Anemias carenciais: anemia ferropriva e anemia megaloblástica

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MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P1 | Luíza Moura e Vitória Neves 
ANEMIAS CARENCIAIS 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
INTRODUÇÃO 
As anemias por carências de vitamina B12 ou de 
folatos vão se tornando menos frequentes, devido 
a diminuição da ocorrência de carências 
nutricionais. 
Mas, ainda são encontradas na prática médica, 
na forma clássica da anemia perniciosa, 
principalmente entre: 
→ Grávidas de classes mais pobres; 
→ Idosos; e 
→ Alcoólatras. 
As alterações morfológicas do sangue e da 
medula óssea são similares, sendo conjuntamente 
conhecidas pela denominação de anemias 
megaloblásticas. Nela ocorre: 
→ Anemia; 
→ Redução seletiva na síntese de DNA; 
→ Alterações em outras linhagens 
hematopoèticas (leucócitos e plaquetas); 
→ Altera locais com grande proliferação 
celular (intestino delgado, língua e útero). 
A vitamina B12 ou cianocobalamina faz parte de 
uma família de compostos denominados 
genericamente cobalaminas; 
A designação folato aplica-se coletivamente a 
uma família de vários compostos. 
FISIOPATOLOGIA 
A hematopoese normal compreende intensa 
proliferação celular, que sintetiza substâncias 
como DNA, RNA e proteínas. 
O folato e a vitamina B12 são indispensáveis para 
a síntese de timina (nucleotídeo que compõe o 
DNA), e a carência de um deles tem como 
consequência menor síntese de DNA. 
Os folatos participam dessa reação na forma de N5-
N10-metilenotetraidrofolato: 
→ Ele cede um radical -CH3 (metil) à 
desoxiuridinamonofosfato (dUMP), 
transformando-a em 
timidinamonofosfato (dTMP); 
→ dTMP será incorporada ao DNA. 
A vitamina B12 funciona como uma coenzima e 
participa indiretamente nesta reação, ela: 
→ Converte homocisteína em metionina; e 
→ Transforma simultaneamente o 5-
metiltetraidrofolato em tetraidrofolato; 
→ Tetraidrofolato: forma ativa de folato que 
participa da síntese de timidina. 
Na ausência de vitamina B12, o folato vai se 
transformando em 5-metiltetraidrofolato, uma 
forma de transporte do folato, inútil para síntese da 
timidina e do DNA. 
A síntese inadequada de DNA tem como 
consequência: 
→ Modificações do ciclo celular; 
→ Retardo da duplicação; e 
→ Defeitos no reparo do DNA. 
A timidina não é necessária para a síntese de 
RNA, logo, a falta dela, não implica em redução 
da formação de proteínas citoplasmáticas e do 
crescimento celular. 
Com a lentidão da divisão celular na fase S do 
ciclo celular, há aumento do número de células 
com quantidade de DNA entre o diploide e o 
tetraploide. 
Estudos citogenéticos revelam exuberantes 
alterações cromossômicas, como gaps, fraturas e 
separação prematura do centrômero. 
→ Essas lesões cromossômicas graves não 
permitem que a célula seja capaz de 
completar a divisão celular, sendo 
prematuramente destruídas na medula 
óssea. 
→ Essa desorganização cromossômica é 
reversível após o tratamento adequado. 
 
