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Renata Totti Marzola Tanatologia Forense – Definiçõesr destino do cadáver e declaração de óbito Prof. Adriana Mello | 05.11.20 Não é área de atuação exclusiva de atuação do legista. O leigo acha que o legista só trabalha com tanatologia. “Morto fala basta a gente querer ouvir” – e a tanatologia mostra isso. DEFINIÇÃO Tanatologia • Tanatos (morte) + Logo (estudo) • Área forense: Estudo da morte e do morto, e as suas repercussões na esfera jurídico-social (França) Morte • Interrupção definitiva da vida (Knight) – como se não houvesse meio termo. • Morte: decorrente de um processo, sendo produzida por etapas sucessivas (França) A vida, há morte, coisas opostas sem meio termo. Mas França observa do processo de morte: a gente, como médico, se um pacient e entra numa parada, você tenta fazer manobras de RCP e o paciente não volta é declarado o óbito, mas a nível celular há diversos processos até a destruição final (processo tafonômicos = ocorrem após a morte). Se uma pessoa morre de infarto, se ela não sobreviveu ao menos 12h você não encontra nenhuma alteração anatomo-patológica, porque é preciso um tempo de sobrevivência para que isso ocorra e que seja possível visualizar as alterações a nível histológico. Po is apesar do horário declarado de óbito, existe um processo celular que continua ocorrendo mesmo após a declaração de óbito. Rokitansky foi um patologista importante e que é citado no livro “O Século dos Cirurgiões”. Outra dica literária: A Medicina dos horrores. Oração de respeito ao cadáver. Abordar de forma mais neutra possível para que seja possível analisar sem julgar o histórico do cadáver, apenas chegar na justiça. MORTE REAL Prevista no artigo 6º do Código Civil: “A existência da pessoa natural termina com a morte; presume-se esta, quanto aos ausentes, nos casos em que a lei autoriza a abertura de sucessão definitiva”. É a morte encefálica (paralisação das atividades cerebrais). Sua prova se dá através de atestado de óbito e acarreta a extinção de todos os direitos e obrigações. Renata Totti Marzola “I – se for extremamente provável a morte de quem estava em perigo de vida; II – se alguém, desaparecido em campanha ou feito prisioneiro, não for encontrado até dois anos após o término de guerras. Parágrafo único: A declaração da morte presumida, nesses casos, somente poderá ser requerida depois de esgotadas as buscas e averiguações, devendo a sentença fixar a data provável do falecimento.” Como médicos sabemos que além da morte encefálica temos a morte cardio circulatória e respiratória também são consideradas. P or isso nem todo paciente que vai a óbito é necessário que se entre num critério de diagnóstico de morte encefálica. Mas primeiro trouxe uma definição não médica, do código civil. Falamos em sucessão, direitos e obrigações porque esse diagnóstico de morte é muito relevante para o direito civil, ex: uma pessoa casada teve diagnóstico de morte da esposa, ele precisa do diagnóstico de morte para ser declarado viúvo, ou para divisão de bens, etc. Esse rito é necessário para que se siga essa lei civil da forma adequada. • Morte violenta: que há ação externa, nem sempre está associada a crime. Morte por acidente também é morte violente. Estará associada a uma causa externa (de forma direta ou indireta). Indireta é quando um paciente sofre um acidente mas morre de sepse no hospital • Morte natural: de causa natural, por doença • Morte suspeita: ex.: pessoa que morre suspeita de suicidio, mas não é encontrado nenhum medicamento em casa, é uma morte suspeita. Pessoas que morrem de facada, quando encontradas em putrefação, nem sempre se sabe se a ferida surgiu pela decomposição ou por ação externa. • Morte súbita • Morte agônica (tardia) • Morte presumida: se extremamente propvável a morte de quem estaav em perigo de vida ou se alguém desaparecido Em morte real temos a morte violenta, suspeita e morte agônica tardia (pessoas que ficam muito tempo internadas). Em casos de morte violenta e suspeita, já sabem que a investigação é atribuição do IML. Ex do Tom Veiga (Louro José), 48 anos, história de cardiopatia, houve necropsia no IML, porque? Saiu informação que ele tinha histórico de depressão, então apesar de cardiopata, mesmo que essa doença justificasse uma morte súbita, mas pelo histórico de depressã o, havia suspeita de suicídio. SOBREVIVÊNCIA (ordem das mortes) • Primoriência: dois corpos encontrados em estados de putrefação distintos: algum morreu primeiro • Comoriência: corpos encontrados em momentos parecidos da putrefação →Morte simultânea ou comoriência – Prevista no artigo 8º, CC: “Se dois ou mais indivíduos falecerem na mesma