Casos clínicos - hemograma

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Aula Hemograma
1: Recém-nascido de 40 semanas e peso ao nascer de 3500g, em seio materno livre, sem incompatibilidade sanguínea e bom estado geral. Apresentou icterícia zona II/III de Kramer com 36 horas de vida, BT (bilirrubina total) 10,3mg/dL. Segundo o gráfico de Bhutani (imagem abaixo), como se classifica esse recém-nascido quanto ao risco de desenvolver hiperbilirrubinemia e qual a conduta mais adequada?
Zona de risco intermediário a alto. Reavaliar internado a icterícia e colher nova bilirrubina para avaliar a necessidade de fototerapia.
2: Na avaliação de recém-nascido, nota-se a presença de icterícia que se estende até a região inferior do tronco, pouco abaixo do umbigo. Pelos critérios de Kramer, podemos classificar essa icterícia como: Zona III
3: Recém-nascido de 39 semanas de idade gestacional, com 17 horas de vida, apresenta icterícia na Zona III de Kramer associada a palidez cutaneomucosa. Seu peso ao nascimento foi de 3kg e o Apgar de 8 a 9. Qual a conduta mais apropriada para o momento?
Solicitar tipagem sanguínea, Coombs direto, hemoglobina e hematócrito, bilirrubinas totais e frações, colocar o RN em fototerapia, enquanto aguarda o resultado dos testes.
4: Recém-nascido, com 40 semanas de idade gestacional e peso de 3,5kg, está ictérico até a Zona IV de Kramer, nas primeiras 24 horas de vida. Qual a conduta inicial mais adequada?
Solicitar tipagem sanguínea, Coombs direto, hemoglobina e hematócrito, bilirrubinas totais e frações, colocando o RN em fototerapia.
5: O melhor exame para se avaliar a situação dos estoques de ferro de uma criança saudável, mas com suspeita de anemia ferropriva é: Ferritina 
6: Durante o tratamento de anemia ferropriva, a normalização dos exames laboratoriais ocorre na seguinte ordem, iniciando do primeiro a apresentar recuperação até o último: Hemoglobina, VCM, ferro sérico, ferritina
7: Uma adolescente de doze anos, procura o serviço de emergência com fratura de clavícula direita após queda de bicicleta. Foi realizada imobilização do membro acometido. Seu cartão de imunização registra aplicação de todas as vacinas indicadas pelo PNI do Ministério da Saúde até os quatro anos. Desde então, nenhuma vacina foi aplicada. A conduta indicada, nesse momento, para a atualização do cartão vacinal dessa paciente é aplicar quais vacinas? 
Dupla adulto (tétano e difteria); Triplice viral; Febre amarela; Meningocócica e HPV
8: A vacina contra a hepatite B deve ser administrada nas seguintes datas: 
Ao nascer / 2 meses / 4 meses / 6 meses
9: Lactente com diagnóstico de anemia ferropriva. Nunca fez suplementação com ferro. Marque a opção CORRETA sobre os achados laboratoriais para esse paciente: 
Ferritina diminuída, ferro sérico diminuído, capacidade de ligação de ferro aumentada, VCM diminuído e reticulócitos diminuídos 
10: Um recém-nascido do sexo masculino pesando 2950g nasce a termo de parto normal. Doze horas após o parto, parece pálido e ictérico. Estudos laboratoriais revelam o seguinte: sangue materno tipo O Rh positivo; sangue do recém-nascido tipo A, Rh positivo; contagem do hematócrito 38%. Qual das seguintes é a causa mais provável da anemia? 
Incompatibilidade ABO
11: Uma criança de 8 anos foi atendida na UBS com sintomas de palidez e fadiga. Foram solicitados exames laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes:
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	8,0
	11,5 – 16,0
	g/dL
	HCM:
	30,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	85,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	Leucócitos:
	9,3
	4,0 – 11,0
	X 109/L
	Plaquetas:
	376,0
	150,0 – 400,0
	X 109/L
	Ferro Sérico:
	27,5
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	Ferritina:
	230,0
	12,0- 200,0
	mg/L
	CTLFe – TIBC:
	85,0
	42,0 – 80,0
	mmol/L
Qual o provável diagnóstico? Justifique os achados laboratorais.
Os achados laboratoriais caracterizam uma anemia normocítica normocrômica, com ferritina e TIBC aumentadas, sugestivo de uma anemia da doença crônica.
12: Um recém-nascido pesando 2950g nasce a termo de parto cesárea, com Apgar 10 e ictérico. Mãe de 30 anos, o primeiro filho era Rh negativo, e o segundo Rh positivo. Nega anemia ou icterícia nos mesmos. O aborto foi na segunda gestação. Relata haver recebido “vacina” pós-parto. Nega vícios. Pré-natal iniciado no 8º mês (duas consultas). Mãe A Rh neg. 