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O quadro morfológico do sangue periférico e da 
medula óssea é idêntico nas deficiências de 
folatos ou de vitamina B12: 
→ Dissociação de maturação núcleo-
citoplasmática, produzindo células de 
tamanho aumentado e com alterações 
morfológicas características. 
→ Algumas dessas células morrem na 
própria medula óssea, antes de completar o 
desenvolvimento. 
A intensa desordem da maturação nuclear das 
três linhagens, mais evidente na série eritroide, 
produz um aumento de morte celular 
intramedular: apenas 10 a 20% dos eritrócitos 
sobrevivem e tornam-se viáveis para o sangue 
periférico (hematopoese ineficaz). 
Como resultado, tem-se: 
→ Anemia macrocítica, com megaloblastos 
na medula óssea e número de reticulócitos 
normal ou baixo; 
→ Neutropenia, com neutrófilos 
polissegmentados; e 
→ Moderada plaquetopenia 
CAUSAS DE CARÊNCIA DE 
VITAMINA B12 OU COLABAMINA 
DIETA 
A vitamina B12 existe primariamente em 
alimentos de origem animal (não é encontrada em 
frutas e vegetais). 
As necessidades diárias são poucas e por isso a 
carência de vitamina B12 de origem alimentar é 
excepcional: somente ocorre em vegetarianos 
restritos após vários anos sem ingerir alimento 
de origem animal. 
ABSORÇÃO 
Ocorre predominantemente no íleo terminal e 
depende de uma glicoproteína produzida pelas 
células parietais da mucosa gástrica, denominada 
“Fator Intrínseco” (FI). 
O complexo de vitamina B12/FI é captado pelos 
receptores das células epiteliais do íleo e a 
vitamina B12 é absorvida. 
→ Qualquer alteração desses passos da 
absorção leva à deficiência de vitamina 
B12. 
Anemia perniciosa 
O tipo mais comum de carência de vitamina B12 
é representado pela anemia perniciosa, doença de 
natureza provavelmente imunológica, em que 
ocorre: 
→ Atrofia e inflamação crônica da mucosa 
gástrica (gastrite atrófica); isso leva à 
→ Ausência concomitante de fator intrínseco 
e secreção de ácido clorídrico; causando 
→ Má absorção da vitamina B12. 
O diagnóstico de anemia perniciosa implica a 
presença de anemia megaloblástica por carência 
de vitamina B12 associada à gastrite atrófica, 
demonstrada por exame anatomopatológico 
obtido por biópsia endoscópica. 
→ Aparentemente a gastrite evolui por 
muitos anos (dez a trinta anos) antes do 
aparecimento dos sintomas clínicos da 
deficiência de vitamina B12. 
Existem dois tipos básicos de gastrite (reação 
inflamatória crônica da mucosa gástrica, com 
importante infiltrado de plasmócitos e linfócitos, 
associada à atrofia da mucosa): 
a) Gastrite do tipo A (autoimune) 
Envolve o fundo e o corpo do estômago (poupa o 
antro), associada à anemia perniciosa; 
Envolve a presença de: 
→ Anticorpos contra células parietais e 
contra fator intrínseco; 
→ Acloridria; 
→ Níveis séricos reduzidos de pepsinogênio; 
→ Níveis elevados de gastrina. 
 
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b) Gastrite do tipo B (não imune) 
Compromete o fundo, o corpo e o antro. 
Geralmente é causada por infecção pelo 
Helicobacter pylori, não ocorrem os fenômenos 
de autoimunidade e os níveis de gastrina são 
reduzidos pela destruição das células do antro. 
Há macrocitose eritrocitária em exames 
hematológicos de rotina ou em triagens 
populacionais. 
Nesses casos, as manifestações clínicas não são 
exuberantes, e o diagnóstico é baseado na: 
→ Detecção de baixos níveis séricos de 
vitamina B12; ou 
→ Níveis elevados dos metabólitos séricos 
homocisteína e ácido metilmalônico. 
TRANSPORTE E METABOLISMO 
No plasma, a vitamina B12 é transportada 
conjugada a 2 proteínas: transcobalamina I e II. 
A maior parte da vitamina B12 do plasma (cerca 
de 80%) está ligada à transcobalamina I, que tem 
um turn-over muito lento, sendo essencialmente 
inacessível aos tecidos; 
→ Por isso, deficiência congênita de 
transcobalamina I é associada a baixos 
níveis séricos de vitamina B12, sem 
manifestações clínicas. 
Por outro lado, a pequena percentagem de 
vitamina B12 ligada à transcobalamina II tem um 
turn-over muito rápido, e sua ausência congênita 
produz uma forma rara de anemia 
megaloblástica grave com níveis séricos de 
vitamina B12 normais. 
OUTRAS CAUSAS 
A gastrectomia total leva à carência de vitamina 
B12, em um prazo em torno de cinco anos, se o 
paciente não receber suplementação da vitamina 
por via parenteral para manter o depósito. 
A deficiência na gastrectomia parcial ou subtotal 
ocorre em torno de 10-40%, e o grau de 
deficiência depende do tipo de cirurgia. 
Pode haver associação com anemia ferropriva 
(anemia dimórfica) e com isso mascarar as 
alterações megaloblásticas. 
Pacientes com obesidade mórbida, tratada 
cirurgicamente com curto-circuito gástrico, 
também são candidatos à deficiência. 
Pessoas idosas são muito suscetíveis à deficiência 
de vitamina B12, devido à dissociação 
inadequada da cobalamina da proteína 
alimentar resultantede alterações gástricas com 
atrofia parcial da mucosa, mas com pouco ou 
nenhum sinal clínico, embora cerca de 10-14% 
têm baixos níveis séricos de vitamina B12 e 50-
75% dos indivíduos desse grupo têm deficiência 
metabólica e devem ser tratados com baixas doses 
de vitamina B12 oral. 
FOLATO 
A causa mais comum de carência de folatos é 
representada por dieta inadequada, por vezes 
associada a uma condição em que aumentam as 
necessidades diárias (gravidez ou crescimento). 
De fato, a anemia megaloblástica da gravidez e a 
do lactente são os dois tipos mais frequentes dessa 
deficiência. 
Outras causas comuns são: 
→ Alcoolismo; 
→ Idade avançada; 
→ Doenças intestinais associadas à má 
absorção; 
→ Pobreza e desnutrição. 
Em geral, deficiências de folato são resultantes da 
associação de mais de um mecanismo. 
 
