farmacodermia

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Carolina Queiroga de Miranda Tutoria - Problema 2 - UC 23 Medicina Unit P8
FARMACODERMIAS 
1. Reações Adversas a 
Medicamentos 
• Reações adversas a fármacos (RAF) é um 
termo abrangente que se refere aos efeitos 
indesejáveis, desconfortáveis ou perigosos 
que um fármaco pode ter. 
• Reações adversas farmacológicas ocorrem 
em 10 a 20% das hospitalizações. 
• Cerca de 10 a 20% dessas reações são 
graves. 
• A incidência é maior com a idade avançada 
e polifarmácia. Em idosos, a incidência é 
provavelmente mais alta e as RAFs são mais 
graves  
• Evento Adverso: 
- evento desfavorável que ocorre durante ou 
após o uso de medicamentos ou outra 
intervenção. 
- É i m p o r t a n t e re s s a l t a r q u e p a r a s e r 
c o n s i d e r a d o u m e v e n t o a d v e r s o , o 
medicamento ou a in te rvenção não 
necessariamente tem relação causal com o 
evento1. 
- Exemplos: infecções relacionadas à assistência 
saúde; flebite; obstrução de sonda para 
a l i m e n t a ç ã o ; r e a ç õ e s a d v e r s a s a 
medicamentos; eventos adversos por desvios 
da qualidade de medicamentos; eventos 
adversos decorrentes do uso não aprovado de 
medicamentos (uso off label); interações 
medicamentosas; inefetividade terapêutica 
total ou parcial; erros de medicação 
potenciais e reais, queda do paciente. 
OBS// Toda RAF é um evento adverso, mas nem 
todo evento adverso é uma RAF 
- RAM x Intoxicação Medicamentosa: Dose 
Usual x Super Dosagem 
• Efei to Adverso: efei to pre judic ia l ou 
indesejável que ocorre durante ou após uma 
intervenção ou o uso de um medicamento, 
em que há possibilidade razoável de relação 
causal entre o tratamento e o efeito 
Etiologia
• A maioria das reações adversas a fármacos 
tem relação com a dose, mas outras são 
alérgicas ou idioss incrát icas. As ADR 
relacionadas com a dose são, em geral, 
previsíveis; em contrapartida, as ADR não 
relacionadas com a dose costumam ser 
imprevisíveis. 
• As  ADR relacionadas com a dose  são 
particularmente preocupantes quando os 
fármacos têm índice terapêutico estreito (p. 
ex., hemorragia com anticoagulantes orais). 
As ADR podem ser consequência da 
diminuição da depuração do fármaco em 
pacientes com comprometimento da função 
rena l ou hepát ica ou da in teração 
medicamentosa. 
• RAF alérgicas não têm relação com a dose e 
requerem exposição prévia. As alergias 
desenvolvem-se quando o fármaco age 
como antígeno ou alergênio. Após a 
sensibilização do paciente, a exposição 
subsequente ao fármaco desencadeia um 
dos diferentes tipos de  reação alérgica. A 
história clínica e os exames dérmicos 
apropriados podem, às vezes, ajudar a prever 
RAFs alérgicas. 
• RAFs idiossincráticas  são RAFs inesperadas 
que não têm relação com a dose ou não são 
alérgicas. Incide em pequena porcentagem 
de pacientes que recebem um fármaco. 
Idiossincrasia é um termo impreciso que foi 
d e f i n i d o c o m o r e s p o s t a a n o r m a l 
geneticamente determinada a um fármaco, 
mas nem todas as reações idiossincráticas 
têm causa farmacogenética. O termo pode 
tornar-se obsoleto à medida que mecanismos 
específicos das RAFs são desvendados. 
Fatores de risco
• Idade: Criança e idoso 
• Mulheres 
• Comorbidades: 
- hepatopatias, nefropatias 
- Diabetes, hipertensão 
• Genética: Polimorfismos (ex: deficiência de 
CYP450) 
• Hábitos: tabagismo e alcoolismo 
• Polifarmácia 
Sinais e sintomas
• Os sinais e sintomas podem se manifestar logo 
após a primeira dose ou somente após a 
utilização regular. Eles podem, obviamente, 
resultar do uso de fármacos ou serem muito 
sutis para que possam ser identificados como 
relacionados aos fármacos. 
• Nos idosos, RAFs sut is podem causar 
deterioração funcional, alterações do estado 
mental, incapacidade de melhora, perda de 
apetite, confusão e depressão. 