ocasião, não se podendo averiguar se algum dos comorientes precedeu aos outros, presumir-se-ão simultaneamente mortos”. Não necessita terem morrido no mesmo local. (nao precisa ser no mesmo local, mas tem que ser no mesmo tempo. Ex.: avião explodiu e o marido morreu, a mulher quando ficou sabendo pegou o carro para o aeroporto e no meio do caminho sofre uma acidente e morre -> resultantes do mesmo evento praticamente) Se duas pessoas da mesma família morrem ao mesmo tempo, ou num intervalo pequeno entre uma e outra, podem ser eventos diferentes ou mesmo evento, ex: Um helicóptero que cai e explode, os corpos identificados eram de um casal, nenhum dos dois foi resgatado e o que é óbvio? Condição de comoriência! Morreram ao mesmo tempo. Isso é importante saber pois se, supondo que não tivessem filhos, nessa suposição, se eles morrem ao mesmo tempo, os bens são igualmente divididos entre as duas famílias. Em situação de primoriência, o helicóptero cai, não explode, o resgate é acionado, o homem já está morto e a esposa viva. Ela é retirada do local e no caminho vai à óbito. No momento que ele morreu, todos os bens dele foram pra esposa, e quando ela morr eu, os bens dela são divididos entre a família dela. Em cronotanatognologia (próxima aula) a depender do intervalo entre uma morte e outra (no caso do casal) é possível identificar quem morreu primeiro a partir dos processos que ocorrem após a morte e classificar a situação como primoriência ou comoriência. MORTE PRESUMIDA Código Civil, Lei nº.10.406 de 10 de janeiro de 2003: Pode ser declarada a morte presumida sem decretação de ausência. Art.7º5: Renata Totti Marzola Morte presumida → não há corpo para vincular à pessoa (pode ser ossada), sem esse vínculo eu preciso presumir que a pessoa está morta. Código civil diz que se for muito provável, só pode declarar óbito após extensas buscas (ex: guerra). Renata Totti Marzola Exemplo de morte presumida: Acidente com a TAM onde o avião explodiu com a colisão com 187 pessoas. Muitos corpos carbonizado s não foram identificados. Como foi um evento fechado e se sabia quais eram as pessoas que estavam ali, então presume-se a morte mesmo sem vínculo direto do corpo à pessoa. (como teve carbnização não houve um corpo para ser identificado, mas houve uma presunção que todos morreram) MORTE PRESUMIDA, COMORIÊNCIA E AUSÊNCIA Ausência é mais da alçada do direito exclusivamente. Presumida – o juiz determina a data provável do óbito. INTERFERÊNCIA NO PROCESSO DE MORTE Eutanásia: • Crime: Art 121 CP: matar alguém: pena – reclusão de 6-20 anos. Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítmia ou juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço • Infração etica: CEM Captulo V: é vedade ao médico abreviar a vida do paciente ainda que a pedido deste ou de seu representante legal Distanásia: • Autor: médico • Crime: não previsto • Infração ética: CEM Capítulo I: XXII – nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapeuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atençao todos oscuidados Renata Totti Marzola paliativos apropriados Ortonásia: morte correta, sem antecipação ou prolongamento do processo: • Oferecer conforto material e psicológico • CEM Cappítulo V: Art 41 Parágrafo único: nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. POSSE DO CADAVER: Cadáver já não é mais pessoa, sendo considerada como uma coisa. Pertencente à família, cabendo eventualmente a posse do estado, mas definitivamente pertence aos familiares. Transplantes: • Lei dos transplantes (Lei 9.434, de 04 de Fevereiro de 1997); Decreto 9.175 de 18 de Outubro de 2017. • A doação só poderá ser realizada no caso de paciente em morte encefálica, se houver autorização de um familiar como previsto em lei. o Importante pois podemos nos declarar como doador de órgãos mas depois da morte, se o familiar não quiser doar, a doação não é feita pois não temos mais esse direito. • São dispensáveis os procedimentos previstos para o diagnóstico de morte encefálica quando ela decorrer de PCR irreversível, diagnosticada por critérios circulatórios. • A remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoa juridicamente incapaz poderá ser feita desde que permitida expressamente por ambos os pais, ou por seus responsáveis locais. o Por exemplo: crianças. • É vedada a remoção post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo de pessoas não identificadas. Não supre as exigências do caput: o simples reconhecimento de familiares se nenhum dos documentos de identificação do falecido for encontrado, exceto nas hipóteses em que autoridade oficial que detenha fé pública certifique a identidade. o Se até eu, como legista, disser que o