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DIETA 
Nos alimentos estão sob formas complexas, 
conjugado com múltiplos resíduos de ácido 
glutâmico formando os “poliglutamatos”, que são 
removidos pela enzima conjugase da mucosa 
intestinal, deixando mono e diglutamatos que são 
absorvidos pelo jejuno proximal. 
Parte do folato plasmático é excretado na bile e 
reabsorvido no jejuno. 
Uma proporção considerável do folato do 
organismo está envolvida nesta circulação êntero- 
hepática, e por isso os distúrbios do trânsito 
intestinal, que diminuem a quantidade 
absorvida, podem induzir a carência de folato. 
Principais fontes de folato na alimentação: 
→ Vegetais frescos; 
→ Fígado; e 
→ Frutas; 
Cozimento excessivo pode remover ou destruir 
grande porcentagem do folato dos alimentos. 
Como as reservas do organismo são de cerca de 
5.000 μg, quando a dieta é carente, os níveis de 
folato sérico começam a cair em duas semanas e 
a anemia megaloblástica desenvolve-se após 
cerca de três a quatro meses. 
ABSORÇÃO 
A má absorção pode ser causada por: 
→ Doenças intestinais crônicas (diarreia - 
doença celíaca, o espru tropical e a enterite 
regional); 
→ Drogas (anticonvulsivantes: difenil-
hidantoínas, primidona, carbamazepina, 
fenobarbital); e 
→ Álcool. 
AUMENTO DAS NECESSIDADES. 
A demanda de ácido fólico aumenta em pessoas 
com intensa proliferação celular e a síntese de 
DNA, tais como: 
 
→ Dermatites crônicas exfoliativas; 
→ Anemias hemolíticas crônicas; 
→ Neoplasias; 
→ Gravidez; e 
→ Nos dois primeiros anos de vida. 
Excluindo a má nutrição em crianças, a causa mais 
comum de anemia megaloblástica é a deficiência 
de folatos da gravidez (geralmente no 3º 
trimestre). 
Os portadores de anemia hemolítica crônica 
grave, principalmente as congênitas (talassemia, 
anemia falciforme, esferocitose hereditária), são 
propensos à depleção de folato em virtude da 
eritropoese estar aumentada. 
A carência de folatos pode se superpor ao quadro 
de anemia hemolítica crônica, agravando as 
manifestações clínicas. 
 
Legenda: Necessidades diárias de folato e 
vitamina B12 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
As manifestações megaloblásticas das 
deficiências de vitamina B12 e de folatos são 
clinicamente indistinguíveis, a não ser por: 
→ História recente (ao redor de seis meses) na 
deficiência de folato; e 
→ História prolongada (três anos ou mais) na 
deficiência de vitamina B12. 
 
A principal manifestação clínica é a anemia; 
→ Apesar de plaquetopenia e neutropenia 
ocorrerem com frequência. 
Além das manifestações de anemia (fraqueza, 
palidez, dispneia, claudicação intermitente) são 
 
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importantes os sintomas gastrintestinais e as 
alterações da boca e língua. 
Graus variados de palidez, com pele cor de 
limão (combinação de palidez com leve icterícia) 
são comuns. 
 
