Malária: Causas, Sintomas e Prevenção

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Malária
Doença
A malária é uma doença febril aguda causada por protozoários transmitidos por vetores com incidência elevada na região amazônica. Magnitude relacionada a alta incidência na região amazônica e pelo seu potencial de gravidade. Provoca grandes perdas sociais e econômicas.
Sinonímias: paludismo; impaludismo; febre palustre; febre intermitente; febre terçã; maleita; sezão; tremedeira e batedeira.
Agente etiológico
5 espécies do protozoário do gênero Plasmodium: 
· P. falciparum; 
· P. vivax; 
· P. malariae; 
· P. ovale, restrito a África
· P. knowlesi.
No Brasil estão presentes três dessas espécies: P vivax (mais comum); P. falciparum e P. malariae. Na África, P. falciparum é o mais comum. Abaixo um esfregaço de sangue com os plasmódios parasitando hemácias:
Vetores
Nesta doença, o homem é o reservatório. Os vetores são as fêmeas do gênero Anopheles. Eles não se adaptam bem ao meio urbano. Este gênero possui mais de 400 espécies, sendo 60 presentes no Brasil e 11 vinculadas a transmissão da malária, sendo a mais comum a espécie Anopheles darlingi. Existem nomes populares do mosquito como 
carapanã, muriçoca, sovela, mosquito-prego e bicuda.
Eles podem picar a qualquer hora do dia, mas são mais abundantes nos horários crepusculares (amanhecer/entardecer).
Modo de transmissão
A transmissão ocorre pela picada das fêmeas do Anopheles, quando estas estão infectadas pelo Plasmodium spp. O risco de transmissão varia conforme o horário de atividade do vetor, sendo maior ao amanhecer e ao entardecer.
O mosquito, ao picar uma pessoa infectada, suga os plasmódios circulantes e o plasmódio é inoculado pelo mosquito no ser humano através da picada, pois fica alojado na saliva. O mosquito atua como hospedeiro principal (nele ocorre a fase sexuada).
PS: a malária não é uma doença contagiosa, ou seja, não há transmissão interpessoal, sem a participação de um vetor
Epidemiologia
· A malária é reconhecida como grave problema de saúde pública. 
· É a principal causa de morte evitável em doenças infecciosas entre os viajantes e a causa mais frequente de febre em pós-viagens.
· É uma doença de notificação compulsória: SIVEP-malária (região amazônica) / SINAN (restante do país).
· Prevalente em regiões tropicais e subtropicais
· 80% dos casos do mundo registrados em 17 países, em sua maioria países pobres.
· 228.000.000 casos no mundo vs 420.000 mortes em 2018. Sendo do Brasil 190.000 casos
· 660.000 mortes por ano no mundo.
· A Amazônia é uma região endêmica – 99% dos casos autóctones (Acre; Amazonas; Rondônia; Roraima; Pará; Tocantins; Maranhão; Mato Grosso).
Características
Período de incubação: varia de acordo com a espécie: P. falciparum é de 7 a 14 dias; P. vivax é de 7 a 14 dias; P. malariae é de 14 a 28 dias.
Período de latência: P. vivax e P. ovale tem formas chamadas de hipnozoítos, que podem permanecer em latência no fígado. São os responsáveis pelas recaídas da doença, em média de 3 a 9 semanas após o tratamento inicial.
Suscetibilidade: todas as pessoas são susceptíveis.
Imunidade: imunidade com conferência de proteção não foi descrita até a atualidade. Pessoas com diversas exposições prévias desenvolvem maior número de casos olingossintomáticos, subclínico e até assintomáticos – imunidade parcial.
Ciclo biológico
1. Inoculação de esporozoítos (forma do plasmódio) na pele através da picada do mosquito;
2. Os esporozoítos migram pela corrente sanguínea até os hepatócitos, onde multiplicam-se e dão origem aos merozoítos (trofozoítos e esquizonte são formas intermediárias desta fase). Nesta fase, nas espécies vivax e ovale, alguns merozoítos podem evoluir para forma latente no fígado, chama hipnozoíto;
3. Ocorre ruptura dos hepatócitos e liberação dos merozoítos na corrente sanguínea;
4. Merozoítos invadem as hemácias, fase conhecida como esquizogônia sanguínea;
5. Após invadir as hemácias, os merozoítos multiplicam-se nelas e as rompem; As novas gerações, então, invadem novas hemácias;
6. Após algumas gerações, ocorre a diferenciação em formas sexuadas: macrogametas (feminino) e macrogametas (masculino)
7. Os gametas permanecem sem dividir-se e são ingeridos pelos insetos vetores no momento da picada;
8. No interior dos mosquitos ocorre a flagelação dos microgametas sua migração até os macrogametas fecundando-os;
9. Após a fecundação há formação de oocistos, cheio de esporozoítos;
10. Estes rompem-se e são inoculados pela saliva em uma nova picada.
Manifestações clínicas
Malária não complicada:
· Episódios de calafrios, febre e sudorese, com duração entre 6 e 12 horas – relacionados a hemólise (acesso malárico)
· Nos primeiros episódios, a febre ocorre no momento da hemólise apenas, mas depois pode ser intermitente, devido a parasitemia circulante estabilizada.
