identificar os fatores associados à alteração
observada, sendo, portanto, recomendado utilizar, alternativamente, o valor do peso aferido em
combinação com a altura para estimar a massa corporal.
A proporção de perda de peso não intencional entre 3 a 6 meses (ou acima de 6 meses) pode servir
para inferir sobre o risco nutricional, da seguinte forma:
Perda de 10% indica alterações fisiológicas em curso, sugerindo que se deve iniciar uma análise mais
detalhada para um diagnóstico mais preciso (esta interpretação também se aplica à perda de 5% em
menos de 1 mês).
Perda de 10-20% em geral resulta de situações de estresse metabólico, implicando em severa depleção
proteica corporal.
Perda acima de 20% indica possível prejuízo funcional de órgão(s), representando risco de
complicações durante a internação e maior tempo de hospitalização.
A aferição da altura pode ser imprecisa ou não mensurável diretamente por uso de estadiomêtro em
situações que inviabilizam a postura ereta em pé do indivíduo avaliado. Nesses casos, pode-se estimar
a altura por equações derivadas que utilizam outras medidas antropométricas mensuráveis nessas
circuntâncias, como por exemplo, a envergadura e a altura do joelho, utilizando uma fita métrica flexível
e inelástica.
A aferição da altura do joelho é feita com o paciente sentado, a planta do pé na posição horizontal
sobre o chão ou uma plataforma plana, formando um ângulo reto com o joelho. A fita deve ser
posicionada com o valor zero na extremidade lateral externa do calcanhar, em seguida, a fita é
estendida até a altura do joelho, imediatamente acima da patela, onde se deve fazer a leitura da medida.
A envergadura é uma alternativa à altura do joelho e sua aferição é feita posicionando a fita na
extremidade da ponta do dedo médio de uma das mãos e seguindo com a fita até a outra extremindade
do médio da mão contralateral, ambos os braços estendidos.
ALTURA = Mulheres brancas (22-72 anos): ALTURA = Homens brancos (17-67 anos):
a) (1,84 x altura do joelho) + 70,2 a) (2,31 x altura do joelho) + 51,1
b) (1,91 x altura do joelho)-(0,098 x idade)
+71,2
b) (2,30 x altura do joelho)-(0,063 x idade) +
54,9
c) (0,693 x envergadura) + 50,3 c) (0,762 x envergadura) + 40,7
 Tabela 1. Exemplos de Equações derivadas utilizando a altura do joelho e envergadura
ESTIMATIVA DA MASSA CORPORAL TOTAL
A mudança no peso corporal permite inferir sobre alterações nas condições nutricionais e tem maior
aplicabilidade diagnóstica quando utilizada em conjunto com a altura para indicar o índice de massa
corporal (IMC).
O IMC foi estabelecido como importante ferramenta para descrever as condições nutricionais de
coletividades em estudos epidemiológicos populacionais, mas também pode ser usado para definir o
estado nutricional individual no ambiente clínico.
Os pontos de corte propostos pela Organização Mundial de Saúde têm abrangência diagnóstica global,
sendo também útil pontos de corte diferentes a depender da região e das características populacionais,
quando disponíveis.
Os critérios de classificação do estado nutricional de acordo com o índice de massa corporal propostos
pela Organização Mundial de Saúde seguem abaixo:
Classificação do estado
nutricional
Pontos de corte/Índice de Massa Corporal (IMC)
(kg/m2)
Abaixo do peso <18,5
Magreza severa <16,00
Magreza moderada 16,00-16,99
Magreza leve 17,00-18,48
Limites normais 18,5-24,99
Sobrepeso ≥25,00
Pré-obeso 25,00-29,99
Obeso ≥30,00
Obeso classe I 30,00-34,99
Obeso classe II 35,00-39,99
Obeso classe III ≥40,00
 Tabela 2. Classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC).
 COMENTÁRIO
O IMC é largamente utilizado para descrever o perfil nutricional de grupos e coletividades. No ambiente
clínico, é útil como índice rápido de estimativa da massa corporal inicial, contribuindo para direcionar o
avaliador a seguir para análises mais específicas da composição corporal, uma vez que não discrimina tecido
gordo e tecido magro.
Considerando que a avaliação nutricional no ambiente hospitalardeve ser um processo dinâmico
voltado ao diagnóstico inicial e à monitorização das mudanças durante a internação, é fundamental
conhecer qual compartimento corporal se encontra comprometido e em que nível de déficit. Por
exemplo, um valor de IMC que classsifique o paciente com magreza, indica a importância de seguir uma
análise mais detalhada para identificar se ocorreu um desgante da massa magra somática, o que, por
sua vez, indicaria déficit proteico. Para a análise da composição corporal e distinção entre a massa
tecidual gorda e magra, as medidas de circunferências e dobras cutâneas são utilizadas em equações
preditivas.
CIRCUNFERÊNCIAS E DOBRAS CUTÂNEAS
As medidas da circunferência do braço e as dobras cutâneas são usadas para estimar a adequação do
tecido magro, representando a proteína muscular esquelética, e do tecido gordo, representando a
gordura corporal. Ambas medidas são obtidas com facilidade, rapidez, sem causar risco ao paciente.
ESTIMATIVA DA MASSA TECIDUAL CORPORAL
GORDA E MAGRA
O tecido adiposo subcutâneo representa por aproximação a metade da gordura corporal. As dobras
cutâneas medem a espessura da pele (que é uma parte pequena e relativamente constante da dobra) e
a espessura do tecido adiposo subcutâneo (que é a maior parte da dobra e variável). A maior parte da
massa metabólica corporal (~40% do peso corporal) pode ser representada por proteínas plasmáticas e
proteína somática, compondo músculo e órgãos. O músculo esquelético dos braços e pernas
compreendem a maior proporção do compartimento tecidual magro.
A estimativa de adequação da gordura corporal e músculo esquelético pode ser feita por comparação
entre o valor obtido no momento da avaliação nutricional com um valor de referência. Os valores de
referência representam medidas de uma população específica, que, muitas vezes, não equivalem ao
biotipo e compleição corporal do paciente avaliado. Assim, alternativamente, pode-se optar pelo uso das
medidas de dobras e circunferências combinadas, em equações preditivas, para informação sobre os
compartimentos teciduais de gordura e magro.