A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão 
celular em outros tecidos de rápida 
multiplicação, em especial os epitélios do tubo 
digestivo, originando queixas de: 
→ Diarreia; 
→ Queilite; 
→ Perda do apetite. 
Uma das manifestações clássicas da anemia 
perniciosa é a perda de papilas da língua, que 
fica lisa, brilhante, dolorida e intensamente 
vermelha (“língua careca”). 
Pode ser encontrada discreta a moderada 
esplenomegalia. 
 
Associação com outras carências vitamínicas 
pode mostrar queilite angular, dermatite, 
sangramento de mucosas, osteomalacia e 
infecções crônicas. 
Os casos mais graves são acompanhados de sinais 
de insuficiência cardíaca. 
 
De importância é o quadro neurológico que 
acompanha a deficiência de vitamina B12 e que 
auxilia na diferenciação. 
A deficiência de B12 determina uma degeneração 
do cordão posterior da medula espinal, 
(resultante de menor suprimento de metionina, pelo 
bloqueio da mesma reação homocisteína-metionina 
discutida anteriormente). 
O quadro resultante, denominado “degeneração 
combinada subaguda da medula espinhal”, 
inclui sensações; 
→ Parestesias dos pés (formigamento ou 
picada de agulhas), pernas e tronco; 
→ Distúrbio motor (dificuldade da marcha); 
→ Redução da sensibilidade vibratória; 
→ Comprometimento da sensibilidade 
postural; 
→ Marcha atáxica; 
→ Sinal de Romberg; e 
→ Comprometimentos das sensibilidades 
termoalgésica e dolorosa “em bota” ou 
“em luva”. 
O envolvimento do cordão lateral é menos 
frequente, manifestando-se por espasticidade e 
sinal de Babinski. 
A tríade de fraqueza, dor na língua e parestesias 
é clássica na deficiência de vitamina B12, mas os 
sintomas iniciais variam muito. 
São também comuns as manifestações mentais 
como: 
→ Depressão e os déficits de memória; 
→ Disfunção cognitiva e demência; 
→ Distúrbios psiquiátricos graves 
(alucinações, paranoias, esquizofrenia). 
 
A deficiência de folatos não causa envolvimento 
do sistema nervoso, mas a deficiência durante a 
gravidez aumenta a incidência de defeitos de tubo 
neural em RN. 
 
Queixas de outras doenças autoimunes devem 
orientar a atenção para anemia perniciosa. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
SANGUE PERIFÉRICO 
Os principais achados são: 
→ Anemia macrocítica; 
→ Leucopenia; 
→ Trombocitopenia; 
... acompanhados de: 
→ Anisocitose; 
→ Macrocitose com macro-ovalócitos; 
→ Poiquilocitose; e 
→ Granulócitos polissegmentados. 
 
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A contagem de reticulócitos é normal ou baixa, 
mas o cálculo do índice de reticulócitos corrigido 
indica anemia hipoproliferativa. 
Em resumo, tem-se como manifestação uma 
pancitopenia associada à macrocitose. 
No entanto, a macrocitose pode estar mascarada 
pela coexistência de carência de ferro, talassemia 
ou anemia de doença crônica, que são doenças 
que produzem microcitose e hipocromia, e nesses 
casos pode-se observar anemia dimórfica, com 
duas populações de células. 
As principais alterações morfológicas no 
esfregaço do sangue periférico são: 
a) Eritrócitos: macro-ovalócitos, poiquilocitose 
com esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de 
Howell-Jolly, anel de Cabot, eritroblastos, e até 
megaloblastos; 
b) Granulócitos: hipersegmentação nuclear, com 
presença de neutrófilos polissegmentados. 
c) Leucócitos: leucopenia com neutropenia, 
podendo ter leucócitos < 2.000/μL, embora seja 
rara a ocorrência de infecções graves; 
d) Plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 
100.000 plaquetas/μL. 
MEDULA ÓSSEA 
O quadro citológico medular é muito 
característico; Há intensa hiperplasia da medula 
óssea, com acentuada hiperplasia da linhagem 
eritroide, que é composta por megaloblastos: 
→ Eritroblastos mais volumosos, com 
núcleos com estrutura mais granular e 
menos condensada. 
Há grandes quantidades de aberrações citológicas, 
como: 
→ Megaloblastos gigantes; ou 
→ Megaloblastos com núcleos 
polilobulados, binucleados, contendo 
múltiplos micronúcleos, pontes 
citoplasmáticas e nucleares; e 
→ Cariorréxis. 
As alteraçõesna série branca são representadas 
principalmente por mielócitos e metamielócitos de 
volume aumentado, contendo núcleo gigante. 
O ferro medular está aumentado em virtude da 
eritropoese ineficaz e geralmente há grande 
número de sideroblastos, mas só raramente há 
sideroblastos em anel. 
 
