Roteiro de Estudos Parasitologia

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Roteiro de Estudos Parasitologia- Farmácia
Doença de Chagas
· Agente etiológico: Trypanosoma cruzi (unicelular formado por cel. Eucarionte)
· Vetor da doença de Chagas: inseto hematófago (barbeiro), principalmente dos gêneros Triatoma e Rhodnius
· Formas de transmissão da doença de Chagas para o ser humano: 
· Vetor
· Transfusão sanguínea (em países não endêmicos principalmente)
· Gestação (transmissão vertical)
· Alimentos contaminados (açaí, no Pará, e cana de açúcar no Sul)
· Transplante de órgãos
· Acidente laboratorial
· Formas evolutivas do parasito presentes no hospedeiro vertebrado:
· Amastigota intracelular é a forma replicativa, que multiplica-se por divisão binária e diferenciam-se em tripomastigotas, que são liberados na corrente sanguínea, infectando células de tecidos variados.
· Tripomastigota é a forma infectante, e pode ser encontrado no ser humano (metacíclica, no local da picada), que após a entrada do parasito em células nucleadas (tropismo por tropismo por células musculares (lisas, esqueléticas e especialmente cardíacas), células de Schwann, neurônios e macrófagos), se diferencia em amastigota e se reproduz assexuadamente, após algumas gerações se converte em tripomastigota sanguínea, lisa a célula e libera os parasitos na circulação, onde infectarão outro vetor que se alimentar de sangue contaminado.
· Formas evolutivas do parasito presentes no hospedeiro invertebrado (vetor);
· Epimastigotas são formas replicativas presentes no vetor, se reproduzem sexuadamente e migram para o intestino do vetor antes de se tornarem tripomastigota metacíclico.
· Tripomastigota metacíclico pode ser encontrado também no reto do barbeiro após reprodução e migração das epimastigotas para o intestino do vetor.
· Particularidades de cada fase da doença de Chagas;
· Fase aguda (inicial): 
· Sinais de entrada (sinal de Romãna nos olhos e chagoma de inoculação na pele);
· Alto parasitismo;
· Com inflamação aguda local e presença de focos inflamatórios proporcionais aos ninhos de amastigotas, podendo se tornar difusa e grave;
· Elevação de IgG e IgM;
· Pode ocorrer lesão cardíaca aguda e óbito – miocardite chagásica aguda;
· Meningoencefalite também pode levar à óbito na fase aguda.
· Fase crônica(tardia):
· Forma indeterminada e assintomática – 70%;
· Longo período assintomático (10 a 30 anos); 
· Parasitismo escasso;
· Exames sorológicos positivos e parasitológicos +/-;
· Ausência de sintomas e sinais clínicos: ECG convencional normal, coração, colón e esôfago radiologicamente ok;
· Pode ocorrer miocardite discreta e morte súbita (raro);
· Forma sintomática – 30% - cardíaca, digestiva, mista e nervosa.
· Particularidades das formas clínicas que os indivíduos com doença de Chagas podem apresentar;
· Forma cardíaca:
· Cardiopatia chagásica crônica:
· Pode apresentar insuficiência cardíaca congestiva;
· Cardiomegalia;
· Coração congesto
· Dilatação dos anéis das válvulas tricúspide e mitral;
· Miocardite crônica fibrosante (fibrose)
· Lesões no SNA
· Arritmias
· Lesão vorticilar ou aneurisma de ponta
· Epicardite
· Miocardite
· Endocardite
· Lesão de Margarino Torres
· Enfartamento dos linfonodos
· Fibrose
· Necrose
· Forma digestiva:
· Megaesôfago e megacólon > alterações morfológicas e/ou funcionais do tubo digestivo > perda de contratilidade do órgão > hipertrofia muscular alteração no fluxo, dilatação, atrofia, inflamação
· Megaesôfago:
· Sintomas: disfagia, alterações na secreção e absorção, dor, pirose (queimação), regurgitação, aperistalse, sialose (salivação), soluço, tosse;
· Raio-X: dilatação e/ou alongamento do órgão, hipertrofia de parede, retenção do bolo alimentar (contraste);
· Desnutrição, emagrecimento
· Megacólon:
· Constipação intestinal, torção ou volvo, dor abdominal, megadolicocólon (aumento luz e comprimento), dilatação do cólon;
· Peritonite
· Ruptura do intestino > morte
· Identificação e descrição dos principais métodos de diagnóstico laboratorial na fase aguda da doença de Chagas:
· Na fase aguda, pelo alto número de parasitos circulantes, o diagnóstico por métodos sanguíneos é viável, através de testes parasitológicos diretos como exame de sangue a fresco, esfregaço e gota espessa.
