Educacao em saude para mulheres no climaterio

Prévia do material em texto

r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43
ht t p: / /www.sbrh .org .br / rev is ta
Reprodução & Climatério
Artigo original
Educação em saúde para mulheres no climatério:
impactos na qualidade de vida
Eduarda Rezende Freitas ∗, Altemir José Gonçalves Barbosa, Gabriela de Andrade Reis,
Raiana Forte Ramada, Laura Coelho Moreira, Lívia Batista Gomes,
Isabel das Dores Vieira e Júlia Magna da Silva Teixeira
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil
informações sobre o artigo
Histórico do artigo:
Recebido em 21 de dezembro
de 2015
Aceito em 5 de janeiro de 2016
On-line em 2 de março de 2016
Palavras-chave:
Climatério
Educação em saúde
Qualidade de vida
r e s u m o
Objetivo: Avaliar os efeitos de um processo multidisciplinar de educação em saúde (ES) na
qualidade de vida (QV) de mulheres climatéricas.
Métodos: Fez-se uma pesquisa quase experimental com 14 mulheres entre 40 e 65 anos.
Sete compuseram o grupo controle (GC) e as restantes formaram o grupo experimental (GE),
submetidas à ES. Fizeram-se seis encontros semanais de 90 minutos cada, um total de nove
horas. A fim de analisar a QV das participantes, usou-se o WHOQOL-bref – medida elaborada
pela Organização Mundial de Saúde – para pré e pós-testes. Esse instrumento avalia quatro
domínios (físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente) e a QV global.
Resultados: Verificou-se diferença significativa entre os grupos no domínio relações sociais,
ocorreu aumento desse fator no GE e diminuição no GC.
Conclusões: Apesar de positivo, esse resultado revela a importância de avaliar se processos
de ES promovem QV em seus vários domínios. Devido ao caráter preventivo e de promoção
de saúde, a ES deve ser alvo constante de pesquisas para que tecnologias educacionais
capazes de promover a saúde da mulher climatérica, sobretudo a QV, sejam desenvolvidas
e aprimoradas.
© 2016 Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados.
Health education for climacteric women: impacts on quality of life
Keywords:
Climacteric
Health education
Quality of life
a b s t r a c t
Aims: Evaluate the effects of a multidisciplinary process of health education (HE) on quality
of life (QoL) of climacteric women.
Methods: A quasi-experimental research with 14 women between 40 and 65 years old was
carried out. Seven comprised the control group (CG) and the others formed the experimental
group (EG), subjected to the HE. Six weekly sessions of 90 minutes each were performed,
∗ Autor para correspondência.
E-mail: duda 2504@hotmail.com (E.R. Freitas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2016.01.005
1413-2087/© 2016 Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
dx.doi.org/10.1016/j.recli.2016.01.005
http://www.sbrh.org.br/revista
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.recli.2016.01.005&domain=pdf
mailto:duda_2504@hotmail.com
dx.doi.org/10.1016/j.recli.2016.01.005
38 r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43
with a total of nine hours. To assess the QoL of the participants, it has been used the
WHOQOL-bref - elaborated by the World Health Organization - for pre and post-tests. This
instrument assesses four domains (Physical, Psychological, Social Relationships and Envi-
ronment) and global QoL.
Results: There was a significant difference between groups in the Social Relationships
domain, causing an increase of this factor in the EG and decrease in the CG.
Conclusions: Although positive, this result reveals the importance of assessing whether the
HE processes promote QoL in their various domains. Due to its preventive and health pro-
motion character, the HE should be the subject of constant research in order to develop and
improve educational technologies to promote health of the climacteric women, especially
QoL.
© 2016 Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Published by Elsevier Editora Ltda.
All rights reserved.
Introdução
A assistência integral à saúde da mulher pautada em políticas
públicas é um tema relativamente novo em âmbito nacional.
A atenção em saúde às mulheres teve início nos primeiros
anos do século XX e se restringia à saúde materna e aos agra-
vos reprodutivos. Foi somente a partir da década de 1980, com
a publicação do Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher, que a atenção em saúde pôde ser dirigida a todas as
mulheres e atender às várias fases de sua vida.1
Há uma etapa do curso de vida da mulher cujas especi-
ficidades têm atraído bastante atenção de pesquisadores e
profissionais de saúde; trata-se do climatério, que pode ser
compreendido como a fase de transição do período reprodu-
tivo para o não reprodutivo, compreendida, geralmente, entre
os 40 e 65 anos.2 É nesse período que ocorre a menopausa, ou
seja, a última menstruação.