 RECOMENDAÇÃO
A aferição das dobras cutâneas e circunferências antropométricas devem preferencialmente ser realizada em
locais do corpo que demandam menor movimentação e colaboração do indivíduo. A escolha desses locais
mais acessíveis torna a aferição mais fácil, rápida e reprodutível, favorecendo a obtenção de medidas
seriadas ao longo do período de internação.
Nesse contexto, o braço, a coxa e a panturrilha são os locais mais utilizados na rotina hospitalar. Outras
áreas, como tórax (dobra cutânea peitoral, subaxilar e subescapular) e abdômen (dobra abdominal e
supra-ilíaca) são utilizadas e aplicadas em equações preditivas de densidade corporal. A densidade
corporal estimada, por sua vez, pode ser usada no cálculo estimado da gordura corporal total.
A medida de circunferência tem maior utilidade na avaliação do compartimento magro quando
combinada com a medida das dobras para inferir sobre a massa muscular esquelética. Da mesma forma
que as dobras, a medida da circunferência deve ser preferencialmente aferida em locais do corpo de
mais fácil acesso. Os locais do corpo mais recomendados e utilizados incluem braço, coxa e panturrilha.
Local de Aferição: Braço
Técnica de Medição*
O braço deve estar esticado, pendendo relaxado ao longo do corpo.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio do braço (marcar o ponto médio entre a
extremidade acromial da escápula e a extremidade olécrana da ulna):
Circunferência: passar a fita em torno do braço no ponto médio.
Dobra Triciptal: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea posterior do braço,
paralela ao eixo longo do braço, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CB x DCT)/2] – [Pi x (DCT)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CB – Pi x DCT)2/(4 x Pi)
Onde CB = circunferência do braço; DCT= dobra cutânea tricipital; Pi=π
Local de Aferição: Coxa
Técnica de Medição*
O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; o peso do corpo
deve ser transferido para a perna não aferida.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio da coxa (marcar o ponto médio na face
anterior entre a linha inguinal e a extremidade superior da patela):
Circunferência: passar a fita em torno do coxa no ponto médio.
Dobra de Coxa: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea anterior da coxa,
paralela ao eixo longo da perna, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CCo x DCCo)/2] – [Pi x (DCCo)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CCo – Pi x DCCo)2/(4 x Pi)
Onde CCo = circunferência da coxa; DCCo = dobra cutânea da coxa; Pi=π
Local de Aferição: Panturrilha (sigla para panturrilha: Pt)
Técnica de Medição*
O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; o peso do corpo deve ser
transferido para a perna não aferida.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio da panturrilha (marcar o ponto médio na
face antero lateral interna no ponto máximo da circunferência, mais largo da panturrilha):
Circunferência: passar a fita em torno da panturrilha no ponto médio.
Dobra da Panturrilha: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea no ponto médio,
paralela ao eixo longo da perna, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CPt x DCPt)/2] – [Pi x (DCPt)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CPt – Pi x DCPt)2/(4 x Pi)
Onde CPt = circunferência da panturrilha; DCPt = dobra cutânea da panturrilha; Pi=π
*a circunferência é medida com fita métrica flexivel e inelástica; a dobra cutânea é medida com o
compasso/plicômetro.
 Tabela 3. Exemplos de equações derivadas para estimar a área de tecido gordo e magro corporal.
A escolha da antropometria como método de avaliação nutricional deve considerar os fatores que
podem interferir na confiabilidade das medidas aferidas, garantindo maior precisão quando realizadas
por profissional treinado, seguindo as normas técnicas padronizadas. Importante utilizar medidas
alternativas em casos onde as condições físicas impedem a aferição precisa de uma determinada região
do corpo. Além disso, na abordagem de avaliação diagnóstica clínica-nutricional é importante estar
atento para fatores não nutricionais que interferem na especificidade das informações e medidas
utilizadas na antropometria, como por exemplo, a presença de edema e desidratação.
Além da antropometria, a observação de manifestações clínicas e de sinais visíveis de deficiências
nutricionais deve ser registrada e levada em consideração no exame físico, que é fundamental para
avaliar a funcionalidade dos tecidos e sistemas corporais.
Alguns sinais clínicos podem ser identificados e relacionados com deficiências nutricionais específicas.
Ao exame físico, é possível observar condições relacionadas à deficiência grave de energia e proteínas,
como por exemplo, emaciação muscular, perda de gordura subcutânea e cabelo opaco e quebradiço,
além da deficiência de ácidos graxos essenciais, que pode ser acompanhada de pele seca escamosa. A
deficiência das vitaminas do complexo B podem ser detectadas por sinais específicos, como glossite,
sinais de neuropatia periférica e de insuficiência cardíaca (déficit da tiamina) e dermatite (déficit de
niacina). A ocorrência de eczema do escorbuto e má cicatrização de feridas se relaciona com a
deficiência de vitamina C. Enquanto a hemólise e a hemorragia podem ser sinais de deficiência de
vitamina E e K, respectivamente. No que se refere aos minerais, a deficiência de cálcio e magnésio se
evidenciam por parestesia da face e da mão; de fósforo, por fraqueza, convulsões e perda de lucidez; de
magnésio pode causar espasmos e letargia; de ferro, a anemia; de iodo, o bócio; de cobre, o cabelo
quebradiço; de manganês se relaciona com dermatite e de selênio, com mialgias e cardiomiopatias.