Achados mais comuns no sangue periférico e na 
medula óssea de pacientes com anemias 
megaloblásticas 
DOSAGEM DAS VITAMINAS 
Esses testes compreendem as dosagens de 
vitamina B12 sérica, folato sérico e folato 
eritrocitário. 
 
Na deficiência de folatos: 
→ Folato sérico e eritrocitário estão 
diminuídos; e 
→ Níveis de vitamina B12 normais ou 
aumentados. 
A mensuração do folato sérico deve ser analisada 
com cautela, porque pode apresentar dados falso-
positivos ou falso-negativos. 
 
Na deficiência de vitamina B12 os níveis de: 
→ Cobalamina estão geralmente baixos; 
→ Folato normais. 
Entretanto, níveis subnormais ou mesmo normais 
de vitamina B12 podem ocorrer em indivíduos com 
carência, em especial idosos. 
PESQUISA DE METABÓLITOS 
Nos casos de dúvida diagnóstica, a dosagem 
sérica de ácido metilmalônico e de homocisteína 
total pode auxiliar na diferenciação das duas 
anemias megaloblásticas. 
 
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→ Ambos os metabólitos estão aumentados 
nas deficiências de vitamina B12; (95%) 
→ Aumento de homocisteína, sem aumento 
do ácido metilmalônico, na deficiência de 
folatos. (91%) 
Este exame é de alto custo, por isso é reservado 
apenas para situações de dúvidas diagnósticas. 
IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA 
EDA 
A forma mais direta e simples, atualmente, de 
identificar a anemia perniciosa é a realização de 
endoscopia gástrica com biópsia nos pacientes 
que demonstram anemia megaloblástica com 
baixos níveis de vitamina B12. 
Se houver sinais de gastrite atrófica, o diagnóstico 
provável é de anemia perniciosa, e a execução de 
outros exames somente é necessária se houver 
dúvidas ou se o quadro for atípico. 
Teste de Schilling 
Avalia indiretamente a absorção de vitamina 
B12. Consiste em: 
→ Ingestão oral da vitamina B12 marcada; 
→ Mede-se vitamina B12 radiativa excretada 
na urina no período de 24 horas após a 
ingestão oral; 
→ A baixa excreção significa que pouca 
vitamina foi absorvida. 
Outros 
Confirmam diagnóstico de anemia perniciosa: 
→ Pesquisa de anticorpos antifator 
intrínseco e anticélula parietal; e 
→ Ausência de produção de ácido clorídrico 
pelo estômago após estímulo máximo 
(acloridria) 
Outros exames endoscópicos e radiológicos do 
tubo digestivo auxiliam no diagnóstico das 
afecções ileojejunais. 
 
TRATAMENTO 
Consiste em identificar a causa e removê-la, se 
possível. 
Raramente há necessidade de tratar com 
transfusões sanguíneas, pois a reposição 
adequada do nutriente é acompanhada de pronta 
resposta, com rápida normalização 
hematológica. 
Nos casos em que há concomitância com carência 
de ferro, o tratamento deve ser simultâneo, caso 
contrário não haverá recuperação completa dos 
níveis de hemoglobina. 
TRATAMENTO - CARÊNCIA DE VIT. B12 
A anemia perniciosa deve ser tratada com vitamina 
B12 por via parenteral por toda a vida, uma vez 
que o defeito de absorção é irreversível. 
Pacientes idosos com atrofia gástrica e má 
absorção por dificuldade de dissociação da 
vitamina B12 do alimento e vegetarianos 
beneficiam-se preventivamente com doses orais 
da vitamina em torno de 50 μg/ dia (doses maiores 
podem ser usadas sem efeitos indesejáveis). 
TRATAMENTO - CARÊNCIA DE FOLATO 
Correção da dieta, aumentando a ingestão de 
verduras. 
Ácido fólico por via oral na dose de 5 mg/dia até 
que a causa da carência tenha sido removida. 
O risco do tratamento é a possibilidade de haver 
resposta (parcial) em pacientes com anemia 
megaloblástica por deficiência de vitamina B12. 
→ Nesses casos, o quadro hematológico 
pode melhorar, mas a doença neurológica 
pode se exacerbar. 
Em muitos casos a causa da carência é 
autolimitada, como na gravidez e em 
prematuros; em outros, a carência de folatos de 
origem nutricional tem grande tendência a 
recair, como em alcoólatras e em pacientes com 
doença celíaca. 
 