O estudo sistemático a respeito do climatério é bastante
recente. Assim, ainda é possível encontrar concepções equivo-
cadas a respeito dessa fase, como, por exemplo, o uso do termo
como sinônimo de menopausa e a concepção de que o clima-
tério é uma doença cujos sintomas devem ser medicados.3
As alterações na vida da mulher climatérica transcen-
dem a sintomatologia clínica, como fogachos e aumento do
risco para doença cardiovascular, que podem advir da redução
significativa na produção de hormônios sexuais femininos
pelos ovários.2,4 Crescimento dos filhos e sua saída de casa,
mudanças no corpo, velhice que se aproxima, relacionamento
com pais idosos, perda de parentes e mudança na vivência da
sexualidade5 constituem algumas das modificações que afe-
tam o dia a dia da mulher climatérica. Por ser um período
permeado por várias mudanças biopsicossociais no qual a
mulher vivenciará cerca de 1/3 da sua vida, investigações a res-
peito dessa fase, especialmente no que se refere à qualidade
de vida (QV), tornam-se cada vez mais relevantes.1
Apesar do uso corriqueiro da expressão QV, são várias as
definições empregadas no meio científico para esse construto.
Não obstante, a Organização Mundial de Saúde6 (p. 1.405) a
define como a “percepção do indivíduo sobre a sua posição
na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores
nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectati-
vas, padrões e preocupações”. Assim, entende-se QV como
um construto multidimensional, que é influenciado por fato-
res biopsicossociais e varia de acordo com o contexto de vida.4
No que se refere às mulheres climatéricas, observa-se que suas
atitudes e percepções frente à menopausa também influen-
ciam seu estado emocional nessa fase7 e podem interferir,
portanto, em sua QV.
A intervenção educacional com mulheres climatéricas é
uma importante ferramenta de promoção de QV. A educação
em saúde (ES) para mulheres representa um dos recursos com
maior capacidade de gerar impactos positivos para a saúde
feminina,8 contribue para maior cuidado pessoal, mudança
de crenças negativas a respeito do envelhecimento femi-
nino e esclarecimento de dúvidas sobre o climatério e a
menopausa.3
ES pode ser definida como uma combinação de experi-
ências de aprendizagem planejadas para ajudar indivíduos
e comunidades na melhoria de sua saúde, aumentar seu
conhecimento e influenciar suas atitudes.9 Essa prática deve
transcender as atividades “formais” de educação, baseadas
na relação de ensino/aprendizagem didatizada e assimétrica,
promovida por aqueles “que sabem” em direção “aos que
desconhecem”.10 Para tanto, no caso das mulheres climatéri-
cas, devem-se considerar suas percepções, crenças e vivências
para, então, educá-las sobre as mudanças e consequências
atreladas ao climatério.4,10,11
Além da transmissão de informaçõese da aquisição
de comportamentos saudáveis,10 as práticas educativas em
saúde devem propiciar a formação de consciência crítica
a respeito da saúde, da “realidade” e das possibilidades
de se organizarem e promoverem mudanças individuais e
coletivas.10 A National Academyon Women’s Health Medi-
cal Education11 destaca, ainda, a importância do trabalho
multidisciplinar no campo da saúde da mulher. Isso se
torna especialmente relevante devido às indagações que têm
sido feitas se os sintomas característicos do climatério e
o comprometimento da QV estariam associados somente
ao hipoestrogenismo ou, também, a fatores psicossociais.7
Como exemplo, menciona-se que a visão negativa que
se tem sobre climatério e menopausa na cultura ociden-
tal está comumente associada às ideias de declínio e
velhice.12
Kantoviski e Vargens (2010)13 assinalam que, além dos
medicamentos, devem ser apresentadas às mulheres outras
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43 39
formas de cuidado com o corpo e a saúde. A ES, por exem-
plo, permite que as mulheres climatéricas reconheçam seus
direitos enquanto cidadãs e tenham a liberdade para esco-
lher a melhor opção para si. Segundo esses autores, com a
desmedicalização, as mulheres climatéricas deixam de ser
passivas perante os medicamentos e se tornam ativas na esco-
lha de prioridades e na tomada de decisões para a própria vida.