• Classicamente, as ADR alérgicas ocorrem 
logo após a ingestão do fármaco, mas, em 
geral, não acontecem após a primeira dose; 
tipicamente, ocorrem quando o fármaco é 
!1
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos,-autoimunes-e-outras-rea%C3%A7%C3%B5es-de-hipersensibilidade/hipersensibilidade-a-f%C3%A1rmacos
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administrado após exposição inicial. Os 
s i n t o m a s s ã o p r u r i d o , e x a n t e m a , 
farmocodermias, edema dasvias respiratórias 
superiores ou inferiores com dificuldade para 
respirar e hipotensão. 
• As RAFs idiossincráticas podem provocar 
quase qualquer s ina l ou s in toma e, 
geralmente, não podem ser previstas.
" 
Diagnóstico 
• Os sintomas que surgem logo após a ingestão 
do fármaco são, com frequência, facilmente 
correlacionados com o seu uso. Entretanto, o 
diagnóstico de sintomas decorrentes do uso 
crônico de fármacos é mais complicado 
•  Quando a prova da relação entre fármaco e 
sintomas for significativa, deve-se considerar 
a reexposição ao fármaco, exceto no caso 
de reações alérgicas graves. 
• Os médicos devem relatar a maioria das RAFs 
suspeitas ao MedWatch (programa de 
monitoramento de RAF da Food and Drug 
Administration — FDA), que constitui um 
sistema de alerta precoce. 
• Os médicos não devem supor que, porque 
um fármaco está no mercado, todas as RAFs 
são conhecidas. 
Tratamento 
• Modificação de dose 
• Interrupção do fármaco se necessário 
• Trocar para outro fármaco 
Para as reações adversas a fá r macos 
relacionadas com a dose, pode ser suficiente a 
modificação da eliminação ou a redução dos 
fatores precipitantes. Raramente é necessário o 
aumento da taxa de eliminação do fármaco. 
Para as RAFs alérgicas e idiossincráticas, 
geralmente o uso do fármaco deve ser 
interrompido e não deve ser retomado 
2. Farmacodermias 
• Farmacodermias são reações cutâneas a 
medicamentos utilizadas na prática médica 
• Estima-se uma incidência entre 2 e 3% dos 
pacientes hospitalizados. 
• Qualquer fármaco pode causar erupções 
cutâneas, embora os mais frequentemente 
implicados sejam: 
- penicilinas (especialmente as aminopenici- 
linas) 
- sulfonamidas 
- anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, 
carbamazepina, fenobarbital) 
- AINES do grupo dos oxicams (piroxicam, 
tenoxicam etc.) 
- butazonas (fenilbutazona) 
- inibidores da ECA, hidralazina e alopurinol. 
�
Fisiopatologia 
• Podem ser classificados em imunológicas 
(alérgicas) e não imunológicas (não alérgicas): 
NÃO ALÉRGICAS 
- Surperdosagem (ex: necrose por derivados do 
ergot) 
- Fatores individuais (ex: idiossincrasias e 
intolerância) 
- Efeitos colaterais (ex: alopécia pelo uso de 
citostáticos) 
- Alteração do equilíbrio ecológico (ex.: 
candidíase vaginal após corticoterapia ou 
antibioticoterapia); 
- Teratogenicidade (ex. : focomel ia por 
talidomida); 
- Fototoxicidade (ex.: tetraciclina, dapsona, 
psoralenos); 
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- Interações medicamentosas (ex.: inibindo ou 
estimulando a metabolização pelo citocromo 
p450). 
• Neste grupo merecem destaque: 
a) Urticária não alérgica, provocada ela 
liberação histamínica induzida por contrastes 
iodados, morfina, codeína, curare (antracúrio, 
vecurônio, succinilcolina) e IECAs. 
� 
b) Necrose cutânea pelo cumarínio - quadro 
grave decorrente de fenômeno tromboclusivo 
dos vasos cutâneos 
" 
c) Reação de Jarisch-Herxheimer - observada 
após uso de penicilina G benzina para tratar a 
sífilis. 
- Ocorre após 4 a 12 horas da primeira injeção, 
manifestando-se por febre moderada, mal-
estar, cefa le ia, mia lg ia, rubor facia l , 
leucoci tose, exacerbação das lesões 
preexistentes ou um novo rash eritematoso, 
durando até 24 horas. 