Alguns exemplos de deficiências de nutrientes eos sinais físicos relacionados:
Deficiência
Exame físico-
local a ser
observado
Manifestação visível
Caloria Face
Ausência da bola de Bichat
(bochechas escavadas)
Proteína
Face
Cabelo
Unha
Mão
Tórax
Têmporas escavadas
Seco, quebradiço, queda elevada
Faixa branca transversal
Diminuição da força de preensão
Diminuição da capacidade respiratória
Vitamina A
Pele
Olhos
Extremidades
Seca, escamosa, presença de
erupção, hiperceratose nos folículos
pilosos
Fotofobia e xerose; inflamação da
conjuntiva
Dor óssea e articular
Vitamina C
Pele
Boca
Hemorragia perifolicular e equimoses
Sangramento das gengivas
Vitamina B12 Pele
Físico-funcional
Neurológico
Palidez
Desequilíbrio postural
Demência
Riboflavina/Piridoxina/Niacina
Boca
Língua
Estomatite, quilose angular
Glossite e fissura ligual; atrofia
 Tabela 4. Deficiência nutricional e Manifestações clínicas
A avaliação nutricional realizada no ambiente clínico, utilizando informações relativas ao exame físico,
através da história clínica-nutricional e da antropometria, leva a uma análise diagnóstica que possibilta
predizer o risco de complicações na saúde. A análise da funcionalidade dos tecidos permite
complementar o diagnóstico nutricional. A avaliação da capacidade funcional deve incluir os testes de
aptidão física.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E FUNCIONAL DO
ADULTO
TESTES FUNCIONAIS
O estado nutricional alterado é representado pela perda não apenas da integridade estrutural dos
tecidos, mas também de sua funcionalidade. Os testes de capacidade funcional detectam o déficit
nutricional e são úteis na monitorização da terapêutica.
O metabolismo energético corporal é representado em grande parte pelo funcionamento dos tecidos,
sendo os principais sítios de circulação de substratos e de processamento de energia o tecido muscular
esquelético (representando a proteína estrutural) e o hepático (representando a proteína funcional e
visceral). Assim, a avaliação da funcionalidade de tecidos metabolicamente ativos permite detectar sua
menor capacidade funcional, a qual se relaciona com maior risco de infecções, tempo de internação e
mortalidade.
Considerando que a maioria dos órgãos e sistemas funcionam interativamente, a alteração funcional dos
tecidos não resulta de uma única causa independente. Assim, os testes de função imunológica e de
função do músculo esquelético são os mais frequentemente utilizados na rotina de avaliação clínica-
nutricional, pois são simples, rápidos e têm uma relação direta com o desfecho clínico.
Os testes de função do músculo esquelético, mais difundidos, buscam informações relativas à atividade
global e incluem a força de preensão da mão e o exercício físico. Enquanto os testes de função
imunológica analisam a capacidade de cicatrização de feridas, a imunidade e a concentração de
proteínas plasmáticas são de um modo geral avaliadas por testes laboratoriais.
TESTES FUNCIONAIS DE FORÇA E DESEMPENHO
FÍSICO
As mudanças funcionais do músculo ocorrem antes que alterações estruturais da massa tecidual sejam
detectadas. Assim, ao se avaliar a funcionalidade, obtém-se informação sensível sobre as mudanças
que podem estar ocorrendo antes mesmo que sua massa esteja diminuída. A redução do glicogênio
intramuscular, perda da capacidade de fosoforilação e acúmulo de cálcio alterações se relacionam com
menor funcionalidade muscular.
A força de preensão da mão é o método recomendado de mais fácil aplicação, rápido, de baixo custo,
boa sensibilidade e que demanda mínimo envolvimento e esforço do indivíduo avaliado, bastando estar
lúcido e cooperativo. A medição é realizada pela técnica da dinamometria, que é objetiva e quantifica a
força da mão em kg. O aparelho utilizado é o dinamômetro manual que captura a força de preensão da
mão agarrada à manivela (alça ou garra) de execução, que imprime força para retraí-la; os sensores de
precisão registram força máxima. Em geral, a capacidade do sensor pode captar desde valores de
tensão baixos até 90kg, apresentando o resultado com divisão de 0,1kg e exatidão de ±0,5kg. A leitura
pode ser feita pelo visor com apresentação digital ou por ponteiro, que permanece fixo no valor máximo
após a retirada da mão do indivíduo avaliado, garantindo a “memória” do teste. Após a leitura, o ponteiro
deve ser zerado manualmente pelo avaliador e no modelo digital por uso de tecla “zerar”.
 Dinamômetro.
O protocolo de medição não está totalmente estabelecido, sendo reportado com algumas variações
sobre o valor aferido a ser utilizado no diagnóstico. A técnica mais difundida indica incluir o valor máximo
da mão dominante após três tentativas, com intervalo de 1 minuto entre elas. Porém, também é possível
encontrar indicações de uso do valor médio de duas ou três tentativas. A aferição utilizando a mão não
dominante é o menos reportado. O indivíduo avaliado deve estar em pé, posição ereta, com os pés
afastados na largura do quadril, os braços esticados ao longo do corpo e os dedos das mãos apontados
para o chão. O avaliador orienta ao indivíduo avaliado como segurar e apertar a alça do dinamômetro
utilizando a maior força possível e pelo máximo de tempo que conseguir. O diagnóstico de baixa força é
definido por ponto de corte de referência. Este valor de corte também depende da população referencial
utilizada para seu estabelecimento. A classificação de baixa força muscular do indivíduo avaliado pode
ser definida quando o valor aferido for inferior a 27kg para homens e 16kg para mulheres (CRUZ-
JENTOFT et al., 2019).
Os testes de função muscular também incluem os que avaliam a tolerância ao exercício físico, ou seja,
os testes de desempenho físico ou de tolerância ao exercício físico. Tais testes avaliam, por exemplo, a
capacidade do indivíduo de realizar atividades do dia a dia e podem ser realizados no ambiente
hospitalar. Os mais comumente utilizados são o teste de elevação da cadeira e o teste de velocidade
da marcha. Estes testes permitem uma avaliação confiável da capacidade e força da parte inferior do
corpo.
TESTE DE SE LEVANTAR DE UMA CADEIRA
Também chamado de teste de elevação da cadeira ou teste de sentar e levantar de uma cadeira.
