AULA 12 - CONHECIMENTO E MÉTODOS DO CUIDAR EM ENFERMAGEM (MODELOS DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM)

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Conhecimento e Método do 
cuidar em Enfermagem 
AULA 12 – MODELOS DE 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
 
ETAPAS DO PE – RESOLUÇÃO COFEN 
358/2009 
• Coleta de dados/ histórico de 
enfermagem 
• Diagnostico de enfermagem 
• Planejamento de enfermagem 
• Implementação 
• Avaliação 
 
RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012 
Dispõe sobre o REGISTRO das ações 
profissionais no prontuário do paciente, e em 
outros documentos próprios da enfermagem, 
independente do meio de suporte-tradicional ou 
eletrônico 
 
CONSIDERANDO os termos da Resolução Cofen 
nº358, de 15 de outubro de 2009, em seu Artigo 
6º, segundo o qual a execução do Processo de 
Enfermagem deve ser registrada formalmente 
no prontuário do paciente; 
 
Art. 1° - é responsabilidade e dever dos 
profissionais de enfermagem registrar, no 
prontuário do paciente e em outros documentos 
próprios da área, seja em meio de suporte 
tradicional (papel) ou eletrônico, as informações 
inerentes ao processo de cuidar e ao 
gerenciamento dos processos de trabalho, 
necessárias para assegurar a continuidade e a 
qualidade da assistência; 
 
Art 2° - relativo ao processo de cuidar, e em 
atenção ao dispositivo na resolução n° 358/2009, 
deve ser registrado no prontuário do paciente: 
a) Um resumo dos dados coletados sobre a 
pessoa, família ou coletividade humana 
em um dado momento do processo 
saúde e doença. 
b) Os diagnósticos de enfermagem acerca 
das respostas da pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado 
momento do processo saúde e doença. 
c) As ações ou intervenções de enfermagem 
realizadas face aos diagnósticos de 
enfermagem identificados. 
d) Os resultados alcançados como 
consequência das ações ou intervenções 
de enfermagem realizadas. 
 
Art. 3° - relativo ao gerenciamento dos 
processos de trabalho, devem ser registradas 
em documentos próprios da enfermagem, as 
informações imprescindíveis sobre as condições 
ambientais e recursos humanos e materiais, 
visando à produção de um resultado esperando 
– um cuidado de enfermagem digno, sensível, 
competente e resolutivo. 
 
PRONTUÁRIO TRADICIONAL (físico) ou 
ELETRÔNICO: REGISTRO ORBIGATÓRIO!!! 
 
CASO 1 
Dados coletados (1° etapa PE) 
• 82 anos 
• Sexo feminino 
• História de queda e fratura de fêmur 
• Renal crônica dialítica a mais de 3 anos 
• Sequela de AVE 
• Consciente, desorientada 
• Abertura ocular espontânea 
• Sem resposta verbal 
• Glasgow 10 
• Respirando com auxílio de cateter de O2 
tipo óculos 
• Acamada 
• Obesa 
• Anasarcada 
• Afásica 
• Hipoativa em leito 
• Edema em MMSS 
• Hiperemia na região sacral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coleta de Dados 
(Histórico de 
enferm) 
Respostas 
humanas 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Respirando com 
auxílio de cateter 
de O2 tipo óculos 
Ventilação espontânea 
prejudicada relacionado 
a alteração no 
metabolismo 
evidenciado por 
dispneia (pg.239) 
(00033- Domínio 
atividade/repouso-
classe 4). 
Imobilidade no 
leito, Glasgow 10 
(Acamada, 
Hipoativa em leito,) 
Mobilidade física 
prejudicada relacionada 
a força muscular 
diminuída evidenciada 
por hipoatividade em 
leito e Glasgow 10 
(pg. 219) 
(00085-Domínio 
atividade/repouso- 
classe 2) 
82 anos, História de 
queda e fratura de 
fêmur 
Imobilidade no 
leito, Glasgow 10 
Risco de quedas 
evidenciado por 
mobilidade prejudicada, 
idade acima de 65 anos, 
história de queda. 
(pg.396) 
(00155-Domínio 
segurança/proteção- 
classe 2) 
82 anos, Acamada, 
Obesa, Hiperemia 
na região sacral 
Risco de integridade da 
pele prejudicada 
relacionada a pressão 
sobre saliência 
óssea.(pg. 387 
(00047-Domínio 
segurança/proteção- 
classe 2) 
 
CASO 2 
Dados coletados (1° etapa PE) 
• 68 anos 
• Tosse produtiva 
• Escarro hialino 
• Dispneia aos médios esforços, realizado 
intubação orotraqueal 
• Com sonda vesical de demora 
 
 
 
Coleta de Dados 
(Histórico de 
enferm) 
Respostas 
humanas 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Tosse produtiva e 
presença de sonda 
orotraqueal. 
Risco de aspiração 
evidenciado por 
presença de sonda 
orotraqueal (pg.376) 
(00039- Domínio 
segurança/proteção- 
classe 2). 
Intubação 
orotraqueal e 
sonda vesical de 
demora 
Risco de infecção 
evidenciado por 
procedimento invasivo ( 
SVD/TOT) 
(pg. 374) 
(00004- Domínio 
segurança/proteção- 
classe 1) 
 
 
 
CASO 3 
João Nascimento tem 72 anos procurou a 
urgência do Hospital Municipal com sua filha. 
Afirma sentir fortes dores de cabeça, está 
confuso, apresentando alteração na visão e na 
fala, tontura, fraqueza e não está movimento 
braços e pernas do lado esquerdo do corpo. 
 
