DROGAS UTILIZADAS NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ- DHEG

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1- CARACTERÍSTICAS DA DHEG 
- A Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é um termo genérico 
que diz respeito as doenças hipertensivas que ocorrem após a 2ª metade da 
gestação oriunda de alterações decorrentes da invasão trofoblástica 
- DHEG abarca condições distintas de hipertensão na gravidez e representa a 
principal complicação gestacional no Brasil 
- Estima-se que cerca de 5 a 10% de todas as gestantes apresentam um 
distúrbio hipertensivo, sendo que 70% são provenientes de pré-eclâmpsia e 
30% são decorrentes de hipertensão crônica. Essas doenças apresentam alta 
taxa de morbidade e mortalidade maternas, formando junto com a hemorragia 
e infecção materna, a chamada “tríade mortal” da gestação 
- De acordo com a OMS, a hipertensão é responsável por 4% dos óbitos 
matemos no mundo, variando de 12,9% das mortes maternas nos países 
desenvolvidos a até 22,9% na América Latina. Além disso, a DHEG também 
eleva a morbimortalidade perinatal, visto que pode ser a gênese de diversas 
complicações como prematuridade, restrição do crescimento fetal, sofrimento 
fetal e morte perinatal 
- Entende-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica 
atinge valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 
mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos 4h. Desse modo, a 
gestação pode agravar a hipertensão arterial crônica, ou seja, que já existia 
antes da gravidez, bem como induzi-la em mulheres normotensas, gerando 
hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia 
- Existem várias formas de classificar a DHEG, no entanto, segundo a 
FEBRASGO, podemos dividir a DHEG em: 
• Hipertensão gestacional 
• Pré-eclâmpsia 
• Eclâmpsia 
• Hipertensão crônica 
• Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada 
 
 
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FORMAS CLÍNICAS: 
- De acordo com a FEBRASGO, podemos classificar em as formas clínicas que 
compõe a DHEG em 
HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG): 
- Essa patologia ocorre quando a mulher apresenta pela 1ª vez na vida, níveis 
pressóricos alterados após metade da gestação, sem presença de proteinúria 
- Estudos apontam que cerca de metade das pacientes que foram 
diagnosticadas com hipertensão gestacional podem evoluir para pré-eclâmpsia 
até o final da gestação e tem maior risco de desenvolver hipertensão crônica 
futuramente 
- A hipertensão gestacional é reclassificada como hipertensão transitória 
quando a evidência de pré-eclâmpsia não se desenvolve, voltando a pressão 
arterial ao normal em torno de 12 semanas após o parto 
PRÉ-ECLÂMPSIA: 
- Essa patologia, também conhecida como síndrome especifica da gestação, 
pode afetar a gestante em vários sistemas 
- Existem vários fatores de risco específicos para pré-eclâmpsia, podendo ser 
divididos em fatores de alto risco e moderado risco 
 
- Essa doença, costuma ocorrer na 2ª metade da gestação, sendo mais 
frequentes o 3º trimestre 
- A pré-eclâmpsia pode ser classificada em leve ou grave 
• A presença de fatores como cefaleia ou distúrbios visuais, como os 
escotomas, podem ser sintomas de iminência de eclâmpsia, 
classificando a pré-eclâmpsia como grave. Além disso, dor epigástrica 
ou no quadrante superior direito está associada a necrose 
hepatocelular, isquemia e edema que estiram a cápsula de Glisson, 
sendo frequente o aumento nos níveis séricos de transaminases 
hepáticas. A trombocitopenia também é característica da pré-eclâmpsia 
em agravamento, sendo provavelmente causada pela ativação e 
agregação das plaquetas bem como por hemólise microangiopática 
induzida pelo intenso vasospasmo. Os outros fatores indicativos de pré-
 
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eclâmpsia grave são o envolvimento renal ou cardíaco, bem como a 
evidente restrição do crescimento fetal 
• A ausência dessas complicações que definem a pré-eclâmpsia leve 
 