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	9,2
	11,5 – 16,0
	g/dL
	Ht
	39
	42 – 60
	%
	HCM:
	30,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	85,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	Leucócitos:
	9,3
	4,0 – 11,0
	X 109/L
	Reticulócitos:
	3,0
	0,5 – 2,5
	%
A evolução das dosagens de bilirrubina e hematócrito estão relatadas na Tabela 1
	Horas de vida
	Bilirrubinas (mg/dl)
	Hematócritos (%)
	0
	9,2
	39
	5
	17,8
	36
	11
	15,4
	30
	15
	16,0
	30
	21
	14
	28
	34
	18,2
	28
	39
	15
	28
	51
	14
	28
a) Qual o provável diagnóstico? Justifique os achados laboratoriais.
Anemia hemolítica perinatal (incompatibilidade Rh, caracterizando uma elevada hemólise e em consequência a essa destruição das hemácias houve aumento dos níveis de bilirrubina);
b) Existe outro tipo de exame que poderia ter sido feito com a mãe e o recém-nascido a fim de prever antecipadamente essa patologia? Se sim, explique como interpretar o exame.
Coombs indireto e direto
13: Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade que veio para atendimento na UBS com queixas de cansaço e palidez, foram solicitados alguns exames laboratoriais, onde os resultados estão expressos abaixo:
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	10,0
	11,5 – 16,0
	g/dL
	Ht
	32
	36 - 41
	%
	HCM:
	25,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	73,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	RDW
	12
	11 – 14 
	%
	Reticulócitos:
	3,5
	0,5 – 2,5
	%
	Ferro Sérico: 
	34,0
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	Ferritina:
	215,0
	12,0- 200,0
	mg/L
Obs: presença de células em alvo
Resultado da eletroforese de hemoglobina: aumento nos níveis de HbA2
a) Qual o provável diagnostico? Justifique os achados 
Betatalassemia. Os achados laboratoriais caracterizam uma anemia microcítica hipocrômica, com ferro sérico e ferritina aumentadas, presença de células alvo no eritrograma, além de aumento nos níveis de HbA2 na eletroforese, resultados sugestivos de Betatalassemia.
14: Paciente do sexo masculino, com 5 anos de idade que veio para atendimento na UBS com queixas de cansaço aos esforços, pele e mucosas pálidas (descoradas), tonturas e sensação de desmaio além de dores de cabeça e dores nas pernas. Foram solicitados alguns exames laboratoriais, onde os resultados estão expressos abaixo:
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	9,5
	11,5 – 16,0
	g/dL
	Ht
	30
	36 - 41
	%
	HCM:
	23,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	71,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	RDW
	14,5
	11 – 14 
	%
	Reticulócitos:
	0,3
	0,5 – 2,5
	%
	Ferro Sérico:
	9,5
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	Ferritina:
	11,0
	12,0- 200,0
	mg/L
	CTLFe – TIBC:
	85,0
	42,0 – 80,0
	mmol/L
Obs: presença de anisocitose e poiquilocitose
a) Qual o provável diagnostico? Justifique os achados 
Anemia ferropriva
15: Recém-nascido a termo, Apgar 9, filho de mãe primigesta, sem intercorrências na gestação, apresenta zona ictérica zona II de Kramer com 20 horas de vida com o restante do exame físico normal. O tipo sanguíneo da mãe é O Rh positivo Coombs indireto negativo. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o diagnóstico e a conduta com o recém-nascido:
Icterícia não fisiológica; dosar bilirrubinas, hematócrito, hemoglobina, verificar tipagem sanguínea do recém-nascido e colocar em fototerapia conforme o nível de bilirrubina.
16: O teste do pezinho básico detecta, em Santa Catarina, realizado pela Fundação Ecumênica de proteção ao Excepcional (FEPE), detecta as seguintes doenças:
Fenilcetonúria, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, deficiência de biotinidase, hipotireoidismo congênito, fibrose cística e hiperplasia da adrenal congênita.
17: Toda criança nascida em território nacional tem o direito ao Teste de Triagem Neonatal (Teste do Pezinho). O momento para a coleta não deve ser inferior a 48 horas de amamentação esuperior a 30 dias, sendo ideal entre o 3º e 7º dia de vida. O Programa Nacional de Triagem Neonatal prevê o diagnóstico das seguintes doenças:
Hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística e toxoplasmose (recentemente)
ATUALIZAÇÃO -> recentemente (05/03/2020) o governo inseriu o exame de toxoplasmose junto a triagem neonatal.
18: Icterícia é uma coloração amarela da pele e/ou olhos causada por um aumento na concentração de bilirrubina na corrente sanguínea (hiperbilirrubinemia). Em relação as causas do aumento de bilirrubina direta e indireta, correlacione as colunas abaixo:
Bilirrubina Indireta: Hemólise, anemia falciforme, falha de captação, falha de conjugação
Bilirrubina Direta: Hepatite viral, Cirrose biliar, Colestase, Álcool e drogas
19: Criança, com 15 meses de idade, foi à Unidade Básica de Saúde para receber as vacinas do Programa Nacional de Imunização. A mãe da criança perguntou se ele podia tomar todas as vacinas, porque seu filho mais velho, de 10 anos de idade, encontra-se em tratamento quimioterápico para leucose aguda. Qual a conduta recomendada? 