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Tratamento permanente é necessário em 
pacientes que têm doenças que aumentam o 
consumo de folatos, como anemias hemolíticas 
crônicas e pacientes submetidos à diálise. 
RESPOSTA AO TRATAMENTO 
A melhora subjetiva acontece em 48 horas, com 
o restabelecimento da hematopoese normal. 
A contagem do reticulócitos aumenta até atingir 
o pico no 5º-8º dia, e sua elevação é proporcional 
ao grau de anemia. 
A hemoglobina e o hematócrito começam a 
melhorar já na primeira semana, e a 
hemoglobina deve atingir o seu valor normal em 
cerca de um mês. 
Se isso não ocorrer, deve ser investigada a 
associação da anemia megaloblástica com outras 
doenças que cursam com anemia hipocrômica. 
O número de neutrófilos normaliza em uma 
semana e a hipersegmentação desaparece em 10-
14 dias. 
Quanto maior o tempo de duração dos sintomas 
neurológicos, menor a probabilidade de serem 
reversíveis; 
→ Podem melhorar nos primeiros 6 a 18 
meses, estabilizando-se depois. 
ANEMIA FERROPRIVA 
INTRODUÇÃO 
De acordo com a OMS, a Deficiência de Ferro 
(DF) é responsável por 75% de todos os casos de 
anemia. 
FISIOPATOLOGIA 
O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido e 
saudável contém de 3 a 4 g de ferro. 
O éritron (órgão formado por eritroblastos, 
reticulócitos e hemácias) é o maior 
compartimento funcional de ferro do organismo 
humano, contendo de 60 a 70% do ferro total. 
→ Assim, a necessidade de ferro do éritron 
tem influência dominante na sua 
deficiência. 
O restante do ferro corporal está distribuído nos 
hepatócitos e nos macrófagos do Sistema 
Reticuloendotelial (SRE), que atuam como órgão 
de depósito. 
→ SER: é responsável por fagocitar células 
senescentes, catabolizar Hb para 
restaurar o ferro e devolvê-lo à 
transferrina para nova utilização. 
Apesar da baixa capacidade absortiva do duodeno, 
o balanço de ferro no organismo é regulado a 
partir da absorção intestinal. 
→ Como não existe uma via fisiológica de 
excreção de ferro, essa regulação é crítica. 
A deficiência de ferro surge a partir do 
desequilíbrio entre ingesta, absorção e situações 
de demanda aumentada ou perda crônica 
(anemia ferropriva), sendo multifatorial. 
Anemia ferropriva é bastante frequente em: 
→ RN; 
→ Crianças; 
→ Adolescentes e mulheres em idade fértil; 
→ Gestantes e lactantes. 
O ferro dietético consiste de ferro heme e não 
heme. 
→ Ferro heme está presente em alimentos de 
origem animal e tem excelente 
biodisponibilidade para absorção 
intestinal; 
→ Ferro não heme é encontrado em 
produtos de origem vegetal e tem baixa 
biodisponibilidade. 
Assim, indivíduos que consomem produtos 
animais têm menor risco de desenvolver anemia 
ferropriva que vegetarianos. 
Anemia ferropriva é o distúrbio do ferro mais 
frequente em adultos e está associada à perda 
crônica de sangue: 
 
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→ Tanto por hipermenorreia ou menorragia 
(frequente em mulheres em idade fértil); 
→ Quanto pelo TGI (frequente em homens e 
mulheres pós-menopausa). 
Cada mL de sangue perdido resulta em redução 
de cerca de 0,5 mg de ferro. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Deficiência de ferro pode gerar redução da 
capacidade funcional de vários sistemas 
orgânicos, estando associada à: 
→ Alteração do desenvolvimento motor e 
cognitivo em crianças; 
→ Redução da produtividade no trabalho; e 
→ Problemas comportamentais, cognitivos 
e de aprendizado em adultos. 
Em gestantes, aumenta o risco de 
prematuridade, baixo peso, sendo responsável 
por 18% das complicações no parto e morbidade 
materna.As queixas costumam ser leves, pois, a anemia se 
instala de maneira insidiosa, gerando adaptação, 
e há pacientes completamente assintomáticos. 
 