ECLÂMPSIA: 
- Temos a eclâmpsia quando uma gestante com hipertensão gestacional ou 
pré-eclâmpsia apresenta acometimento neurológico, como convulsões 
- Alguns autores colocam que 10% das convulsões eclâmpticas desenvolvem-
se antes que a proteinuria. Ou seja, nem sempre a eclâmpsia tem um 
diagnóstico anterior de pré-eclâmpsia 
- A eclâmpsia é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclâmpsia 
iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, 
torpor, obnubilação e alterações do comportamento), visuais (escotomas, 
fosfenas, visão embaçada e até amaurose) e gástricos (náuseas, vômitos e dor 
no hipocôndrio direito ou no epigástrio) 
- As convulsões podem aparecer antes durante o ou depois do trabalho de 
parto 
HIPERTENSÃO CRÔNICA (HC): 
- Define-se como HC a hipertensão que está presente na mulher antes da 
gravidez ou é diagnosticada antes de 20 semanas de gestação 
- O grande problema da HC é que nem sempre a mulher tem um diagnóstico 
prévio e a pressão arterial normalmente diminui durante o 2º e o início do 3º 
trimestres nas mulheres normotensas e cronicamente hipertensas, dificultando 
o diagnóstico no período gestacional 
- Outro ponto, é que durante o 3º trimestre, quando a pressão arterial volta a 
seu nível originalmente hipertenso, pode ser difícil determinar se a hipertensão 
é crônica ou induzida pela gravidez 
- A HC ainda pode ser classificada em essencial ou primária, que corresponde 
a grande maioria dos casos, ou secundária, responsável por apenas 10% do 
total. Isso é importante na medida em que a presença de doenças que levam à 
hipertensão secundária, também aumentam o risco na gestação independente 
 
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da hipertensão, como por exemplo a coarctação de aorta e doenças 
autoimunes, como o lúpus 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA 
SUPERAJUNTADA: 
- Pacientes com HC também podem evoluir durante a gestação para a pré-
eclâmpsia sobreposta 
- Mulheres com HC há mais de 4 anos ou história de pré-eclâmpsia em outras 
gestações, apresentam um risco maior de ter essa doença sobreposta 
- A doença superposta tende a ser mais grave e, com frequência, é 
acompanhada por restrição do crescimento fetal 
 
2- DROGAS UTILIZADAS NA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA: VIAS 
DE ADMINISTRAÇÃO, DOSES UTILIZADAS E REAÇÕES 
ADVERSAS 
- As complicações hipertensivas agudas caracterizam-se por PA muito elevada, 
acompanhada de sintomas, com necessidade de avaliação clínica adequada, 
incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho 
- Em clinica médica, são divididas em urgências hipertensivas, nas quais ocorre 
elevação da PA, porém com condição clínica estável, sem comprometimento 
de órgãos-alvo, e cujo tratamento pode ser feito por VO e emergências 
hipertensivas, condição clínica grave, com lesão progressiva de órgãos-alvo 
em progressão e risco de morte, exigindo imediata redução da PA por 
tratamento parenteral 
 
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- A configuração de emergência hipertensiva na gestação está presente com 
níveis pressóricos elevados, em geral superiores a 100mmHg de PA diastólica, 
associados a cefaleia, epigastralgia, distúrbios visuais, edema agudo de 
pulmões ou cianose, ou, ainda, presença de sinais de insuficiência coronariana 
ou dissecção de aorta 
- O tratamento dessa condição deve ser pronto e cuidadoso, com o objetivo de 
reduzir em 20 a 30% os níveis pressóricos 
- A droga indicada é a hidralazina, usando-se 5mg a cada 15 min, IV 
• Para evitar iatrogenia, recomenda-se a diluição da ampola de 
hidralazina (1ml = 20 mg) em 19 ml de água destilada, obtendo-se 
solução de 1mg/ml 
- Se não houver resposta após doses repetidas de hidralazina (Até 30mg no 
total), usa-se o nitroprusseto de sódio (0,25 a 10µg/kg/min), com monitoração 
cuidadosa da PA, evitando quedas abruptas e suspendendo a droga assim que 
obtido o efeito hipotensor desejado 
• O nitroprusseto de sódio é fornecido em frascos de 50mg,que em 
solução padrão são diluídos em 200ml de soro glicosado a 5% 
• Deve ser administrado em bomba de infusão contínua, em equipo 
protegido da luz 
• A infusão de 1ml/h fornece 4µg/min 
• O nitroprusseto deixa de agir 3 min após a interrupção da infusão 
- Outra alternativa ao uso do nitroprusseto de sódio para os casos de 
emergência hipertensiva sem resposta à hidralazina (em especial nos quadros 
de edema agudo pulmonar) é administração de infusão de nitroglicerina (5 a 
100µg/min em infusão IV contínua) 
- O uso de nifedipino por via sublingual está proscrito em razão da ocorrência 
de hipotensões arteriais graves com repercussões maternas e perinatais 
- Quando, associado à emergência hipertensiva, houver indicações do uso de 
sulfato de magnésio (profilaxia das convulsões na iminência de eclampsia ou 
eclampsia), ele deverá ser usado conforme as orientações preconizadas para a 
eclampsia 
 