A criança pode receber todas as vacinas previstas. 
20: Paciente, sexo feminino, com 22 anos de idade, chegou ao consultório com queixas de cansaço aos esforços, tonturas, dores de cabeça e pernas, queda de cabelo e unhas quebradiças. Na anamnese foi constatada FR e FC normais, pele e mucosas pálidas. Para análise da possível causa foi solicitado um hemograma da paciente, o qual está exposto abaixo:
	Eritrograma
	
	Resultado
	Valor de referência
	Eritrócitos 
	3,8
	4,0 – 5,4 x106
	Hemoglobina (Hb)
	8,5
	11,3 – 14,5 g/dL
	Hematócrito (Ht)
	27
	36 – 48 %
	HCM
	22
	27 – 29 pg
	VCM
	71
	77 – 92 fL
	CHCM
	31
	30 – 35 g/dL
	RDW
	16
	10 – 15 %
	
	Leucograma 
	
	Resultado
	Valor de referência
	Leucócitos totais
	4,5 
	4,0 – 11,0 x 109/L
	N. bastonete 
	2,8
	2 – 4 %
	N. segmentado
	39
	36 – 66 %
	Eosinófilo 
	3
	2 – 4 %
	Basófilo 
	0
	0 – 1 %
	Linfócito 
	31
	25 – 45 %
	Monócito 
	2
	2 – 10 %
a) Qual o provável diagnóstico?
Trata-se de uma anemia microcítica hipocrômica, sugestivo de anemia ferropriva;
b) Haveria necessidade de mais exames para confirmação?
Sim, dosagem de ferro sérico, ferritina e transferrina (TIBC)
21: Paciente, sexo feminino, com 10 anos de idade, chegou ao consultório com queixas dores articulares e fadiga intensa. Na anamnese foi constatada FR e FC normais, pele e mucosas pálidas e ictéricas além de atraso no crescimento. Para análise da possível causa foi solicitado um hemograma e exames bioquímicos do paciente, o qual está exposto abaixo:
	Eritrograma
	
	Resultado
	Valor de referência
	Eritrócitos 
	2,5
	4,0 – 5,4 x106
	Hemoglobina (Hb)
	5,0
	11,3 – 14,5 g/dL
	Hematócrito (Ht)
	30
	36 – 48 %
	HCM
	24
	27 – 29 pg
	VCM
	65
	77 – 92 fL
	CHCM
	29
	30 – 35 g/dL
	RDW
	14
	10 – 15 %
	Reticulócitos 
	0,1%
	0,2 – 1,5 %
	Presença de poiquilocitose; células em alvo; esquisócitos; e pontilhados basofílicos
	Leucograma 
	
	Resultado
	Valor de referência
	Leucócitos totais
	6,0
	4,0 – 11,0 x 109/L
	N. bastonete 
	2
	2 – 4 %
	N. segmentado
	41
	36 – 66 %
	Eosinófilo 
	2
	2 – 4 %
	Basófilo 
	0
	0 – 1 %
	Linfócito 
	23
	25 – 45 %
	Monócito 
	2
	2 – 10 %
Bioquímico 
	
	
	Resultado
	Valor de referência
	Ferro 
	5,7
	4,0 – 5,4 x106
	Ferritina 
	15,0
	11,3 – 14,5 g/dL
	TIBC 
	
	
	Bilirrubina total
	3,0 
	0,1 – 1,2 mg/dL
a) Faça a interpretação do hemograma / bioquímico e descreva qual o provável diagnóstico?
Betatalassemia, possivelmente um quadro de betatalassemia intermediaria pelo agravamento do quadro considerando os valores de bilirrubina e achados do eritrograma.
22: Uma mulher vegetariana de 23 anos, caucasiana, consultou seu clínico geral queixando-se de fadiga, formigamento nas extremidades e mal-estar. A paciente relatou que esses sintomas pioraram no decorrer do último ano. Com o aprofundamento da anamnese, a paciente relatou a ocorrência de episódios frequentes de diarreia e perda de peso. O exame clínico revelou palidez, taquicardia, queilite angular e glossite. 