Sua filha informa que ao tentar ajudar o pai, 
ofereceu um copo de água para ele, porém 
este não conseguiu beber. É diabético e tem 
pressão alta, mas segundo sua filha está acima 
do peso, fuma 3 maços de cigarro por dia e 
não toma a medicação corretamente. 
 
Ela informa que seus avós também tinham 
diabetes e pressão alta, e que seu avô morreu 
após ter um derrame. Ao ser avaliado o médico 
de plantão diagnosticou seu João com AVE 
isquêmico. 
 
Considerando o caso acima realize as etapas do 
processo de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
COLETA DE DADOS (histórico de enfermagem) 
respostas humanas 
• Cefaleia intensa 
• Confusão mental (desorientação) 
• Alterações na percepção visual 
• Disfasia 
• Vertigem 
• Astenia 
• Hemiplegia em MS\MI esquerdo 
• Disfagia 
• Não adesão ao tratamento 
• Tabagista 
 
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
• Deglutição prejudicada relacionado a lesão 
encefálica evidenciado por alimento cair da 
boca (disfagia) 
• Mobilidade física prejudicada relacionada a 
lesão encefálica evidenciado por hemiplegia 
de MMSSIIE 
• Comunicação Verbal prejudicada relacionada 
a lesão encefálica, evidenciado por disfasia e 
desorientação 
 
PLANEJAMENTO (plano de cuidados/ 
prescrição) 
• Observar espasmo de tosse, alimentos 
escorrendo ou retidos por um longo período 
na boca ou regurgitação nasal ao deglutir 
líquidos todas as vezes que for oferecido 
alimentos 
• Posicionar o cliente sentado com as costas 
retas, quando se alimentar ou beber alimento 
retido ou residual em excesso. 
• Posicionar o cliente corretamente (alinhado) 
em leito para evitar contraturas; 
• Elevar o MSE e MIE a cada 2h para evitar que 
ocorram edema 
• Colocar colchão pneumático no leito em todo 
o tempo de internação para prevenir lesão da 
pele 
• Proporcionar métodos alternativos de 
comunicação 
• Tranquilizar o paciente. 
 
EVOLUÇÃO 
Idoso , 72 anos, deu entrada/ admitido nesta 
urgência acompanhado de sua filha, diagnóstico 
médico de AVE isquêmico. Queixa/ 
Apresenta/Refere cefaleia intensa, confusão 
mental, alterações na percepção visual, disfasia, 
vertigem, astenia, hemiplegia em MS\MI 
esquerdo e disfagia. Antecedentes Familiares 
(AF): DM e HAS (avós), AVC (avô). Antecedentes 
pessoas/ clínicos (AP): DM e HAS. Hábitos: 
tabagista (3 maços/dia). Medicamentos: xxxxx, 
não faz adesão correta do tratamento (SIC). Ao 
exame físico/ EF: céfalo-podálico; sinais vitais 
xxxxx Diagnóstico de Enfermagem (DE): xxxxx. 
Intervenções/ Prescrição de Enfermagem: 
xxxxx. 
 
CASO 4 
Antônia Silva tem 66 anos procurou o Pronto 
Socorro. Afirma está sentindo muito falta de ar, 
palpitações, incomodo na barriga e está com 
as pernas e pés inchados. 
 
Seu neto informa que sua avó tem pressão alta, 
mas não toma a medicação corretamente e se 
alimenta com comidas muito salgadas. Informa 
que ela já teve infarto. 
 
Quando avaliada apresentou a pressão alta, 
ausculta cardíaca com sopros e ausculta 
pulmonar com sibilo. O médico de plantão 
solicitou RX de tórax e ecocardiograma. Ao ser 
avaliada o médico a diagnosticou com ICC 
 
 
 
COLETA DE DADOS (Histórico de enfermagem) 
respostas humanas 
• Dispneia 
• Palpitação• desconforto abdominal 
• edema em MMII 
• Não adesão ao tratamento 
• Dieta hiperssódica 
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
Débito cardíaco diminuído relacionando pré-
carga alterada, pós-carga alterada evidenciado 
por palpitações, edema e dispneia. 
 
Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada a 
entrada excessiva de sódio evidenciado por 
edema de MMII e HAS. 
 
Padrão respiratório ineficaz relacionando a ICC 
evidenciado dispneia 
 
 
 
 
 
PLANEJAMENTO (plano de cuidados/ 
prescrição) 
• Monitorar sinais vitais (PA, FR, saturação. T, 
FC) de 2h/2h 
• Realizar avaliação abrangente da circulação 
periférica (verificar enchimento capilar) 
• Manter cabeceira elevada 
• Oferecer oxigenoterapia 
• Instituir esforços de reanimação se 
necessário 
• Monitorar equilíbrio hídrico 
• Dieta hipossódica e com restrição de 
gorduras 
 
EVOLUÇÃO 
Idosa, 66 anos, admitido nesta unidade com 
diagnóstico médico de ICC. Refere dispneia, 
palpitação, desconforto abdominal e edema em 
MMII. AP: HAS e IAM. Medicamentos: xxxxx não 
faz adesão correta ao tratamento (SIC). 
Alimentação: hiper sódica (SIC). Realizou Raio X 
de tórax xxxxx(resultado) e ecocardiograma 
(resultado). Ao exame físico: PA: 220X90 mmhg; 
AC: presença de sopros xxxxx; AP: ruídos 
adventícios presentes (sibilos) xxxxx. Diagnóstico 
de Enfermagem (DE): xxxxx. Intervenções/ 
Prescrição de Enfermagem: xxxxx