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FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA 
	 	 
Nome:___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ 
Endereço:_____________________________________________________________________ 	______ 
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________ E -mail:________________________________________Tel:_________________________ ______ Dados da Ventosa: 
 	 
 Estética ________________________ 	 Relaxante ____________________________ 
 Desportiva ______________________ 	 Terapêutica ___________________________ 
 DLM ___________________________ 	 Outra ________________________________ 
Produto Utilizado? 	 Sim 	 Não Qual? ______________________________________ 
 
Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________ 
 	 
Possíveis Contraindicações: 
 
Gravidez ? 	 Sim 	 Não Quantos meses?_ ______________________________________________ 
 
Diagnóstico de câncer? Sim 	 Não Diagnosticado há quanto tempo?___ 	_________________________ 
 
 
Algum parafuso ou plaqueta implantado? 	 Sim Não 	 Onde? ___________________________________ 
Realizou alguma cirurgia? Sim 	 Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________ 
 
Hipertensão ou hipotensão? Sim 	 Não 	 PA: ____________________________________________ 
 	__________________________________ 
Mioma? 	 Sim 	 Não Diagnosticado há quanto tempo?
 
Cisto no ovário ou em alguma área? 	 Sim 	 Não 
 
Algum 	 tipo de hérnia? Sim 	 Não 	Qual ?____________________________________ 
 
 
 
Marca passo? 	 Sim 	 Não 
 	 	 
Alguma fratura recente? Sim 	 Não 	Onde? ___________________________________ 
 
Algum corte ou machucado? Sim 	 Não Onde? ___________________________________ 
 
Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim 	 	 Não Qual?______________________ 
 
Faz uso de medicamento? Sim 	 	 Não Qual?__________ 	_______ Porque?__________________ 
 
Realizando algum tipo de tratamento? Sim 	 	 Não Qual? _________________________________ 
 
Hábitos: 
 	 
Fuma? 	 Sim 	 Não 
Consome bebida alcoólica? Sim Não copos em média? ____________________________ Bebe água diariamente? Sim Não Qtos
Faz exercícios físicos? 	 Sim 	 Não Qual frequência? _________________________________ 
Trabalha? 	 	 	 Sim 	 Não Em 	que?_____________________________________ 
Estuda? 	 	 	 Sim 	 Não O que? _________________________________________ 
 	 
Informações Adicionais: 
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________ 	_____________________________________ 
 
Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser realizado. 
 	 	 	 	Data: _______/______/__________ 
Local: _______________________________________________
 
 
TERMO DE ACEITAÇÃO 
 
	Nome: _______________________________________________________________________ 
 
Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____ 
Celular: ( ) __________________ 	 
 	 
 
 
· Quais suas principais queixas e sintomas?_______________________________________ 
	_____________________________________________________________________ 	___
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 
 
· Qual os sintomas e queixas secundária? 
_____________________________________________________________________ 	_________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 
 
 
· Qual é o histórico dessas queixas? 	 
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________[ 	 	 
 	 
Você tem ou teve algum dos itens abaixo? 
· Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não 
· Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não 
 	 
Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não 
 	 
 
 	 
Eu _______________________________________________________________ declaro estar ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimose s (manchas roxas) sobre a pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para que tenha êxito em meu tratamento. 
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados. 
 
Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima. 
 
_____________ de _____________ de 2021
____________________________________________________ 
Assinatura do Cliente