	Eritrograma
	
	Resultado
	Valor de referência
	Eritrócitos 
	3,8
	4,0 – 5,4 x106
	Hemoglobina (Hb)
	10,0
	11,3 – 14,5 g/dL
	Hematócrito (Ht)
	34
	36 – 48 %
	HCM
	27,5
	27 – 29 pg
	VCM
	102
	77 – 92 fL
	CHCM
	30
	30 – 35 g/dL
	RDW
	17
	10 – 15 %
	Presença de poiquilocitose e anisocitose; macro-ovalócitos; corpúsculo de Howell-Jolly
	Leucograma 
	
	Resultado
	Valor de referência
	Leucócitos totais
	6,0
	4,0 – 11,0 x 109/L
	N. bastonete 
	2
	2 – 4 %
	N. segmentado
	41
	36 – 66 %
	Eosinófilo 
	2
	2 – 4 %
	Basófilo 
	0
	0 – 1 %
	Linfócito 
	23
	25 – 45 %
	Monócito 
	2
	2 – 10 %
Bioquímico 
	
	
	Resultado
	Valor de referência
	Ferro 
	3,5
	4,0 – 5,4 x106
	Ferritina 
	15,0
	11,3 – 14,5 g/dL
	Bilirrubina total
	3,0 
	0,1 – 1,2 mg/dL
	Bilirrubina direta
	0,3
	< 0,4 mg/dL
	Bilirrubina indireta 
	2,7
	< 0,8 mg/dL
a) Faça a interpretação do hemograma / bioquímico e descreva qual o provável diagnóstico?
Anemia megaloblástica 
b) Haveria necessidade de mais exames para confirmação do quadro? Se sim, quais?
confirmação com a dosagem de B12 e folato
23: Um recém-nascido pesando 2650g nasce a termo de parto normal, com Apgar 8 e ictérico. Mãe de 25 anos, está no seu segundo filho. 
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	10,0
	11,5 – 16,0
	g/dL
	Ht
	40,0
	42 – 60
	%
	HCM:
	27,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	85,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	RDW
	12
	10 – 15
	%
	Leucócitos:
	9,3
	4,0 – 11,0
	X 109/L
	Reticulócitos:
	3,0
	0,5 – 2,5
	%
	Presença de corpúsculo de Howell -jolly
Bioquímico 
	
	
	Resultado
	Valor de referência
	Bilirrubina total (até 24 horas)
	9,7 
	< 8,80 mg/dL
	Bilirrubina Total (até 48 horas)
	16,0
	1,3 – 11,30 mg/dL
a) Qual o provável diagnóstico? Justifique os achados laboratoriais.
Anemia hemolítica perinatal
b) Existe outro tipo de exame que poderia ter sido feito com a mãe e o recém-nascido a fim de prever antecipadamente essa patologia? 
Teste de Coombs
24: Paciente do sexo feminino, 45 anos, branca, casada, foi encaminhada ao ambulatório de hematologia para investigação de anemia, com história de adinamia e astenia progressivas há 10 meses, associada à palidez, sonolência, dor em panturrilhas, dispneia aos esforços e perversão do apetite (gosto por arroz cru). Nega hematêmese e/ou melena, refere ciclos amenorreicos desde a menarca aos 12 anos. Informa tratamento cirúrgico para úlcera péptica há 10 anos. Afirma ter apresentado anemia há 8 anos atrás que melhorou com tratamento medicamentoso, recidivou 6 meses após, respondendo novamente ao mesmo medicamento, porém não se recorda o nome do fármaco. Nega antecedente familiar de anemia. Ao exame: bom estado geral, hipocorada +++/4, anictérica, papilas linguais hipotróficas, queilite angular, unhas e cabelos quebradiços e sem brilho, ausência de organomegalias.
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	9,5
	11,5 – 16,0
	g/dL
	HCM:
	31,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	90,0
	77,0 – 92,0
	Fl
	RDW
	12
	10 – 15
	%
	Leucócitos totais
	12,0
	4,0 – 11,0
	X 109/L
	N. bastonete 
	2
	2 – 4
	%
	N. segmentado
	41
	36 – 66
	%
	Eosinófilo 
	2
	2 – 4
	%
	Basófilo 
	0
	0 – 1
	%
	Linfócito 
	47
	25 – 45
	%
	Monócito 
	11
	2 – 10
	%
	Plaquetas:
	376,0
	150,0 – 400,0
	X 109/L
	Ferro Sérico:
	27,5
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	Ferritina:
	212,0
	12,0- 200,0
	mg/L
	CTLFe – TIBC:
	82,5
	42,0 – 80,0
	mmol/L
a) Qual a hipótese mais provável?
Anemia da doença crônica
b) Qual padrão morfológico eritrocitário?
Anemia normocítica normocrômica.