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3- DROGAS UTILIZADAS NA PRÉ- ECLAMPSIA: 
-VANTAGENS DE VIA EV 
- A via intravenosa tem como vantagem: 
 Obtenção rápida de efeitos 
 Possibilidade de administração de grandes volumes em infusão lenta 
 Possibilidade de administração de substâncias irritantes 
- Desvantagem: 
 Riscos de embolia 
 Infecções por contaminação 
 Imprópria para substâncias oleosas ou insolúveis 
O SULFATO DE MAGNÉSIO PODE SER ADMINISTRADO SEGUNDO 
3 DIFERENTES ESQUEMAS: 
ESQUEMA DE ZUSPAN (ADMINISTRAR EM BOMBA DE INFUSÃO) 
 
 
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ESQUEMA DE SIBAI (ADMINISTRAR EM BOMBA DE INFUSÃO) 
- Sibai et al. , considerando o nível sérico de magnésio obtido pelo esquema de 
Zuspan, propõem modificação desse esquema, aumentando a dose de ataque 
de 4 g para 6 g e a de manutenção de 2 g para 3 g/h de sulfato de magnésio, 
em infusão contínua, para atingir os mesmos níveis séricos do tratamento por 
via intramuscular, proposto por Pritchard. 
 
- Apenas é empregado diante de quadro clínico sugestivo de coagulopatia ou 
contagem de plaquetas abaixo de 50000/mm³ 
ESQUEMA DE PRITCHARD (CASOS ESPECIAIS) 
 
- MANIFESTAÇÕES DE TOXICIDADE DO SULFATO DE MAGNÉSIO 
- Apesar de os esquemas exclusivamente intravenosos apresentarem 
vantagem de não provocar dor ou hematoma local decorrente da administração 
intramuscular, apresentam maior risco de toxicidade pelo magnésio e a 
monitoração da magnesemia se torna imprescindível 
- Níveis de magnésio de até 7mEq/L não provocam toxicidade, cujo 1º sinal na 
mãe é a perda do reflexo patelar ocorrendo já com concentrações plasmáticas 
superiores a 7 e até 10mEq/L 
- Concentrações de 15mEq/L revelam o comprometimento dos músculos 
envolvidos na respiração 
- Acima de 30mEq/L podem causar parada cardíaca 
- A depressão neonatal ocorre apenas nos casos de hipermagnesemia grave 
- Diante dos efeitos tóxicos da hipermagnesemia, deve ser usado o gluconato 
de cálcio a 10% na dose de 10ml IV em 3 minutos 
 
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OUTRAS DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA EVITAR 
CONVULSÕES? 
- Contraindica-se o uso de benzodiazepínicos, pois a convulsão é autolimitada, 
além de favorecer a depressão respiratória e neurológica e promover a 
diminuição dos reflexos laríngeos, o que facilitaria a aspiração do conteúdo 
gástrico 
- Para a prevenção de novas convulsões, utiliza-se o sulfato de magnésio. 
Desde 1955, quando Pritchard padronizou o tratamento da eclampsia com o 
uso do sulfato de magnésio seu esquema foi repetidamente testado e se 
manteve superior aos demais tratamentos 
- Desde a publicação do estudo colaborativo placebo-controlado sobre os 
benefícios maternos e perinatais do uso do sulfato de magnésio (Magpie), tem 
havido consenso geral sobre seu uso para a prevenção das convulsões 
- As observações clínicas e os estudos sugerem que o sulfato de magnésio 
exerce sua ação anticonvulsivante ao agir diretamente no córtex cerebral 
- Pelo menos 3 mecanismos são aventados: 
• Possui efeito vasodilatador 
• Bloqueia a excitação 
• Promove transmissibilidade elétrica no tecido cerebral 
- Quanto a outros agentes anticonvulsivantes, como a fenitoína, os estudos 
controlados não tem demonstrado vantagens em relação ao sulfato de 
magnésio 
- Com o sulfato de magnésio se observa controle da convulsão logo após a 
dose de ataque e, entre 1 e 2h a partir da 1ª administração, a paciente se 
encontra consciente 
- A vantagem dele sobre os demais anticonvulsivantes é o fato de que essa 
droga, em doses habituais, não produz depressão do SNC, tanto materno 
quanto fetal, ainda que ultrapasse rapidamente a barriera placentária 
- Com a persistência de convulsões, apesar do uso do sulfato de magnésio, ou 
nos casos confirmados de hemorragia cerebral, realiza-se a administração de 
fenitoína na dose de 250mg (1 ampola diluída em soro fisiológico, 250ml IV em 
10 min) e repete-se o esquema a cada 30 min até completar 750mg 
- Para a manutenção, usa-se 100mg por IV a cada 8h enquanto se mantiver a 
venoclise 
- E então, 100mg VO a cada 8h seguindo a orientação do neurologista 
 