Consiste em uma abordagem de execução simples e barata, onde o indivíduo avaliado deve sentar e
levantar de uma cadeira em 5 repetições, mantendo seus braços naturalmente relaxados ao longo do
corpo, sem que estes participem ou contribuam com o movimento de “senta-levanta”. O avaliador
cronometra e monitora a execução dos movimentos, registrando a quantidade de tempo que o indivíduo
avaliado levou para se levantar cinco vezes da posição sentada sem usar os braços, ou seja, quantas
elevações (levantar e sentar na cadeira) em um intervalo máximo de 30 segundos. O diagnóstico de
baixa capacidade de realização de exercícios físicos pode ser definido quando o indivíduo avaliado
emprega mais de 15 segundos para realizar as 5 elevações (levanta-senta).
O teste de elevação da cadeira pode ser usado para estimar a força dos músculos das pernas (grupo de
músculos do quadríceps) e também pode ser uma medida corporal global de força e resistência nas
ocasiões em que seu uso for mais conveniente.
TESTE DE VELOCIDADE DA MARCHA
É rápido e seguro, consistindo em um teste altamente confiável e amplamente utilizado na prática. O
protocolo é variável, sendo mais comumente usado o teste que avalia a caminhada do indivíduo por 4
metros. O avaliador monitora e cronometra essa caminhada de 4 metros e afere o tempo transcorrido
durante a execução do teste (pode-se utilizar um cronômetro ou outro dispositivo eletrônico para medir o
tempo da marcha). A distância é marcada no chão para o indivíduo avaliado e avaliador saberem a
partida e chegada, ou seja, o trecho percorrido. O diagnóstico de menor capacidade de realização de
exercício físico é definida quando a razão metro por segundo (m/s) for inferior ou igual (≤) 0,8m/s para
percorrer os 4 metros.
Os critérios de definição de diminuição na capacidadede realizar exercício físico e de força muscular,
baseados nos valores aferidos dos testes de preensão da força da mão, de velocidade da marcha e de
se levantar de uma cadeira, dependem de fatores físicos. Portanto, recomenda-se o uso de populações
normativas regionais, quando disponíveis para a conclusão diagnóstica.
Na prática clínica, é importante o rastreamento de pacientes que relatam sintomas ou sinais de
capacidade física diminuída. Dentre as informações relacionadas, pode-se investigar sobre queda,
sensação de fraqueza e redução na eficiência de execução de tarefas mínimas de autocuidado. Embora
o relato dos pacientes sobre essa capacidade física tenha um caráter mais subjetivo se comparado aos
testes de aptidão física, essa história de funcionalidade possibilita o direcionamento para a utilização de
técnicas objetivas, como o teste de velocidade da marcha e o teste de se levantar de uma cadeira. O
teste de velocidade de marcha e o teste de se levantar de uma cadeira foram relacionados com o relato
de deficiência para a execução de atividades da vida diária. Tal deficiência, por sua vez, associa-se ao
prejuízo cognitivo, necessidade de institucionalização, quedas, menor qualidade de vida, maiores riscos
de morbidades, custos de saúde e mortalidade.
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL DO ADULTO
O especialista abordará a parte prática da avaliação nutricional do adulto.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Identificar os parâmetros de avaliação bioquímica e sua aplicabilidade no diagnóstico clínico-
nutricional em nível individual e coletivo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação nutricional no contexto clínico propicia a avaliação quantitativa e qualitativa do déficit
nutricional e a predição de risco de pior evolução. A expectativa de vida, a qualidade de saúde e
condições de vida dos indivíduos enfermos podem ser otimizadas diante de uma abordagem de
avaliação e tratamento voltada à prevenção e diminuição dos resultados adversos. Assim, a avaliação
nutricional criteriosa se direciona para melhores resultados relativos a custos, que representam um fardo
para os sistemas de saúde globais.
A funcionalidade alterada dos tecidos pode muitas vezes representar o comprometimento integrado de
órgãos e sistemas corporais relacionado a múltiplas causas. O prejudicado funcionamento dos tecidos
reflete em maior risco de infecções, menor capacidade de cicatrização de feridas, prolongado tempo de
internação e mortalidade no ambiente clínico.
Os fatores que se relacionam com o aumento do metabolismo e estresse fisiológico devem ser
observados no exame físico, como por exemplo: frequência do pulso (>100/min); temperatura corporal
>38°C; frequência respiratória (>30 movimentos/min.); leucocitometria< 3000/L ou >12.000/L; teste de
cultura de urina positiva; diagnóstico de doença inflamatória intestinal em atividade, sepse, trauma,
queimadura e cirurgia de grande porte.
Adicionalmente, são recomendados os testes laboratoriais que incluem dosagens de concentrações de
proteínas plasmáticas, a análise de compostos derivados do metabolismo proteico excretados na urina e
os testes de função imune.
TESTES LABORATORIAIS
As principais proteínas plasmáticas recomendadas para a avaliação nutricional com o objetivo de
analisar o déficit do componente proteico visceral incluem albumina, transferrina, pré-albumina e
proteína transportadora de retinol. A redução nas concentrações plasmáticas destas proteínas indica
presença de déficit energético-proteico, sendo mais sensíveis em condições que aumentam o
catabolismo corporal. Assim, na resposta metabólica ao estresse, acompanhada de elevada atividade
inflamatória, os níveis destas proteínas podem diminuir, sendo consideradas proteínas de fase aguda
negativa.
PROTEÍNAS VISCERAIS
ALBUMINA
A facilidade de medição da albumina na rotina laboratorial faz desta uma das primeiras medidas
bioquímicas utilizadas na avaliação nutricional em clínica. Além disso, é a proteína de maior
concentração sérica, representando, aproximadamente, 2/3 do total de proteínas do pool intravascular,
ou seja, em torno de 60% do pool total no espaço extracelular.
 ATENÇÃO
A síntese de albumina ocorre no fígado, em torno de 200mg/kg/dia (~0,2g/kg/d) equivalente a ~5% do total
corporal (cujo valor estimado em um homem adulto de 70kg é de 350g).
A albumina circula ativa por 20 dias em média, agindo na manutenção da pressão oncótica intravascular
e no transporte de aminoácidos, ácidos graxos, enzimas, hormônios, elementos traços, como zinco e
selênio, além de medicamentos.