Aula Ferro, Proteinas e Albumina
1- Mulher com 55 anos de idade é portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial constantemente elevada apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento. Há poucas semanas o médico iniciou o tratamento com metildopa, porém ontem ela teve que procurar a emergência pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários exames laboratoriais,cujos resultados foram os seguintes:
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina: 
	9,2
	11,5 – 16,0
	g/dL
	HCM:
	28,0
	27,0 – 32,0
	Pg
	VCM:
	91,8
	77,0 – 92,0
	Fl
	Leucócitos:
	7,2
	4,0 – 11,0
	X 109/L
	Plaquetas:
	376,0
	150,0 – 400,0
	X 109/L
	Ferro Sérico:
	25,0
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	Ferritina:
	154,0
	12,0- 200,0
	mg/L
	CTLFe – TIBC:
	65,0
	42,0 – 80,0
	mmol/L
	Vit. B12:
	198,0
	> 150
	ng/L
	Folatos:
	6,5
	> 2,0
	mg/L
	Bilirrubina Total:
	45,0
	3,0 – 17,0
	mol/L
	AST:
	25,0
	5,0 – 35,0
	IU/L
	ALT:
	22,0
	5,0 – 35,0
	IU/L
	GGT:
	15,0
	7,0 – 33,0
	IU/L
	Fosfatase alcalina:
	98,0
	30,0 – 150,0
	U/L
	Urobilinogênio:
	Positivo
	Negativo
	_
	Reticulócitos *:
	12,0
	0,5 – 2,5
	%
	Coombs direto *:
	Positivo
	Negativo
	_
Urobilinogênio urinário, contagem de reticulócitos e teste de Coombs (antiglobulina direta) foram solicitados posteriormente.
 a) Interprete os resultados.
A paciente tem anemia normocítica e normocrômica, com perfil de ferro normal, valores de folato e vit. B12 também normais. Entretanto a elevação da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs direto positivo indica que há anticorpos envolvendo os eritrócitos.
b) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e história da paciente?
O diagnóstico obtido pelo conjunto das informações é de anemia hemolítica auto-imune, sugestivo de Talassemia.
Extra: Pode ser considerado ainda que a anemia foi induzida pelo tratamento com metildopa.
2- Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes exames laboratoriais:
	 
	Resultados
	Normalidade
	Unidade
	Hemoglobina:
	8,7
	11,5 – 16,0
	g/dL
	HCM:
	20,2
	27,0 – 32,0
	pg
	VCM:
	64,5
	75,0 – 92,0
	fL
	Leucócitos:
	7,7
	4,0 – 11,0
	x 109/L
	Plaquetas:
	556,0
	150,0 – 400,0
	x 109/L
	Ferritina:
	10,0
	12,0 – 200,0
	mg/L
	Ferro Sérico:
	6,0
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	CTLFe (TIBC):
	90,0
	42,0 – 80,0
	mmol/L
	Vit. B12:
	221,0
	> 150
	ng/L
	Folatos:
	8,2
	> 2,0
	mg/L
 
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais?
A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica, com deficiência de ferro e elevação da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há plaquetose que pode indicar sangramento ativo.
b) Como você explicaria as causas da anemia?
A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que não é o presente caso) é a menorragia. Em mulheres ou homens com idade superior a 40 anos, as causas mais comuns (deficiência alimentar) sendo excluídas, se deve pesquisar presença de tumores no trato gastrointestinal por meio de sangue oculto nas fezes. Exames mais refinados como imagens do trato gastrointestinal e endoscopia devem ser também realizados.
3- Paciente da entrada no hospital com os seguintes sintomas, palidez, cansaço, dor de garganta além de queixar-se de não conseguir dormir de noite, a mesma relata que quando pega no sono começa a ter pesadelos em que ela estava morrendo. Questionada ela responde que faz uso de Flouxetina 20 mg todos os dias, mas recentemente ela resolveu parar por conta. O médico solicitou um hemograma + leucograma para investigar os sintomas e os resultados foram os seguintes: 
	Hemograma
	Resultados
	Valores de referência
	Hemoglobina
	5,6g/dl
	11,3 – 16,3g/dl
	VCM
	68
	80-100
	HCM
	20
	27-31
	CHCM
	33
	32-36
	Leucograma
	Resultados
	Valores de referência (x1000)
	Leucócitos
	70.450
	4 – 11
	Neutrófilos
	1620
	0 - 0,4
	Linfócitos
	60.011
	1,5 - 4,0
	Monócitos
	1972
	0,2 – 1,5
	Eosinófilos
	352
	0,1 – 0,4
	Basófilos
	352
	0,0 – 0,1
a) Apenas com estes resultados podemos ter uma ideia do que está ocorrendo com nosso paciente?
Paciente possui anemia ferropriva decorrente a uma dieta restritiva pelo tratamento da leucemia linfocítica aguda
b) Quais outros exames podem ser solicitados para confirmar a provável patologia?
Deve-se solicitar uma dosagem de ferro sérico, além de transferrina e ferritina para confirmação. Recomenda-se dieta para regularização da situação do paciente. Entretanto CUIDADO para não agravar ainda mais o grau de LLA.
