2 ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
2. ANAMNESE E EXAME 
FÍSICO EM GINECOLOGIA 
E OBSTETRÍCIA 
a) estrutura de consulta 
 
b) cabeçalho básico 
 
- GPNPCA: Gestações; Partos Normais; Partos Cesáreas; 
Abortos 
 *pode-se acrescentar também PF: Parto 
Fórceps 
 > gêmeos: 1 gestação; 1 pc (gemelar) 
 1 gestação; 2 pn (gemelar) 
- não colocar tudo que ela nega; apenas o que refere: 
refere lúpus e nega outras patologias 
- MAC: menopausada, tabelinha, condom, 
anticoncepcional oral, anticoncepcional injetável 
- hábitos: foco em tabagismo, etilismo e uso de drogas 
c) queixa e duração: 
 
- geralmente quando a consulta for encaixe, a QD 
existirá: por exemplo “corrimento com odor há tantos 
dias”, “sangramento vaginal há tantos dias” 
d) HMA 
 
e) exame físico: 
 
- sempre descrever a vulva: pequenos e grandes lábios, 
fúrcula, vestíbulo; se há alguma lesão; se cor normal, se 
há alguma foliculite >> descrever onde está essa lesão 
se houver 
- descrever o exame especular: coloração e lesões em 
colo e vagina 
 - se estiver normal: “exame especular normal” 
ou “exame especular do colo e da vagina sem 
alterações” 
- toque vaginal não é feito de rotina, apenas em casos 
de pacientes com dispareunia, queixas de massas 
pélvicas 
- exame de mamas: exame estático e dinâmico, 
palpação de linfonodos, palpação de mamas 
- descrever exame de colposcopia, se normal ou se há 
alterações 
 - em UBS não é feito de rotina, no hospital do CA 
geralmente é feito 
 
 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
f) hipótese diagnóstica: 
 
- ex: paciente com nódulo visto no US da mama, mas não 
palpável. HD: LESÃO NÃO PALPÁVEL DE MAMA ou 
NÓDULO NÃO PALPÁVEL DE MAMA 
- ex: paciente com resultados alterados do PPN com 
suspeita de lesão de alto grau. HD: LESÃO DE ALTO GRAU 
NO PPN 
- caso a paciente seja hipertensa, colocar na HD caso 
seja paciente da regra 3: 1. EUTROFIA GINECOLÓGICA; 2. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 - se paciente tem várias HD, podem ser 
colocadas, desde que seja colocada também a HD 
ginecológica 
g) condutas: 
 
2.1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
EM GINECOLOGIA – FOCO EM 
MAMAS 
a) estrutura da consulta: 
 
- no cabeçalho básico, pode-se colocar que a paciente 
teve CA mama, por exemplo, mas no histórico da 
paciente, a história deve ser detalhada 
b) histórico da paciente 
 
 
c) QD: 
 
d) HMA: 
 
 
e) exame físico: 
 
- inspeção estática e dinâmica 
- palpação de linfonodos e de mamas 
- expressão opcional? 
f) HD: 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
 
- se a paciente teve CA mama em seguimento e está no 
hospital por dor na mama, deve-se colocar CA DE MAMA 
EM SEGUIMENTO e embaixo, MASTALGIA 
- regra 2: 
 - nódulo de mama palpável (ou não palpável) 
anatomopatológico benigno 
g) condutas 
 
2.2. ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
EM GINECOLOGIA – FOCO PARA 
CASOS DE NIC/HPV 
a) estrutura da consulta: 
 
b) respostas que devemos saber sobre resultados 
alterados de papa e biópsia: 
 
1. É provável, mas não certeza > a certeza 
somente na biópsia / pode estar compatível com 
condiloma; compatível com lesão de baixo ou 
alto grau >> riscos estão na aula de NIC 
2. Sim, é a comprovação de HPV 
3. 99% das vezes é transmitido sexualmente; 
existe transmissão vertical e em contatos muito 
íntimos 
4. Não dá pra saber, pode ter sido mês passado ou 
há 10 anos 
a. O PPN não detecta, necessariamente o 
HPV > baixa sensibilidade do exame e às 
vezes a paciente é portadora do HPV, 
mas ele ainda não fez lesões no colo 
uterino 
5. Chance de câncer é baixa >> analisar aulas de 
NIC / atipias, em geral, não se trata de CA 
6. Não se recomenda que marido faça exames, a 
menos que note alterações no pênis, como 
verrugas >> não muda prognóstico para a 
mulher 
7. Os tipos de HPV que dão verruga (6 e 11) são 
diferentes dos tipos que dão NIC (16 e 18) >> 
paciente pode possuir mais de uma variante 
8. Não tem medicamentos para tto de HPV 
a. Há pomadas que são 
imunomoduladoras que devem ser 
passadas sobre as lesões 
b. Indicado para NIC que pacientes tomem 
a vacina – previne novas lesões e 
também mitiga a evolução das lesões 
pré instaladas 
9. Depende 
a. se for lesão de alto grau deve ser 
operada 
b. Se for lesão de baixo grau a paciente 
deve seguir durante o período pré 
determinado (a depender do que vem 
na biópsia, e não no PPN) 
10. Se paciente operar, deve ser seguida por 1 a 2 
anos (por 2 ou 4 exames) 
c) histórico da paciente no serviço: 
 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
> Geralmente colocada antes do QD 
d) QD: 
 
e) HMA: 
 
f) exame físico: 
 
- obs: há uma ficha própria no hospital para o exame de 
colposcopia 
g) HD: 
 
h) condutas: 
 
 
2.3. ANAMNESE EM OBSTETRÍCIA 
a) estrutura da consulta 
 
b) cabeçário 
 
> perguntar se paciente está utilizando polivitamínicos 
c) regra da idade gestacional 
 
- ex: TA 10 semanas | US 1º trim: 11 semanas = erro do US 
10,5 sem até 11,5 sem 
 - não inclui o TA de 10 semanas >> considerar 11 
semanas do US 
- ex: TA 20 semanas | US 2º trim: 21 semanas = erro do 
US 20 sem até 22 sem 
 - inclui o TA de 20 semanas >> considerar 20 
semanas do TA 
d) exames do pré natal 
 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
- HB HT: hemograma 
- HBSAg: hepatite B 
- VDRL: sífilis 
 
- hepatite C: feito por convênios e pela prefeitura 
municipal de Rib 
- US para translucência nucal é feito em convênios 
- lembrar que o tipo de hemograma solicitado pelo MS é 
apenas o HB HT 
- TSH solicitado em convênios 
 
d) QD: 
 
e) HMA: 
 
f) exame físico 
 
 
g) HD: 
 
h) Condutas 
 
- retornos de pré-natal de baixo risco são a cada 4 
semanas e no final, a cada 2 semanas e a partir de 36 
semanas, são realizados semanalmente