A aplicabilidade da albumina como variável de avaliação nutricional se destaca por refletir mais
especificamente a lesão corporal aguda, tendo seus níveis séricos diminuídos (considerado normal, a
depender da metodologia laborarial de análise, valores entre 3,5 a 5,0g/dL), em situações de inflamação
com aumento de citocinas e de resposta metabólica ao estresse. Por isso, correlaciona-se com o risco
de complicações e mortalidade cirúrgica. Por outro lado, devido a sua alta meia vida sérica e grande
estoque hepático, a redução dos valores séricos de albumina demora a aparecer em condições de perda
controlada ou adaptada das reservas corporais de energia e proteína. Assim, o uso da concentração
sérica da albumina é menos sensível para indicar isoladamente o déficit de consumo alimentar e
energético-proteico.
A maior mudança nos níveis de albumina se deve à redistribuição entre os compartimentos intravascular
e extracelular. Assim, as limitações da albumina como parâmetro de avaliação clínica-nutricional incluem
as condições que resultam em redução de suas concentrações não relacionadas com baixo suprimento
e alta demanda de energia e nutrientes. Tais condições incluem: doença hepática e renal; redistribuição
de líquidos no organismo, por aumento da permeabilidade vascular, levando a uma “fuga” de albumina
para o espaço extravascular; a diminuição de sua síntese e o aumento da sua degradação intestinal,
renal e nos locais de lesão.
A TRANFERRINA É UMA PROTEÍNA SÉRICA PRESENTE NA
CIRCULAÇÃO COM NÍVEIS RELACIONADOS À
CONCENTRAÇÃO E TRANSPORTE DE FERRO. A SÍNTESE
HEPÁTICA TAMBÉM REFLETE A TAXA DE CIRCULAÇÃO DE
FERRO E A DISPONIBILIDADE DE ENERGIA E PROTEÍNAS
ADEQUADA.
O estoque hepático e meia vida sérica (~de 8 a 10 dias) são menores do que da albumina. Assim, tem
valor prognóstico mais sensível e responde mais rápido ao início do tratamento. A transferrina é melhor
indicador de risco nutricional na avaliação em nível de coletividade do que individual. A perda sanguínea
e a transfusão podem alterar seus níveis séricos, sendo esta uma das limitações do uso da transferrina
na avaliação clínica-nutricional. O valor da transferrina (considerado normal, a depender da metodologia
laboratorial de análise, valores entre 250 a 450mg/dL) é mais adequadamente interpretado quando
“corrigido” pela sua capacidade de ligação total com o ferro: [Transferrina=(0,8 x capacidade total de
ligação)-43].
PRÉ-ALBUMINA
A pré-albumina, também chamada de transtirretina, tem função relacionada com o transporte de tiroxina
no plasma. A diminuição da concentração sérica desta proteína reflete o estado de equilíbrio metabólico
de proteínas e nitrogênio corporal, com alta sensibilidade preditiva de déficit energético-proteico, devido
a sua meia vida sérica de ~2 dias e menor estoque hepático. Sendo aceito como valor de adequação, a
depender da metodologia laborarial de análise, valores entre 20 a 40mg/dL).
 ATENÇÃO
Os rins são o principal local de degradação e depuração da pré-albumina, assim, sua aplicabilidade na
avaliação clínica-nutricional é limitada na doença renal e também nas condições que limitam o uso da
albumina.
PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL
A proteína transportadora de retinol transporta o retinol dos hepatócitos pela circulação sanguínea até os
tecidos periféricos. Circula em forma de complexo protéico integrado com a pré-albumina. Representa a
proteínaplasmática de maior sensibilidade por ter uma meia vida de 12 horas, sendo rapidamente
alterada nas condições que levam ao catabolismo de proteínas, como sepse, trauma grande etc.
VALORES DE 0,4 A 0,5MG/L (40-50MG/ML) SÃO
CONSIDERADOS NÍVEIS PLASMÁTICOS USUAIS.
No entanto, perde seu poder preditivo na deficiência de vitamina A. Os níveis plasmáticos da proteína
transportadora do retinol podem estar diminuídos nos casos de doença hepática, pois sua síntese ocorre
no fígado; podem estar altos nos casos de doença renal crônica, pois seu catabolismo ocorre nos rins.
PROTEÍNA C-REATIVA
A proteína de fase aguda mais utilizada na rotina clínica para predizer risco de processos infecciosos e
inflamatórios é a proteína C-reativa. Seus valores séricos aumentam nessas condições, sendo, por isso,
considerada uma proteína de fase aguda positiva, em contraste com a albumina por exemplo.
A proteína C-reativa é membro das pentraxinas de cadeia curta, secretada pelo fígado sob estímulo e
controle de citocinas pró-inflamatórias, como por exemplo, a interleucina-6. Esta interleucina afeta
diretamente o metabolismo hepático, induzindo a secreção de proteínas de fase aguda.
 Molécula de proteína C-reativa
A concentração sérica elevada da proteína C-reativa é indicativa de processos infecciosos e/ou
inflamatórios (a depender do método de análise laboratorial, sendo a turbidimetria o mais utilizado na
rotina clínico-laboratorial) podendo a indicação ser de risco de:
Infecções virais e processos inflamatórios leves (de 1,0 - 5,0mg/Dl).
Infecções bacterianas e processos inflamatórios sistêmicos (de 5,1 e 20,0mg/dL).
Infecções graves, grandes queimaduras e politraumatismo (> 20,0mg/dL).
Nos casos de pacientes com doenças do fígado que comprometem a função de síntese protéica
hepática, o uso da proteína C-reativa na avaliação de condições que levam ao aumento da demanda de
energia como os casos de infecções e inflamações graves não tem valor diagnóstico confiável.