Ressalta-se, no entanto, a importância da terapia hormonal no
controle sintomatológico em casos específicos.14
Apesar da contemporaneidade dos estudos científicos
sobre o climatério, na década de 1990 já havia pesquisas15,16
que atestavam a efetividade da ES para mulheres nessa fase
de vida. Na década seguinte, resultados positivos continua-
ram a ser obtidos. Cunha Netto (2002)17 fez uma intervenção
psicológica em um grupo de mulheres climatéricas a fim
de avaliar, entre outras variáveis, a QV. Observou, após a
intervenção, melhoria significativa no domínio meio ambi-
ente da QV avaliada com o WHOQOL-bref. Cunha Netto e
Gorayeb (2005)12 analisaram técnicas grupais análogas às
usadas nessa intervenção e evidenciaram que elas promo-
vem integração entre as participantes e vivências positivas e
melhoram, assim, a QV.
Martins e Barreto (2007)18 fizeram um estudo com mulhe-
res entre 40 e 60 anos, também por meio de intervenções
grupais. Cada grupo era coordenado por uma equipe multi-
disciplinar e passou por 12 intervenções. Embora os objetivos
principais envolvessem comparar um grupo controle e um
grupo experimental quanto aos procedimentos médicos mais
usados antes, durante e após a intervenção e ao uso do con-
vênio médico, verificou-se, também, maior conscientização
e autoconhecimento das mulheres do grupo experimental, o
que sugere seu papel ativo na busca por melhores condições
de saúde e maior QV.
Santos et al. (2007)19 investigaram 41 mulheres climatéri-
cas para avaliar, entre outras variáveis, a QV. Identificaram
correlação negativa entre sintomatologia climatérica e QV,
avaliada por meio do Questionário da Saúde da Mulher. Desse
modo, recomendam a participação das mulheres em grupos
de ES, pois se trata de uma importante estratégia de promoção
da QV.
Mais recentemente, Doubova et al. (2011)20 apresentaram
um modelo integrativo de assistência à saúde voltado para
mulheres climatéricas. Essa forma de intervenção ocorre com
a colaboração de uma equipe multidisciplinar – médicos,
enfermeiros e psicólogos – e das próprias mulheres, pro-
move cuidados preventivos e visa a incorporar estratégias
cognitivo-comportamentais. Dentre outros resultados, ocor-
reu aumento da capacidade para reconhecer necessidades e
para resolver problemas, o que as tornou protagonistas das
próprias vidas.
A partir do cenário exposto, verifica-se que a atenção em
saúde para mulheres, especialmente por meio de práticas de
ES, tem como foco principal ou como um de seus desdo-
bramentos a promoção da QV. De Lorenzi e Bacarat (2005)3
afirmam ser consensual que a QV seja o norteador de qual-
quer intervenção nessa fase da vida da mulher. No entanto,
pouco tem sido pesquisado se, de fato, essas intervenções são
eficientes. Assim, este estudo teve como objetivo geral anali-
sar as implicações de um processo de ES na QV de mulheres
no climatério.
Material e métodos
Participantes
Participaram do quase experimento 14 mulheres.
Metade delas constituiu o grupo experimental (GE) e a
outra metade compôs um grupo controle (GC). Ambos foram
formados de modo não probabilístico. Ressalta-se que o GC
foi pareado ao GE com base nas variáveis idade, escolaridade
e estado civil.
Todas as participantes estavam no climatério, isto é,
tinham entre 40 e 65 anos (m = 51,7; DP = 4,9). Quanto ao estado
civil, 85,7% (n = 12) estavam casadas e duas (14,3%) eram
divorciadas. Com relação à escolaridade, 42,9% (n = 6) tinham
Ensino Fundamental incompleto, 21,4% (n = 3) concluíram esse
nível de ensino, 21,4% (n = 3) terminaram o Ensino Médio e
14,3% (n = 2) tinham Ensino Superior incompleto. Observou-
-se que os dois grupos eram equivalentes quanto à idade
(t(12;14) = -053; p = 0,61), à escolaridade (Phi = 0,22; p = 0,88) e ao
estado civil (Phi = 0,28; p = 0,58).
