Caso Clínico - Insuficiência Cardíaca

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RESOLUÇÃO
08.02.2021
INTEGRAÇÃO BÁSICO CLÍNICA 1- 2020-2
Caso 2 – Insuficiência Cardíaca
FABIO ROCHA, IGOR FLÁVIO, LUCAS BRUMATTI, SUMAYA E MATHEUS GONÇALVES
Caso 2 – Insuficiência Cardíaca Data da resolução:
30/06/2021
Descrição do caso:
Everaldo tem 70 anos, é aposentado, tendo sempre trabalhado como portuário. Negro, residente
em Bairro da Penha, Vitória-ES, é acompanhado na Unidade de Saúde da Família do bairro há
muitos anos.
Em um sábado, Everaldo dá entrada no pronto-atendimento da Praia do Suá com quadro de falta
de ar intensa e agitação psicomotora. Está acompanhado da filha, que informa que o pai já faz
acompanhamento de longa data por “problema do coração” e tinha apresentado piora de seus
sinais e sintomas regulares nos últimos dias. Nos relatos de Everaldo (de difícil obtenção por
causa de sua dificuldade para falar) e da filha, há história de cansaço, falta de ar aos pequenos
esforços, dificuldade para dormir (usa 2 travesseiros na cabeça), inchaço nas pernas e
palpitações.
No exame físico, identificou-se: PA=180/120mmHg; FC=120bpm; FR=35irpm; SatO2=88%; ritmo
cardíaco regular, com B3; choque da ponta do coração palpado no 7º espaço intercostal
esquerdo, sobre a linha axilar anterior; estertores crepitantes bilaterais e sibilos esparsos;
tiragem intercostal e retração de fúrcula esternal; distensão da veia jugular; fígado palpado a
6cm do rebordo costal direito, borda regular e doloroso à palpação; sem massa pulsátil em
abdome; edema de membros inferiores.
Exames laboratoriais: Na=125 mEq/l; Creatinina=1,4; BNP (peptídeo natriurético cerebral) =
800pg/ml; eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo, sem arritmia; Raio-X de tórax
com sinais de congestão pulmonar. Além disso, apresentaram elevadas do dosagens séricas de
das citocinas TNF-alfa, IL-1, IL-6, do receptor CD14 solúvel bem como da PCR, que foi observada
superior a 3mg/L.
Sua filha, em determinado momento da avaliação, indaga a equipe sobre a angustia e o
sofrimento de Everaldo e toda a família com uma doença de longa duração e agudizações, sendo
que os períodos de estabilidade clínica estão mais escassos e encurtados.
TERMOS DESCONHECIDOS:
PALAVRAS CHAVE:
1. Num paciente normolíneo, onde se espera palpar o choque da ponta do coração ou ápice
do coração) (Ictus Cordis). Neste local o que é possível auscultar e o que significa?
Em um paciente normolíneo, é esperado que se palpe o Ictus Cordis no cruzamento da
linha hemiclavicular esquerda com o quinto espaço intercostal e que equivale ao foco
mitral de ausculta, o qual é utilizado para avaliação do funcionamento da valva mitral.
2. Qual a localização do fígado e onde fazer sua palpação.
O fígado está situado principalmente no quadrante superior direito do abdome, onde é protegido
pela caixa torácica e pelo diafragma. Normalmente, situa-se profundamente às costelas VII a XI
no lado direito e cruza a linha mediana em direção à papila mamária esquerda. O fígado ocupa a
maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende-se até o hipocôndrio
esquerdo.
O fígado pode ser palpado em decúbito dorsal, devido ao movimento para baixo do diafragma e
do fígado associado à inspiração profunda. Um método de palpação do fígado consiste em
colocar a mão esquerda atrás da parte inferior da caixa torácica. Em seguida, colocar a mão
direita no quadrante superior direito da pessoa, lateralmente ao músculo reto do abdome e
inferiormente à margem costal. A pessoa é instruída a inspirar profundamente enquanto o
examinador comprime em direção posterossuperior com a mão direita e empurra anteriormente
com a mão esquerda.
3. Dê a localização da fúrcula esternal.
A fúrcula esternal é um largo e visível declive entre as clavículas e acima do manúbrio do
esterno.
4. Qual a possível relação entre a produção crônica destes mediadores inflamatórios e os
sintomas observados
A condição crônica da insuficiência cardíaca é justificado pela liberação de mediadores
inflamatórios que se iniciam por uma dano inicial, que pode ser de origens variadas, tanto
genéticas quanto físicas.
As citocinas inflamatórias podem modular as funções o miocárdio por uma variedade de
mecanismos: estimula de hipertrofia e fibrose através dos cardiomiócitos e fibroblastos, prejudica
a contração do miocárdio pela influência nos transporte de cálcio intracelular e sinais mediados
pelos receptores adrenérgicos e induz a apoptose.
Os mediadores inflamatórios também podem contribuir mais indiretamente para a progressão da
IC por meio ativação inadequada das células endoteliais e comprometimento do músculo
periférico com indução secundária de inflamação sistêmica, o que é um do fatores que, junto com
hipertensão, contribui para característica edematosa dos membros inferiores.