PROTEÍNAS TOTAIS E SOMÁTICAS
BALANÇO NITROGENADO
O compartimento protéico representa a massa corporal metabolicamente ativa e funcional, sendo o
único compartimento corporal que contém nitrogênio. Cada grama de nitrogênio equivale a 30 gramas
de tecido magro corporal total. A medida de nitrogênio excretado na urina é o método bioquímico que
permite inferir sobre o balanço de proteína corporal. A maior parte do nitrogênio excretado está na forma
de uréia, sendo eliminado pela urina. Desse modo, ao se obter o resultado da análise de nitrogênio
ureico urinário se estima a perda corporal de nitrogênio e, por conseguinte, de proteína. O cálculo
preconizado do balanço nitrogenado é:
Balanço nitrogenado= (proteína dietética x 0,16)-(nitrogênio ureico urinário* + 2g ** + 2g ***)
* analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas
** 2g referente à perda cutânea de nitrogênio; *** 2g referente à perda fecal de nitrogênio
APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
A análise do balanço nitrogenado permite estimar o estado metabólico informando sobre as perdas
corporais e, quando o resultado é negativo, indica estado catabólico protéico.
O valor obtido como resultado do cálculo do balanço pode ser usado para definir as necessidades de
proteína.
LIMITAÇÕES
Dentre os fatores que podem interferir na precisão do balanço nitrogenado, estão diarreias má
absortivas com elevada perda de proteínas nas fezes, embora, muitas vezes, podem não exceder os 2
gramas já incluídos no cálculo.
Na situação de retenção nitrogenada relacionada à doença renal, a retenção deve ser inserida no
cálculo do balanço:
Balanço nitrogenado=(proteína dietética x0,16)-(nitrogênio ureico urinário* + 2g** + 2g ***) +
nitrogênio ureico sérico
* analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas
** 2g referente à perda cutânea de nitrogênio; *** 2g referente à perda fecal de nitrogênio
ÍNDICE CREATINA-ALTURA
A análise do balanço de nitrogênio fornece informação sobre a proteína corporal total sem distinção de
compartimento. No interesse de se estimar a perda de proteína muscular esquelética, um parâmetro
específico indicado é a análise da creatinina na urina. A creatinina é relativamente constante no
músculo, assim, sua medida permite quantificar a massa muscular esquelética e a redução desta massa
reflete em diminuída produção de creatinina. Cada grama de creatinina equivale a 18-20kg de músculo.
A avaliação da proteína muscular pela análise da creatinina é feita a partir do cálculo do índice
creatinina/altura:
Índice Creatina-Altura (%)= (creatinina medida em urina total de 24 horas * x 100)/creatinina
adequada**
**estimativa da creatinina adequada para homens: 23mg x peso corporal ideal (kg)
para mulheres: 18mg x peso corpral ideal (kg)
Os valores de creatinina excretados em condições normais de saúde e adequado estado nutricional são
representados de acordo o sexo e a altura.
Homens
Altura (cm) Creatinina urinária (mg/d)
157,5 1288
160,0 1325
162,6 1359
165,1 1386
167,6 1426
170,2 1467
172,7 1513
175,3 1555
177,8 1596
180,3 1642
182,9 1691
185,4 1739
188,0 1785
190,5 1831
193,0 1891

Mulheres
Altura (cm) Creatinina urinária (mg/d)
147,3 830
149,9 851
152,9 875
154,9 900
157,5 925
160,0 949
162,6 977
165,1 1006
167,6 1044
170,2 1076
172,7 1109
175,3 1141
177,8 1174
180,3 1206
182,9 1240
 Tabela 5. Valores de creatinina de acordo como sexo e a altura.
APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
O resultado do índice creatinina-altura 80-100% reflete adequação da massa muscular; valores entre 60-
80% indicam depleção leve, entre 40-60% depleção moderada e valores < 40% indicam depleção grave
da massa muscular.
LIMITAÇÕES
Dentre os fatores que podem interferir na precisão do índice creatinina-altura, temos como exemplo a
ingestão dietética de proteína, que pode contribuir com 20% da creatinina excretada, e a cinética da
creatinina, que pode ser alterada por trauma e sepse, mesmo que não ocorra mudança na proteína
muscular. Em casos de doença renal, a retenção de creatinina no sangue desequilibra a relação entre
creatinina urinária e a massa muscular.
A coleta de urina de 24 horas é necessária para desta ser obtida uma amostra que reflita o balanço
diário de proteína corporal. Esta coleta pode não ser precisa. Embora o procedimento de coleta seja
simples, é possível que a amostra fique incompleta. É possível ainda que o indivíduo avaliado se distraia
(por exemplo, pelo hábito ele pode eliminar a urina como rotineiramente e se esquecer de coletar no
frasco do exame). A coleta de urina de 24 horas é um exame que demanda coleta de urina de um dia
interio. Assim, a todo momento que se for eliminar a urina, esta deve ser coleta sem nenhuma perda. Tal
coleta completa depende da atenção e cooperação do indivíduo avaliado ou se for o caso de um
indivíduo com limitações físicas (pacientes acamados e sem condições de os mesmos realizarem a
coleta da própria urina), requer também a colaboração atenta do profissional que fizer a coleta.
TESTES BIOQUÍMICOS DE FUNCIONALIDADE
FUNÇÃO IMUNOLÓGICA
Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame físico e da história clínica referente à
funcionalidade corporal, fornecendo medidas objetivas de predição de risco e úteis na monitorização da
terapêutica.
TESTE DE HIPERSENSIBILIDADE CUTÂNEA
Os testes de função imune possibilitam avaliar a susceptibilidade do indivíduo de contrair uma infecção.
O déficit nutricional impacta negativamente na função imunológica, incluindo a imunidade mediada por
células, função do sistema complemento, síntese de imunoglobulina, função de fagocitose. A
desnutrição é a maior causa de imunocompetência e, por conseguinte, determina elevado risco de
complicações das condições de saúde. A imunidade celular é o componente mais sensível à
desnutrição.
A hipersensibilidade cutânea tardia pode ser avaliada com facilidade utilizando testes confiáveis. A
técnica consiste em uma injeção intradérmica de antígenos comuns (exemplo:cândida, caxumba e
outros) e após 24-48h desta inoculação na pele se observa a resposta.
APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
A presença de um sinal endurecido de 5mm representa que há uma resposta imune preservada. A não
apresentação de sinal denota anergia, ou seja, ausência de resposta imune. Esta condição de anergia
se relaciona com o risco elevado para sepse e se correlaciona com menor resistência do indivíduo à
infecção por bactérias e fungos, aumentando a susceptilidade à formação de tumores.
Os fatores relacionados à resposta imune prejudicada incluem desnutrição por baixo suprimento de
energia e nutrientes, estresse metabólico (como no período pós-operatório), doenças crônicas como
hepatite e doença renal.
LIMITAÇÕES
Nos casos de pacientes graves, sob tratamento em unidade de terapia intensiva, a anergia pode não
representar exclusivamente um déficit nutricional.
CONTAGEM DE LINFÓCITOS
A linfocitometria é designada como um teste de imunocompetência. Consiste no cálculo da proporção de
linfócitos em relaçao aos leucócitos totais obtidos no leucograma:
LINFOCITOMETRIA = LEUCÓCITOS TOTAIS X % DE
LINFÓCITOS
O diagnóstico clínico-nutricional, a partir dos resultados obtidos no cálculo da contagem de linfócitos,
define os pacientes em:
Estado nutricional adequado e sem depleção imunológica (valores >2000 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica leve (valores entre 1200-2000 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica moderada grave (valores entre 800-1199 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica grave (valores<800 células/ m3)
A principal vantagem da contagem de linfócitos é a rapidez na obtenção de resultado, que pode ser
obtido nas primeiras 24 horas de internação, especialmente, se comparado ao teste de
hipersensibilidade cutânea que leva de 48 a 72 horas para se obter o resultado. No entanto, o uso da
linfocitometria pode ser afetada por fatores não nutricionais que impactam na função imune mediadas
por células, como em casos de pacientes graves sob estresse metabólico ou com infecções graves já
instaladas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO CONTEXTO CLÍNICO –
PROTOCOLOS DE USO COMBINADO DE TESTES
O uso de medidas objetivas para avaliação nutricional é bastante conveniente, pois fornecem um
diagnóstico bem definido. Todos os índices são baseados na combinação de um ou mais testes ou
medidas que se relacionam com alterações no estado nutricional, seja desnutrição por restrição de
ingestão ou por aumento das necessidades. De um modo geral, os índices combinam informações da
história clínica, como a perda de peso, uma medida de estimativa física de composição corporal
(exemplo: massa de gordura), uma medida de dinâmica proteica (níveis de proteínas séricas) e um teste
funcional, como a hipersensibilidade tardia. Na avaliação clínico-nutricional, no ambiente hospitalar, os
protocolos combinados demonstram ter mais precisão diagnóstica e de predição de risco de
complicações se comparados a uma única medida isolada de um parâmetro nutricional. No entanto, os
índices não são eficazes para medir a resposta ao tratamento nutricional, pois são baseados em testes
que não detectam respostas rápidas.
A avaliação nutricional, no contexto clínico, pode ser realizada através do uso combinado de
informações que em geral são obtidas separadamente nos testes de avaliação da história médica,
história dietética, exame físico que inclui a antropometria e os testes de funcionalidade, e os exames
laboratoriais.
Todos estes testes e métodos utilizados são analisados em conjunto e os profissionais de saúde que
realizam a avaliação podem compor a combinação das informações que acreditem ser mais adequada e
sensível para a conclusão do diagnóstico clínico-nutricional. Nesse contexto, alguns protocolos são
recomendados na avaliação clínico-nutricional por empregarem informações integradas para definir o
diagnóstico nutricional de indivíduos enfermos.
Alguns exemplos de protocolos que usam testes combinados:
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
A avaliação nutricional subjetiva global inclui informações da história clínica e do exame físico. Na
abordagem da história, são coletadas informações de mudança de peso, sintomatologia gastrointestinal
e nível de atividade física. Estas informações se relacionam com a análise de demanda metabólica do
diagnóstico da doença primária (ou de base) do paciente. No exame físico, não são aferidas medidas,
faz-se uma avaliação subjetiva (por observação ou por palpação) para verificar se existe perda de
gordura subcutânea, massa muscular e até a presença de edema. Ao final, os pacientes são
classificados como bem nutridos, desnutrido moderado ou desnutrido severo.
 COMENTÁRIO
O diagnóstico não se baseia em um escore rígido, mas em impressão subjetiva dos fatores. Na avaliação
subjetiva global, pode-se incluir um teste objetivo, como a albumina sérica, para aprimorar a classificação
diagnóstica.
A vantagem deste protocolo é favorecer o direcionamento da avaliação para análises mais
aprofundadas, objetivas e mensuráveis dos parâmetros nutricionais. Além disso, ao enfatizar a perda de
peso, gordura e massa muscular, este protocolo atinge alto poder preditivo, pois a emaciação corporal é
um achado físico de importante impacto no estado nutricional e no risco a complicações clínicas
relacionadas ao déficit nutricional.
No entanto, a avaliação subjetiva global pode ter a precisão limitada, a depender do avalidor, uma vez
que é subjetiva. O uso deste protocolo de avaliação em pacientes que já apresentam um quadro clínico
grave é limitado ou dispensável, uma vez que, nessas condições, os sinais mais evidentes de
comprometimento clínico e nutricional, como por exemplo febre ou leucocitose, indicam grave estresse
metabólico e comprometimento nutricional.
EXEMPLO DE CASO CLÍNICO
Caso clínico com diagnóstico nutricional realizado utilizando a avaliação nutricional subjetiva global:
Mulher com 57 anos sem história de doenças anteriores, com relato de perda de 15% do peso corporal
usual nos últimos 6 meses, coincidente com diminuição da ingestão alimentar por presença de dor ao
deglutir. Em consulta médica, 2 semanas anteriores à internação, constatou continuação de perda de
5% do peso corporal. Na internação, o exame físico revelou perda evidente visualmente de gordura na
bochecha e “afundamento” das têmporas; na palpação, foi constatada hipotrofia dos músculos do braço.