Material
A fim de avaliar a QV, pré e pós-testes, foi usada a versão
validada para o contexto brasileiro21 do WHOQOL-bref, ins-
trumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde
para avaliar a QV.22 Ele contém 24 questões que medem qua-
tro domínios: 1) físico (dor e desconforto, energia e fadiga,
sono e repouso, atividades da vida cotidiana, dependência
de medicação ou de tratamentos e capacidade de trabalho);
2) psicológico (sentimentos positivos e negativos, pensar,
aprender, memória e concentração, autoestima, imagem
corporal e aparência e espiritualidade/religiosidade/crenças
pessoais); 3) relações sociais (relações pessoais, suporte social
e vida sexual); e 4) meio ambiente (segurança física e proteção,
ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde
e sociais – disponibilidade e qualidade –, oportunidades
de adquirir novas informações e habilidades, participação
em e oportunidades de recreação/lazer, ambiente físico –
poluição/ruído/trânsito/clima – e transporte). Além disso, con-
tém duas questões gerais que permite avaliar a QV global. Para
cada questão, as respostas variam de um a cinco pontos. Ape-
sar de o WHOQOL-bref não ser um instrumento desenvolvido
especificamente para a população climatérica, ele permite
avaliar a QV de maneira geral e apresenta evidências de vali-
dade convergente com outros instrumentos específicos para
mulheres nessa fase.23
Usaram-se, também, um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) e um questionário para caracterização da
amostra. Ele foi aplicado somente no pré-teste e contém ques-
tões sobre variáveis demográficas, como idade, escolaridade e
estado civil.
Procedimento
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, parecer número
0292.0.180.000-11, as participantes foram selecionadas aci-
dentalmente. Coletou-se um TCLE de todas, nenhuma das
mulheres contatadas se recusou a participar do estudo.
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
40 r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43
Tabela 1 – Estrutura dos encontros da ES
Encontro Especialidade Conteúdo Técnicaa
• 1◦ • Serviço Social • Estrutura e funcionamento da ES
• Direitos dos usuários do SUS
• Experimentação
• Expositiva
• Interrogativa
• 2◦ • Medicina • Aspectos clínicos do climatério
• Conceito
• Manifestações
• Diagnóstico
• Tratamento
• Vida sexual
• Expositiva
• Interrogativa
• 3◦ • Psicologia • Aspectos psicossociais do climatério• Aposentadoria
• Envelhecimento
• Humor (sintomas depressivos, ansiosos,
alterações do humor)
• Lazer
• “Síndrome do ninho bazio”
• Rede social
• Sexualidade
• Vitalidade
• Experimentação
• Interrogativa
• 4◦ • Nutrição • Alimentação saudável no climatério
• Comportamentos
• Nutrientes essenciais
• Recomendações nutricionais
• Expositiva
• Interrogativa
• 5◦ • Educação Física • Atividade física no climatério
• Atividades aeróbicas
• Atividades anaeróbicas
• Exercícios que podem ser feitos em casa
• Expositiva
• Experimentação
• Interrogativa
• 6◦ • - • Ser mulher e a vivência do climatério • Expositiva
a Classificação baseada em Hilst (1994).24
O GE foi composto por mulheres climatéricas que partici-
param de um processo de ES com duração de seis semanas,
foi um encontro semanal de 90 minutos, com carga horária
total de nove horas. A equipe responsável pelo projeto foi
composta por profissionais, residentes e alunos de graduação
de cinco especialidades: serviço social, medicina, psicologia,
nutrição e educação física. Cada uma delas foi responsável por
um encontro, incumbiu-se de compartilhar informações a res-
peito do climatério, referentes à sua área, e de criar espaços
coletivos para troca de experiências e informações entre par-
ticipantes e profissionais. No sexto encontro foram feitas uma
peça de teatro a respeito dessa fase da vida e atividades de
confraternização (tabela 1).
A divulgação dessa atividade educacional foi feita por meio
de diferentes meios de comunicação (p. ex., rádios e jornais)
que informaram um contato para que as mulheres clima-
téricas interessadas pudessem se inscrever. A opção pela
quantidade de mulheres para participar da ES foi feita baseada
em dois aspectos: logístico e, especialmente, a fim de propor-
cionar que as mulheres participassem mais efetivamente do
encontro e que os conteúdos fossem mais bem trabalhados.
O GC foi composto por mulheres atendidas em um ambu-
latório de climatério. Elas foram abordadas acidentalmente
na sala de espera, informadas sobre o estudo e seus aspectos
éticos e convidadas a participar da investigação.
Tanto para o GE quanto para o GC fez-se o pré-teste logo
após a obtenção do TCLE. No no primeiro caso esse proce-
dimento foi feito imediatamente antes do primeiro encontro
da intervenção. O pós-teste foi feito no mesmo período para
ambos os grupos, ou seja, seis semanas após o pré-teste, no
fim do processo de ES. Ressalta-se que, para o GC, essa segunda
coleta de dados ocorreu por telefone.