corpo pertence à tal pessoa (embora isso não deva ser feito, deve ser feita a identificação e não o reconhecimento). Mas se qualquer pessoa que assuma a responsabilidade por isso (médico perito, delegado, juíz) pode fazer isso, mas não é adequado pois precisa ser identificado de fato. • É obrigatório para todos os estabelecimentos de saúde notificar as centrais de notificação, captação e distribuição de órgãos da unidade federada onde ocorrer o diagnóstico de morte encefálica feito em pacientes por eles atendidos. o Maior captação possível desses órgãos. • A necropsia será realizada obrigatoriamente no caso de morte por causas externas ou em outras situações nas quais houver indicação de verificação médica da causa de morte. A retirada de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano poderá ser efetuada desde que não prejudique a análise e identificação das circunstâncias da morte. o Se há suspeita de trauma, precisa da necropsia, não pode ir para transplante. Declaração de óbito: Hospital; SVO; IML. Hospital – Paciente estava internado grave e morreu, o hospital emite a D.O., mas se ele tomou um tiro e foi pro hospital e morreu depois em decorrência do tiro, ele deve ser encaminhado para o IML para investigação e emissão da D.O. SVO - Na Bahia não temos Serviço de Verificação de Óbito atuando, sua função é, ex: uma pessoa morando só, sem acompanhamento médico, 65 anos, vivia com edema em MMII, sem sinal de violência externa ou morte suspeita, esse corpo pode ser encaminhado a esse serviço e eles emitem a D.O. IML – Morte suspeita e morte violenta. CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA Importante em casos de coma, especialmente para pacientes possíveis doadores de órgãos. Muitas pessoas tem medo de se declararem doadores de órgãos e tecidos por medo de terem suas mortes declaradas precocemente, quando na verdade elas estão em coma. Não é a situação de parada onde não há dúvidas. Resolução CFM nº2.173/2017: Definição de critérios de ME. Renata Totti Marzola “A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a ME e portanto, a morte da pessoa”. Renata Totti Marzola A comprovação da ME deve ser realizada utilizando critérios precisos, bem estabelecidos, padronizados e passíveis de ser executados por médicos em todo território nacional. Procedimentos para ME em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal (não os movimentos de reflexo) e apneia persistente, e que atendam a todos os seguintes pré-requisitos: • Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica • Ausência de fatores tratáveis e que possam confundir o diagnóstico de ME • Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas (24h em casos especiais – alguns casos podem necessitar de mais tempo, em crianças que têm sistema nervoso mais imaturo) • Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35ºC • Saturação arterial de oxigênio acima de 94% • PA ≥ 100mmHg ou PAM ≥ 65mmHg para adultos (valores especiais para menos de 16 anos). Paciente com parada circulatória, que chegou num politrauma, sangrando não se encaixa nisso daqui, aí você dá o diagnóstico de morte. Mas se entra nesse requisito, você faz o exame para ME. Procedimentos necessários: • Dois exames clínicos que confirmem o coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico • Teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios • Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica (cintilografia, angiografia) • Serão realizados dois exames clínicos, cada um deles por um médico diferente, especificamente capacitado a realizar esses procedimentos para a determinação de morte encefálica. o Esse médico não pode ser o mesmo que participa de uma equipe de transplante, no caso de um possível doador. Em crianças com menos de 2 anos o intervalo mínimo de tempo entre os dois exames clínicos variará conforme a faixa etária: dos 7 dias completos (recém-nato a termo) até os dois meses incompletos será de 24h; de dois a 24 meses incompletos será de 12h. Acima de 2 anos o intervalo mínimo será de 1 hora. Quando menor a criança, o intervalo será mais frequente. Renata Totti Marzola Já aconteceu do familiar chegar no IML e dizer que não quer a necropsia, mas não tem o que fazer. Ocorrendo o óbito, de quem é a posse do cadáver? É duro, mas a lei diz que uma vez que. Haja o óbito, não existe mais uma pessoa, existe um objeto e a posse (custódia) desse corpo geralmente é da família, no caso de morte com suspeita ou violenta a posse é do Estado pelo período que for necessário. UTILIZAÇÃO DE CADÁVERES EM PESQUISA E ENSINO • NECRÓPSIAS CLÍNICAS: No hospital das clínicas tem residência de patologia, e se um paciente morreu de uma doença muito