5. Como eles poderiam atuar (Direta e indiretamente) na patogênese da IC?
IL-1 e IL-6 induzem os hepatócitos a produzirem reagentes de fase aguda, incluindo CRP, SAP e
fibrinogênio, os quais são secretados no sangue. Níveis plasmáticos elevados dessas proteínas
são comumente usados na clínica como sinais de infecção ou outros processos inflamatórios.
O TNF inibe a contratilidade miocárdica e o tônus da musculatura lisa vascular, resultando em
acentuada diminuição da pressão arterial ou em choque.
O TNF causa trombose intravascular, principalmente como resultado do comprometimento das
propriedades anticoagulantes normais do endotélio. Nas células endoteliais, o TNF estimula a
expressão do fator tecidual, um potente ativador da coagulação, e inibe a expressão de
trombomodulina, um inibidor da coagulação. As alterações endoteliais são exacerbadas pela
ativação dos neutrófilos, levando à formação de tampão vascular por essas células.
6. Por que o Raio X foi o exame de imagem escolhido no momento? E o que se buscava nas
imagens como indicativo de insuficiência cardíaca?
Pois trata-se de um exame de baixo custo e fácil acesso geral. Buscava-se visualizar o coração
aumentado, a congestão dos vasos sanguíneos e acúmulo de líquido nos pulmões na radiografia
torácica.
7. Qual a correlação entre Proteína C reativa ou CR, BNP e concentração de sódio?
O BNP (Brain natriuretic peptide) é um neurohormônio secretado pelos ventrículos em resposta à
expansão de volume e sobrecarga de pressão. Seus níveis normais variam de 0 a 70 pg/ml. Seus
níveis estão correlacionados com medidas hemodinâmicas, tais como: pressão do átrio direito,
pressão capilar pulmonar e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. A proteína C-reativa
(PCR) é um mediador inflamatório de fase aguda amplamente estudado como biomarcador de
doenças cardiovasculares e é considerado um marcador inespecífico de inflamação sistêmica.(8)
A PCR ultrassensível (PCR-us) tem valor prognóstico para a cardiopatia isquêmica assim como
para a IC. A concentração de sódio no sangue está relacionada à volemia do sangue e
consequentemente com a pressão exercida pelo fluido no vasos e coração. Com o aumento do
volume e da pressão, há um aumento na força exercida pelo miocárdio, podendo ocorrer uma
sobrecarga dos miócitos, que aumentaria a produção do marcador de inflamação, PCR. Além
disso, o miocárdio passaria a secretar mais BNP, devido ao aumento da pressão, estimulando a
eliminação do sódio por meio da urina para que haja uma diminuição da pressão e diminuição do
esforço cardíaco. Em suma, um aumento na concentração de sódio, produz um aumento na
pressão arterial, que aumentará o débito cardíaco, induzindo uma resposta de aumento na
produção de BNP pelo miocárdio, além de uma possível inflamação, que seria detectada pela
produção de PCR.
8. Como os pacientes com IC podem perceber sua dignidade comprometida?
A dignidade pode ser definida como “ser visto como uma pessoa” e “ser respeitado pela pessoa
que é”. Sendo assim, um maior sentimento de dignidade por parte do paciente pode aumentar a
confiança e satisfação com o atendimento, o que é uma peça chave para garantir a saúde física e
mental deste grupo de pacientes. Pacientes que sofrem de insuficiência cardíaca podem
perceberque sua dignidade está comprometida quando se sentem negligenciados pela equipe
médica e por outros, aumentando, assim, sua vulnerabilidade e causando outras dificuldades,
que vão além das restrições impostas pela doença.
9. A partir do texto de referência, descreva os fatores que podem melhorar ou reduzir a
dignidade.
A dignidade no atendimento é promovida de forma livre de julgamento, respeitando os valores
pessoais, apoiando as decisões e autonomia e preservando a privacidade do paciente. Assim,
atender às necessidades físicas, emocionais e espirituais dos pacientes melhora a dignidade dos
doentes cardíacos.Devem ser tomados os cuidados necessários para mantê-los seguros sem
impor aos pacientes quaisquer danos físicos ou mentais. A segurança emocional também é
importante para melhora da dignidade, ela inclui a garantia da privacidade do indivíduo levando
em conta sua autonomia.
Fatores que podem reduzir a dignidade do paciente incluem as restrições ambientais, que
estão relacionadas com a dignidade na área hospitalar, já que pode existir a percepção do
hospital como um lugar público em contraste com o espaço privado do indivíduo em sua própria
casa. Podem ocorrer também fatores relacionados ao atendimento de saúde quando o
atendimento não é humanizado, o que é uma potencial ameaça à integridade dos pacientes.
Tratar os pacientes levando em conta estereótipos que incluem julgamentos, intolerância e
preconceito pode ser uma forma particular de discriminação que colabora pra reduzir a dignidade.
Resumindo, a boa abordagem das necessidades físicas, emocionais e espirituais dos
pacientes propicia dignidade enquanto negligenciá-las os ameaçam.