· Identificação e descrição dos principais métodos de diagnóstico laboratorial na fase crônica da doença de Chagas:
· A fase crônica é caracterizada pela baixa parasitemia e alto nível de anticorpos, outros métodos são empregados durante esta fase, entre eles a hemoaglutinação indireta (IFA), Imunofluorescência indireta (IIF), ELISA, quimioluminescência, TESA-blot, reação em cadeia da polimerase (PCR).
· Particularidades do tratamento da doença de Chagas:
· Na fase aguda, o tratamento com antiparasitários se mostra eficiente, e as drogas de escolha incluem os derivados azóis e nitro, tais como o benzonidazol e o nifurtimox. Ambos os agentes são limitados na sua capacidade de atingir a cura parasitológica (uma eliminação completa do T. cruzi do organismo), especialmente em pacientes cronicamente infectados, e já foram relatados casos de resistência a essas drogas. Na fase crônica, apresentam uma taxa de cura de aproximadamente 60% com o benzonidazol, e apesar da taxa de cura diminuir com o tempo em que o adulto está infectado com a doença de Chagas, o tratamento com benznidazol tem se mostrado capaz de postergar o início do acometimento cardíaco em adultos com doença de Chagas crônica. Marca-passos e medicamentos para arritmias (ritmo irregular dos batimentos cardíacos), como a amiodarona, podem ser muito benéficos para alguns pacientes com acometimento cardíaco crônico, enquanto a cirurgia pode ser necessária no megacólon. Apesar disso, a doença não tem cura nessa fase. A doença crônica do coração causada pela doença de Chagas tem sido, hoje, uma indicação comum de transplante cardíaco.
· Medidas de controle e profilaxia da doença de Chagas. 
· Controle de vetor;
· Controle de bancos de sangue e órgãos contaminados;
· Tratamento dos doentes;
· Consumo de alimentos pasteurizados.
Malária
· Agente etiológico: Gênero Plasmodium (protozoário unicelular cel. Eucariontes)
· Plasmodium vivax (febre terçã benigna – ciclos eritrocitários de 48h)
· Plasmodium falciparum (febre terçã maligna – ciclos eritrocitários de 48h) 
· Plasmodium ovale (febre terçã benigna – ciclos eritrocitários de 48h)
· Plasmodium malariae (febre quartã benigna – ciclos eritrocitários de 72h)
· O P. falciparum causa ciclos eritrocitários de 48h acompanhados de febre, fraqueza e sudorese, causando a forma mais maligna da doença. Prefere eritrócitos envelhecidos, e do fígado ou baço, com período de incubação de 6 a 10 dias. É responsável também pela malária cerebral, caracterizada por uma encefalite seguida de coma profundo. 
· O P.vivax geralmente não causa doença letal, já que prefere eritrócitos jovens e imaturos. Incubação de 15 dias. Forma hipnozoítas, formas adormecidas no fígado que podem retornar com recorrência da doença, mesmo com o tratamento sintomático.
· O P.ovale é semelhante ao vivax, com ciclos de 48h, e se comporta de maneira crônica, com ataques durante anos. Também forma hipnozóides no fígado, que podem levar à malária recorrente. 
· O P.malariae possui incubação longa, durando meses e até anos, não causando doença fatal por invadir apenas eritrócitos envelhecidos. Possui ciclos eritrocitários de até 72h e tendência a se cronificar caso não seja tratada.