rara, que é preciso mais investigação, eles podem fazer necropsia clínica. Renata Totti Marzola Para necropsia de interesse clínico e anatomopatológico os hospitais precisam de autorização dos familiares, pois não há função judicial; Indicações: ausência de diagnóstico clínico confiável, doenças raras, morte sem explicação durante internamentos, mortes em participantes de pesquisas clínicas, mortes perinatais e infantis precoces, mortes de origem obstétrica; Na suspeita de crime: encaminhar para IML. SVO: Óbitos sem assistência médica. • ENSINO E PESQUISA MÉDICA (Lei 8.501, de 30 de Novembro de 1992): Como os cadáveres chegam nas instituições de ensino? Utilização de cadáver não reclamado em 30 dias. Sem contato de responsáveis legais, a autoridade competente deverá publicar em jornal a notícia do falecimento, por pelo meno s 10 dias. Instituição de ensino deverá manter dados relativos às características gerais do falecido, acesso a qualquer tempo de representantes legais poderem requerer um possívelfamiliar desaparecido. Vedado o uso de cadáver de ação criminosa – Se houver necessidade de nova investigação, o corpo já teria sido manipulado demais para que possam ser analisados vestígios para produção de novas provas do caso; Instituição de ensino deverá manter dados relativos ás características gerais do falecido. Acesso a qualquer tempo de representantes legais. DESTINO DO CADÁVER • Inumação simples (enterro): o Verificação do óbito e emissão da D.O. (hospital, SVO, IML) ➔ Aquisição da certidão de óbito (do cartório para o cemitério) ➔ Inumação. • Imersão. o Antigamente, quando se morria em embarcações o corpo era jogado. Hoje em dia não se faz mais. • Destruição o Corpo era deixado ao ar livre para que os animais ajudassem a decompor o corpo junto com outros elementos da natureza. Mas não é prática comum em nossa cultura. • Cremação o Melhor do ponto de vista sanitário; o O atestado de óbito deve ser filmado por dois médicos ou um médico legista; o Em caso de morte violenta ou de causa desconhecida, deve haver uma autorização por parte da autoridade judiciária responsável, além da apresentação do B.O – Dificilmente há autorização por possibilidade de reavaliação do corpo; o A cremação só pode ser feita a partir de 24h após o óbito; o A assinatura dos familiares de primeiro grau após a morte. o Declaração de vontade não isenta da necesidade de autorização de familiares • Liquefação o Corpo imerso em substância ácida que destrói tecidos moles e os ossos que sobram são incinerados (processo misto com cremação) e cinzas são entregues às famílias. • Partes de cadaver e natimorto (sem necesssidade de declaração de óbito) o Resolução – RDC N222 de 28 de março de 2018: regularmenta as boas praticas de gerenciamento dos resíduos de saúde e das outras providências o Subgrupo A3 o Peças anatômicas (membros) do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500g ou estatura menor que 25cm ou IG menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo pacientes ou seus familiares o Residuos de serviços de saúde Grupo A – subgrupo A3 o Art 52 OS RSS do subgrupo A3 devem ser destinados para sepultamento, cremação, incineração ou outra destinação licanciada pelo órgão ambiental competente. o Paragraf unico: quando forem encaminhados para incineração, os RSS devem ser acondicionados em sacor vermelhos e identificados com a inscrição PEÇAS ANATÔMICAS Renata Totti Marzola o Subgrupo A4 o Peças anatômicas (órgãos e tecidos) incluindo a placenta e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudo anatomopatológicos ou de confirmação diangóstica. o Art 53 Os RSS subgrupo A4 não necessitam de tratamento prévio o Paragrafo único. Os RSS do subgrupo A4 devem ser acondicionados em saco branco leitoso e encaminhados para disposição final ambientalmente adequada • Translado de restos mrotais humanos: RESOLUÇÂO RDC N33 de 8 de julho de 2011: dispçoe sobre o controle e fiscalização sanitária do translado de restos mortais humanos o Art 3 este regulamento se aplica ao translado de restos mortais humanos em áreas de portos, aeroportos e fronteiras o Art 5 O controle sanitário do translado de restos mortais humanos em áreas de portos, aeroportos e fronteiras somente será realizado pela ANVISA em casos de emergência em saúde pública ou situações que possam significar algum risco à saúde da população, a critério da gerência geral de protos, aeroportos, fronteiros e recintos alfandegados • • Peças anatômicas e partes de cadáver o Próprio hospital incinera a parte amputada. o Se em local aparecem membros com suspeita de esquartejamento é preciso abrir investigação do crime. o Tempo de manutenção dos cadáveres no IML – Se