Após tabulação, os dados foram submetidos a um
tratamento estatístico informatizado. Foram empregadas
estatísticas descritivas e inferenciais, no último caso adotou-
-se um nível de significância de 5% para as análises de
variância e para os testes t.
Resultados
A tabela 2 apresenta os escores médios da QV pré e pós-teste
para os grupos avaliados. Para verificar se a ES influenciou a
QV de mulheres no climatério, fizeram-se análises de variân-
cia com um fator de dois níveis (ter participado da intervenção,
condição experimental/não ter participado da intervenção,
condição controle) para cada domínio da medida de QV. Não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas
para os domínios físico (F(1;14) = 0,15; p = 0,71), psicológico
(F(1;14) = 0,12; p = 0,74), meio ambiente (F(1;14) = 0,01; p = 0,95) e
QV global (F(1;14) = 1,15; p = 0,31). Constatou-se diferença sig-
nificativa no domínio relações sociais (F(1;14) = 17,02; p < 0,05).
Ao se retirar o efeito desse domínio na Ancova, observou-
-se que houve mudança nesse fator tanto para o GE (t(6;7) = -
3,05; p < 0,05) quanto para o GC (t(6;7) = 3,52; p < 0,05) do pré
para o pós-teste. No GE houve incremento do domínio relações
sociais e no GC diminuição desse fator. É preciso mencionar
que os escores desse domínio eram equivalentes para os dois
grupos tanto no pré-teste (t(12;14) = -1,11; p = 0,29) quanto no
pós-teste (t(12;14) = 1,02; p = 0,34).
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43 41
Tabela 2 – Resultados do WHOQOL-bref pré
e pós-intervenção
Domínios do WHOQOL-bref Grupos
GEa GCa
M DP M DP
Físico – Pré-teste 12,82 1,18 13,22 2,27
Físico – Pós-teste 13,28 1,24 13,16 1,55
Psicológico – Pré-teste 13,91 1,87 13,14 2,17
Psicológico – Pós-teste 14,15 0,94 13,43 2,51
Relações sociais – Pré-teste 13,00 2,38 14,97 4,05
Relações sociais – Pós-teste 14,52 1,59 12,76 4,28
Meio ambiente – Pré-teste 12,37 1,91 12,64 1,91
Meio ambiente – Pós-teste 12,02 2,19 12,14 1,82
Global – Pré-teste 12,57 0,98 14,00 3,06
Global – Pós–teste 13,14 1,95 14,29 1,38
a n = 7.
Discussão
São reconhecidas a diversidade de necessidades em saúde
com que as mulheres se deparam ao longo da vida e a impor-
tância de permitir que participem de forma esclarecida de seus
processos de atenção em saúde.4 Isso é especialmente impor-
tante para a mulher no climatério, fase que abrange cerca de
1/3 de sua vida1 e é repleta de mudanças biopsicossociais5 que,
se vivenciadas de maneira inadequada, podem comprometer
sua QV.4
A ES se configura, assim, como uma opção eficaz e que
pode apresentar efeitos positivos na saúde feminina.8 Nesta
investigação, a participação em um processo educacional em
saúde contribuiu para a melhoria significativa no domínio
relações sociais da QV, que compreende as relações pessoais,
o suporte social e a vida sexual. A relevância desses aspectos é
reconhecida em várias etapas do curso de vida (p. ex., Oliveira,
Jesus, Merighi, 2008;25 Pio, Oliveira, 2014;26 Ramos, 200227).
Desse modo, é essencial que a ES com mulheres climaté-
ricas oriente suas intervenções para, dentre outros aspectos,
contribuir para a promoção e manutenção das relações sociais
e do suporte social das participantes, bem como proporcio-
nar espaços para discussões sobre sexualidade, ressaltar suas
especificidades no climatério. Ressalta-se que, no processo de
ES analisado neste estudo, o tema da sexualidade foi abordado
diretamente em dois encontros, sob os enfoques da medicina
e da psicologia.
Ainda que o resultado observado no GE tenha sido posi-
tivo, ele deve ser analisado com cautela, uma vez que, após
análises dentre participantes, observou-se o inverso com o
GC, isto é, houve uma diminuição do domínio relações sociais
nas mulheres desse grupo. É possível propor algumas hipóte-
ses que ajudam na compreensão desses resultados. De modo
geral, elas dizem respeito às propriedades psicométricas da
medida usada para avaliar a QV ou as variáveis não controla-
das nesta investigação.
