Exames Complementares em pediatria

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PROF.ª TEREZA
EXAMES COMPLEMENTARES – HEMATOLOGIA E BIOQUÍMICA – DOENÇAS INFECCIOSAS NA INFÂNCIA
A clínica é sempre soberana. Grande parte das patologias são diagnosticadas através da clínica. Porém, em muitas situações o exame complementar se faz necessário para complementar/ confirmar a hipótese. Usamos geralmente para identificar o agente etiológico, e para diagnóstico diferencial.
 Aqui se faz necessário esmiuçar um pouco mais as queixas, porém, esses sintomas são sugestivos de infecção de via aérea superior. O tratamento se dá com sintomáticos. Só precisa de exames complementares se a febre não melhorar com remédios, ou em caso de piora.
HEMOGRAMA
-Baixo custo
-Informações valiosas: glóbulos vermelhos e brancos, e plaquetas; quantitativas e qualitativas; Morfologia das células.
Revisão.	
-Desenvolvimento da linhagem do tecido sanguíneo
 -No hemograma haverá descrição
-Haverá o leucograma...
-Importante conhecer o normal, para identificar o patológico.
ERITROGRAMA – GLÓBULOS VERMELHOS
-Hemoglobina – transporte de O2, produzida na medula óssea, sendo fígado e baço auxiliares na produção (quantidade depende da idade. Por exemplo, um RN terá um volume maior, tanto pela transfusão placentária, quanto pelo ambiente intraútero que promove hipóxia. Nasce com Hb de aproximadamente 18, e após um mês, 11-12 – hemólise fisiológica) (anemia causam a queda de hemoglobina e hematócrito)
-Hematócrito – Os valores estão relacionados com os da hemoglobina (anemia causa a queda)
-VCM (Volume Corpuscular Médio) – Reflete o volume da hemácia
-HCM (Hemoglobina corpuscular média) – É a quantidade de hemoglobina no eritrócito
-CHCM (Concentração da hemoglobina corpuscular média) – É a concentração dessa hemoglobina.
-RDW – É a distribuição de tamanho dessas hemácias. Se tem um doença, como a anemia ferropriva, quando a medula tenta produzir mas pela falta de ferro a hemácia sai menor, com isso vai haver uma maior variação do tamanho dos eritrócitos (anisocitose).
*Causas de anemia: neoplasia hematológica (deficiência de produção); deficiência de substrato (ex. ferro) (deficiência de produção, células menores); Doenças infecciosas (Leishmaniose, calazar, arbovírus – o agente invade a medula, causando pancitopenia, ou seja, baixa outros fatores); Hemólise aumentada.
*Grupos de problemas que causam anemia: 1) Diminuição de produção; 2) Perdas – Ex.: sangramento importante; 3) Hemólise/ destruição – Talassemia, hemoglobinopatias (doenças que alterem a estrutura da hemácia, por exemplo).
ERITROGRAMA – GLÓBULOS VERMELHOS (RESUMINDO)
· Hb/Ht – Anemia x Policitemia (depende da faixa etária para avaliar os valores)
· VCM – Macrocitose x Microcitose
· HCM/CHCM – Hipocromia x Hipercromia
· RDW – Anisocitose.
LEUCOGRAMA – GLÓBULOS BRANCOS
São células que fazem parte do sistema de defesa do sistema. São várias células, e cada uma tem uma origem e função diferentes (resposta bacteriana, viral, fúngica, alérgica etc.)
· Total de glóbulos brancos (muito variável)
· Contagem diferencial
· 4.000 a 11.000/mm³ (+-2DP)
· Ao nascer e até 72h (tem mais neutrófilos)
· Até os 4 anos = predomínio de linfócitos
· >4 anos = predomínio de neutrófilos
LEUCOCITOSE – Aumento de leucócitos acima de 2 desvios padrões (>2DP) da média para idade. Entre as doenças que levam à leucocitose estão as leucemias (o tipo de célula depende da patologia, mas é interpretado como leucocitose), e também as infecções bacterianas
Neutrofilia
· Quimiotaxia e fagocitose (primeiras 48h tem neutrofilia, pois são granulócitos que fazem parte da resposta inflamatória inicial, sendo responsáveis por quimiotaxia/fagocitose)
· Primeira linha de defesa
· Infecções bacterianas (Mantém em neutrofilia por todo o período enquanto trata)
· Algumas virais, fúngicas e parasitárias (inicialmente tem a neutrofilia, depois os linfócitos chegam, virando uma linfocitose)
*Em pediatria a coleta de sangue já representa um momento de muito estresse, o que pode levar a leucocitose e neutrofilia. O que pode levar a uma interpretação errônea.
Alguns dados em neutrofilia nos ajudam a descobrir infecções bacterianas, como: 
· Desvio à esquerda: (Quando tem uma porcentagem aumentada de neutrófilos que não são segmentados/imaturos/jovens, devido a alguma infecção latente, mais comum nas infecções bacterianas). Quando essas células aparecem chamamos de desvio à esquerda. Esse desvio é escalonado, de acordo com a linhagem, por exemplo, tem mais bastões que mielócitos, metamielócitos, e assim por diante, isso é o comum na infecção bacteriana. Se não é escalonado, por exemplo, tem poucos bastões, mas muito metamielócito, devemos suspeitar de doenças oncológicas pois pode ter na medula a exacerbação de alguma célula dessa linhagem ou células anormais dessa linhagem branca.