é pessoa conhecida com família identificada, o corpo fica o tempo necessário até concluir a investigação. Em casos que se encontra ossada, é preciso um tempo longo para identificar (passa pela antropologia, depois vai pro DNA para pesquisa). Em casos de cadáveres não identificados, depois de toda investigação publica no jornal por 10 dias com descrição, se ninguém reclamar, após 30 dias por inumar (enterrar). Renata Totti Marzola ATESTADO DE ÓBITO Finalidades: • Confirma a morte • Definir a Causa mortis – Só pode ser preenchido por um médico. • Interesse médico-sanitário, político e social Atestado x Declaração – O atestado é um segmento, uma parte da declaração, que só pode ser preenchido por um médico. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA Art. 114 – É vedado ao médico: “atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não o tenha prestado assistência ao paciente salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico ou substituto ou, em caso de necropsia, e verificação médico- legal”. Art. 115 – É vedado ao médico: “Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta”. Entende-se por morte violenta “aquela resultante de ação exógena e lesiva, mesmo tardiamente” e morte suspeita de violência, o “falecimento inesperado e sem causa evidente”. Renata Totti Marzola Quem pode atestar o óbito? • Médico assistente • Médico do serviço público de saúde (SAMU, UPA, UBS) • Médico substituto • Médico SVO • Médico IML • Declaração quando não houver médicos: Oficial de registro local ou duas testemunhas idôneas e qualificadas que tiverem presenciado ou verificado o falecimento. Declara as informações sem escrever a causa de morte. ATESTADO DE ÓBITO Facilita se preencher sempre de baixo para cima: Causa básica ou causa fundamental; dá início ao processo de morte e finalizar com a causa direta. Ex: Ação por projétil de arma de fogo (causa básica) → TCE (complicação) → Transfixação encefálica (fim à vida). II – Outros estados patológicos significativos que contribuíram para a morte, porém não relacionados com a doença ou estado patológico que a produziu. Nesse tópico II acima é menos comum, mas por exemplo, se o paciente teve uma transfixação encefálica e também um sangramento importante na braquial. Pode ter demorado pra morrer da transfixação, mas a causa muito provavelmente foi ela. Aí lá em cima coloca- se a causa como a transfixação encefálica e nesse tópico abaixo, escrever a transfixação de artéria braquial. Pode também haver: • Mais de uma causa básica – coautoria o Transfixação encefálica + transfixação cardíaca → Dificilmente você sabe qual causou a morte. o Citar detalhadamente cada uma Renata Totti Marzola • Causa indeterminada • Natimortos – emite a declaração de óbito segundo critérios (basta 1 deles – se não tem nenhum dos critérios, não recebe atestado): o Gestação ≥20 semanas o Peso ≥500g o Estatura ≥25cm • Óbito fetal – mulher que estava grávida, tomou um tiro e o feto morreu, segue os mesmos critérios acima: porém ele recebe atestado de nascido vivo e depois atestado de óbito. O natiimorto não tem certidão de nascido vivo. • Causa jurídica o Homicídio o Suicídio o Acidente Não há consenso entre autores. “Minha opinião (contrária do França) é que não se deve determinar a causa jurídica. Há que determinar a causa da morte, mas a causa jurídica precisa de outros dados que eu não tenho acesso”. Ex: Suspeita de enforcamento, eu faço o exame e descrevo como “sugestivo de enforcamento”, mas se esse enforcamento foi suicídio ou acidental, eu não tenho dados da perícia de local, dados que o delegado e investigação vão colher. Então eu preciso determinar a causa da morte, mas não a jurídica. Na sessão VIII as prováveis circunstâncias são informações de caráter epidemiológico (ver abaixo), ou seja, não é informação legal. Então no meu laudo, não coloco causa jurídica e a maior parte dos legistas não faz. Fonte de informação é o número do boletim de ocorrência que me deu a informação dessa morte violentade causa externa. Resumo: Fonte: http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_do_2011_JAN.PDF http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_do_2011_JAN.PDF Renata Totti Marzola CASOS – MORTE REAL OU PRESUMIDA? É preciso primeiro montar a ossada, identificar que este corpo (mesmo que seja ossada) seja da pessoa desaparecida. Se ossada foi encontrada próximo da pessoa desaparecida, é preciso provar e vincular (através de DNA) não tem como dizer que é morte real. É morte real desde que identificada. Morte real – óbito por PAF. Caso Bruno (Elisa Samúdio) – Morte presumida, pois não se encontrou o corpo.
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