As propriedades psicométricas do domínio relações soci-
ais do WHOQOL-bref21 apresentam algumas limitações. Fleck
et al. (2000),21 ao testar o WHOQOL-bref em uma amos-
tra brasileira, verificaram que esse fator foi o único que
não demonstrou validade discriminante. Canavarro et al.
(2007)28 observaram que a versão para o português europeu do
WHOQOL-bref também demonstrou fragilidade na consistên-
cia interna para esse domínio. Assim, ele pode ser considerado
como o menos estável do ponto de vista psicométrico, o
menor número de questões (três) explicaria, em parte, essa
limitação.21,28 Sugere-se, portanto, que outros experimentos
usem mais de uma medida de QV, especialmente aquelas
que permitam uma avaliação paralela e/ou complementar dos
relacionamentos sociais.
Quanto às variáveis não controladas, merece destaque o
fator grupo, pois o aumento do domínio relações sociais na
QV das participantes do GE pode estar relacionado, em parte,
com o uso do formato grupal no processo de ES. O trabalho
coletivo viabiliza a troca de experiências entre as participan-
tes e permite que elas percebam que “não estão sozinhas”.12
Essa percepção aliada ao uso de dinâmicas de grupo e espaços
de confraternização pode ter facilitadoa integração entre
as participantes e contribuído para a melhoria do domínio
relações sociais. Ressalta-se, porém, que no estudo de Cunha
Netto (2002)17 a intervenção grupal com mulheres climatéri-
cas não promoveu esse fator. Assim, recomenda-se que mais
experimentos em ES sejam feitos e comparem, por exemplo,
intervenções grupais e individuais e/ou tenham grupos con-
troles ativos.
Todavia, o fator grupo não é capaz de explicar a diminuição
da QV no domínio relações sociais no GC. Desse modo, entram
em cena outras variáveis não controladas, como problemas
conjugais e/ou em outras relações sociais, que atuaram como
variáveis intervenientes entre o pré e o pós-teste, potenciali-
zadas pelo tamanho reduzido da amostra e rebaixaram a QV
das participantes. Contudo, sabe-se que esse tipo de variável
pode estar presente em ambos os grupos.
Além das características da medida usada e da modalidade
grupal de intervenção, é preciso considerar, na análise dos
resultados obtidos, as técnicas adotadas, a duração e o cará-
ter unidisciplinar ou multidisciplinar da ES. Nesse sentido,
cumpre mencionar que os resultados desta investigação diver-
gem dos obtidos por Cunha Netto (2002).17 A autora constatou
melhoria significativa somente no domínio meio ambiente
para as participantes do GE. Apesar da semelhança entre os
dois estudos, por exemplo, a feitura de uma intervenção gru-
pal com mulheres no climatério e a avaliação da QV com o
WHOQOL-bref21 (pré e pós-teste), há diferenças significativas
entre eles. A intervenção aqui descrita é notadamente um
processo de ES, que contou com o trabalho de uma equipe
multidisciplinar; já o estudo de Cunha Netto (2002)17 consistiu,
basicamente, em uma intervenção psicológica. Além disso,
durou o dobro de tempo do usado neste estudo.
É necessário reafirmar que se a ES almeja a melhoria de
aspectos de saúde mais complexos, como é o caso da QV,
ela deve ultrapassar o “caráter didático” de somente trans-
mitir informação.10 Especificamente, no caso das mulheres
climatéricas, é preciso usar técnicas que considerem suas
crenças, suas vivências e seus sentimentos.4,11 Para tanto,
o fator tempo é crucial. No estudo de Martins e Barreto
(2007),18 as participantes mencionaram a duração reduzida da
intervenção e a falta de maior aprofundamento dos temas dis-
cutidos como alguns dos aspectos negativos das atividades.
Isso também pode ter influenciado a melhoria limitada da QV
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
42 r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43
observada neste estudo, que, reitera-se, contou apenas com
seis encontros semanais de 90 minutos cada. Não obstante, ao
propor uma intervenção mais duradoura – três meses – e com
carga horária ampliada – 18 horas –, Cunha Netto e Gorayeb
(2005)12 tiveram problemas de absenteísmo e evasão.