- Ocorre em 50% dos casos na sífilis primária, em 
90% dos casos na sífilis secundária e em 25% na 
sífilis latente. 
�
ALÉRGICAS 
(segundo a classificação de Gel-Coombs) 
• Reação tipo I: imediata (após 30-60 min), 
mediada por IgE, provocando degranulação 
de mastócitose basófilos, liberando histamina, 
prostaglandinas e leucotrienos. Representada 
por u r t icár ia , ang ioedema e reação 
anafilática; 
• Reação tipo II: citotoxidade mediada por 
anticorpos (IgG e IgM) 
• Reação tipo III: mediada por imunocomplexos. 
Ex: vasculite cutânea e doença do soro. 
• Reação tipo IV: mediada pela imunidade 
celular (linfócitos T helper) 
• Devemos ressaltar que muitas formas de 
farmacodermia não têm mecanismo muito 
bem estabelecido, como é o caso de eritema 
multi- forme, SSJ e NET. 
Síndrome de Stevns-Johson (SSJ) e 
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
• A SSJ e a NET provavelmente constituem 
espectros de uma mesma doença, sendo a 
NET uma forma mais grave do que a SSJ. 
• A NET também pode ser chamada de 
síndrome de Lyell 
• São doenças cutâneas que possuem um 
potencial de evolução grave, com letalidade 
de 5% para a SSJ e de 30 a 50% para a NET. A 
causa mais comum de morte é a septicemia 
secundária. 
CLASSIFICAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
• Segundo consensos atuais, a diferença entre 
as duas entidades é apenas quantitativa 
• Ambas são definidas pelo: 
1. Acometimento de duas ou mais áreas de 
mucosa (oral, ocular, genital) 
2. Exantema eritematoso disseminado contendo 
lesões em alvos típicas 
3. Lesões bolhosas que geram desnudamento 
cutâneo (escaldamento) 
• O termo SSJ é reservado para os casos com 
menos de 10% de pele desnudada e termo 
NET, para os casos mais graves, com mais de 
30% de pele desnudada. 
• Os pacientes intermediários com 10 a 30% de 
pele desnudada são referidos como overlap 
SSJ-NET. 
• Pela estatística americana, a SSJ é duas vezes 
mais comum que a NET e a proporção de 
casos entre as três entidades (SSJ, overlap, NET) 
é de aproximadamente 3:2:1,7. 
• Todas elas são cerca de duas vezes mais 
comuns em mulheres. 
• Predominam nos adultos, embora possam 
ocorrer em crianças, especialmente a SSJ. 
• A taxa de ocorrência entre as drogas mais 
incriminadas é de 10 a 20 casos a cada 
100.000 administrações do fármaco. 
ETIOLOGIA 
• A relação com medicamentos é encontrada 
em mais de 50% com a SSJ e em 80 a 95% com 
a NET. 
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• As drogas mais frequentemente suspeitas são 
a penicilina, os antibióticos penicilina, os 
antibióticos contendo sulfa, os barbitúricos, os 
anticonvulsivantes, os analgésicos, os AINES e 
o alopurinol. 
• Em alguns casos, ocorre juntamente com uma 
out ra doença grave, compl icando o 
diagnóstico. 
• As manifestações clínicas ocorrem com uma 
média de 14 dias após a exposição, porém 
com ampla variação (1 a 45 dias). 
• Após a reexposição, o período de latência é 
mais curto e as manifestações são mais graves. 
A SSJ pode ser causada por agentes 
infecciosos, destacando-se o M y c o p l a s m a 
pneumoniae. 
• Esta infecção está presente em 15% dos casos 
de SSJ e costuma ocorrer entre 5 e 20 anos de 
i d a d e . O u t ro s a g e n t e s p o d e m e s t a r 
relacionados, embora mais raramente. 
• Existe um aumento importante da incidência 
de SSJ/NET em pacientes portadores de HIV, 
especialmente os casos provocados pelas 
sulfonamidas. Há também uma relação 
genética com o HLA A29 e B12. 
FISIOPATOLOGIA 
• A fisiopatologia é parcialmente conhecida. 
Depende do poder citotóxico direto dos 
linfócitos TCD8 sobre os queratinócitos da 
epiderme, modulados pelos linfócitos TCD4. 