Palidez cutaneomucosa; 
Fadiga; 
Baixa tolerância ao exercício; 
Redução do desempenho muscular; 
Perversão alimentar ou pica (desejo e consumo de 
substâncias não nutritivas como gelo, terra, sabão, 
argila); 
Baqueteamento digital e coiloníquia (unhas em 
forma de colher); 
Atrofia das papilas linguais; 
Estomatite angular; e 
Disfagia (síndrome de Plummer-Vinson). 
 
DIAGNÓSTICO 
HEMOGRAMA 
É um teste rápido, barato e amplamente 
disponível no rastreio de anemia ferropriva, mas 
incapaz de detectar DF sem anemia. 
Frequentemente se observa: 
→ Hipocromia; 
→ Microcitose; 
→ Aumento do índice de Anisocitose 
Eritrocítica (RDW) e plaquetose; 
→ Anisocitose; 
→ Poiquilocitose; 
→ Hemácias em charuto; 
→ Eliptócitos; e 
→ Reticulocitopenia ao exame microscópico. 
CORANTE PERLS 
A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea 
a partir da coloração do tecido medular pelo 
corante de Perls é considerada padrão-ouro no 
diagnóstico de DF. 
É exame invasivo, de reprodutibilidade e 
acurácia questionáveis, não tendo papel na 
prática clínica diária. 
MIELOGRAMA 
No mielograma observa-se hiperplasia 
eritroblástica com displasias morfológicas na DF 
moderada; 
E hipoplasia das três linhagens da DF grave 
prolongada. 
FERRITINA SÉRICA 
A dosagem da ferritina sérica está diretamente 
relacionada com a concentração de ferritina 
intracelular e, portanto, com o estoque corporal 
total. 
DF é a única condição que gera ferritina sérica 
muito reduzida, o que torna a hipoferritinemia 
bastante específica deste diagnóstico. 
 
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No entanto, valores normais ou elevados de 
ferritina não excluem a presença de DF, pois a 
ferritina é uma proteína de fase aguda; 
→ Tendo sua concentração sérica 
aumentada na presença de inflamação, 
infecção, doença hepática e malignidade, 
mesmo na presença de DF grave. 
FERRO SÉRICO 
É a fração do ferro corporal que circula 
primariamente ligado à transferrina, e encontra-
se reduzido na DF. 
Varia com o ritmo circadiano e a alimentação e, 
por isso, a coleta de sangue para sua dosagem deve 
ter horário e jejum padronizados. 
Está também reduzido na presença de inflamação, 
logo, não deve ser utilizado isoladamente para 
avaliação de DF. 
TRANFERRINA 
Proteína transportadora específica de ferro, tem 
capacidade de ligar simultaneamente duas 
moléculas de ferro. 
Sua produção é regulada pelo ferro corporal, 
aumentando quando os estoques estão 
esgotados. 
Pode ser dosada diretamente ou por meio da 
avaliação da Capacidade Total de Ligação de 
Ferro (Total Iron Binding Capacity – TIBC), 
ensaio que permite a estimativa dos sítios de 
ligação de ferro disponíveis. 
A transferrina sérica está: 
→ Eleva em condições como gestação e uso 
de contraceptivos orais; 
→ Reduzida na presença de inflamação, 
infecção, malignidade, doença hepática, 
síndrome nefrótica e desnutrição. 
Transferrina ou TIBC, juntamente com o ferro 
sérico, permitem o cálculo do Índice de Saturação 
de Transferrina (IST). 
→ O IST é calculado a partir da razão [Ferro 
sérico/TIBC] ou [Ferro sérico/Transferrina 
× 0,71], variando de 20 a 45%. 
ZINCOPROTOPORFIRINA (ZPP) 
O último passo na síntese de Hb é a inserção de um 
átomo de ferro na protoporfirina para formação 
da heme. 
→ Na DF, zinco é incorporado no lugar do 
ferro, formando a Zincoprotoporfirina 
(ZPP). 
A taxa de elevação de ZPP é proporcional ao 
déficit de ferro na medula em relação à 
eritropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro 
marcador de eritropoese deficiente em ferro, 
embora não seja específico. 
FRAGMENTO SOLÚVEL DO RECEPTOR 
DE TRANSFERRINA (STFR) 
O sTfR é derivado do receptor de transferrina 
de todas as células, porém os principais geradores 
desse fragmento são os eritroblastos e 
reticulócitos. 
Assim, a concentração de sTfR reflete a 
atividade eritropoética e se encontra elevada na 
DF. 
A razão do sTfR pelo logaritmo da ferritina sérica 
(sTfR/log da ferritina) mostrou-se útil na 
determinação de DF em pacientes com anemia 
de doença crônica. 
Desvantagem: é a falta de padronização 
internacional que permita comparação entre os 
diferentes ensaios, o que impede sua ampla 
utilização. 
TRATAMENTO 
O tratamento da DF consiste na reposição oral ou 
venosa. 
No entanto, é mandatória a investigação da causa 
e sua correção; 
→ Do contrário, a reposição é paliativa e 
tende a ser ineficaz no longo prazo. 
 