Tem-se, portanto, um aparente impasse, uma vez que, por
um lado, ES eficiente e eficaz parece demandar intervenções
mais duradouras e, por outro, o aumento da duração pode obs-
taculizar ou, até mesmo, impedir o trabalho. De todo modo,
mais estudos são necessários para desenvolver tecnologias
educacionais em saúde que atinjam um número amplo de
mulheres climatéricas em um tempo justo e que promovam
QV em seus vários domínios.
Ainda no que diz respeito às limitações relacionadas ao
tempo, assinala-se a necessidade de delineamentos experi-
mentais em ES, especialmente daqueles que testem os efeitos
dessa intervenção na QV, façam uso de pós-teste tardio. Liao
e Hunter (1998)16 e Hunter e O’Dea (1999),15 por exemplo,
observaram resultados positivos de uma experiência de ES,
mas os pós-testes só foram feitos três, 15 e 60 meses após
a intervenção. Ressalta-se, entretanto, que esses estudos não
tiveram como foco a promoção da QV, foram analisadas outras
variáveis, como conhecimento e aspectos emocionais e práti-
cos da menopausa.
Considerações finais
Com o aumento da expectativa de vida e o processo de
feminização da velhice observado no Brasil, um número cada
vez maior de mulheres vivencia o climatério4 e tem pro-
curado serviços de saúde com queixas relacionadas a essa
fase.29 Todavia, ainda são poucos os estudos sobre a QV
no climatério1,7,18 e raros os experimentos que avaliam as
implicações da ES na QV nessa fase. Assim, torna-se funda-
mental desenvolver tecnologias de ES capazes de promover
QV no climatério.
Nesta investigação, observou-se um aumento na QV no
fator relações sociais para as mulheres que participaram do
processo de ES, enquanto que para as participantes do GC
verificou-se o inverso. Apesar das limitações deste estudo,
como o número reduzido de participantes e a alocação não
aleatória das mulheres entre os dois grupos, os resultados
deste e de outros experimentos (p. ex., Cunha Netto, 200217)
demonstraram que o uso de ES para a promoção da QV de
mulheres climatéricas é um processo intrincado e trabalhoso,
que é afetado por um número expressivo de variáveis, como
a duração das intervenções, as estratégias educacionais ado-
tadas, o formato grupal ou individual e as medidas usadas.
Porém, trata-se de um empreendimento possível e, devido ao
seu caráter de prevenção de doenças e promoção da saúde,
deve ser parte fundamental da atenção integral em saúde às
mulheres.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
r e f e r ê n c i a s
1. Sousa JDL, Zveiter M, Almeida VLMD, Menezes HFD, Mara G,
Alves R. Educação em saúde como ferramenta à mulher no
climatério: subsídios para o cuidado de enfermagem. Rev
Pesq.: Cuid Fundam. 2012;4:2616–22.
2. Polisseni AF, Alves ACR, Miranda DB, Pires LS, Benfica TMS,
Nunes TR. Viver Melhor: uma experiência de educação em
saúde no climatério. Rev APS. 2008;11:207–12.
3. De Lorenzi DRS, Baracat EC. Climatério e qualidade de vida.
Femina. 2005;33:899–903.
4. De Lorenzi DRS, Catan LB, Moreira K, Ártico GR. Assistência à
mulher climatérica: novos paradigmas. Rev Bras Enferm.
2009;62:287–93.
5. Poli MEH, Schwanke CHA, Cruz IBM. A menopausa na visão
gerontológica. Sci Med. 2010;20:176–84.
6. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality
of life assessment (WHOQOL): position paper from the World
Health Organization. Soc Sci Med 1995; 10:1403-09.
7. De Lorenzi DRS, Bacarat EC, Saciloto B, Padila Jr I. Fatores
associados à qualidade de vida após menopausa. Rev Assoc
Med Bras. 2006;52:312–7.
8. Garcia FAR, Freund KM, Berlin M, Digre KB, Dudley DJ, Fife RS,
et al. Progress and priorities in the health of women and girls:
a decade of advances and challenges. J Womens Health.
2010;19:671–80.
9. World Health Organization. Health education [Internet].
[acesso em 2014 jan 15]. Disponível em:
http://www.who.int/topics/health education/en/.
10. Flores AO. Educação em saúde numa perspectiva
transformadora. In: Brasil. Fundação Nacional de Saúde,
organizadores. Diretrizes de educação em saúde visando à
promoção da saúde: documento base - documento
I/Fundação Nacional de Saúde. Brasília: Funasa; 2007. p. 7-15.
