Aspiração Endotraqueal

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Aspiração Endotraqueal
@ingridderibeiro
	As vias aéreas superiores têm como principal função a proteção da árvore brônquica contra infecções, por meio de suas propriedades de umidificação, aquecimento e filtração dos gases inalados. Essa região possui células produtoras de muco, que evitam a invasão microrganismos. Durante a vigência de infecções respiratórias, a atividade dessas células encontra-se aumentada.
	Já as vias aéreas inferiores possuem extensa rede vascular e são suscetíveis ao extravasamento sanguíneo quando há invasão microbiana. As secreções presentes nessa região podem ter origem infecciosa (p. ex. microrganismos ou pus), imunológica (p. ex. células polimorfonucleares ou transudato vascular) ou cardíaca (edema pulmonar). Entretanto, é comum a presença de mais de um tipo, formando as secreções respiratórias. 
	No indivíduo saudável, a ação das células ciliadas, o sistema imunológico e o reflexo da tosse promovem a remoção de partículas nocivas que ultrapassam o sistema protetor das VAS. No paciente em estado grave, diversas condições podem comprometer esse sistema, determinando uma função inadequada das vias aéreas e o acúmulo de secreções. Entre essas condições, destacam-se a exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), trauma ou cirurgia torácica ou abdominal alta, as doenças neuromusculares, as neoplasias brônquicas, coma, choque e presença de via aérea artificial.
	O acúmulo de secreções respiratórias pode gerar complicações, como aumento das pressões em vias aéreas (instabilidade cardiovascular e pneumotórax), retenção de CO2, consolidações, alteração na relação ventilação/perfusão, queda na saturação arterial de oxigênio, acidose, colonização bacteriana, pneumonia, hipoxemia e atelectasia.
DEFINIÇÃO
	A aspiração endotraqueal é um procedimento realizado pelo fisioterapeuta, com o intuito de remover as secreções que se acumulam nas vias aéreas – superiores e inferiores – de pacientes sob ventilação espontânea ou mecânica.
	A aspiração compreende a introdução de uma sonda estéril nas vias aéreas do paciente e a sucção das secreções por meio de um sistema de pressão negativa. Existem instituições que reutilizam as sondas após um processo de higienização e esterilização. Porém, isso não é recomendado, uma vez que aumenta o risco de contaminação.
	Esse procedimento pode ser realizado de três formas:
· Orofaríngea/orotraqueal;
· Nasofaríngea/nasotraqueal;
· Endotraqueal (na presença de via aérea artificial).
O acesso orofaríngeo ou nasofaríngeo é utilizado em pacientes em respiração espontânea, que tenham reflexo de tosse eficaz para conduzir as secreções das vias aéreas inferiores até a região da faringe, mas que são incapazes de degluti-las ou eliminá-las. Esse acesso também é utilizado em pacientes com via aérea artificial, para promover a remoção das secreções acumuladas em vias aéreas superiores, devendo ser realizado sempre após a aspiração endotraqueal. 
A aspiração orotraqueal ou nasotraqueal é indicada para pacientes com acúmulo de secreções em vias aéreas inferiores e que apresentam incapacidade de conduzi-las até a faringe. Esses procedimentos são contraindicados em casos de cirurgia ou trauma facial, cirurgia traqueal ou esofágica alta, lesão encefálica e distúrbios graves de coagulação.
Em pacientes graves, é comum a necessidade de ventilação mecânica invasiva. Esse método terapêutico necessita de uma via aérea artificial, podendo ser utilizada uma cânula oro ou nasotraqueal ou realizado uma traqueostomia. Esses dispositivos impedem o processo fisiológico normal e inibem o reflexo de tosse, tornando a aspiração imprescindível.
HIPEROXIGENÇÃO E HIPERINSUFLAÇÃO
	A aspiração frequentemente provoca a hipoxemia, o que pode levar a arritmias cardíacas, hipotensão e parada cardiorrespiratória. A hiperoxigenação e a hiperinsuflação são estratégias utilizadas para evitar isso.
	A hiperoxigenação é a administração de uma fração inspirada de oxigênio superior àquela que está sendo ofertada ao paciente (antes, durante e após o procedimento). Embora muito autores recomendem o uso de FiO2 a 100% durante o procedimento, encontra-se bem documentado na literatura que esse procedimento causa atelectasia por absorção e shunt, mesmo por curtos períodos. Uma opção para a realização da hiperoxigenação e hiperventilação é o uso da bolsa de ressuscitação manual (Ambu) com reservatório conectado à fonte de oxigênio.
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
POR SISTEMA FECHADO
	A aspiração de secreções é, classicamente, realizada com a desconexão entre o paciente e o ventilador e com a introdução de um cateter de sucção dentro do tubo endotraqueal. Entretanto, esse procedimento gera hipoxemia em pacientes ventilados mecanicamente. Com base nisso, foi desenvolvido o sistema de aspiração fechado, com o intuito inicial de minimizar a queda de saturação provocada pela desconexão entre o paciente e o ventilador.