· Vetor da Malária: fêmeas infectadas de mosquitos do gênero Anopheles
· Principal espécie do parasito presente no Brasil: P. vivax
· Região endêmica da Malária no Brasil: região amazônica concentra a área endêmica para a doença (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins).
· Formas de transmissão da Malária para o ser humano:
· Picada da fêmea do mosquito Anopheles
· Transfusão de sangue contaminado
· Formas evolutivas do parasito presentes no hospedeiro vertebrado:
· Esporozoítos: vão até os hepatócitos no fígado, onde amadurecem e se multiplicam dentro do vacúolo parasitóforo, sofre esquizogonia (núcleo se dividesem divisão da membrana), dando origem à estrutura conhecida como esquizonte ou criptozoíta – Duração da esquizogonia pré-eritrocítica: P.vivax: 8 dias, P.malariae: 12-16 dias, P.falciparum: 6 dias, P.ovale: 9 dias. Esquizonte dá origem à inúmeros merozoítas.
· Merozoítas: número de merozoítas por esquizonte tecidual: P.vivax: 10.000, P.malariae: 2.000, P.falciparum: 40.000, P.ovale: 15.000. A liberação de merozoítas na corrente sanguínea ocorre por meio de vesículas repletas de merozoítas (merossomos), que vão do hepatócito para o lúmen do sinusóide. O merossomo protege os parasitos de células imunes, como as Células de Kupffer. Os merozoítos invadem as hemácias (secreção das roptrias, formação de vacúolo parasitóforo), vão até os capilares pulmonares onde são liberados na corrente sanguínea. 
· Trofozoíto: forma encontrada no eritrócito após 10-18h de infecção, digere a hemoglobina da hemácia dentro do vacúolo alimentar. O parasito se multiplica, passando por vários estágios evolutivos de trofozoíto à esquizonte dentro da célula sanguínea, que aumenta de tamanho e se rompe, liberando novos parasitos para infectar novas células. Esse ciclo dura de 48h a 72h, chamado ciclo eritrocitário. Número de merozoítos/hemácia em cada espécie de Plasmodium: P.vivax: 12-24, P.malariae: 6-12, P.falciparum: 8-24+-, P.ovale: 4-16.
· Formas evolutivas do parasito presentes no hospedeiro invertebrado (vetor):
· Gametócitos – macrogameta e microgameta (pós meiose dos merozoítos): aspirados pelo Anopheles pós repasto sanguíneo, se fundem dando origem a um zigoto, que se difere em oocineto, forma imóvel que se aloja na membrana basal do estômago do Anopheles. Se diferencia rapidamente em oocisto e em seguida em esporozoíto, rompendo o oocisto e migrando para as glândulas salivares do inseto, de onde vão infectar outro ser humano durante a alimentação do mesmo.
· Esporozoíto: forma infecciosa transmitida para o ser humano, presente na saliva da fêmea do mosquito Anopheles.
· Características gerais do ciclo biológico do parasito no ser humano tanto no fígado quanto nas hemácias (associar o ciclo eritrocítico com a patogenia e sintomatologia); 
· Após o ciclo eritrocítico, surgem sintomas como cefaleia, febre, calafrios, dores articulares, vômito, anemia hemolítica, icterícia, hemoglobinúria, lesões na retina e convulsões, compatíveis com o momento de liberação de ruptura das hemácias e liberação dos merozoítos na corrente sanguínea. 
· Na malária complicada, causada pelo P.falciparum, pode ocorrer a malária cerebral, convulsões, anemia grave, hipoglicemia, insuficiência renal aguda, edema pulmonar e síndrome respiratória, choque circulatório, síndrome metabólica, alterações da hemostasia como hemorragias, hemólise intravascular maciça, hipertermia, hiperparasitemia e ruptura esplênica.