11. Donoghue GD. Women’s health in the curriculum: a resource
guide for faculty. Philadelphia: National Academy on
Women’s Health Medical Education; 1996.
12. Cunha Netto JR, Gorayeb R. Descrição de uma intervenção
psicológica com mulheres no climatério. Paideia (Ribeirão
Preto). 2005;15:277–85.
13. Kantoviski ALL, Vargens OMC. O cuidado à mulher que
vivencia a menopausa sob a perspectiva da
desmedicalização. REE. 2010;12:567–70.
14. Utian WH, Archer DF, Bachmann GA, Gallagher C, Grodstein F,
Heiman JR, et al. Estrogen and progestogen use in
postmenopausal women: July 2008 position statement of The
North American Menopause Society. Menopause.
2008;15:584–602.
15. Hunter M, O’Dea I. An evaluation of a health education
intervention for mid-aged women: five year follow-up of
effects upon knowledge,impact of menopause and health.
Patient Educ Couns. 1999;38:249–55.
16. Liao KLM, Hunter MS. Preparation for menopause:
prospective evaluation of a health education intervention for
mid-aged women. Maturitas. 1998;29:215–24.
17. Cunha Netto JR. Mulheres no climatério: nível de
informações, ansiedade, depressão, qualidade de vida e
resultados de uma intervenção psicológica [dissertação].
Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2002.
18. Martins V, Barreto JM. Grupo dinâmicas do climatério e
menopausa: impactos de um programa de promoção da
saúde. X Encontro de Extensão da UFPB-PRAC; 2007; João
Pessoa.
19. Santos LM, Eserian PV, Rachid LP, Cacciatore A, Bourget IMM,
Rojas AC, et al. Síndrome do climatério e qualidade de vida:
uma percepção das mulheres nessa fase da vida. Revista APS.
2007;10:20–6.
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0150
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0155
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0160
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0165
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0170
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0180
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0185
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0200
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0205
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0210
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0215
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0220
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0225
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0240
r e p r o d c l i m . 2 0 1 6;3 1(1):37–43 43
20. Doubova SV, Espinosa-Alarcón P, Flores-Hernández S, Infante
C, Pérez-Cuevas R. Integrative health care model for
climacteric stage women: design of the intervention. BMC
Womens Health. 2011;11:1–10.
21. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G,
Santos L, et al. Aplicação da versão em português do
instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida
WHOQOL-bref. Rev Saude Publica. 2000;34:
178–83.
22. The WHOQOL Group. Development of the World Health
Organization WHOQOL-bref. Quality of Life Assesment.
Psychol Med 1998; 28:551-58.
23. Lima JEM, Palacios S, Wender MCO. Quality of life in
menopausal women: a brazilian portuguese version of the
Cervantes Scale. Scientific World J. 2012:1–5.
24. Hilst VLS. A tecnologia necessária: uma nova pedagogia para
os cursos de formação de nível superior. Piracicaba: Editora
da Unimep; 1994.
25. Oliveira DMD, Jesus MCPD, Merighi MAB. Climatério e
sexualidade: a compreensão dessa interface por mulheres
assistidas em grupo. Texto & Contexto Enferm.
2008;17:519–26.
26. Pio DAM, Oliveira MM. Educação em saúde para atenção à
gestante: paralelo de experiências entre Brasil e Portugal.
Saúde e Sociedade. 2014;23:313–24.
27. Ramos MP. Apoio social e saúde entre idosos. Sociologias.
2002;4:156–75.
28. Canavarro M, Simões A, Pereira M, Serra A, Rijo D, Quartilho
MJ, et al. WHOQOL-Bref. Instrumento de avaliação da
qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde. In:
Simões M, Machado C, Gonçalves M, Almeida L, editors.
Avaliação psicológica – Instrumentos validados para a
população portuguesa. Coimbra: Quarteto; 2007. p. 77–100.
29. Pedro AO, Pinto-Neto AM, Costa-Paiva L, Osis MJ, Hardy E.
Procura de serviço médico por mulheres climatéricas
brasileiras. Rev Saude Publica. 2002;36:484–90.
Documento descargado de http://recli.elsevier.es el 02/01/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0245
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0250
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0260
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0265
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0270
http://refhub.elsevier.com/S1413-2087(16)00008-X/sbref0275