A conclusão diagnóstica foi adenocarcinoma do esôfago. Avaliação nutricional pelo uso da avaliação
nutricional subjetiva global: registrado a história de perda de peso significante (>10% em 6 meses) e
continuada até a internação e diminuição do consumo alimentar, o recomendado ao se aplicar a
avaliação nutricional subjetiva global é seguir para a etapa seguinte deste protocolo, que consiste em
exame físico para identificar alteração na reserva de tecidos gordo e magro. A partir dos resultados do
exame, constatada a perda de tecido gordo (ausência das bochechas) e tecido magro (afundamento das
têmporas).
Conclusão diagnóstica: desnutrição grave.
ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL
O índice prognóstico nutricional é um dos prognósticos mais estudados, tendo como objetivo identificar
pacientes em risco para complicações relacionadas a déficits nutricionais em pós-operatório. Os testes
utilizados para compor o índice são medidas objetivas que testam diferentes sistemas e funções
corporais e cada um tem seu próprio poder preditivo, incluindo medidas de albumina, transferrina,
hipersensibilidade cutânea tardia e dobra cutânea tricipital.
A depender da condição clínica e da(s) patologia(s) do paciente, os testes têm diferentes especificidades
e sensibilidades. Por exemplo, ao utilizar a albumina no seu escore, perde-se a especificidade para
pacientes com doenças hepáticas e renais, perdedoras de proteínas na urina.
O cálculo do IPN expressa o resultado em percentual de risco nutricional:
IPN (%de risco) = 158% - (16,6 x albumina (g/dl))– (0,78 x dobra cutânea triciptal (mm) – (0,2
transferrina (mg/dl)) – (5,8 x hipersensibilidade cutânea tardia; valor 1 para energia e 2 para
reativo)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INSTANTÂNEA
A avaliação nutricional instantânea é um índice prognóstico que prediz complicações baseadas nas
taxas de parâmetros laboratoriais rotineiros, como albumina e linfocitometria. O ponto de corte para
determinar desnutrição em pacientes cirúrgicos é <3,5 g/dl para albumina e <1500/mm3 de linfócitos.
Porém, esses valores de corte perdem o poder preditivo em pacientes críticos em unidade de terapia
intensiva.
ÍNDICE PROGNÓSTICO HOSPITALAR
O índice prognóstico hospitalar baseia-se nos valores de albumina, presença ou ausência de sepse ou
câncer e resposta imune cutânea pelo teste de hipersensibilidade cutânea. O cálculo do IPH expressa
como resultado a probabilidade de sobrevida:
IPH (probabilidade de sobrevida) = (0,91 x albumina (g/dl)) – (1,0 x hipersensibilidade cutânea
tardia; valor 2 para anergia e 1 para reativo - (1,44 x fator sepse; valor 1 para não sepse e valor 2
para sepse) + (0,98 x fator de diagnóstico de câncer; presença de câncer valor 1 e ausência de
câncer valor 2) – (0,2 transferrina (mg/dl)) – (5,8 x)
As principais limitações do uso dos índices prognósticos se relacionam com a sensibilidade e
especificidade, pois empregam testes cujos pontos de corte do parâmetro escolhido se baseiam em
valores preditivos de populações específicas. Tais pontos de corte podem não ser representativos do
indivíduo avaliado. Além disso, cada uma dessas variáveis ou parâmetros incluídos no índice podem
sofrer interferência de outros fatores que não especificamente nutricionais.
 EXEMPLO
A albumina sofre interferência em situações de edema, desequilíbrio hídrico, doenças hepáticas e renais; a
transferrina sofre alterações devido à anemia ferropriva e perdas sanguíneas, além de doença hepática;
hipersensibilidade cutânea tardia, que sofre interferência do uso de imunossupressores, na AIDS e outras
doenças que cursam com imunocomprometimento.
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO
BIOQUÍMICA DO ADULTO
O especialista abordará a parte prática da avaliação bioquímica do adulto.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos que a avaliação nutricional, no contexto da nutrição clínica, é fundamental para direcionar a
tomada de decisão sobre a abordagem terapêutica adequada, buscando o melhor para os indivíduos
sob cuidados de enfermidades. A avaliação clínica-nutricional deve ser realizada com critério, focada no
objetivo de diagnóstico precoce e preciso. O diagnóstico nutricional no ambiente clínico orienta sobre
quais pacientes necessitam de mais atenção, cuidado e monitorização.
O tratamento aplicado, portanto, pode contribuir com a recuperação do estado nutricional, favorecendo a
recuperação mais rápida e eficiente, minimizando o aparecimento de complicações, diminuindo o tempo
de internação hospitalar e custos com a recuperação da saúde. A avaliação física e funcional permite a
identificação de uma ampla variedade de fatores e doenças relacionadas com a inadequação de
suprimento de energia e nutrientes e com o aumento de suas necessidades.
As medidas físicas do corpo e a discriminação de tecidos mais depletados, combinadas com os testes
de função e laboratoriais, permitem uma conclusão diagnóstica mais precisa e confiável. O profissional
de saúde avaliador precisa de treinamento para a escolha e aplicação dos métodos e técnicas
apropriados a cada situação, para realizar uma adequada avaliação clínica-nutricional.
 PODCAST
Agora, a especialista Renata Baratta encerra o tema falando sobre avaliação nutricional: uma visão
prática de um nutricionista esportivo.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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em: 30 jan. 2021.
ZALOGA, G. P. Nutrition in Critical Care. St. Louis Missouri: Mosby, 1994.
EXPLORE+
Para ampliar seu conhecimento sobre o conteúdo apresentado neste tema, leia:
Nutrition Screening and Assessment in Hospitalized Patients: A Survey of Current Practice in the
United States (PATEL, V. et al., 2014), sobre triagem e avaliação nutricional em pacientes
hospitalizados.
O artigo do estudo ENHOLA sobre avaliação nutricional no contexto clínico.
CONTEUDISTA
Maria Inês Barreto Silva
 CURRÍCULO LATTES
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