	O sistema de aspiração fechado é um dispositivo composto por um cateter de sucção envolto por uma capa flexível, o que dispensa o uso de luvas. Também fazem parte desse mecanismo um botão de sucção e uma haste, que serve como um sistema de irrigação para a umidificação de secreções, esse equipamento permite a instilação de solução salina (soro fisiológico) caso haja necessidade. O mecanismo deve ser acoplado entre o tubo endotraqueal do paciente (conexão do paciente) e o circuito do respirador (conexão do ventilador), e ligado à rede de vácuo por meio de uma extensão.
	A desconexão da ventilação provoca despressurização do sistema, além de interrupção do fornecimento de oxigênio. Em consequência dessa despressurização, a pressão alveolar atinge níveis atmosféricos, levando ao colabamento alveolar em razão da presença do tubo endotraqueal.
	Após o procedimento de aspiração convencional, a queda da pressão parcial de O2 e o aumento da pressão parcial de CO2 perduram por cerca de 15 min. Além disso, não ocorre alteração significativa dos gases arteriais durante aspiração com sistema fechado. Além disso, as altas pressões negativas requeridas para a aspiração de secreções contribuem para o agravamento do quadro, gerando pressões subatmosféricas, que podem levar ao colapso alveolar, ao prejuízo às trocas gasosas e à redução da complacência pulmonar. As pressões subatmosféricas podem ser criadas quando o fluxo de ar no cateter de aspiração for maior que o fluxo inspiratório do ventilador. Soma-se ainda o aumento da resistência ao fluxo aéreo imposto pela presença do cateter de sucção na luz do tubo.
	O sistema fechado previne a descontinuidade da VM e promove a manutenção dos parâmetros ventilatórios, permitindo a ventilação durante todo o procedimento. Dessa forma, ocorre uma menor dessaturação arterial e venosa de oxigênio. É importante ressaltar, entretanto, que a introdução do cateter de aspiração das vias aéreas, sem a interrupção da VM, pode impedir que o ventilador assista adequadamente o paciente durante o procedimento, gerando assincronia e desconforto. O sistema fechado também não elimina a possibilidade de pressões alveolares negativas durante a aspiração.
	Outra vantagem desse sistema de aspiração é a redução do risco de infecção por contaminação. Obviamente, a aspiração convencional (aberta) expõe o profissional envolvido no procedimento, assim como o ambiente no qual ele se encontra, ao risco de contaminação por microrganismos presentes no trato respiratório do paciente. Esse tipo de aspiração também expõe o paciente aos microrganismos presentes no meio. A infecção cruzada é quase inevitável. Contudo, uma vez que o sistema de aspiração permanece conectado ao circuito do ventilador e o cateter de sucção é introduzido repetidas vezes na VA do paciente (em alguns casos por mais de 24 horas), ele pode se tornar mas contaminado, meneando o risco de autoinfecção.
	Em relação do custo relativamente mais alto do sistema fechado, sua indicação deve ser precisa, priorizando-se aqueles pacientes com maior risco de queda de saturação de oxigênio, ou seja, que necessitem de altas frações inspiradasde oxigênio e que requeiram titulações de PEEP altas, como em pacientes com lesão pulmonar aguda. Isso confirma a importância da manutenção da pressão positiva em via aérea e a prevenção do derrecrutamento alveolar induzido pela aspiração.
	Em suma, o sistema de aspiração fechado possui vantagens em relação ao sistema convencional, como no controle de contaminações e na prevenção do colapso alveolar e hipoxemia. Entretanto, o impacto desse sistema no que tange às PAV, bem como seu alto custo-efetividade, ainda permanecem controversos.
USO DE SOLUÇÃO SALINA
	A instilação de solução salina precedendo a aspiração endotraqueal tem sido usada rotineiramente com o intuito de remover a maior quantidade possível de secreção, além de fluidifica-la (controverso, visto que o muco e a água não se misturam) e lubrificar o tubo endotraqueal, facilitando o processo de aspiração. Entretanto, comprovou-se que a adição de solução salina no tubo endotraqueal pode aumentar o risco de infecção e PAV, já que o líquido desloca as bactérias presentes no tubo para regiões mais inferiores das VA.
SELEÇÃO DA SONDA
	Recomenda-se que o diâmetro externo da sonda de aspiração não ultrapasse metade do diâmetro interno da cânula orotraqueal. Uma sonda maior pode promover excessiva pressão negativa, atelectasias e trauma de mucosa. Utiliza-se a fórmula a seguir para calcular o tamanho da sonda:
		Tamanho da cânula orotraqueal/TQT X 3) /2
	A relação entre o diâmetro interno da cânula orotraqueal (COT) ou traqueostomia (TQT), em milímetros, e a sonda de aspiração:
MONITORIZAÇÃO DURANTE 
O PROCEDIMENTO
	Antes, durante e a pós a aspiração, é necessário monitorar o paciente pela observação de:
· 
· Oximetria de pulso;
· Frequência e padrão respiratório;
· Frequência cardíaca;
· Pressão arterial;
· Ausculta pulmonar;
· Pressão intracraniana (em pacientes monitorados); e
· Parâmetros ventilatórios: volume corrente, pressão inspiratória e gráficos.