Não há part ic ipação importante dos 
anticorpos 
• Aparentemente, a droga, ou um metabólito 
da droga, é incorporado na membrana dos 
querat inóc i tos , se rv indo de hapteno 
(moléculas que induzem uma resposta imune) 
a o l i g a r - s e n o c o m p l e x o d e 
histocompatibilidade classe I 
• Um defeito da desoxidação hepática e 
cutânea de medicamentos pode ser 
observado em alguns pacientes propensos 
• Nestes indivíduos, acumulam-se em níveis 
maiores as h idroxi laminas reat ivas do 
metabolismo das sulfonamidas e óxido de 
areno do metabolismo dos anticonvulsivantes 
aromáticos. Esses metabólitos estão envolvidos 
na gênese da síndrome 
• N o c a s o d e a g e n t e s i n f e c c i o s o s , o 
queratinócito seria sensibilizado por antígenos 
virais. 
• O grave dano epidérmico na SSJ e NET 
decorre da ação dos linfócitos T citotóxicos 
C D 8 q u e , a o i n t e r a g i r e m c o m o s 
queratinócitos sensibilizados, induz a sua 
apoptose. 
• A liberação local de TNF-alfa é extrema, fruto 
da interação entre macrófagos ativados e 
queratinócitos. A imunofluorescência é 
negativa. 
• O histopatológico revela um discreto infiltrado 
inflamatório mononuclear subepidérmico, com 
degeneração hidrópica da camada basal e 
extensa necrose eosinofílica da epiderme. Nas 
á r e a s b o l h o s a s o u d e s n u d a s , h á 
caracteristicamente necrose de toda a 
espessura da epiderme e descolamento 
subepidérmico. 
QUADRO CLÍNICO 
Síndrome de stevens-johnson 
• Um estágio prodrômico de 1 a 14 dias é 
encontrado em metade dos pacientes, 
caracterizando-se por febre, mal-estar, 
cefaleia, coriza, angina (comprometimento 
orofaríngeo), mialgias, artralgias (síndrome 
gripal) e eventualmente vômitos e diarreia. 
• Nesse momento, o paciente pode fazer uso de 
analgésicos-antitérmicos que podem ser 
implicados inadvertidamente na causa da 
erupção. 
Quadro cutâneo: 
• Começa com uma erupção eritematosa 
maculopapular, por vezes morbiliforme, 
aparecendo no tronco e na face, progredindo 
centrifugamente para as extremidades. 
• Algumas lesões individuais são lesões em alvo 
atípicas, achatadas, com centro violáceo ou 
pigmentado e halo eritematoso. 
• As lesões são dolorosas e tendem a 
confluência, especialmente na face, no 
pescoço e no tórax anterior, que podem 
apresentar um eritema difuso e bolhas, 
ocasionalmente hemorrágicas 
� �
• A pele do paciente exibe o sinal de Nikolsky 
positivo: descolamento da epiderme após 
tração manual Este sinal é precoce e aparece 
antes de surgirem as áreas de desnudamento 
espontâneo. 
• Dentro dos primeiros quatro a cinco dias as 
lesões eritematosas aumentam em número e 
tamanho. As áreas de eritema confluente 
p o d e m o r i g i n a r á r e a s d e s n u d a s , 
desprendendo epiderme necrótica, com 
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aspecto de escaldadura. Por definição, na SSJ 
estas áreas somam no máximo 10% da pele 
total. 
� 
Lesões mucosas 
• São universais e são fundamentais para a 
definição clínica da síndrome 
• Costumam ser extensas e muito sintomáticas 
• 2 ou mais membranas mucosas estão 
envolvidas, entre oral, ocular e genital. 
• Em 40% dos casos, as 3 estão comprometidas 
• Na mucosa oral (estomatite), os lábios, 
cavidade bucal, palato e língua podem 
apresentar lesões. 
• O quadro começa com queimação labial e 
oral, evoluindo com edema, eritema e bolhas 
que logo se rompem, deixando erosões 
vermelho hemorrágicas, cobertas por 
pseudomembranas branco acinzentadas e 
úlceras rasas aftosas. 
• Os lábios são recobertos por crostas 
hemorrágicas características da síndrome 
� �
• As lesões orais são bastante dolorosas. Pode 
ocorrer acometimento de gengiva, faringe, 
lar inge e até esôfago e t raqueia. O 
envolvimento genital quase sempre inclui 
lesões erosivas (após rotura de bolhas 
hemorrágicas) ou purulentas, ocupando a 
vulva, a vagina ou a glande e a fossa 
navicular, podendo levar a retenção urinária e 
parafimose 
� 
• As lesões oculares são potencialmente graves 
e podem deixar sequelas. Há conjuntivite (olho 
vermelho) e queimação ocular, evoluindo 
para vesiculação, erosões dolorosas e 
lacrimejamento bilateral. 