· Características gerais do ciclo biológico do parasito no vetor (lembrar da reprodução sexuada do parasito); 
· Os gametócitos (formas sexuais pós meiose do merozóito) são aspiradas pela fêmea do Anopheles durante o repasto sanguíneo. No estomago do inseto o parasito sofre exflagelação, fundem-se o macro e o microgameta, formando um zigoto. Esse zigoto diferencia-se em oocineto e em seguida atravessa a parede do estomago, se alojando na membrana basal do inseto e diferenciando-se em oocisto, e em seguida em esporozóitos. O oocisto rompe-se, e os esporozóitos migram para as glândulas salivares do inseto, permanecendo lá para infectar outro hospedeiro humano durante a picada.
· Saber o que é hemozoína ou pigmento malárico; 
· A hemozoína, também chamada de pigmento malárico, é liberada no momento da ruptura da hemácia hospedeira ao final de um ciclo de divisão e um importante fator modulador da resposta imune do hospedeiro à infecção pelo parasito. Estudos sugerem que essa modulação está diretamente envolvida na fisiopatologia da malária, através de uma intensa resposta 28 inflamatória seguida de uma supressão do sistema imunológico do hospedeiro. Num estudo recente foi evidenciada uma relação entre os níveis de hemozoína fagocitados por macrófagos e neutrófilos e a severidade da doença. 
· Saber o que é imunidade anti-parasito ou premonição; 
· Em áreas de intensa transmissão de malária, indivíduos heterozigotos que apresentam o traço falciforme (HbAS) são protegidos apresentando vantagens seletivas sobre indivíduos homozigotos (HbAA), que podem ser infectados, levando-os à morte, visto que, nos eritrócitos falciformes, o nível de potássio intracelular está diminuído devido à baixa afinidade da hemoglobina S pelo oxigênio, o que causa a morte do parasito. 
· Indivíduos que apresentam outro defeito genético como a deficiência de glicose-6- fosfato-desidrogenase (G-6-PD), nas hemácias, apresentam resistência ao parasitismo. A deficiência desta enzima parece interferir no mecanismo oxidativo da via das pentoses e prejudicar o crescimento do plasmodium.
· Em áreas naturais de alta transmissão de malária como na África e algumas regiões da Ásia, onde predomina-se o P. falciparum, os recém-nascidos são protegidos de malária grave durante os seis meses de vida. A transferência passiva de anticorpos IgG da mãe imune para o filho é considerada um dos principais fatores responsáveis pela resistência do recém-nascido. 
· Em relação à malária por P. vivax, a imunidade adquirida pelos indivíduos resistentes em áreas endêmicas parece estar relacionada com a inibição da produção de fator de necrose tumoral (TNF) por mononucleares periféricos, em resposta a exo-antígenos liberados na ruptura de esquizontes. Um dos prováveis mecanismos de proteção seria a neutralização destes exo-antígenos parasitários, bloqueando a indução de TNF através do soro de indivíduos semi-imunes convalescentes
· Identificar as principais características dos mecanismos envolvidos na patogenia da malária:
· Anemia: A anemia é uma manifestação importante na malária e decorre o aumento da destruição de hemácias pelo parasita, remoção de eritrócitos infectados ou alterados por células fagocíticas e o déficit na reposição de novos eritrócitos. Recentemente, polimorfismos na expressão de citocinas têm sido associados à suscetibilidade de ocorrência da anemia grave, destacando-se: 
1) a IL-6 induz a expressão da hepcidina, a qual é a principal reguladora da homeostase sistêmica do ferro, levando a diminuição do ferro disponível para a eritropoiese;
2) o fator de transformação do crescimento (TGF) inibe a proliferação dos eritroblastos; o TNF-α leva a maior clivagem do fator de transcrição eritróide; o INF-γ induz a produção pelos macrófagos de ligante indutor de apoptose relacionado ao TNF, o qual inibe a diferenciação dos eritroblastos.