4- MFS, 32 anos, casada, natural de Manaus-AM, procurou o ambulatório de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima da sua residência queixando-se de cansaço aos menores esforços, cefaleias diárias, taquicardia, aumento do volume menstrual (menorragia) e que teve “vontade de comer terra” (Geofagia). Paciente relata ainda que foi orientada por um vizinho, estudante na área de saúde, a comprar Sulfato Ferroso na farmácia do seu bairro. No exame clínico o Médico assistente detectou palidez cutâneo-mucosa (2+/4+) e queilite angular (fissura e ulceração no canto da boca). Através destes achados clínicos, o médico solicitou alguns exames laboratoriais:
Hemograma 
Hemoglobina: 10g/dL (VR:12-16g/dL)
Hematócrito: 30% (VR:35-45%)
VCM: 75fl (VR:80-96fl)
HCM:25pg (VR:28-32pg)
Plaquetometria: 510.000/mm³ 				 (VR:150.000-450.000/mm³)
Bioquímico
Ferro sérico: 40mcg/dL (VR:60-150mcg/dL)
Ferritina: 8mg/L (VR:12-200mg/L)
Transferrina: 380mcg/dL (VR:250-360mcg/dL)
CTLFe (TIBC): 95mmol/L (VR: 40-80mmol/L)
Vitamina B12: 210ng/L 					 (VR: >150ng/L)
a) O que pode estar ocorrendo com sua paciente?
Anemia Ferropriva, decorrente dos valores baixos de hemoglobina, ferro, ferritina e TIBIC.
b) Mais algum exame deve ser feito, ou já podemos ter certeza do diagnóstico?
Sim, para confirmação total deve ser solicitado um afresco para observação de células com baixa hipocromia e presença de estomatócitos. 
5- Paciente MSW 55 anos, da entrada no hospital com os seguintes sintomas: cansaço, palidez e vômito. Na consulta o médico faz as medicas antropométricas para um melhor diagnóstico, visto que suspeita de algo há mais devido a magreza do paciente. Os dados foram os seguintes: Altura: 185 cm, peso: 56 Kg. Durante a anamnese o médico pesca que o paciente passou recentemente por uma gastrectomia e apenas foi orientado a comer bem. Porem estava tomando um suplemento de vitamina B12 nos últimos 10 dias, mas tinha parado devido ao esquecimento. O médico solicitou alguns exames laboratoriais e os resultados foram os seguintes:
	Hemoglobina:
	6,9
	11,5 – 16,0
	g/dL
	HCM:
	22,6
	27,0 – 32,0
	pg
	VCM:
	66,0
	75,0 – 92,0
	fl
	Leucócitos:
	10,4
	4,0 – 11,0
	x 109/L
	Plaquetas:
	600,0
	150,0 – 400,0
	x 109/L
	Ferritina:
	11,2
	12,0 – 200,0
	mg/L
	Ferro Sérico:
	23,0
	11,0 – 32,0
	mmol/L
	CTLFe (TIBC):
	54,0
	42,0 – 80,0
	mmol/L
	Vit. B12:
	120,0
	> 150
	ng/L
	Folatos:
	1,1
	> 2,0
	mg/L
 Bilirrubina total: 	57 5,0 – 35 	 IU/L
a) Qual o diagnóstico que podemos dar para este paciente?
Anemia megaloblástica devido à baixa quantidade de vit. B12 e folato. Um fator decisivo é a bilirrubina total muito elevada, mostrando que a hemácia está sendo destruída na própria medula óssea.
b) Qual o tratamento mais recomendado, deve-se entrar com medicamentos, se sim quais?
Não. Apenas acompanhamento e dieta a base se alimentos com folato e vit. B12 para reestabelecimento dos valores normais.
6- Paciente WER 58 anos, masculino, recentemente diagnosticado com neoplasia gástrica o mesmo está aguardando cirurgia. Iniciou tratamento à base de sulfato ferroso em dose terapêutica há 3 semanas indicado após investigação da anemia por umclínico, hoje no retorno com o anestesista ele trouxe os exames complementares solicitados pelo clínico.
Observando os exames solicitados, o paciente deve ser liberado para operação ou não? Explique
Sim pode ser liberado, pois trata-se de uma anemia da doença crônica (causada pela neoplasia gástrica), a qual deve ser tratada essa causa primária para que a secundária (anemia) seja regularizada.
7- Mãe do paciente BRS, 7 anos masculino, chega no clínico relatando que seu filho estava com os seguintes sintomas: palidez nos lábios e gengivas, fraqueza e fadiga. Na anamnese, a mãe do menino relata para o médico que o filho da vizinha teve alguns sintomas iguais, e por isto estava dando sulfato ferroso par a criança. Os sintomas passaram e a criança estava alegre e contente, porem ela observou manchas enegrecidas nos dentes da criança. Perguntando para a vizinha se tinha acontecido o mesmo com a criança dela, a mesma falou que isto era carie, pois, a medicação diminuía a imunidade da criança e orientou a mãe a escovar os dentes do seu filho com bicarbonato de sódio. 
a) Realmente a mãe está certa? 
Não, a escovação com bicarbonato de sódio não irá adiantar em nada, ao contrário, irá destruir a dentina expondo a raiz do dente ocasionando maior sensibilidade.
b) Qual a conduta que deve ser empregada neste caso, além do mais o que está acontecendo com a criança? 