• Em casos mais graves, surgem conjuntivite 
purulenta, pseudo- membranas, úlceras da 
córnea, uveíte anterior e panoftalmite. 
• As sequelas oculares podem levar à cegueira 
e podem ser: simbléfaro (aderência da 
conjuntiva palpebral à córnea), sinéquia, 
entrópio (inversão palpebral), ectrópio 
(eversão palpebral), triquíase (inversão ciliar),opacidades corneanas e cicatr izes. A 
intervenção de um oftalmologista na fase 
precoce é fundamental para o tratamento 
dessas lesões… 
Necrólise epidérmica tóxica 
• Também é comum fase prodrômica, assim 
como na SSJ 
• S u r g e u m r a s h c u t â n e o e r i t e m a t o s o 
morbiliforme, com ou sem lesões-alvo típicas, 
predominando na face e no tronco e 
evoluindo para a confluência 
• A pele nessa figura já apresenta sinal de 
Nikolski positivo: 
" 
• Ao longo de 4-5 dias, as lesões cutâneas 
transformam-se em grandes bolhas flácidas 
que deixam grandes áreas cutâneas 
desnudas, que aparecem como erosões 
gotejantes serosas intensamente eritematosas 
• O desnudamento atinge 30-90% da superfície 
corporal e assemelha-se a um grande 
queimado por escaldadura. 
" 
• O acometimento das mucosas é extenso e 
grave, tal como na SSJ. 
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ALTERAÇÕES ORGÂNICAS E LABORATORIAIS 
• A A SSJ e a NET, frequentemente, são 
acompanhadas de alterações laboratoriais 
inflamatórias e distúrbios hidroeletrolíticos. Estes 
são mais comuns e mais graves na NET. 
• Exemplos: leucocitose neutrofílica leve a 
moderada, anemia leve, hipoalbuminemia, 
microalbuminúria, elevação de transaminases, 
aumento do VHS e proteína C-reativa. 
• Na desidratação grave, pode haver azotemia 
pré-renal. 
• O acometimento orgânico é raro na SSJ e 
comum na NET. Predominam lesões no 
aparelho respiratório, no trato gastrointestinal e 
no fígado. 
• São descritos: dispneia, tosse, obstrução 
traqueal, desprendimento da mucosa 
traqueobrônquica, expectoração de cálculos 
b r o n q u i a i s , i n f i l t r a d o p u l m o n a r , 
broncopneumonia e raramente SDRA. 
• A sepse pode contribuir para alguns desses 
achados. 
• No trato gastrointest inal: diarreia, dor 
abdominal, hemorragia digestiva; no fígado, 
podemos ter hepatite com icterícia e 
elevação proeminente das enzimas hepáticas. 
TRATAMENTO 
• Embora alguns autores tenham sugerido a 
t rans ferênc ia rot ine i ra dos pacientes 
(especialmente aqueles com NET) para o 
centro de queimados, esta conduta não é 
necessária para a maioria dos casos. 
• As fórmulas de reposição volêmica para o 
grande queimado também não se aplicam à 
SSJ/NET, pois as lesões são diferentes: na 
queimadura, há lesão dérmica importante e a 
lesão vascular com extravasamento de fluidos 
para o interstício, é o principal mecanismo da 
perda fluida; na SSJ/NET, a lesão dérmica é 
discreta e a perda hidroeletrolítica ocorre 
b a s i c a m e n t e p e l o m e c a n i s m o 
transepidérmico (evaporação). 
• Os pacientes com SSJ/NET devem ser 
internados no hospital e tratados numa 
enfermaria com cuidados especializados 
• O principal tratamento é o de suporte, 
incluindo: 
1. Reposição hidroeletrolítica, guiada pelos 
sinais vitais, hematócrito e eletrólitos séricos 
2. Nutrição enteral (a maioria dos pacientes não 
tolera ingestão oral) 
3. Asseio traqueobrônquico 
4. Med idas o f ta lmo lóg icas p revent ivas 
(lubrificantes oculares, limpeza e remoção de 
adesões) 
5. Debridamento da pele necrótica apenas 
quando terminar a progressão da doença 
(fase estável), recobrindo-se as lesões com 
gaze embebida em soro fisiológico ou 
curativos hidrocolóides. Deve ser evitada a 
su l fadiaz ina de prata, pelo r i sco de 
agravamento do mecanismo de destruição 
imunológica. 