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ORAL 
A dose ideal para tratamento é: 
→ Adultos: 180 a 200 mg de ferro 
elementar/dia; 
→ Crianças: 1,5 a 2 mg de ferro 
elementar/dia; 
Dividida em 3 a 4 tomadas, preferencialmente 
com o estômago vazio, ou 30 minutos antes das 
principais refeições. 
A forma ferrosa é mais bem absorvida que a 
férrica. 
Para pacientes em uso de antiácidos e IBPs 
recomenda-se a reposição com doses maiores e 
por mais tempo. 
A prevalência de efeitos colaterais é de até 30%, 
notadamente do TGI: pirose e dor epigástrica, 
náuseas, vômitos, empachamento, dor 
abdominal em cólica, diarreia e obstipação. 
O paciente deve ser informado de que é esperada 
mudança da cor das fezes, e que os efeitos 
colaterais melhoram com o tempo. 
Redução das doses diárias e ingestão do 
medicamento junto com alimentos diminuem a 
eficácia, porém diminuem os efeitos colaterais. 
Pode-se tentar ainda administrar doses mais altas 
à noite e modificar o sal prescrito, já que algumas 
formulações estão menos associadas a efeitos 
colaterais. 
Recomenda-se manter doses terapêuticas por 
cerca de quatro meses após a resolução da 
anemia. 
PARENTERAL 
A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara, 
trabalhosa, não isenta de efeitos colaterais, e 
deve ser indicada em situações especiais. 
Existem formulações para administração 
intramuscular, praticamente proscrita, e 
intravenosa. 
Via intramuscular: associa-se à dor local, 
pigmentação irreversível da pele e 
linfonodomegalia. 
Infusão venosa: associa-se à irritação, dor e 
queimação do sítio de punção, náuseas, gosto 
metálico na boca, hipotensão e reação 
anafilactoide, sendo que o principal fator no 
aparecimento dessas reações é a velocidade de 
infusão. 
RESISTÊNCIA 
Com doses adequadas de ferro suplementar 
observa-se recuperação rápida da anemia por 
deficiência de ferro na maioria dos pacientes. 
O sinal mais precoce de resposta é o aumento na 
contagem de reticulócitos, que atinge seu pico 
entre o 5º-10º dias de tratamento. 
Observa-se, também, aumento médio de 1g/dL 
por semana na Hb. 
Considerável proporção dos pacientes tratados 
apresenta má resposta, recaída precoce ou 
resistência. 
Nesses casos, deve-se investigar: 
→ Presença de fatores que interfiram na 
absorção intestinal; 
→ Persistência do sangramento; 
→ Perda maior que a capacidade de 
absorção; 
→ Má adesão; e 
→ Se constatada a impossibilidade de uso da 
VO, partir para a reposição parenteral. 
PROFILAXIA 
Em alguns países já foi implantada a 
suplementação universal de ferro na farinha de 
trigo, visando a reduzir as estatísticas de DF. 
Além disso, recomenda-se reposição profilática 
com ferroterapia oral durante a gestação, nas 
lactantes, e nas crianças até cinco anos de idade. 
 
 
MÓDULO FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA – P1 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Dose recomendada é de: 
→ 100 mg de ferro elementar/dia para 
gestantes e lactantes; 
→ 30 mg de ferro elementar/dia para pré-
escolares; e 
→ 30-60 mg de ferro elementar/dia para 
crianças em idade escolar; 
.. em períodos de duas a três semanas, várias 
vezes ao ano. 
 
Sais de ferro para reposição oral disponível no 
Brasil.