O tratamento clínico da anemia com sulfato ferroso via oral, como efeito colateral, muitas vezes pode ocorrer pigmentação negra na superfície dos dentes, e nesse caso, a criança deve ser encaminhada para o dentista para uma limpeza com agendes abrasivos nas doses certas.
8- Paciente BFR, 28 anos, masculino, vai até seu médico reclamando de fadiga, cansaço e falta de concentração. O médico faz algumas perguntas e não observa nada de anormal. Então resolve solicitar alguns exames para continuar a investigação. Alguns dias depois o paciente retorna com os exames solicitados em mãos e os mostra:
Observando seus resultados, o médico fez uma nova anamnese e descobriu que aos 11 anos teve pedra na vesícula biliar na qual foi colicistectomizado e recebeu orientação médica de diminuir a ingestão de alimentos gordurosos; perguntou então como era a sua dieta e o mesmo relatou que vive a base de muito café com leite e pão caseiro pela manhã - Coca cola, arroz, feijão, mandioca, carne branca e pouca carne vermelha, couve, alface, tomate, cerralha e fígado de boi no período do almoço – pão caseiro e manteiga, café com leite às 18:00 h – arroz e feijão no período do jantar; não etilista, não faz uso de drogas incluindo cigarro, dorme bem (média de oito horas diárias), novamente queixa-se de cansar-se fácil e ficar com falta de ar facilmente ao praticar qualquer tipo de exercício físico, por exemplo, ao praticar exercício com skate. Na conversa, lembrou que +/- há um ano apresentou sangramento nas fezes e na urina, com períodos intercalados à cada 2-3 meses, mas hoje não tem mais. Com 25 anos ficou internado devido aos resultados em réus exames (Icterícia; Hiperbilirrubinemia indireta, leve lesão Hepatocelular; Hepatopatia).
a) Levanto em conta os resultados dos exames com o quadro clínico, qual o diagnóstico do paciente?
Talassemia Beta menor. Paciente apresenta uma anemia microcítica hipocrômica com presença de codócitos (hemácias em alvo), presença de pontilhados basofílicos. Além do histórico de pedras biliares, sugestivo de hemólise, visto que a talassemia leva a quadros de formação prematura de cálculos de bilirrubina na vesícula biliar. 
b) Existe relação com a internação anterior com o quadro de agora? Justifique. 
Sim, visto que o quadro de talassemia está associado a consequências como: anormalidades hepáticas, hemólises levando a um aumento na quantidade de bilirrubina indireta, formação de cálculos de bilirrubina.... O clínico poderia ter solicitado uma contagem de reticulócitos anteriormente ao diagnóstico, visto que o resultado teria sido preciso, onde no quadro de talassemia, a contagem de reticulócitos está inapropriadamente baixa, em parte devido à eritropoese não efetiva.
9- Paciente BYT, feminino, 80 anos foi admitida no hospital com história de um ano de parestesias em membros inferiores, queda do estado geral e piora cognitiva progressiva. A um mês da internação parou de deambular e evoluiu com disfagia orofaríngea. Na admissão apresentava-se em regular estado geral, descorada, confusa e hiporresponsiva. Não reconhecia familiares e apresentava déficit da memória recente. Exame tóraco-abdominal normal. Ao exame neurológico evidenciou-se déficit de sensibilidade em membros inferiores, incoordenação motora, Babinski bilateral, paraparesia crural e desorientação têmporo-espacial. Necessitou de sondagem enteral para alimentação. No laboratório, apresentava Hb: 8,4 g/dL, VCM: 110 fl, hipersegmentação de neutrófilos, vitamina B 12 diminuída (182 pg/mL), TSH normal, tomografia de crânio normal e endoscopia com gastrite atrófica confirmada por biópsia, com pesquisa negativa para Helicobacter pylori. 
a) A negativa por Hp pode estar errada? Justifique
Não. Pois é realizada uma coleta direta no antro estomacal, sendo pouco provável o diagnóstico errado.
b) Babinki é um teste utilizado para decretado morte cerebral, então nossa paciente morreu? Justifique.
Além de confirmatório para ME, ele pode ser utilizado para restar os reflexos. No caso da nossa paciente o médico aplicou este teste para medir o grau de sensibilidade, visto que a mesma estava com problemas de deambulação
c) Qual a provável patologia que nossa paciente pode ter?
Anemia perniciosa (anemia megaloblástica) – trata-se de uma doença autoimune, com destruição imune das células parietais da mucosa gástrica que resulta em baixa produção de ácido clorídrico e do fator intrínseco necessário para a absorção da vitamina B12. 
Aula Vacinas
1: UFRN - Duas crianças foram levadas a um posto de saúde: uma delas, para se prevenir contra poliomielite; a outra, para atendimento, em virtude de uma picada de serpente peçonhenta. Indique o que deve ser aplicado em cada criança, RESPECTIVAMENTE.