• O uso de corticoides em dose alta (1 mg/kg/
dia de prednisolona) é bastante controverso!! 
Alguns autores preconizam o seu uso quando 
o paciente está na fase precoce da doença, 
enquanto ainda há progressão das lesões. 
• O tratamento é por período curto: uma a duas 
semanas e desmame rápido. 
• Outros autores contraindicam os corticoides 
por alegarem a piora do prognóstico, por 
agravarem as infecções. 
• O uso de antibioticoterapia sistêmica pro 
lática não é preconizado. Entretanto, qualquer 
sinal focal ou sistêmico de infecção deve 
imediatamente in- dicar coleta de material 
para cultura e início de antibióticos. Na fase 
inicial, predominam os Gram-posit ivos, 
especialmente o S.aureus; na fase tardia, 
devemos cobrir também P. aeruginosa. 
• Tratamentos inovadores têm sido testados, 
como a imunog lobu l ina in t ravenosa, 
plasmaferese, ciclosporina, ciclofosfamida, N-
acetil- cisteína e fatores derivados de colônia 
(GCSF). 
• Um estudo com a talidomida não mostrou 
benefício. 
• A resposta com a imunoglobulina é excelente 
PROGNÓSTICO 
• Embora sejam doenças com potencial de 
graves complicações e até de fatalidade 
tanto a SSJ quanto a NET possuem curso 
autolimitado, com as lesões começando a 
regredir após três a seis semanas. 
• As lesões cicatriciais costumam afetar as 
mucosas, com especial importância para a 
ocular. 
• Ao contrário do grande queimado, não há 
necessidade de cirurgia plástica com enxerto 
cutâneo, pois a resolução das lesões de pele 
costuma ocorrer sem sequelas. 
• Os fatores de mau prognóstico são: idade 
avançada, HIV positivo, ingestão de múltiplos 
fármacos, lesão orgânica (especialmente 
renal), desnudamento extenso. A causa mais 
comum de morte é a septicemia. 
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Síndrome de DRESS
• DRESS = Reação a Drogas com Eosinofilia e 
Sintomas Sistêmicos 
• Síndrome potencialmente fatal ocorrida após 
a exposição a medicamentos, caracterizada 
por: 
- Exantema 
- Febre 
- Alterações em exames laboratoriais (eosinofilia 
e/ou linfocitose atípica) 
- Envolvimento de órgãos internos 
• Consegue-se estabelecer uma relação causal 
com drogas em cerca de 80% dos casos, 
sendo que 10–20% a causa permanece 
desconhecida. 
• O que a diferencia das outras farmacodermias 
é o longo intervalo entre a exposição às 
drogas e o início do aparecimento do 
exantema e demais sintomas. 
• Este intervalo costuma ser de cerca de 2–6 
semanas, em contraste com 4–9 dias para as 
erupções morbiliformes e 4–28 dias para 
síndrome de Stevens-Johnson/necról ise 
epidérmica tóxica 
• Sendo assim, ao lidarmos com um caso de 
exantema suspeito de farmacodermia, é 
importante que se conste no interrogatório 
não apenas o passado recente do uso de 
medicamentos, mas também também 
aqueles que o paciente recebeu até 1 mês e 
meio a 2 meses antes do aparecimento da 
erupção cutânea. 
DROGAS RELACIONADAS À DRESS 
" 
FISIOPATOLOGIA 
• Ainda não é totalmente compreendida 
• S a b e - s e q u e h á u m a f o r t e re s p o s t a 
imunológica específica à droga responsável 
pelo quadro, com ativação de linfócitos T. 
• Na fase aguda, há proliferação de linfócitos T 
ativados, incluindo CD4 e CD8, além do 
aumento na população de linfócitos Treg. 
• Acredita-se que essa proliferação de linfócitos 
Treg seja responsável por outra característica 
muito comum nos casos de DRESS: reativação 
de diversos vírus do grupo herpes (herpes vírus 
humano [HHV]-6, HHV-7, Epstein-Barr vírus [EBV] 
e citomegalovírus [CMV]). Desses, o mais 
comum é o HHV-6, que pode ser detectado 
em até 80% dos casos. 