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4-DROGAS UTILIZADAS NA HIPERTENSÃO LEVE/MODERADA 
SEDAÇÃO: 
- As gestantes portadoras de DHEG apresentam resposta vascular lábil perante 
as alterações emocionais. Assim, para diminuir as oscilações pressóricas, 
recomenda-se a sedação 
- Nas formas leves, em gestantes acompanhadas em regime ambulatorial, 
pode-se optar pela sedação com benzodiazepínicos 
• Diazepam (5 a 10 mg por via oral a c:ada 12 horas) 
- Nas formas graves, para gestantes internadas, prefere-se a 
Levomepromazina na dose de 3 mg (3 gotas de solução oral) a cada 8 horas 
HIPOTENSORES: 
- O tratamento das doenças hipertensivas na gravidez é objeto de 
controvérsias 
- Nas formas graves, é bem definido que o tratamento reduz a mortalidade e a 
morbidade maternas graves, diminuindo o risco de eclâmpsia e AVC 
- Na hipertensão leve e moderada, em contrapartida, as revisões e os estudos 
questionam o benefício do tratamento com a alegação de que não haveria 
diferença nos desfechos, com possibilidade de maior ocorrência de RCF 
- Entretanto, a análise dessas revisões mostra que não houve uniformidade 
quanto ao tipo de doença hipertensiva analisada (hipertensão arterial crônica 
ou pré-eclâmpsia), quanto ao tipo de medicamento utilizado, nem quanto à 
época da gravidez na qual o tratamento foi instituído 
- Além disso, a presença de RCF é um dado frequente nas síndromes 
hipertensivas da gravidez, independentemente do tratamento 
- A terapêutica medicamentosa da hipertensão promove proteção materna e 
fetal, reduzindo a progressão para as formas graves e ajudando a evitar a 
prematuridade e suas repercussões neonatais 
- O tratamento com drogas hipotensoras deve ser iniciado quando as medidas 
citadas forem insuficientes para diminuir os níveis pressóricos e a pressão 
arterial diastólica se mantiver maior ou igual a 100 mmHg 
- O mais adequado, tanto para a gestante como para o feto, é reduzir os níveis 
pressóricos em 20 a 30% das medidas diastólicas iniciais. É importante 
destacar que, ao se iniciar o tratamento com esse tipo de drogas, os retornos 
ambulatoriais devem ser mais próximos (semanais ou até a cada 3 a 4 dias, se 
necessário), para a melhor avaliação da resposta materna e fetal 
- Diante de pré-eclâmpsia grave, hipertensão arterial crônica com pré-
eclâmpsia sobreposta e pré-eclâmpsia associada à RCF, o controle materno e 
fetal deverá ser realizado com a paciente internada 
- A droga de primeira escolha é o pindolol na dose de 5 mg por via oral, 2x/dia, 
com aumento de 5 a 10 mg/dia enquanto mais de 50% das medidas diastólicas 
 
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estiverem acima de 100 mmHg (dose máxima de 30 1ng/ dia). Trata-se de um 
betabloqueador não seletivo que possui atividade simpaticomiméticaintrínseca, 
característica que interfere menos na frequência cardíaca de repouso e no 
débito cardíaco, preservando o fluxo uteroplacentário 
- Em casos de contraindicação ao uso de betabloqueadores (broncoespasmo, 
diabetes de difícil controle), recomenda-se o emprego da metildopa, com dose 
inicial de 250mg, VO, 2x/dia, com aumento de 250 a 500mg/dia, até controle 
pressórico adequado (dose máxima de 2g/dia). Essa droga pode provocar 
hipotensão postural e, eventualmente, aumento sérico das enzimas hepáticas 
(TGO e TGP) 
- Como 3º opção ou em caso de necessidade de outro hipotensor em 
associação com o pindolol e/ou a metildopa, usa-se o anlodipino (bloqueador 
dos canais de cálcio) na dose de 5 a 10 mg/dia por VO (comprimidos de 5mg) 
• Para o controle pressórico, empregam-se as seguintes posologias 
progressivas  5mg 1x/dia, 5mg a cada 12h 
• Podem ser usadas doses maiores (até no máximo 20mg/dia, sendo que 
doses superiores a 10mg/dia são off-label) 
- O nifedipino, igualmente bloqueador dos canais de cálcio, também pode ser 
usado na dose de 20 a 60mg/dia por VO, em apresentação de liberação lenta, 
em 2 a 3 tomadas ao dia 
- Somente se associa uma nova droga quando se chega à dose máxima das 
drogas que já estão em uso 
- No máximo, associa-se 3 drogas hipotensoras na dose máxima 
- Deve-se lembrar que em gestantes com DHEG, a hemoconcentração e a 
reatividade vascular aumentadas podem desencadear maior resposta 
hipotensora, dessa forma, recomenda-se cuidado com a dose do medicamento 
para se evitar a hipotensão arterial decorrente de iatrogenia 
- Diuréticos devem ser evitados 
 Hidroclorotiazida pode ser usada em até 250mg