Vacina (porque contém antígenos) e soro (porque contém anticorpos)
2: ENEM - Os sintomas mais sérios da Gripe A, causada pelo vírus H1N1, foram apresentados por pessoas mais idosas e por gestantes. O motivo aparente é a menor imunidade desses grupos contra o vírus. Para aumentar a imunidade populacional relativa ao vírus da gripe A, o governo brasileiro distribuiu vacinas para os grupos mais suscetíveis. A vacina contra o H1N1, assim como qualquer outra vacina contra agentes causadores de doenças infectocontagiosas, aumenta a imunidade das pessoas porque 
estimula a produção de anticorpos contra o agente causador da doença. 
3: As vacinas utilizadas nas campanhas de imunização em massa são constituídas de:
microrganismos ou produtos deles derivados que induzirão a formação de anticorpos.
4: UFRS - Quando uma pessoa é picada por um animal peçonhento, deve procurar socorro através de:
soro, porque contém anticorpos prontos. 
5: UERJ - O gráfico a seguir exemplifica como a exposição de um homem normal, repetidas vezes, a um mesmo tipo de antígeno (ex.: vírus) provoca, após um certo espaço de tempo, uma resposta do organismo.
Podemos atribuir esta resposta do organismo ao fenômeno de memória imunológica, que tem como consequência:
o aumento da produção de anticorpos
6: Uma criança pré – escolar, da zona rural é atendida pela primeira vez em uma unidade básica de saúde (UBS). A presenta -se com quadro de febre acompanhado de prostração e sintomas catarrais, congestão de vias aéreas superiores, conjuntivite e tosse. A o exame físico foram encontradas manchas esbranquiça das puntiformes em mucosa oral e gengiva. Qual diagnóstico mais provável neste caso? 
Sarampo
7: Menino, 4 anos, com história de febre alta há 24 horas, acompanhada de cefaleia e dor de garganta. Ao exame apresentava enantema (erupção da membrana mucosa) da mucosa oral e exantema micropapulardifuso, mais intenso nas dobras, associado de palidez perioral. Qual o diagnóstico mais provável neste caso?
Difteria
8: Menino de 6 ano s apresenta quadro de febre, associado a lesões maculo -populares avermelha das que se iniciaram na face e após 2 dias a tingiram tronco e membros, de aspecto rendilhado. As lesões acentuam-se com sol. Qual diagnóstico mais provável? 
Catapora
9: Adolescente de 15 anos, sexo feminino, iniciou há quatro dias quadro de febre baixa e dores pelo corpo. Há 2 dias iniciou erupção discreta eritematosa, maculo papular e não coalescente em face e espalhou -se por todo o corpo. No momento o exantema diminuiu de intensidade, mas a paciente começou a se queixar de dores no joelho. Ao exame físico, além do exantema observou-se aumento de linfonodos cervicais posteriores e retroauriculares. Qual o diagnóstico mais provável? 
Rubéola 
10: Criança de 6 anos internou com quadro de pneumonia. No sexto dia de internação começou a apresentar lesões vesico - crostosas pruriginosas disseminadas pelo corpo. Estava internada com outras duas crianças no quarto, uma delas fazendo quimioterapia e a outra criança internada com crise asmática. Quais medidas de prevenção devo adotar neste caso? 
Isolamento do indivíduo.
11: (Unicamp-SP) Notícias recentes veiculadas pela imprensa informam que o surto de sarampo no estado de São Paulo foi devido à diminuição do número de pessoas vacinadas nos últimos anos. As autoridades sanitárias também atribuíram o alto número de casos em crianças abaixo de um ano ao fato de muitas mãe nunca terem recebido a vacina contra o sarampo. 
a) Se a mãe já foi vacinada ou já teve sarampo, o bebê fica temporariamente protegido contra a doença? Por quê? 
Sim; o organismo da mãe tem anticorpos contra o vírus do sarampo, que atravessam a placenta e chegam ao bebê, protegendo-o por algum tempo. 
b) Por que uma pessoa que teve sarampo ou foi vacinada fica permanentemente imune a doenças? De que forma a vacina atua no organismo?
Quem já entrou em contato com o vírus do sarampo produz anticorpos por toda a vida e fica protegido contra essa doença. As vacinas estimulam o organismo a produzir anticorpos. 
12: (Vunesp) No Instituto Butantan, o veneno de serpentes é injetado em cavalos, dos quais será retirado certo volume de sangue que será processado em laboratório para a produção de soro antiofídico. 
a) que elemento será produzido pelo organismo do cavalo e que irá se constituir na matéria-prima do soro antiofídico? Esse elemento presente no sangue do cavalo é um carboidrato, lipídio, proteína ou ácido nucléico? 
Anticorpo, proteína
b) O soro antiofídico produzido a partir do sangue de um cavalo no qual foi injetado veneno de jararaca (Bothrops jararaca) poderá proteger do veneno de qualquer outra espécie de serpente? Justifique
Não, porque os anticorpos são específicos