• Em alguns pacientes, as manifestações clínicas 
dessa síndrome persistem apesar da suspensão 
da droga envolvida, coincidindo com a 
reativação do herpesvírus 
• Os sintomas clínicos do DRESS não parecem ser 
mediados apenas pela expansão oligoclonal 
de células T específicas do fármaco, mas 
também por células T antivirais que reação 
cruzada com drogas. 
• Portanto, tudo o que é necessário para a 
ocorrência de DRESS / DIHS são: i) os 
medicamentos; ii) o vírus e iii) sua interação 
com o sistema imunológico 
• Por esse motivo, alguns autores japoneses 
defendem a detecção da atividade desse 
vírus como critério diagnóstico para a 
síndrome DRESS, ainda que os critérios 
sugeridos não contenham esse item. Suspeita-
se também que a recidiva desses vírus possa 
ter implicações na patogênese da DRESS, 
contr ibuindo para seu fenótipo e sua 
gravidade. 
• Vários estudos têm demonstrado uma relação 
de certoshaplótipos HLA em determinadas 
populações e o risco de desenvolvimento de 
DRESS. O risco pode ser de até 25% para 
indivíduos que tiveram parentes de primeiro 
grau que desenvolveram essa síndrome 
• Um certo grupo de drogas associadas a 
DRESS / DIHS, incluindo os anticonvulsivantes 
aromáticos, é metabolizado em intermediários 
reativos de oxigênio que parecem ser 
desintoxicados de forma ineficiente em 
pacientes com variações adquiridas ou 
farmacogenéticas do metabolismo dessas 
drogas. 
• Ant i conv u l s i v antes a romát i cos como 
carbamazepina, fenitoína e fenobarbital são 
metabolizados pelas enzimas do citocromo 
P450 hepático (CYP) e sofrem oxidação por 
hidroxilação aromática, com subsequente 
formação de óxidos de areno. 
- Os óxidos de areno tóxicos e são normalmente 
convertidos em metabólitos não tóxicos pela 
epoxi hidroxilase ou glutationa transferase. Em 
casos de defeito ou deficiência de epóxi 
hidroxilase, os óxidos de areno podem se 
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Carolina Queiroga de Miranda Tutoria - Problema 2 - UC 23 Medicina Unit P8
acumular e causar toxicidade celular direta ou 
resposta imune 
• O uso concomitante de lamotrigina e ácido 
valpróico aumenta a ocorrência desta 
s índrome, pois o ácido valproico e a 
lamotrigina competem pelo metabolismo 
hepático por glucuronidação, que duplica a 
meia-vida da lamotrigina e, possivelmente 
aumentaria a taxa de eventos adversos 
QUADRO CLÍNICO 
• Como dito, geralmente a erupção cutânea 
se inicia após 2–6 (até 2–8) semanas do 
contato com a droga indutora, ainda que 
não se possa excluir DRESS se os sintomas se 
iniciarem antes desse período. 
• O exantema começa como morbiliforme, 
que rapidamente progride para um eritema 
inf i l t rat ivo, di fuso e conf luente, com 
acentuação folicular. A face e a parte 
superior do tronco são os locais inicialmente 
acometidos. 
• Sugere-se DRESS quando a erupção atinge 
mais de 50% da área de superfície corporal 
e / o u i n c l u i d u a s o u m a i s d e s s a s 
características: 
- edema facial, 
- lesões infiltrativas 
- descamação 
- púrpura 
• Pode haver, numa pequena porção dos 
casos, aparecimento de bolhas, vesículas, 
pústulas ou até mesmo dermatite esfoliativa. 
" 
• O edema facial surge em metade dos casos 
e caracteristicamente é simétrico, persistente 
e associado ao eritema. Pode ocorrer 
acometimento de membranas mucosas em 
metade dos casos, mais frequentemente na 
boca ou na faringe (e raramente em mais de 
um sítio), caracterizado por inflamação e dor 
locais, com ou sem ulceração. Sendo assim, 
cuidado deve ser tomado para não se 
confundir esses quadros com escarlatina. 
" 
• O envolvimento de órgãos internos acontece 
em cerca de 90% dos pacientes, sendo o 
mais comum o fígado (60–80% dos casos, 
com elevação das transaminases e da 
fosfatase alcalina [FA], sinais de disfunção 
hepát ica [aumento de bi l i r rubinas e 
alteração do coagulograma] e até mesmo 
com sinais de encefalopatia pela hepatite 
aguda, com a l te ração do n íve l de 
consciência). Hepatites graves são as 
principais causas das mortes relacionadas à 
síndrome DRESS. 