INDICAÇÕES
· 
· Acúmulo de secreções em vias aéreas;
· Capacidade reduzida de eliminar secreções (tosse pouco eficaz ou ineficaz);
· Diminuição do som pulmonar e/ou roncos à ausculta;
· Respiração ruidosa e irregular;
· Aumento do trabalho respiratório;
· Aumento da pressão inspiratória em pacientes ventilados em modalidades a volume ou redução do volume corrente em pacientes ventilados em modalidade a pressão;
· Presença de secreção na cânula endotraqueal;
· Suspeita de aspiração gástrica;
· Coleta de amostras de secreção traqueal.
TÉCNICA
	Para a realização da aspiração endotraqueal são necessários os seguintes materiais:
· 
· Par de luvas estéreis;
· Par de luvas de procedimento;
· Máscara facial;
· Óculos de proteção
· Sonda de aspiração endotraqueal estéril;
· Aspirador a vácuo portátil;
· Frasco coletor de secreções;
· Ampola de 10 mL de água destilada;
· Ampola de 10 mL de soro fisiológico 0,9%; e
· Ambu conectado a fonte de oxigênio.
Técnica em pacientes em TQT
· Reúna o material a ser utilizado e oriente o paciente quanto ao procedimento;
· Monitorize sinais vitais e SatO2 e coloque a máscara facial e os óculos de proteção;
· Lave as mãos e calce as luvas de procedimento;
· Exponha apenas o intermediário da sonda e conecte-o à extensão no aspirador;
· Calce a luva estéril na mão dominante e pegue a sonda com esta mão (cuidado para não contaminá-la) e ligue o aspirador com a outra mão;
· Realize hiperoxigenação e hiperventilação através do ventilador mecânico ou Ambu;
· Desconecte o circuito do ventilador mecânico;
· Introduza a sonda de aspiração, com o vácuo aberto, até encontrar uma leve resistência;
· Recue a sonsa 1cm, oclua o vácuo e tracione a sonda até sua saída, lentamente, promovendo a aspiração;
· Conecte o circuito à cânula orotraqueal;
· Repita os procedimentos quantas vezes for necessário e realize ausculta pulmonar para se certificar;
· Introduza a sonda na narina e promova a aspiração das VAS;
· Introduza a sonda na cavidade oral e promova a aspiração;
· Lave a extensão do aspirador com água destilada e em seguida descarte todos os materiais utilizados;
· Retorne a FiO2 aos parâmetros iniciais;
· Lave as mãos.
Para a realização da aspiração nasotraqueal (em pacientes sem dispositivo de via aérea artificial), é preciso seguir um procedimento semelhante ao descrito anteriormente, salvo algumas particularidades:
· A sonda deve ser introduzida até a região da glote. Ela somente deverá ser posicionada mais internamente durante a tosse ou inspiração profunda, para que penetre a traqueia e não o esôfago;
· Quando a sonda penetra a traquea, o reflexo de tosse é intenso e persistente;
· Durante o procedimento, é necessário liberar a pressão negativa intermitentemente para que o paciente possa ventilar;
· Da mesma forma que na aspiração endotraqueal, a pressão negativa só deve ser realizada durante a retirada da sonda;
· Mantenha uma fonte de oxigênio próxima ao paciente.
Cuidados
· Cada aspiração deve durar, no máximo, 15 segundos, ou seja, o paciente não deve permanecer desconectado do ventilador mecânico por um período maior;
· Evite pressão negativa excessiva e consequente traumatismo de mucosa traqueal de 80 a 15 mmHg;
· Interrompa o procedimento caso o paciente apresente variação significativa da PA, arritmia cardíaca ou queda significativa da saturação periférica de oxigênio;
· Apoie o circuito em uma superfície estéril durante a desconexão, a fim de evitar contaminação.
Complicações
	As complicações em potencial do procedimento são:
- Hipoxemia: devido à interrupção da ventilação mecânica (com perda da PEEP e FiO2). Pode levar ainda ao aumento do trabalho respiratório e do miocárdico, agravando as complicações cardiocirculatórias.
- Reflexo vagal: pela estimulação dos receptores vagais, presentes na árvore brônquica, pode ocorrer bradicardia. Caso o procedimento não seja interrompido, pode levar a arritmias e à parada cardiorrespiratória.
- Aumento da pressão intratorácica com consequente redução do retorno venoso, débito cardíaco e hipotensão arterial.
- Aumento da pressão intracraniana, desencadeada pela tosse (que aumenta a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso cerebral) e/ou agitação (que aumenta o metabolismo cerebral, provocando vasodilatação e aumento da PA).
- Trauma de mucosa: devido ao uso de altas pressões negativas, sonda de tamanho inadequado e tempo prolongado de sucção.
- Broncoespasmo: pela estimulação dos receptores de irritação da árvore brônquica.
- Atelectasias: devido à pressão negativa gerada durante o procedimento; também é agravada em casos de sondas inadequadas, em pressões negativas excessivas e em tempo de procedimento elevado;
- Infecções: devido à contaminação dos materiais durante o procedimento de aspiração.