· Aumento de bastões (>6 a 10% dos neutrófilos) – desvio à esquerda
· Granulações tóxicas (são grânulos no citoplasma dos neutrófilos. Quanto mais granulações grosseiras, maior a probabilidade de infecção bacteriana)
· Corpúsculos de Dohle (são manchas azuis no citoplasma dos neutrófilos, sendo também sugestivo de infecção bacteriana) 
· Vacuolizações citoplasmáticas (são espaços secundários à fagocitose)
*Esses termos são escritos na interpretação do leucograma e são essenciais para identificar o motivo dessa alteração, e direcionar para doença infecciosa, ou não.
*Mais que 10% de bastões, e a presença de outras células da linhagem temos um desvio à esquerda. Se é escalonado, tem mais bastões que os próximos da linhagem, indicando para infecção bacteriana.
REAÇÃO LEUCEMOIDE – Aumento exacerbado, que simula uma leucemia, mas causado por alguma doença que não é uma neoplasia (ex.: infecções, doenças autoimunes, insuficiência hepática, doença mieloproliferativa transitória -associada à s. de Down)
· Leucócitos > 50.000/mm³ (leucocitose exacerbada)
· Células maduras com acentuado desvio
EOSINOFILIA
· Mediação de processos inflamatórios (alergia), parasitas metazoários helmínticos e alguns distúrbios cutâneos, alérgicos e neoplásicos
· Leve: 500 a 1.500/mm³
· Moderada: 1.500 a 5.000/mm³
· Grave: >5.000/mm³
*Observamos que, assim como na leucocitose, na eosinofilia vários podem ser os motivos. Por isso, a importância de associar com a clínica para obter um diagnóstico.
· Síndrome hipereosinofílica
· >1.500/mm³
· Ausência de causa secundária identificável
LINFOCITOSE
· Lactantes e crianças até 4 anos (é comum linfocitose nessa faixa etária)
· Reativa = policlonal e transitória (vários desses abaixo podem cursar com linfocitose)
· Infecções virais
· Coqueluche, brucelose, TB
· Malária
· Fase aguda da doença de chagas
LINFOCITOSE ATÍPICA
· Virais
· HIV, EBV, CMV, hepatite B crônica
· Bacterianas
· Protozoários
· Toxoplasmose, malária, babesiose
MONOCITOSE
· Fagocitose (células mortas, senescentes, corpos estranhos)
· Regulação de função de outras células
· Processamento e apresentação de antígenos
· Reação inflamatória
· Destruição de microrganismos e células tumorais
· >800/mm³
· Infecções crônicas (TB miliar, sífilis congênita)
· Recuperação de agranulocitose e melhora da infecção aguda
· Endocardite
· Malária
· Babesiose
BASOFILIA
· Ao nascer <0,4% do total de leucócitos
· >1 mês 0,5%
· Mediadores inflamatórios (histamina)
· Receptores IgE membrana
LEUCOPENIA
· Redução da contagem total de leucócitos prevista para um indivíduo de mesmo sexo, idade, estado fisiológico e etnia. 
NEUTROPENIA
· 2 semanas a 1 ano
· <1.000/mm³
· > 1 ano
· 1.000 a 1.500/mm³ leve
· 1.000 a 500/mm³ moderada
· <500/mm³ grave
· Etnia
· Adquirida
· Imune, medicamentos, infecções, leucemias, linfomas, def B12, síndromes metabólicas
· Congênita
· Anemia Fanconi, disceratose congênita, EII
LINFOCITOPENIA
· Geralmente associada ao estresse e algumas doenças infecciosas
PANCITOPENIA
· Causas infecciosas
· Infiltração medular ou insuficiência
· Baço ou destruição periférica de células maduras
-Observamos que não há desvio à esquerda
HD: IVAS (viral)
CONDUTA: 
-Repouso, hidratação, sintomáticos
-Retorno se piora clínica ou febre por mais 72h
CUIDADO!!-Baixa sensibilidade e especificidade (muitas coisas podem alterar glóbulos brancos
-Clínica soberana
Doenças exantemáticas são exemplos que facilitam a interpretação do hemograma (são doenças de cursam com exantema/ rash). As alterações no hemograma são clássicas.
Entre elas temos também sarampo, rubéola, dengue (hemoconcentração/elevação do hematócrito, leucopenia (neutropenia ou linfopenia), e plaquetopenia), varicela, doença de Kawasaki (plaquetose associada)
OUTRAS
· Coqueluche
· Linfocitose > 10.000 a 30.000/mm³
Pelos sintomas abre suspeita para irritação meníngea, por isso se faz necessário avaliar o líquor.
O LCR é colhido pelo médico, a nível de L4-L5. Precisa de ambiente estéril. A interpretação começa desde a coleta, pois o aspecto deve ser líquido e incolor (água de rocha).
 O normal de leucócitos no LCR em pediatria devem ser poucas pela BHE. 
A glicose e proteína nos ajudam a diferenciar, pois nas virais não há alteração, no máximo um leve aumento de proteínas. Já na meningite bacteriana há normalmente consumo de glicose, por isso ela vai estar diminuída. O valor limite é 2/3 da glicose sérica, já a proteína é em torno de 40-45. Ambos esses parâmetros variam no recém-nascido, nele a gente tolera um pouco mais, de 100-150.
O objetivo da bacterioscopia é identificar a morfologia da bactéria, que está totalmente relacionada com a bactéria causadora (ex.: se é estreptococo, gram + ou -)
A cultura vai isolar o agente
Alguns corantes e técnicas também ajudam a fazer diagnóstico diferencial, como a tinta da China/ Nanquim
Valores de referência de acordo com a faixa etária.
Características do LCR de acordo com diferentes etiologias de infecção.
Voltando ao caso clínico...
Temos leucócitos aumentados, porém glicose e proteínas normais. 
Nesse caso, a probabilidade maior é que seja uma meningite viral.
A conduta é hidratação e manter em observação. A depender da evolução faz pesquisa para bacteriana.