• Outros órgãos frequentemente acometidos 
são os rins (10–30% dos casos, com nefrite 
intersticial aguda, aumento dos níveis de 
ureia e creatinina e proteinúria discreta, além 
de eosinofilia em análise de sedimento 
urinário) e os pulmões (5–25% dos casos, com 
s intomas inespecíf icos como tosse e 
taquidispneia). 
• Virtualmente, todos os órgãos do corpo 
podem ser acometidos. 
• Geralmente, a erupção cutânea se resolve 
gradualmente após a retirada da droga 
responsável, ao longo de 6–9 semanas, até a 
remissão completa. 
• Em até 20% dos casos, a doença pode se 
estender por meses em uma sucessão de 
remissões e recidivas. Esses casos geralmente 
se associam a envolvimento mais grave do 
fígado, à presença de linfocitose atípica e à 
reativação do HHV-6 
• Assim, devemos suspeitar de síndrome DRESS 
sempre que o paciente se apresentar com 
e x a n t e m a r a p i d a m e n t e p r o g r e s s i v o 
associado a queda do estado geral e febre, 
especialmente naqueles que fizeram uso de 
medicamentos (particularmente aqueles 
listados na tabela 1 acima) nas últimas 2–6 
semanas. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Leucocitose com eosinofilia (>700/mcL — 50–
90% dos casos) 
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Carolina Queiroga de Miranda Tutoria - Problema 2 - UC 23 Medicina Unit P8
• linfocitose atípica mono-like (30–70% dos 
casos) 
• Aumento de ALT/TGP - 80% dos casos, 
aumentada duas vezes o limite superior de 
normalidade 
• Aumento da FAL (1,5 vezes o limite superior de 
normalidade) 
• reativação do HHV-6 e outros vírus (40–60% 
dos casos). 
ESCORE DIAGNÓSTICO 
• RediSCAR - European Registry of Severe 
Cutaneous Adverse Reactions 
- excluído (<2 pontos) 
- possível (2–3 pontos) 
- provável (4–5 pontos) 
- definido (≥6 pontos). 
" 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• A base do tratamento da síndrome DRESS é a 
identificação e suspensão imediata da droga 
responsável pela injúria. Caso a medicação 
seja um anticonvulsivante, o ácido valproico 
pode ser considerado como substituição 
para aqueles pacientes que não podem 
permanecer sem a droga antiepiléptica. 
• Os casos mais graves podem necessitar de 
hospitalização. Existe uma controvérsia em 
relação ao uso de corticoides no tratamento. 
• Para alívio do prurido e da inflamação da 
pele, recomendam o uso de corticoides 
tópicos de potência alta ou super alta. 
• Nos pacientes com acometimento grave de 
órgãos, o UpToDate recomenda uso de 
corticoides sistêmicos apenas no caso de 
envolvimento dos pulmões e dos r ins 
(prednisona/prednisolona na dose de 0,5 a 2 
mg/kg/dia) até a melhora clínica, com 
retirada gradual ao longo de 8–12 semanas. 
Para o fígado, refere não haver consenso 
sobre sua utilização 
• Menos relatos ainda há em relação ao uso 
de outros imunossupressores, como a 
ciclosporina, cuja indicação se daria apenas 
para aqueles casos graves em que não se 
pode utilizar o corticoide. 
• Imunoglobulinas endovenosas tiveram relatos 
de benefícios para alguns pacientes e 
prejuízos para outros, não sendo amplamente 
indicadas até que haja novas evidências 
sobre elas. 
• Medicações antivirais para HHV-6 ou CMV, 
como ganciclovir, foscarnet ou cidofovir, só 
têm indicação para aqueles pacientes em 
que a reativação viral for comprovada e que 
suspeita-se estar contribuindo para a 
gravidade do quadro. 
• Nos casos em que a erupção cutânea com 
descamação for importante, os pacientes 
deverão ser conduzidos como se fossem 
grandes queimados, com atenção à 
fluidoterapia endovenosa. 
• O potencial ameaçador da vida da síndrome 
DRESS é elevado e a mortalidade da doença, 
a despeito de todo o suporte, gira em torno 
de 10% 
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