· Costuma apresentar febre alta, até 40ºC!
· Sintomas associados: cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.
· Mesmo a malária não complicada pode ter alto potencial de gravidade.
Fatores de risco para malária grave:
· Espécie de plasmódio envolvida – P. falciparum é a espécie com maior risco de gravidade;
· Quantidade de parasitas circulantes;
· Tempo de doença – diagnóstico precoce faz muita diferença na evolução;
· Grau de imunidade adquirida;
· Crianças, gestantes e primo-infectados tem maior risco de gravidade
Malária grave e complicada:
Além dos sintomas previamente mencionados, a presença de outros sinais e sintomas a seguir predizem complicações e devem ser manejados de forma cuidadosa e em ambiente hospitalar.
· Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais frequente em P. vivax);
· Mucosas amareladas, icterícia (não confundir com mucosas hipocoradas);
· Mucosas muito hipocoradas (avaliada fora do ataque paroxístico febril);
· Redução do volume de urina a menos de 400 ml em 24h;
· Vômitos persistentes que impeçam a tomada de medicação por via oral;
· Qualquer tipo de sangramento;
· Falta de ar (avaliado fora do ataque paroxístico febril);
· Extremidades azuladas (cianose);
· Aumento da frequência cardíaca (avaliar fora do acesso malárico);
· Convulsão ou desorientação (não confundir com o ataque paroxístico febril);
· Prostração (em crianças);
· Comorbidades descompensadas;
· Manifestações laboratoriais: anemia grave; hipoglicemia; acidose metabólica; insuficiência renal; hiperlactatemia; hiperparasitemia.
Diagnóstico
Diagnóstico microscópico:
· Encontro de parasitas no sangue;
· Método: microscopia da gota espessa;
· Punção digital com coleta de sangue e análise com a coloração de Walker;
· Permite avaliar a diferenciação da espécie e identificação do estágio de desenvolvimento;
· Tempo de execução: 60 minutos;
· Executador-dependente.
Testes rápidos:
· Método imunocromatográfico – presença de fita com anticorpos monoclonais específicos contra antígenos específicos do parasita;
· Bom para regiões afastadas: não depende de pessoa treinada ou estrutura laboratorial;
· Não avaliam densidade parasitária;
· Mais sensível para malária falciparum;
· Não pode ser usado como critério de cura.
Testes moleculares:
· Alto custo;
· Requerem estrutura laboratorial e pessoal capacitada;
· Pouco disponíveis.
Controle
Foi criado em 2003 o Programa Nacional de Controle da Malária com o objetivos de redução da incidência e gravidade da malária e manter a ausência de novos casos em que há transmissão já fora interrompida. Inclui em suas atribuições garantir a segurança contra a doença em assentamentos e projetos de reforma agrária em áreas de risco para malária.
Tratamento
· O tratamento é garantido gratuitamente pelo sus em todo o território nacional. O diagnóstico oportuno e início imediato do tratamento são os meios mais adequados para a redução da gravidade e letalidade pela malária.
· O tratamento tem como alvo atingir o plasmódio em diversas fases do seu ciclo evolutivo, através de diversas drogas:
· Interrupção da esquizogônia sanguínea – responsável pela patogenia e manifestações clínicas;
· Destruição das formas latentes (hipnozoítos);
· Interrupção da transmissão do parasita, inibindo desenvolvimentos das formas sexuadas (gametócitos).· Ao escolher o tratamento, considerar:
· Espécie de plasmódio envolvida;
· Idade do paciente – risco maior de toxicidade em crianças e idosos;
· História de exposição prévia ou não – primo-infectados tem maior potencial de gravidade;
· Gravidez ou comorbidades;
· Presença de sinais de malária grave.
Controle de cura
Realizado através da análise seriada de lâminas de sangue em dias subsequentes; Objetiva a observação da redução progressiva da parasitemia e da eficácia do tratamento e a identificação oportuna de recaídas.