· Cito toxicidade (citosinas): Uma vez que o crescimento do parasito é sincronizado, pode-se dizer que a liberação de citocinas pirogênicas é cíclica. As citocinas pró-inflamatórias são importantes mediadores inflamatórios durante a malária. A hipercitocinemia, é a grande responsável pela febre alta, fadiga extrema e náuseas. A patologia da malária está intrinsecamente ligada a produção descontrolada de mediadores pró-inflamatórios, a liberação maciça de citocinas vasoativas, hipovolemia e a redução da viscosidade sanguínea, resultando em um quadro de inflamação sistêmica.
· Malária cerebral (sequestro de eritrócitos na rede capilar): No caso de malária complicada, causada pelo P.falciparum, há a ocorrência da malária cerebral que é responsável pela alta letalidade da malária, caracterizada por dor de cabeça, ligeira rigidez na nuca, perturbações sensoriais, desorientação, sonolência ou excitação, convulsões, vômitos, podendo o paciente chegar ao coma profundo. Está relacionada à uma consequência direta do sequestro de eritrócitos que acarreta na obstrução do fluxo cerebral e hipóxia cerebral. A adesão de eritrócitos parasitados pela expressão de PfEMP1 (do inglês, Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1), leucócitos e plaquetas na microcirculação cerebral pode resultar na disfunção da BHE, com efeitos deletérios sobre a integridade doendotélio, sendo capaz de amplificar os processos inflamatórios. Neutrófilos e plaquetas podem acumular no tecido e/ ou são capazes de produzir moléculas citolíticas, que podem lesar as células endoteliais.
· Disfunção renal (lesão capilar por deposição de imunocomplexos): 
· Além dos eventos hemodinâmicos, imunológicos, elevação sérica de creatinina e ureia, além das alterações metabólicas, fenômeno da citoaderência e os eventos embólicos na microcirculação culminam na redução do fluxo sanguíneo sistêmico e consequente isquemia renal. Porém o quadro envolve também a ativação endotelial mediada pela liberação de citocinas vasoativas, hipovolemia e a redução da viscosidade sanguínea, tal como observado em quadros de sepse. Os mediadores inflamatórios induzem a vasoconstrição e a liberação de catecolaminas, as quais aumentam a vasoconstrição, O consequente dano renal decorrente dessas alterações está ligado à toxicidade direta das catecolaminas sobre o parênquima renal, assim como às implicações hemodinâmicas como a deposição de imunocomplexos. 
· Identificação das principais características do quadro clínico de indivíduos que apresentam Malária (exemplo: acesso malárico ou ataque paroxístico):
· Os sinais e sintomas mais comuns da malária, em indivíduos não imunes, como febre (paroxismo), náusea, dor de cabeça, iniciam-se entre sete a 15 dias após a infecção, com a ruptura dos esquizontes eritrocíticos e são característicos de resposta inflamatória sistêmica, com altos níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes.
· Identificação e descrição dos principais métodos de diagnóstico laboratorial da Malária;
· Esfregaço sanguíneo
· Gota espessa
· Pesquisa de antígenos específicos (IFI, ELISA)
· Teste rápido – imunocromatografia
· PCR
· Particularidades do tratamento da Malária; 
· P. falciparum: utiliza-se o tratamento com combinações fixas de derivados de artemisinina (ACT), artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina, por 3 dias para o tratamento clínico e a primaquina em dose única para eliminação dos gametócitos. 
· P.malariae: Cloroquina por três dias, sem a necessidade de uso da primaquina.
· Malária por P. vivax ou por P. ovale: Utiliza-se a cloroquina por 3 dias para o tratamento das formas sanguíneas em associação com a primaquina por 7 dias para o tratamento das formas hepáticas latentes.
· Para pacientes com infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale): artemeter + lumefantrina ou artesunato + mefloquina, que são drogas esquizonticidas sanguíneas eficazes para todas as espécies, associando-as à primaquina por sete dias (para o tratamento radical de P. vivax).
· Medidas de controle e profilaxia da Malária. 
· Uso de mosquiteiros;
· Roupas que protejam pernas e braços;
· Telas em portas e janelas;
· Uso de repelentes;
· Tratamento dos doentes;
· Monitoramento dos bancos de sangue;
· Melhoramento da moradia e das condições de trabalho